Kardiológiai rehabilitáció Dr. Szabados Eszter Med. habil egyetemi docens Pécsi Tudományegyetem Klinikai Központ I.sz. Belgyógyászati Klinika Kardiológiai Prevenciós és Rehabilitációs Tanszék
Kardiológiai rehabilitáció hatásai Javítja - a túlélést - az életminőséget - a funkcionális kapacitást - a CV rizikó profilt Csökkenti - a rehospitalizációk számát - a pszichológiai megbetegedéseket
Problémák a kardiológiai rehabilitácóira kerülésben Részvételi arány acut esemény/beavatkozás után: 10 30% (USA, Európa, Ausztrália). Okok: Referálás szuboptimális Nem felel meg számos beteg elvárásainak: nem egyeztethető össze a munkájával, életvitelével, családjával távol van az otthonától nem érzi magát annyira betegnek, hogy kórházban legyen típusosan nem szívesen jön: fiatal, jó állapotú betegek és nők (kb. 70% ffi, 30% nő) Megoldás: Ambuláns rehabilitáció (Tele-rehabilitáció)
A rehabilitáció fogalma /WHO meghatározás/ A rehabilitáció azon tevékenységek összessége, amelyek lehetővé teszik a betegek számára, hogy saját közreműködésük mellett, a legjobb fizikai, mentális és szociális állapotba kerüljenek, és visszailleszkedhessenek a korábbi családi és társadalmi környezetükbe. Nem tekinthető a kezelés különálló formájának, hanem azt integrálni kell a terápia egészébe.
Kardiológiai rehabilitáció definíciója Összehangolt, sokrétű intervenció Optimalizálja a fizikai, pszichológiai és szociális funkciókat Stabilizálja, lassítja vagy visszafordítja az atherosclerosis folyamatát, ezáltal csökkenti a morbiditást és mortalitást Fontos és hatékony lehetőséget teremt a szekunder prevencióra AHA Statement on Cardiac Rehabilitation Circulation 111: 369-376; 2005
A Kardiológiai rehabilitáció programja (CRP) Psycho Exercise training CRP Medical Risk Factor modification EDUCATION
Multidisciplináris kardiológiai rehabilitációs team Kardiológus (rehabilitációs szakorvos, (program-koordinátor) orvosok gyógytornász nővérek dietetikus szociális munkás pszichológus foglalkozási tanácsadó Pszichoterápiás Modul
A kardiológiai rehabilitáció általános elvei Akut kardiális esemény után lehetőleg mindenki vegyen részt rehabilitációs programban Krónikus betegek állapotuktól függően kerüljenek programozott rehabilitációra A szívbetegek rehabilitációja akkor a leghatékonyabb, ha már az akut eseményt követően elkezdődik, és megszakítás nélkül tart a beteg élete végéig.
A kardiológiai rehabilitáció indikációi ISZB: - Myocardialis infarctust követően - CABG - PCI-t követően Szívelégtelenség: - stabil állapotú betegek, NYHA Class II-III PM, ICD implantatio után Billentyű műtétet követően Egyéb, stabil állapotú szívbetegség Szívtranszplantációt követően Magas cardiovascularis rizikójú betegek
Rehabilitáció fázisai 1. - Akut (kórházi) fázis (kardiológiai/postop. őrző és fekvőbeteg osztály) (kb. 1 hét) - Kardiológiai rehabilitációs osztály (kb. 3 hét) 2. Ambuláns kardiológiai rehabilitáció (1-3 hónap) 3. Fenntartó fázis
A kardiológiai rehabilitatio programja Állapotfelmérés, rizikó stratificatio, gyógyszeres kezelés, szekunder prevenciós gyógyszeres kezelés Rizikó faktorok kezelése: -Dyslipidaemia kezelése -Hypertonia -Cukorbetegség kezelése -Dohányzás kezelése -Testsúly csökkentése, diétás tanácsadás Mobilizálás, fizikai tréning, fizioterápia Pszichologiai interventio Szociális helyzet felmérése, segítség nyújtás, munkahelyi tanácsadás Educatio (beteg és család)
Állapotfelmérés I. Kórelőzmény ismerete, társbetegségek tisztázása Jelen panaszok, beteg felvilágosítás Rehabilitációs célok (egyéni) Program ismertetése) Fizikális vizsgálat mozgás vizsgálata, izomzat vizsgálata pulzusok vizsgálata mellkas seb - sternum instabilitás saphenectomia hegének vizsgálata, (leoltás) mellkasdeformitás pulmo vizsgálata: HTX, atelectasia, rekeszmozgás, respirex ellenőrzése, a beteg önellátásra képes-e, anélkül hogy panaszai lennének
Állapotfelmérés II. Strukturális integritás vizsgálata (Rtg, TTE, TEE, Nyugalmi szívizom perfúziós vizsgálatok, CT, MR) Funkcionális vizsgálatok (Field tesztek, Terheléses vizsgálatok EKG-Echo-Izotóp vizsgálatokkal, MR, PET) Szív elektromos stabilitásának megítélése (EKG, Holter EKG, TTEKG, Terheléses EKG) Laboratóriumi vizsgálatok (vérkép, CRP, máj és vesefunkció, ionok, TSH, lipidek, vércukor)
Mobilizálás megkezdésének általános szempontjai Kezdjük korán a beteg mobilizálását Monitorozzuk közben: a vérnyomást, frekvenciát, EKG-t, ellenőrizzük: vertigo, dyspnoe, pulmonalis pangás. Stabil beteg szívinfarktus/acut PCI után másnap elkezdheti a fizikai aktivitást: sétáljanak naponta többször egyre növekvő távolsággal Fokozatosság, egyénre szabott mobilizálás A pulzusszám emelkedés: első napokban max. 10-15/min, RR emelkedés: első napokban 5-15 Hgmm, Borg-skála alapján (8-20) kifáradás 12-13 MET: kezdetben 2-3 MET, mely fokozatosan emelhető 5 MET-re
Rizikó stratifikáció kardiológiai rehabilitáció előtt/alatt Megítélés függ: 1. Bal kamra funkciótól 2. myocardialis ischaemiától (complett vagy incomplett revascularisatio, indukálható ischaemia) 3. arrhythmia (elektromos instabilitás) Osztályozás: alacsony, közepes vagy magas rizikó a rehabilitáció során
Alacsony rizikó a rehabilitáció során Megtartott BKF (ejection fraction >=50%) Nincs detektálható rezidualis ischaemia, komplett revascularisatio Nincs komplex arrhythmia
Közepes rizikó rehabilitáció során BKF: 30-50% Myocardialis ischaemia kiváltható, inkomplett revascularisatio Nincs komplex vagy malignus kamrai ritmuszavar Magas a rizikó rehabilitáció során Súlyosan csökkent BKF (EF <=30%) Súlyos koronária betegség, markáns indukálható myocardialis ischaemia (ST depressio > 2 mm illetve már alacsony terhelésnél) Komplex kamrai ritmuszavar nyugalomban vagy terhelés során
Szövődmények kardiológiai rehabilitáció során 1. Pericardialis folyadékgyülem/haemopericardium 2. Hydrothorax, Atelectasia, féloldali rekesz bénulás 3. Pitvarfibrillatio, flutter, kamrai ritmuszavarok 4. Mellkasi fájdalom 5. GI vérzés, Egyéb vérzéses szövődmények 6. Sternum instabilitás 7. Infectio 8. Femoralis ál-aneurysma 9. Műbillentyű elégtelenség, thrombosis, IE 10. Sebgyógyulási zavar 11. MVT, PE, Agyi infarctus 12. Gyógyszer mellékhatások monitorozása (QT nyújtó szerek!, amiodarone, statinok, ACEI) 13. Vesefunkciós eltérések, vércukorháztartás felborulása
Pszichológiai interventio Egyéni és csoportos pszichoterápia Témacentrikus csoportbeszélgetés (empátiás készség, kommunikációs készség fejlődik, elmagányosodás érzése csökken) A típusú viselkedés befolyásolása (irreális ambíciók, túlzott aktivitás, öntudat, magabiztosság, kritikátlanság, túlhajtott élettempó, krónikus időzavar) D típusú személyiség (distressed personality, a CV betegségek rizikószemélyiségének tekintik, negatív affektivitás (negatív érzelmek, szociális gátoltság jellemzi) Autogén tréning (a relaxációs módszerek egyik formája, amelynek célja az izom- és pszichés tónus áthangolásával pszichovegetatív egyensúly kialakítása) Házastárs terápia (harmonikus házastársi kapcsolat visszaállítása)
Egészségnevelés, oktatás, tanácsadás Szívgyógyászati alapismeretek oktatása Étkezési tanácsok Dohányzással kapcsolatos felvilágosítás, leszoktató programok ismertetése Mozgással, fizikai tréninggel kapcsolatos tanácsok Munkával kapcsolatos tanácsok Szabadidős tanácsok Szexuális tanácsadás
Rizikófaktorok kezelése, életmód változtatás
Az egészséges étrend jellemzői Piepoli et al. 2016 European Guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice
Mediterranean diet is associated with a 10% reduction in CV incidence or mortality and an 8% reduction in all-cause mortality.
Ajánlások a fizikai aktivitásra J. Perk et al. Eur Heart J, 33, 1635, 2012. Piepoli et al. 2016 European Guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice
A fizikai aktivitás intenzitásának megítélése
Dohányzás leszokás támogatás
Pszichoszociális RF-ok és kezelésük
Glükóz filtráció és reabszorbció a vesében A nátrium-glükóz kotranszporterek (SGLT) felelősek a vesében történő reabszorpcióért 180 g glükóz filtrációja minden nap Glomerulus Proximális csatorna Disztális csatorna Gyűjtőcsatorna S1 S2 Glükózfiltráció SGLT2 90% SGLT1 10% S3 Glükózreabszorpció Akár a glükóz ~90%-a is reabszorbeálódhat az S1/S2 szegmentumokból A glükóz ~10%-a az S3 szegmentumból reabszorbeálódik Henlekacs Minimális glükóz ürítés 1. Wright EM. Am J Physiol Renal Physiol 2001;280:F10 8; 2. Gerich JE. Diabet Med 2010;27:136 42.
Thrombocyta aggregáció gátló kezelés (APT) a klinikai gyakorlatban 1. ACS után kettős TAG terápia (DAPT) javasolt 12 hónapon keresztül (Mo-on alaphelyzetben ez aspirin+clopidogrel, bizonyos esetekben aspirin+ prasugrel) 2. Elektív stent implantáció után stent típustól függően javasolt DAPT 3. 12 hónap után aspirin folytatása javasolt (TAG vizsgálatot a guidelinek egyelőre nem javasolnak). Aspirin kontraindikáció/intolerancia esetén clopidogrel 1x75 mg javasolt. 4. Triple therapy (DAPT+OAC) 1-3-6 hónap (vérzéses rizikótól, acut eseménytől függően 5. Ha a beteg OAC therápiában is részesül 12 hónap után csak az OAC marad (Aspirin ex). 6. APT kezelés primer prevencióban nem javasolt (diabeteses betegnek sem, ha nincs igazolt ISZB)
A gyógyszer adherencia javítása
Ideálisan a kórházi fázisból az ambuláns rehabilitációs/szekunder prevenciós programokba kell irányítani a beteget Kardiológiai akut/rehab. osztály GUIDELINE-ok Amb. rehabilitáció Szekunder Prevenció
Köszönöm a figyelmet!