Dr. Mike Andrea PTE KK Neurológiai Klinika

Átírás

1 Dr. Mike Andrea PTE KK Neurológiai Klinika

2 Az általános orvosi gyakorlatban előforduló egyik leggyakoribb panasz: Élettartam prevalencia az átlagpopuláción belül: 20-30% (Mo.-on 2-3 millió beteg) a prevalencia az életkorral emelkedik A vesztibuláris eredetű szédülés éves prevalenciája: 5% Sürgősségi betegellátásban a betegek >50%-a számol be az észlelést megelőző 7 napban tapasztalt szédülésről

3 A szédüléses panasz hátterében többnyire nem áll súlyos kórkép: az esetek többségében nincs súlyos vagy maradandó egészségkárosodás potenciálisan életveszélyes a hátsó skála területi stroke, azonban a mortalitási aránya alacsony (3.6%); (halálos kiementel vagy súlyos rokkantság az esetek 21%-ában) Krónikus egyensúlybizonytalanság kialakulásának veszélyével jár 18%: perzisztáló vagy periodikusan visszatérő szédülékenység, egyensúlybizonytalanság következményes életminőség-romlás: kerülő magatartás miatt a szociális tevékenységek beszűkülése; gk-vezetés feladása; fej-, testmozgások korlátozása, beszűkülése, szorongás

4 Az egyensúly és a testtartás szabályzása Vizuális fejmozgás Vesztibuláris gravitáció Proprioceptív Vestibulo-ocularis reflex (VOR) Poszturális kontroll (VSR, VCR) Szédülésérzés =inkongruens szenzoros ingerek Térbeli tájékozódás Tér reprezentációja Vesztibuláris reflexek efferens kontrollja (multi-szensoros vesztibuláris kortex)

5

6 1. 2.

7

8

9 szédülés, egyensúlyzavar perifériás (labirint, n. vestibularis) centrális (agytörzs, cerebellum) Akut vesztibuláris szindróma: saját mozgás/környezet mozgásának érzése szenzoros kérgi működés hányinger-hányás, verejtékezés, sápadtság, tachycardia, hiperventilláció vegetatív válasz vesztibulo-autonóm reflexek fiziológiás félelem, pánik emócionális válasz parabrachialis mag, limbikus rendszer, monoaminerg rendszer nystagmus, lateralizációs jelek (Bárány, Romberg, vakjárás) oto-neurológiai tünetek vesztibuláris reflexek, vestibulo-cerebellaris összeköttetések

10

11 Szédülés, egyensúlyzavar leggyakoribb okai 1. Vesztibuláris lézió perifériás (labirint, n. vestibularis) centrális (vesztibuláris magok és/vagy agytörzsi és cerebellaris kapcsolataik) 2. Pszichológiai pánik, fóbia, szorongás 3. Pre-szinkope, pre-kollapszus ortosztatikus, vazovagális hipotenzió szívritmuszavar, bradikardia 4. Metabolikus zavar hipoglikémia hiperventilláció elektrolit-zavar 5. Hematológiai okok anémia policitémia 6. Intoxikáció gyógyszerek (aminoglikozidok, cisplatin, antieplieptikumok, BDZ, TCA, antihipertenzív szerek, diuretikumok) alkohol 7. Multiszenzoros tengeribetegség, magassági szédülés

12 Krónikus szubjektív szédülés (18.7%) 15.6% 12.4% 10.2% 9.4% 7.4% 6.7% 3.8% 3.1% 0.7% 18.6%

13 Krónikus szubjektív szédülés (18.7%) 15.6% 12.4% 10.2% 9.4% 7.4% 6.7% 3.8% 3.1% 0.7% 18.6%

14 Epidemiológia: Prevalencia: / lakos Pathomechanizmus: Canalolithiasis (or cupulolithiasis) 60-90%: hátsó félkörös ívjárat Klinikai megjelenés: Rövid, átmeneti szédüléses rohamok (forgó): <30 sec A szédülést fej-, testhelyzet-változtatás váltja ki (ágyban felülés, ágyban megfordulás, fej hátrahajtása, előrehajlás)

15 Diagnózis: helyezési manőver: Dix-Hallpike manőver horisonto-rotatoros nystagmus az alul lévő fül irányába rövid latenciával <30 sec-en belül megszűnik

16 Kezelés: BPPV canalolith repozíciós manőverek: Epley manőver Prognózis, kiújulás: Epley manőver: elsőre 80%-ban sikeres kiújulás: sikeres repozíciós manőver után 15-37%

17 Krónikus szubjektív szédülés (18.7%) 15.6% 12.4% 10.2% 9.4% 7.4% 6.7% 3.8% 3.1% 0.7% 18.6%

18 Krónikus szubjektív szédülés (= Fóbiás posturális vertigo; Szomatoform szédülés) Gyakoriság: szédüléses kórformák/egyensúlyzavarok 18%-a Krónikusan fennálló szédülésérzés: >3 hónap, folytonos vagy periodikusan visszatérő egyensúlybizonytalanság-érzés, szédülékenység (általában nem forgó), szinte minden nap jelentkezik Szomatoform: nincs a hátterében aktívan zajló neuro-otológiai kórfolyamat, kardiális ok, vagy más belszervi folyamat, traumás agyi sérülés; előfordulhat azonban megelőző organikus vesztibularis inzultus Mozgással szemben hiperszenzitivitás: saját mozgás, környezetben mozgás szédülést vált ki Vizuális vertigo: összetett vizuális ingerkörnyezet provokálja/rontja a panaszokat (bevásárlóközpont, esőben autóvezetés, komputermonitor olvasása)

19 Krónikus szubjektív szédülés (= Fóbiás posturális vertigo; Szomatoform szédülés) Pszichiátriai ko-morbiditás: Típusai: szorongásos kórkép (pánik, fóbiás kórkép, generalizált szorongás, minor szorongás) depresszió neurotikus, vagy obszcesszív-kompulzív személyiségtípus Otogén, Pszichogén, Interaktív Megelőzés, kezelés: akut szédüléses rohamhoz társuló szorongás megfelelő pszichoterápiája SSRI

20 Krónikus szubjektív szédülés (18.7%) 15.6% 12.4% 10.2% 9.4% 7.4% 6.7% 3.8% 3.1% 0.7% 18.6%

21 Vesztibuláris magok és összeköttetéseik léziója Etiológia: 1.Vaszkuláris kórképek: a) vertebrobasilaris ischemia b) agytörzsi, cerebellaris vérzések 2.Sclerosis multiplex 3.Kisagy-híd szögleti tumorok a) vestibularis schwannoma (=acusticus neuroma) b) metasztatikus tumorok

22 1.Vaszkuláris kórképek: a) Vertebrobasilaris ischemia vestibularis tünetek jelentkezése mellett egyéb agytörzsi tünet is van izolált szédülés centrális tünet nélkül ritka!!! (<1%) cerebellaris ischaemia: akut féloldali perifériás lézió tüneteit utánozhatja; diff. dg.: centrális/ perifériás nystagmus stroke rizikófaktorok jelenléte, életkor 65 év, 2/3 férfi az a. vertebralis mechanikai kompressziója nyakfordításakor vagy a nyak hátrahajtásakor nagyon ritka! nyaki trauma a. vertebralis disszekciót okozhat

23 1.Vaszkuláris kórképek: a) Vertebrobasilaris ischemia Prognózis: általában kedvező: a betegek 75%-a maradványtünet nélkül vagy minor maradványtünetekkel gyógyul, mortalitása 3.6% kedvezőtlen kimenettel társuló fakotorok: tudatzavar, pupillaeltérés, bulbaris tünet, diplopia ezen faktorok hiányában a betegek 90%- ában jó a funkcionális kimenetel!!! b) Agytörzsi vagy cerebellaris vérzés gyakran jár progresszív tudatzavarral, letális lehet

24 2. Sclerosis multiplex SM-es plakk a n. vestibularis belépési zónájában: féloldali akut perifériás vesztibuláris léziót utánozhat első relapszusnál szédülés: 5% szédülés a betegség lefolyása során: 50% 3. Kisagy-híd szögleti tumorok a) vesztibuláris schwannoma (=akusztikus neuroma) ritka! incidencia: 1/ /év lassú progresszív féloldali halláscsökkenés, féloldali fülzúgás szédülés: <20% b) tumormetasztázis

25 Chronic subjective dizziness (18.7%) 15.6% 12.4% 10.2% 9.4% 7.4% 6.7% 3.8% 3.1% 0.7% 18.6%

26 migrénes betegek 25%-ában Szédüléssel járó rohamok: roham tartama: percek-napok spontán vagy testhelyzetváltoztatásra jelentkező szédülés a roham alatt spontán vagy pozicionális nystagmus jelenhet meg társulhat akusztikus tünetekkel: fonofóbia (66%), fülzúgás, fülben teltségérzés, átmeneti halláscsökkenés legtöbb esetben nem kíséri migrénes fejfájás, vagy a fejfájás enyhe, 25%-ban társul a migrénes fejfájáshoz migrén terápia hatékony

27 Krónikus szubjektív szédülés (18.7%) 15.6% 12.4% 10.2% 9.4% 7.4% 6.7% 3.8% 3.1% 0.7% 18.6%

28 rohamokban jelentkező tüneti triász 1. halláscsökkenés, 2. fülzúgás, 3. szédülés roham tartama: 2-3 óra kiváltó faktor nincs, a rohamok spontán, szabálytalan időközzel lépnek fel halláscsökkenés kezdetben reverzibilis, később reziduális deficit marad vissza audiometria: kezdetben halláscsökkenés az alacsony fr.-kon Tumarkin-féle drop attack: hirtelen elvágódás, földreesés - ritka patofiziológia: endolimfatikus térfogat megnő, endolimfa-rendszer feszülése, membarnózus labirint ruptura terápia: betahistine 3x48 mg

29 Krónikus szubjektív szédülés (18.7%) 15.6% 12.4% 10.2% 9.4% 7.4% 6.7% 3.8% 3.1% 0.7% 18.6%

30 feltételezett etiológia: labirint és/vagy a n. vestibularis izolált vírusfertőzése (HSV-1); ritkán labirint ischaemia fokozatos (órák alatt) kialakuló akut féloldali perifériás vesztibuláris tünetegyüttes a szédülés általában forgó, nagyon erős 1-2 napokon át fennálló folytonos szédülés, fokozatosan, spontán csökken, ált nap alatt, hetekig-hónapokig még enyhe egyensúlybizonytalanság centrális kompenzáció révén a tünetek megszűnnek szinte soha nem ismétlődik

31 A szédüléssel járó kórképek diagnózisa alapvetően a gondosan felvett anamnézisen és fizikális vizsgálaton nyugszik: szédülés jellege (forgó szédülés, egyensúlybizonytalanság, lebegésérzés, tántorgás) prediktív értéke kicsi időbeli lefolyás: rohamszerű/folytonosan fennáll, egy/ismétlődő roham tartama: mp-perc-óra-napok-hónapok kezdete (akut, szubakut) kiváltó tényezők: fejmozgás (kiváltja vagy rontja) társuló jelenségek: autonóm tünetek, halláscsökkenés, fülzúgás, fejfájás, agytörzsi és cerebellaris tünetek életkor, társuló betegségek (vaszkuláris rizikófaktorok, migrén) A legtöbb esetben az eszközös diagnosztika szenzitiviása alacsony