Szédülések kivizsgálása, kezelési lehetıségei

Átírás

1 Szédülések kivizsgálása, kezelési lehetıségei

2 Szédülés, egyensúlyzavar (vertigo, dizziness): Egyik leggyakoribb panasz (nem csak a neurológiában) Prevalencia: -minden életkorban: 17% -80 éves kor felett: 39% Nem egységes betegségentitás Definíció: -test mozgásának illuzórikus érzete (forgás, dılés vagy ingadozás) -a környezet elmozdulásának illúziója -A térbeli tájékozódás kellemetlen zavara (egyensúlybizonytalanság)

3 Afferens impuzusok: 1. Vizuális 2. Vestibularis: SCC fej elfordulása/ szöggyorsulása forgás illúziója Otolith gravitáció és lineáris gyorsulás - dőlés érzet 3. Proprioceptiv Centralis moduláció: extrapyramidalis rendszer, cerebellum, formatio reticularis, limbikus rendszer, cortex Integráció: Cerebellum, vestibularis magok és agytörzsi összeköttetéseik (FLM, nucl. ruber, PPFR) Efferens pályák: Szemmozgató rendszer (VOR, saccad) Testtartás fenntartása az antigravitációs izmok működésével (tr. vestibulospin.) Supranucl. centrumok (thalamus, cortex): Térbeli tájékozódás

4 A labyrinth mőködése Otolith szervek Félkörös ívjáratok

5 Az otolith szervek mőködése

6 A félkörösívjáratok mőködése

7 Osztályozás 1. Perifériás vestibularis betegségek - 2. Centrális vestibularis syndromák - 3. Nem vestibularis ok labyrith és/vagy n. vestibularis kórfolyamatai nucl. vestibularis, vestibulo-cerebellum ill. a vestib. és oculomotoros magok, a cerebell., thalamus és vestib. cortex közötti neuronalis összeköttetések laesiói

8 Szédülékenység, bizonytalanságérzés nem vestibularis okai - Presyncopés szédülésérzés orthostaticus hypotensio vasovagalis attack/neuro-cardialis (pre)syncope (carotis sinus hyperaesthesia) cardialis betegségek (arrythmia, vitium, szívelégtelenség, CM) - Haematológiai betegségek anaemia, polycytaemia, Waldenström - Metabolikus zavar hypoglycaemia hyperventillatio

9 Szédülékenység, bizonytalanságérzés nem vestibularis okai Intoxikáció gyógyszerek alkohol toxikus anyag Pszichiátriai betegségek pánik roham, agarofóbia, acrofobia fóbiás posturális vertigo Multiszenzoros szédülékenység multiplex pathológia, 2, (látásromlás, polyneuropathia, vestibularis laesio, cervicalis spondylosis, ízületi betegség)

10 A szédüléses kórképek gyakorisága BPPV PPV 15,9% 18,3% Centrális vestib. kórképek Egyéb betegségek 13,5% 12,3% Vestib. migraine Vestib. neuritis M.Meniére 7,9% 7,8% 9,6% Ismeretlen ok Pszichogén vertigo Bilateralis vestibulophathia Vestibularis paroxysmia 4,2% 3,6% 3,6% 2,9% Perilymphaticus fistula 0,4%

11 Szédülés típusa forgó Anamnaesis testtartás/egyensúly zavara szédülékenység Szédülés idıtartama, dinamikája Rohamszerő: Elsı, egyszeri roham - ismétlıdı rohamok mp.-percek-órák-napok-hetek Tartós, folyamatos szédülés

12 Anamnaesis Szédülés triggere, exacerbatiója fej helyzetváltoztatása bizonyos szociális helyzetek nincs trigger A vertigo-t a fejmozgás mindig rontja!

13 Társuló panaszok Anamnaesis Hallászavar halláscsökkenés, tinnitus egyes perifériás kórképekre szőkíti le a dg.-t centrális audiovestibularis tünetekkel járó kórkép ritka! Oscillopsia a vizuális kép látszólagos mozgása okai: szerzett nystagmus, bilateralis vestibulopathia

14 Társuló panaszok Anamnaesis Nem vestibularis jellegő panasz/tünet egyéb agytörzsi tünet belszervi betegség Fejfájás vestibularis migraine Eszméletvesztés hányás, otolith drop attack, elesés kapcsán fejsérülés collapsus

15 Leggyakoribb szédüléssel járó kórképek Benignus paroxysmalis pozicionális vertigo (BPPV) Vertigo leggyakoribb oka Tünetei: pár mp.-es ( 20 mp) heves szédüléssel és h-r. nystagmussal járó rohamok, melyeket fejmozgás vált ki Több hétig tartó rohamok, majd spontán remisszio, hetek-hónapok-évek múlva visszatérhetnek Nincs halláscsökkenés Nincs spontán nystagmus, nincs más tünet kalorikus ingerelhetıség megtartott Patomechanismus: canalolithiasis Vizsgálata: Dix-Hallpike manıver

16

17 Leggyakoribb szédüléssel járó kórképek Benignus paroxysmalis pozicionális vertigo (BPPV) Elıfordulás: adolescens-idıs kor, csúcs: é, nıkben gyakoribb (2:1) Aetiologia: fej (labyrinth) trauma (17%), neuritis vestibularis (15%), vertebrobasilaris ischaemia, mőtét után (fül, ált.), hosszútávú ágyhozkötöttség után, idiopathiás (50%)

18 Leggyakoribb szédüléssel járó kórképek Benignus paroxysmalis pozicionális vertigo (BPPV) Therápia: Repoziciós/liberációs manıverek: célja az otolith darabkák visszaterelése az utriculusba Epley manıver, Sèmont manıver Pozicionális torna: célja az otolith részecskék fellazítása és dispersiója a pscc cupulájáról; centralis kompenzáció

19

20 Fóbiás posturalis vertigo külön klinikai entitás, szédülés 2. leggyakoribb oka Kezdete gyakran emocionális stresszhelyzet, súlyos betegség után, gyakran org. perif. vestib. betegség után Állás, járás alatt enyhe szubjektív egyensúlyzavar, szédülékenység, vagy ismétlıdıen jelentkezı pár mp.-es kibillenésérzés gyakran rohamszerően jelentkezik fizikális vizsgálat eltérés nélküli +/- szorongás szédüléses roham jelentkezhet spontán, de specifikus rákérdezésnél gyakran speciális helyzetben, szituációban fordul elı kerülı magatartás, agorafóbia alakul ki Személyiségzavar majdnem mindig, leggyakrabban obscessiv-compulsiv

21 Leggyakoribb szédüléssel járó kórképek Centralis vestibularis kórképek Oka az esetek többségében laesio, ritkán pathológiás excitáció A cent. vestib. sy.-k általában definitív klinikai tünetegyüttesként jelentkeznek, mely specifikus lokalizációra utal, etiológiájuk eltérı, leggyakrabban: ischaemia, vérzés, SM, tumor, toxikus, traumás. Tinnitus, süketség nagyon ritka Vertigo gyakori, de izolált vertigo nagyon ritka! Nagy destruktív laesio a cerebellaris féltekében nem okoz szédülést kevés kapcsolat a vestibularis rendszerrel, súlyos törzs- és vérgtagataxia jellemı

22 Centralis vestibularis kórképek Elıfordulhat durva nystagmus enyhe fokú vertigoval (labyrinth laesióban soha) Nagy valószínőséggel centrális eredető a szédülés: Nystagmus: up-, downbeat, tisztán rotatoros vagy horizontalis Irányváltó Vizuális fixáció nem gátolja Egyéb társuló agytörzsi tünetek (szemmozgászavar, stb.) (pl.: Wallenberg sy.) Diszharmónikus tünetegyüttes cerebellaris laesio

23 Neuritis vestibularis Feltehetıen virális etiológia (HSV-1) Felnıtt korban: é. Akut, szubakut kezdető roham Folyamatos heves forgó szédülés, hányinger, hányás, járási és testtartási egyensúlyzavar elesési hajlammal Nincs halláscsökkenés, nincs más deficittünet Nincs trigger Fizikális vizsg.: harmonikus vestibularis tünetegyüttes (nystagmus lassú komponense a ledált oldalra mutat, a beteg a ledált oldal felé dıl, ledált oldali végtagokkal mutat félre) Kalorikus ingerlés: ledált oldalon csökkent vagy hiányzó ingerelhetıség

24 Neuritis vestibularis Néhány napig vagy hétig tart, 3-5 hét múlva tünetmentesség Restitúció: komplett (40%), inkomplett (20-30%), perzisztáló defektus (30-40%) dinamikus diszfunkció Komplikációk: BPPV 10-15% Fóbiás posturalis vertigo Differenciál dg.: cerebellaris stroke!

25 Basilaris/Vestibularis migraine Vertigo, ataxia, látászavar és egyéb agytörzsi tünetek, esetleg tudatzavar változó kombinációjában jelentkezı rohamok, melyeket fejfájás, hányinger-hányás követ vagy kísér basilaris migraine Vestibularis migraine: Migraine-es anamnesis (családi, saját) (50%) spontán, ismétlıdı szédüléses rohamok hányingerrel-hányással, ritkán hallászavarral = migraine aura tartamuk: ált. 1 óra (mp.-ek, percek, órák, néhány nap) a fejfájás követi, 30%-ban azonban nincs fejfájás

26 M. Meniére Spontán jelentkezı, ismétlıdı, néhány órán át tartó rohamok: szédülés, hányás, halláscsökkenés, fülzúgás, füldugulás-érzés Rohamgyakoriság változó (napok-hónapokévek) Több roham után maradandó audiovestibularis tünetek Patofiziológia: epizódikus endolymphaticus hypertensio

27 Anamnesis Diagnosztikai vizsgálatok Fizikális vizsgálat Otoneurológiai vizsgálat Audiológia kalorikus ingerlés, elektronystagmographia forgatásos vizsgálat BAEP Képalkotó vizsgálat: MRI

28 Centrális kompenzáció: Therápia A KIR plaszticitása révén képes a kialakult vestibularis tónusegyensúly-zavart kompenzálni, új egyensúlyi állapotot kialakítani. Független a vestibularis funkciózavar okától. Elégtelen vestibularis kompenzáció: A tünetek nem szőnnek meg teljesen, perzisztálnak Tünetmentessé válnak, de szédüléses epizódok térnek vissza

29 Therápia Elégtelen vestibularis kompenzáció okai: egy v. többszörös pszichiátriai betegség többi szenzoros input (látás, propriocepció) elégtelensége, komorbid szisztémás betegségek KIR-re ható gyógyszerek, fıleg a vestibularis szupresszánsok

30 Therápia Részletes magyarázat (racionális feltáró pszichoterápia), medikollégiális tájékoztatás a páciens aktív közremőködésének biztosítása BPPV esetén: liberációs manıverek (Epley, Selmon) Phobiás poszutális vertigo: felvilágosítás, antidepresszáns (SSRI) kezelés Vesztibularis rehabilitáció (l. medline) Sebészi terápia (hatékonyságát igazoló evidencia nincs)

31 Acut vestibularis epizós tüneti th.-ja Beteg megnyugtatása, panaszok természetének magyarázata, prófúz hányás esetén parenteralis folyadékpótlás Az akut vestib. panaszok (akár perif., akár centr.) enyhítése: antiemeticumok, vestibularis szupresszánsok Antiemeticumok: 1. Antidopaminerg hatás agytörzs (area postrema)/periféria: thitethylperazin (Torecan), haloperidol, droperidol, metoclopramid (Cerucal), sulpirid (Depral), domperidon (Motilium) 2. Anticholinerg-antihisztamin hatás: dimenhydrinat (Daedalon), promethazin (Pipolphen), ondansetron (Zofran) Mellékhatásai: acut dystonia, orthostaticus hypotensio

32 Akut vestibularis epizód tüneti th.-ja Vestibularis szupresszánsok: Vestibularis izgalmi tüneteket csökkentik. (A vestibularis funkciót az ép oldalon is gátolják, ezáltal feltételezések szerint gátolják a centrális vestibularis kompenzációt, ezért tartós kezelésre nem jánlottak. Használatos gyógyszerek: dimenhydrinat (Daedalon), promethazin (Pipolphen), hydroxyzin (Atarax), cinnarizin (Stugeron), flunarizin (Sibelium)Cinnarizin, flunarizin Ca 2+ -csatorna blokkolók, benzodiazepinek

33 Specifikus gyógyszeres therápia Basilaris migraine Kezelése a migraine terápiájával megegyezik. Roham terápia.: analgeticumok, triptánok, ergotszármazékok Profilaktikus th.: β-blokkolók, Ca 2+ -csat. blokkolók, SSRI, TCA (pl. amitriptiline) Menière betegség Alacsony sótartamú diéta diuretikummal (kiv.: furoszemid potenciálisan ototoxikus) Betahistin (Betaserc): hisztaminerg hatás, belsı fül microcirculatio javítása, vestibularis kompenzációt facilitálja

34 BPPV th. Részecske repoziciós manıverek Epley, Semont manıver 80-95%-ban elsıre sikeres Vestibularis rehabilitáció Célja a centrális vestibularis kompenzáció elısegítése. Egymásra épülı, habituációs gyakorlatsorok ismétlése Korai alkalmazás jobb eredmény Idıs kor ugyanolyan hatékony

35 Pszichotherápia Szorongásos kórképek Vestibularis kórképek Sebészi terápia Ritkán szükséges (hatékonyságára nincs evdence based bizonyíték) Specifikus kivételek: Életet veszélyeztetı szövıdményes chronicus középfül betegség Fülészeti struktúrákat érintı tumor (acusticus neurinoma) Közép vagy belsı fül trauma (perilymphaticus fistula

36 Összefoglalás Vertigo és szédülékenység: nem specifikus tünet, különbözı, eltérı etológiájú Gyakori panasz, azonban okaként súlyos betegség ritka, sok esetben azonban életminıség-romlással jár gondos anamnézis felvétel és fizikális vizsgálat alapján a vertigo (szédülékenység) oka az esetek többségében nagy valószínőséggel körvonalazható.