A szédülő beteg vizsgálata Dr. Mike Andrea Pécs, 2013. november 28.
A szédülő beteg vizsgálata A diagnózis alapjai: I. részletes anamnézis II. fizikális vizsgálat III. eszközös diagnosztikai módszrek: a megelőző részletes betegágy melletti vizsgálat indikálhatja képalkotó vizsgálat elektronisztagmográfia kalorikus ingerléssel kvantitatív video-okulográfia (VOG) sklerára helyezett tekercs vesztibuláris miogén kiváltott válasz (VEMP) agytörzsi akusztikus kiváltott válasz (AEP, BERA) audiometria posztulográfia
Szédülő beteg vizsgálata az akut ellátásban Hasznos diagnosztikus értékű: anamnézis: kiváltó faktorok, időtartam, társuló jelenségek, vaszkuláris rizikófaktorok fizikális vizsgálat: nisztagmus; nisztagmuson kívüli fokális neurológiai tünetek újabban kidolgozott speciális betegágy melletti okulomotoros vizsgálat: 4-lépés vizsgálat (HINT): 1. head-impulse teszt 2. skew deviation 3. vertikális finom követő szemmozgások 4. centrális típusú nisztagmus Korlátozott diagnosztikus értékű: szédülés jellege: a betegek leírása (forgás, bizonytalanságérzés, dőlésérzés, lebegés, ájulásérzés) nem következetes, megbízhatatlan koponya CT vizsgálat: hátsó skála stroke detektálásra nem érzékeny, koponya MRI érzékenysége jobb, de kevésbé széles az elérhetősége, nem költséghatékony, ritkán fals negatívitás Az agyi képalkotó vizsgálatok széleskörűbb használata nem emelte a stroke-kal diagnosztizált betegek arányát
szédülést kiváltó és fokozó faktorok: kezdete (akut, szubakut) I. Az anamnézis fő szempontjai fej-, testhelyzetváltoztatás (BPPV) ortosztatikus helyzet fejmozgások intoleranciája (akut féloldali vesztibuláris lézió, migrén) spontán jelentkezik specifikus szituáció, környezet, stressz szédülés időtartama, időbeli lefolyása időtartama: mp.-ek-percek-órák-napok-hónapok lefolyása: epizódikus (<24 h): egyetlen roham/isméltődő roham vs. perzisztáló (>24 h) társuló panaszok: autonóm tünetek, elesés/járásbizonytalanság, halláscsökkenés, fülzúgás, fülben teltségérzés, fejfájás, foto-, fonofóbia, félelem, agytörzsi tünetek társuló betegségek: vaszkuláris rizikófaktorok, korábbi stroke, migrén, pszichiátriai kórkép, szedett gyógyszerek életkor szédülés jellege: nem megbízható
Kezdete Lefolyása, tartama Kiváltó faktorok Társuló panaszok Életkor, nem Társuló betegségek BPPV akut rövid, <30 mp.-es rohamok, ismétlődik fejhelyzetváltoztatás nincs gyakoribb idősebb életkorban és nők között nincs Krónikus szubjektív szédülés ált. nem akut perzisztáló, folytonos (ritkán rohamok), >3 hónap specifikus jelenetek, szituációk nincs bármely életkor, nők szorongás, depresszió, OCD Hátsó skála stroke akut folytonos, napok nincs agytörzsi/cereb ellaris érintettség >65 év, férfiak vaszkularis rizikófaktorok Vesztibuláris migrén akut visszatérő rohamok ( 5), 5 perc-3 nap migrén kiváltó faktorai fejfájás, (fülzúgás),foto-, fonofóbia, vizuális aura nők migraine Meniere betegség akut visszatérő rohamok, <24 óra nincs fülzúgás, fülben teltségérzés, hallásromlás 5. évtized nincs Vesztibularis neuritisz szubakut folytonos, napok nincs nincs bármely nincs
II. Fizikális vizsgálat 1. nisztagmus, szemmozgások 2. head-impulse teszt/halmagyi teszt 3. alternáló takarásos teszt 4. vesztibulo-spinális próbák (lateralizációs jelek) 5. egyéb agytörzsi/cerebellaris jelek
Nisztagmus, szemmozgások vizsgálata spontán nisztagmus: Frenzel szemüveg: kikapcsolja a vizuális fixációt finom követő szemmozgások: diszkonjugált szemmozgás, internukleáris szemmozgászavar tekintés-gyengeség/bénulás szakkádikus szemmozgás tekintés tartása széli helyzetben: tekintéstartási deficit: neuronális integrátor funkciózavara, mely a szemek pozíciómegtartását végzi tekintés-kiváltotta nisztagmus: centrális struktúrális vagy metabolikus (pl. antikonvulzív szer, altató, anxiolítikum) károsodás enyhe fokú, horizontális, széli helyzetű, szimmetrikus nisztagmus normális lehet pozicionális provokáció head-shaking nisztagmus: a labirint-működés dinamikus egyensúlyzavarának és a sebesség-tároló mechanizmus vizsgálata
Nisztagmus, szemmozgások vizsgálata Perifériás vesztibuláris nisztagmus iránytartó, horizonto-rotatoros gyors komponens a lézióval ellentétes irányú vizuális fixáció gátolja pozicionális nisztagmus: Dix-Hallpike manőver, BPPV rövid latenciával jelenik meg, 30 mp-en belül megszűnik Centrális nisztagmus tekintés-kiváltotta, irányváltó tisztán vertikális tisztán rotatoros vizuális fixáció nem gátolja pozicionális nisztagmus: latencia nélkül, nem merül ki, irányváltó
horizontális head-impulse teszt (=Halmágyi teszt) VOR patológiás válasz: korrektív (catch-up) szakkád; perifériás vesztibuláris lézióra utal (pl. vesztibuláris neuritisz) centrális lézió (pl. stroke): normális válasz
Horizontális head-impulse teszt (=Halmágyi teszt) kétoldali normális h-hit: stroke legerősebb prediktora: akut vesztibuláris szindrómában a centrális lokalizáció valószínűségét 18-szorosára emeli kóros h-hit centrális lézióban: perifériás lokalizáció gyengébb prediktora; ritkán kóros h-hit mellett stroke előfordulhat (AICA ischemiában a laterális pons/cerebellum lézió mellett a belső fül is érintett lehet) normális h-hit perifériás lézióban: a h-hit akut perifériás vesztibuláris lézió kezdeti fázisában 18.5%-ban negatív lehet (a h-hit csak >50%-os ívjárat-paresisnél patológiás) A h-hit vizsgálatának korlátjai: súlyos állapotú beteg kiváltása, értékelése tapasztalatot igényel látszólag normális h-hit: gyors kis fedő (covert) szakkád kvantitaív VOG: hordozható, automatikus, nem igényel szakmai tapasztalatot; szem EKG-ja
Alternáló takarásos teszt phoria: diszkonjugált szemállás, mely csak akkor jelenik meg, amikor az egyik szem letakarásával a két szem közötti szinkronizáció megbomlik vizsgálata: előre fixáló tekintet mellett a szemek alternáló letakarása 1-2 mp-en át, úgy, hogy a váltogatott takarások között ne legyen binokuláris fixáció, 3-5x skew deviation: vertikális irányú diszkonjugált szemállás alternáló takarásos teszt során: a takarás alól kikerülő szemen vertikális refixációs mozgás
Vesztibulo-spinális próbák vizsgálata Bárány teszt: félremutatás standard vagy nehezített Romberg helyzet: félredőlés vakjárás: félrejárás Fukuda helybenjáró teszt: félre fordulás Agytörzsi/cerebellaris jelek Horner triász szenzo-motoros deficit dysarthria, dysphagia ataxia
a) Vertebrobasilaris ischemia akut kezdetű, folytonos szédülés, napokon át 75-83%: vesztibuláris + egyéb agytörzsi/cerebellaris tünet 1.Vaszkuláris kórképek: életkor 65 év, stroke rizikófaktorok jelenléte, 2/3 férfi, korábbi stroke az anamnézisében 17% (?): akut vesztibuláris szindróma +/- nystagmus és nincs egyéb agytörzsi vagy cerebellaris tünet 4-lépés teszt/hints
4-lépés vizsgálat (H.I.N.T.S.) H.I.N.T.S= Head Impulse test, Nystagmus, Test-of-Skew akut vesztibuláris szindróma differenciáldiagnosztikája (vesztibuláris neuritisz vs. hátsó skála stroke) 1. head-impulse (Halmagyi) teszt 2. centrális típusú nisztagmus 3. skew deviation 4. vertikális finom követő szemmozgások
H.I.N.T. hátsó skála stroke-ban mindkét oldalra normális h-hit skew deviation centrális típusú nisztagmus kóros (szakkádikus) vertikális finom követő szemmozgás Vizsgálati algoritmus: 1. lépés: h-hit: ha mindkét oldalra normális, a dg. stroke 2. lépés: féloldali kóros h-hit esetén, ha nincs irányváltó nisztagmus, sem skew deviation, a dg. neuritis vestibularis 100% szenzitivitás, 90% specificitás (jobb mint a DWI-MRI) gyors, non-invazív
KÖSZÖNÖM A FIGYELMET!