A Kenézy Gyula Kórház Nonprofit Kft., Traumatológiai és Kézsebészeti Osztály, Debrecen, közleménye Nem megfelelően beállított biztonsági öv miatt kialakult traumás C.II. spondylolisthesis (hangman s fracture) Esetismertetés DR. NÉMETI ZOLTÁN, DR. MOLNÁR LEVENTE Érkezett: 2007. december 16. ÖSSZEFOGLALÁS A traumás nyaki spondylolisthesis, azaz C.II III. ficamos csigolyatörés (hangman s fracture) súlyos, nemritkán fatális kimenetelű, nagyenergiájú sérülés, más esetben azonban a jelentős radiológiai eltérések ellenére igen tünetszegény. Pontos pathomechanizmusa még ma is vitatott. Az alábbi eset egy közlekedési baleset során kialakult valódi akasztásos mechanizmus révén vezetett a bemutatandó klinikai és radiológiai képhez. Kulcsszavak: Axis Sérülések/Radiológia; Biztonsági öv Komplikációk; Közlekedési baleset; Spondylolisthesis Etiológia/Terápia; Z. Németi, L. Molnár: Inappropriately set safety belt caused traumatic C2 spondylolisthesis (hangman s fracture). Case presentation Traumatic C2 spondylolisthesis, fracture-luxation of C2 3 (hangman s fracture) is a severe injury with high energy, often fatal, in some cases can be almost symptomless despite of significant changes on the X ray. The exact pathomechanism is still debated. The case below resulted in the clinical and radilogical picture to be presented after a real hanging mechanism following a traffic injury. Key words: Accidents, traffic; Axis Injuries/Radiology; Seat Belts Adverse effects; Spondylolisthesis Etiology/Therapy; TÖRTÉNETI ÁTTEKINTÉS 1866-ban Angliában Haughton mechanikai és fiziológiai szempontból elemzi az akasztást (6). 1913-ban Wood-Jones is leírta az akasztás során kialakult speciális törést (13), majd 1964-ben Garber javasolta a C.II. traumás spondylolisthesis elnevezést (3), amelyet gyakran talált magasból leesettek és közlekedési balesetek sérültjei között. Schneider 1965-ben közölt cikkében részletezi, hogy nagyfokú radiológiai hasonlóságot fedezett fel az akasztás során elszenvedett nyakcsigolya törések és a modernkor közlekedési baleseteinek bizonyos típusai között (1, 9). Ez időben már a közlekedési eredetű törések nagyobb számban fordultak elő, mint a névadó, akasztásos esetek. Magyarországon 1985-től Zsolczai és Pentelényi több ízben írt cikket e témában (15, 16). Az 1997-ben megjelent Kenéz Barsi Veres: Craniospinalis instabilitás című könyvben (7) és Veres Róbert A nyaki gerinc korszerű kezelése című könyvfejezetében (11) is részletes leírást találunk. PATOLÓGIAI ÉS BIOMECHANIKAI JELLEMZŐK A törés jelenkorban gyakoribb, modern típusánál az első erőbehatás egy nagyerejű hyperextensio. Az egymásra feltámaszkodó hátsó struktúrák miatt következik be a C.II. csigolya kétoldali ívtörése, majd komplett szalagszakadás és porckorong sérülés. A következő Magyar Traumatológia Ortopédia Kézsebészet Plasztikai Sebészet 2011. 54. 1. 67
fázisban az így szabadon elmozdulni képes szegmentumban a fej ostorcsapásszerű előre lendülése hozza létre a szöglettörést, illetve a luxatiot. Ezzel szemben akasztásnál először a C.II C.III. között axialis distractio, majd hyperextensio következik be, amely a szalagok és a discus szakadásához vezet, amelyet követően a C.II. csigolya már akadálytalanul előrecsúszhat a C.III. testén. Biomechanikailag a sérülés tehát hyperextensio, hyperflexio és distractio kombinációjának a következménye, amelyben változó arányban és időrendi sorrendben vesz részt axialis és lateralis erőbehatás. Egy biomechanikai tanulmány mérései szerint 840 1220 N erő közlése kell a kialakuláshoz, és legalább ennyi a reponáláshoz, tehát a sérülés nagy energiájú (8). Fentiek alapján okként szóba jön a fejet ért frontális és/vagy axialis erőbehatás, az ostorcsapás, vagy a motorkerékpárosokat nyak magasságában elérő akadály (faág, kötél, teherautók alváza, stb.), gépkocsi esetében pedig a szélvédőnek ütközés, vagy az esetünkben is előfordult nyak előtt áthaladó biztonsági öv. Magasból leesettek, lovasbaleset sérültjei is gyakrabban szenvedhetnek el ilyen törést. Gyermekeknél több szerző írt a megrázott gyerek szindróma keretén belül elszenvedett sérülésről. És természetesen maga az akasztás. EPIDEMIOLÓGIA A gerincsérülések 4 7%-a, a nyaki csigolyatörések 7 20%-a, és az axis töréseinek 20 23%-a ez a törésfajta. 50 80%-a közlekedési baleset kapcsán, 10 40%-a magasból esés miatt következik be (1). Nem ritka a társuló nyaki lágyrész- és nagyér-sérülés sem. Meglepő módon a jelentős radiológiai eltérésekhez a vártnál ritkábban társul neurológiai deficit, elsősorban a nyaki szakaszon jellemző relatíve tág gerinccsatorna és az életmentő ívtörés kialakulása miatt (autodecompressio). A felső nyaki gerinc törései nemcsak a gerincvelő károsodása révén, hanem akut légúti obstructio miatt is okozhatnak halálos szövődményt (5). Az eredetileg Effendi (2) által kidolgozott, nemrégiben Levine és Edwards (8) által módosított beosztás kategorizálja a traumás spondylolisthesist a C gerinc röntgenen mérhető dislocatio és a szögeltérés mértéke alapján, amely támpontot ad a stabilitás instabilitás eldöntéséhez és a kezelési terv elkészítéséhez. A sérülés pontos beosztását az I. táblázat tartalmazza (4). I. táblázat Effendi által kidolgozott, Levine és Edwards által módosított beosztás I. típus (29%) II. típus (56%) II/A típus (6%) III. típus (9%) Patológia Kétoldali C.II. pediculus törés, 3 mm-nél kisebb listhesissel, angulatio nélkül Jelentős elmozdulással és szögeltéréssel járó forma (3mm-nél, és 10 foknál nagyobb) Nincs előre irányuló elmozdulás, de súlyos mértékű a szöglettörés Súlyos fokú előremozdulással és szöglettöréssel járó forma Mechanizmus Hyperextensio, egyidejű axialis terheléssel, amely elegendő az ívek eltöréséhez, de nem elegendő sem az ALL és PLL, sem a discus szakadásához. Két lépesben ható erők. Először hyperextensio és axialis terhelés, majd hyperflexio egyidejű axialis kompresszióval. Az eredmény: kétoldali pediculus törés, részleges ALL szakadás, teljes PLL és discus szakadás. Flexio és egyidejű distractio. Az eredmény: kétoldali pediculus törés, a C.II./3 discus szakadása és a PLL sérülése. Flexio egyidejű axialis kompresszióval. Az eredmény: bilaterális pediculus törés, discus szakadás és egy- vagy kétoldali C.II./3 ficam ( locked facet ) Stabilitás stabil instabil instabil instabil Megjegyzés Gyakran jár együtt a C1 hátsó ívének törésével, a C1 massa lateralisának törésével és dens töréssel. A C.III. csigolya ék alakú kompressziós törése gyakori társsérülés. Átvilágító alatt látható, hogy húzás során nő a C.II./3 közötti távolság. A relatíve magas mortalitás és morbiditás ezen sérülésnél a gerincvelő sérülés következménye. 68 Magyar Traumatológia Ortopédia Kézsebészet Plasztikai Sebészet 2011. 54. 1.
ESETISMERTETÉS A baleset egy májusi napon történt. Az érintett házaspár személygépkocsival utazott, a feleség a jobb első ülésen ült. Egy előzésben lévő autó nem tudta időben befejezni a manővert és visszatérve sávjába, leszorította őket az útról, ezért egy árokba hajtottak, majd fának ütköztek. A hölgy utast a bekötött biztonsági öv ellenére a kocsin kívül találták meg, ülése kiszakadt a helyéről, földet érve az árok vizében aspirált is. 1. ábra A sérült nyakán jól látható a haránt irányú horzsolás, amelyet a biztonsági öv okozott. 2. a ábra A nyaki csigolyák törését és luxatióját ábrázoló röntgen- és CT-felvételek. 2. b ábra 2. c ábra 3. ábra A dorsalis nyaki feltárás intraoperatív képe. Mindkét oldalon jól látható a luxálódott, porccal fedett, szabaddá vált kisizületi felszín. Magyar Traumatológia Ortopédia Kézsebészet Plasztikai Sebészet 2011. 54. 1. 69
6. ábra A biztonsági öv helyes vezetése. 4. a ábra Nyaki desis posztoperatív képe. Megfigyelhető a repozíciót lehetővé tevő dorsalisan reszekált kisizület. 4. b ábra 5. ábra Felépülve. Tíz hónappal a sérülés után neurológiai deficit nincs. A helyszínről a területileg illetékes kórházba került, majd polytraumatizáció miatt vacuum-matracban, nyakrögzítőben mentőhelikopter átszállította baleseti ambulanciánkra. A sokkos állapotú, de éber, jól kooperáló sérült kezelését a mentőszolgálattól átvéve tovább folytattuk. Neurológiai szempontból felső végtag túlsúlyú, distalisan kifejezettebb tetraparesist, testszerte diffúz hyperaesthesiát, közepesen élénk mélyreflexeket, alig, vagy nem kiváltható felszínes reflexeket rögzítettünk. A kép centrális gerincvelő károsodásnak felelt meg. A nyaki gerinc igen érzékeny, fájdalmas, kötött volt. A nyak ventralis lágyrészei főleg jobb oldalon ödémásak, duzzadtak, lividek voltak. A nyak bőrén haránt irányban több hámhorzsolás húzódott (1. ábra). A képalkotó diagnosztika a nyaki gerincen a C.II. csigolya traumás spondylolisthesisét, azaz hangman s fracture sérülést igazolt, életmentő ívtöréssel és locked facet luxatióval (Effendi féle III. típus) (2. a c ábra). Emellett a következő, súlyos, de nem neurológiai eredetű diagnózisokat állítottunk fel: kétszakaszos lépruptura, bal oldali proximalis humerus törés, bal oldali lateralis tibia condylus törés, aspiratio miatti légzési elégtelenség. Sokktalanítást követően, miután a hasi ultrahang vizsgálat szabad hasűri vérzést nem mutatott, a tetrapareticus beteg nyaki gerinc sérülését sürgősséggel megoperáltuk. Narcosisban, relaxatio után képerősítő alatt, Crutchfield extensiot alkalmazva zárt repozíciót kíséreltünk meg, de ez többszöri próbálkozás után sem vezetett eredményre, ezért hátsó középvonalas feltárást végeztünk és szabaddá tettük a luxált, beakadt C.II/III. ízületi felszíneket (3. ábra). A dorsalis feltárás során intraspinalis eltérést nem találtunk, a C.III. kisízületi nyúlvány reszekciója után a reponálási manőverek már eredményesek voltak. Kórházunkban akkor nem állt rendelkezésre dorsalis nyaki stabilizációs implantátum, ezért ventralis feltárásból közelítettük meg a sérült régiót, a C.II/III. porckorongot eltávolítottuk, a gerincvelőt decomprimáltuk, majd jobb oldali csípőlapátból vett tricorticalis spannal és titán lemezzel desist készítettünk (4. a b ábra). A beteg az intenzív osztályra került, ahol a posztoperatív időszak 7. órájában keringése instabil lett, a hasi UH kontroll a lép rupturáját igazolta, emiatt sürgősséggel laparotomia és 70 Magyar Traumatológia Ortopédia Kézsebészet Plasztikai Sebészet 2011. 54. 1.
splenectomia történt, a lép épen maradt részleteit a cseplesz lemezei közé transzplantáltuk. Későbbiekben a bal humerus és a bal tibia törését láttuk el. A hasi műtét után keringése stabilizálódott. A légzési izmok gyengesége, bő légúti váladékozás és az aspirációs bronchopneumonia miatt légzéstámogatását csak 15 nap elteltével lehetett megszüntetni. Lélegeztetése a ventralis nyaki műtéti seb gyógyulása után tracheostomán keresztül történt. Neurológiai szempontból tudata mindvégig tiszta volt. Jobb felső végtagja a társuló plexus brachialis részleges sérülése miatt néhány napig plegiás volt, majd paresissé enyhült, a többi végtag mozgása nem romlott, korai rehabilitációja, aktív és passzív tornáztatása megkezdődött. Elhagyva az intenzív osztályt tetraparesise javuló tendenciát mutatott. A transzplantált léprészletek necrotizálódása miatt azonban újabb hasi feltárásra kényszerültünk. Légzése, veseműködése rendeződött, felszínes decubitusai szanálódtak, lázas állapota megszűnt, végtagtörései rendben gyógyultak, így mobilizálása lehetővé vált. Két hónappal a sérülése után betegünk, kezdetben ülőkocsiban, majd önállóan mozgásképes lett, először az alsó, azután a felső végtagjai erősödtek meg. Otthonába távozásakor minden végtagját aktívan használta, de kezei még nem rendelkeztek kellő izomerővel. A komplex rehabilitáció szervezett folytatásával, a baleset utáni 5. hónaptól a fiatal nő teljesen önellátó, alsó végtagokon semmilyen, a felső végtagokon csak latens gyengeség áll fenn (5. ábra). MEGBESZÉLÉS Kivizsgálási protokoll Nagyenergiájú sérüléseknél minden sérültet potenciális gerincsérültként kell kezelni és kivizsgálásuk is ennek megfelelően kell történjen! A képalkotó diagnosztikát ha a beteg vizsgálható korrekt fizikális és neurológiai vizsgálat előzi meg! A kivizsgálás során a képalkotó eljárások sorrendje a következő: röntgen, CT, MR. Röntgen AP, oldalirányú nyaki és densre célzott felvételeket kell készíteni. Egyes szerzők a félferde felvételeket is javasolják, a hátsó elemek jobb megítéléséhez. A summatios röntgenfilmen ítélhető meg legjobban a corpus vagy a nyúlványok törése, a dislocatio, a luxatio. Amennyiben a sérültnek nincs neurológiai tünete, vagy a röntgen negatív, a CT nem kötelező. Funkcionális röntgen késői panaszok jelentkezésekor készítendő. A CT-n a törések pontos lefutása, kiterjedése, és az intraspinalis viszonyok ítélhetők meg. Röntgennel igazolt törés, vagy neurológiai deficit esetén kötelező elvégezni. A 3D CT-felvétel pontosíthatja a kezelési tervet. Az MR-vizsgálat során a lágyszöveti sérülések (szalagok, discus, nyaki lágyrészek) és a gerincvelő, radixok állapota mérhető fel. Dislocatio nélküli, de neurológiai tünetekkel járó esetben mindenképpen szükséges, de a mai modern neurotraumatológiai elveknek megfelelően a dislocatioval szövődött esetekben is javasolt, ha a betegnél idegrendszeri eltérés észlelhető. Terápia Az I. típusú törés kezelése konzervatív. Merev gallér vagy HALO-fixatio 8 12 hétig javasolt. A II. típusú törés is konzervatívan kezelhető, ha a sérült neurológiailag intakt és nincs 4 mm-t meghaladó elmozdulás vagy 10 fokot meghaladó angulatio. Ekkor előzetes extensio után Magyar Traumatológia Ortopédia Kézsebészet Plasztikai Sebészet 2011. 54. 1. 71
HALO-fixatio javasolt. Amennyiben 6 hét után nincs kielégítő helyzet vagy további HALOrögzítés, vagy belső fixatio választható. A műtéti stabilizálás primeren is elvégezhető extensio alatt behelyezett például direkt C.II. transpedicularis csavarokkal. Mindkét módszernek jók az eredményei. A II/A típusú törés zárt kezelése a röntgenátvilágító alatt helyreállított anatómiai helyzetet és extenziót biztosító HALO fixatio. Sebészi megoldása a reponálást követő C.II direkt transpedicularis csavarozás, vagy C.II III dorsalis fixálás (Judet, Laconte vagy Magerl metódusa szerint) (1) vagy ventralis lemez alkalmazása. A külső rögzítés, az álizület kialakulásának nagyobb esélye miatt, gyakoribb ellenőrzést igényel. A III. típusú törés kezelése sebészi. A jelentős dislocatiot, ficamot fedetten vagy nyíltan reponálni kell, majd C.II. transpedicularis csavarokkal, vagy ventralis lemezes osteosinthesissel desist kell készíteni. A pediculus törése gyógyulhat HALO-fixatio alatt, vagy dorsalisan behelyezett massa lateralis lemez, laminakampó, vagy titán drót által rögzítve. Ha a C.III-ba helyezett csavarokat és a C.II. transpedicularis csavarokat laterodorsalis lemezekkel, rudakkal fogjuk össze (+ csontgraft), a posztoperatív HALO-fixatio nem szükséges. Ugyanez a helyzet occipitocervicalis rögzítés esetén is. Szükség esetén kombinált ventralis és dorsalis stabilizáció is szóba jön. Speciális esetben transoralisan is lehet desist készíteni (12). A törés típusától függetlenül neurológiai tünetek vagy bizonyított myeloncompressio esetén mindenképpen szükséges a gerincvelő sebészi dekompressziója. Akkor is belső fixatio javasolt, ha a sérült egyidejűleg nagyobb kiterjedésű koponyatörést vagy skalpsérülést szenvedett el, ami nem teszi lehetővé a HALO-készülék használatát. Műtét végzendő, ha külső rigid immobilizálás ellenére álízület vagy pseudoarthrosis alakult ki. KÖVETKEZTETÉS A hangman s fracture típusú nyaki gerinc sérülések manapság a nagy energiájú közlekedési balesetek kapcsán, illetve magasból leesés után alakulnak ki. A sérülés kialakulásának mechanizmusa főleg a ható erők időbeli sorrendje különbözik a valódi akasztás és a közlekedési baleset során, a kialakult radiológiai kép azonban megtévesztően hasonlatos. A külsérelmi nyomok és a helyszíni adatok alapján rekonstruálva a történteket, a mi esetünk a biztonsági öv által okozott valódi akasztásos sérülésnek bizonyult, annak ellenére, hogy gépjárműben történt. A gépkocsit megvizsgálva, a biztonsági öv a legmagasabb pozícióban volt. Néhány hasonló eset leírása a magyar és a nemzetközi irodalomban is megtalálható (6, 14, 15, 16). Az ide vezető körülmények némelyike nem befolyásolható, például az ülés kiszakadása, ami miatt a test elmozdulása jóval nagyobb lett. De a biztonsági öv gondos beállítása, használata, megóvhatja a jövő utasait ettől az életveszélyes sérülésfajtától. Általános közlekedési ismereteink közé kellene tartozzon az, hogy a biztonsági övet arra a magasságra kell beállítani, hogy az mindenképpen a váll és ne a nyak előtt haladjon át, valamint legyen mindig kellően feszes (6. ábra). A gyermekek utaztatása kapcsán ez a tény jobban köztudatban van, de nem mindenki tartja saját magára nézve is betartandónak. A teljesség igénye nélkül áttekintettük néhány autógyártó cég használati útmutatóját, keresve a biztonsági öv használatának szabályait, különös tekintettel a magasság beállítá- 72 Magyar Traumatológia Ortopédia Kézsebészet Plasztikai Sebészet 2011. 54. 1.
sára. Meglepődve tapasztaltuk, hogy ennek az alapvető elv alkalmazásának a leírására sok esetben nem került sor! IRODALOM 1. Boullosa J. L., Colli B. O., Carlotti C. G. Jr., Tanaka K., dos Santos M. B.: Surgical management of axis traumatic spondylolisthesis (Hangman s fracture). Arq. Neuropsiquiatr. 2004. 62. (3B): 821-826. 2. Effendi B., Roy D., Cornish B., Daussault R. G., Laurin C. A.: Fractures of the ring of the axis: a classification based on the analysis of 131 cases. J. Bone Joint Surg. Br. 1981. 63-B: 319-327. 3. Garber J. N.: Abnormalities of the atlas and axis vertebrae congenital and traumatic. J. Bone Joint Surg. Am. 1964. 46-A: 1782-1791. 4. Greenberg M. S.: Handbook of neurosurgery. 25.5.4. Axis fractures. 5. ed. Berlin. Thieme. 704-709. p. 5. Harrop J. S., Vaccaro A., Przybylski G. J.: Acute respiratory compromise associated with flexed cervical traction after C2 fractures. Spine. 2001. 26. (4): E50-54. 6. Haughton S.: On hanging, considered from a mechanical and pyysiological point of view. Philosophycal Magazine and Journal of Science, 4th Series, 1866. 32: 23-24. 7. Kenéz J., Barsi P., Veres R.: Craniospinalis instabilitás. Bp. Literatura Medica Kiadó, 1997. 8. Levine A. M., Edwards C. C.: The management of traumatic spondylolisthesis of the axis. J. Bone Joint Surg. Am. 1985. 67-A: 217-226. 9. Schneider R. C., Livingston K. E., Cave A. J. E.: Hangman s fracture of the cervical spine. J. Neurosurg. 1965. 22: 141-154. 10. Teo E. C., Paul J. P., Evans J. H., Ng H. W.: Biomechanical study of C2 (Axis) fracture: effect of restraint. Ann. Acad. Med. Singapore. 2001. 30. (6): 582-587. 11. Veres R.: Nyaki gerincsérülések korszerű kezelése. In: Renner A. (Főszerk.): Traumatológia. Bp. Medicina Könyvkiadó. 2000. 1005-1020. p. 12. Wilson A.-J., Marshall R. W., Ewart M.: Transoral fusion with internal fixation in a displaced hangman s fracture. Spine. 1999. 24. (3): 295-298. 13. Wood-Jones F.: The ideal lesion produced by judicial hanging. Lancet, 1913. 1: 53-54. 14. Yarbrough B. E., Hendey G. W.: Hangman s fracture resulting from improper seat belt use. South Med. J. 1990. 83. (7): 843-845. 15. Zsolczai S., Pentelényi T.: A Hangman s Fracture korszerű szemlélete. Magy. Traumatol. Orthop. Helyreállító Seb. 1989. 32: 281-293. 16. Zsolczai S. Pentelényi T.: The modern approach of hangman s fracture. Acta Chir. Hung. 1990. 31. (1): 3-24. Dr. Németi Zoltán Kenézy Kórház Nonprofit Kft., Traumatológiai és Kézsebészeti Osztály 4013 Debrecen, Bartók Béla u. 2-26. Magyar Traumatológia Ortopédia Kézsebészet Plasztikai Sebészet 2011. 54. 1. 73