Szédüléssel és egyensúlyzavarral járó kórképek

Átírás

1 Szédüléssel és egyensúlyzavarral járó kórképek PÉCSI TUDOMÁNYEGYETEM Dr. Mike Andrea PTE KK Neurológiai Klinika

2 Epidemiológia A szédülés az általános orvosi gyakorlatban előforduló egyik leggyakoribb panasz átlagpopuláción belül az élettartam prevalencia: 25-40%, éves prevalencia: 20-30% prevalenciája az életkor előrehaladtával meredeken emelkedik; nők körében gyakoribb sürgősségi ellátásban a vizitek 3.3%-ának vezető panasza betegek 74%-ában a szédülés krónikus vagy visszatérő

3 Etiológia 1. Nem-vesztibuláris lézió belszervi kórfolyamat (50%!) szomatoform pszichiátriai kórkép (20%) 2. Vesztibuláris lézió (30%) perifériás: labirint, vesztibuláris (VIII) ideg centrális: vesztibuláris magok, agytörzsi és cerebellaris összeköttetéseik

4 Szédülés hátterében álló belszervi kórfolyamatok gyakoriak, a szédüléssel járó esetek 50%-át teszik ki leggyakoribb okok: Preszinkopés szédülés ortoszatikus hipotenzió, vazovagalis preszinkope szívbetegségek, arritmiák Metabolikus zavar hipoglikémia hiperventilláció elektrolitzavar Hematológiai okok anémia, policitémia Intoxikáció gyógyszerek alkohol Multiszenzoros elégtelenség utazási betegség

5 Szédülés hátterében álló vesztibuláris kórképek szédüléssel járó esetek 30%-át teszik ki leggyakrabban előforduló kórképek: benignus paroxysmalis pozicionális vertigo (BPPV) cerebrovascularis kórkép: vertebrobasilaris ischémia/tia, cerebellaris vérzés migrénes vertigo neuritis vestibularis Meniere betegség sclerosis multiplex relapszus

6 Szédülés hátterében álló vesztibuláris kórképek ritka betegségek: bilaterális vesztibulopátia perilimfa fisztula és felső ívjárati dehiscencia szindróma labirint commotio és posttraumás vertigo, piramiscsont törés labirintitisz herpes zoster oticus (Ramsay-Hunt szindróma) acusticus neurinoma, kisagy-híd szögleti tumorok Szédülés hátterében álló szomatoform kórkép gyakori, összes szédüléses eset 20%-ában krónikus szubjektív szédülés/fóbiás poszturális vertigo

7 Vesztibuláris rendszer neurofiziológiája Vesztibuláris rendszer élettani működése: detektálja a fej térbeli mozgásait térbeli mozgás érzékelése, téri tájékozódás fej-, testtartás, szemmozgások szabályzása zavartalan funkció esetén tudattalan működés

8 Egyensúly és a testtartás szabályzása Vesztibuláris Input Vizuális fejmozgás gravitáció Proprioceptív Output tekintet stabilizációja: vesztibulo-okuláris reflex (VOR) testtartás-szabályzás: vesztibulo-spinális reflex (VSR) multi-szensoros kortikális hálózat: térbeli tájékozódás tér reprezentációja vesztibuláris reflexek efferens kontrollja Szédülés, egyensúlyzavar: inkongruens szenzoros ingerek

9 Vesztibuláris rendszer anatómiája centrális rész perifériás rész

10 Perifériás vesztibuláris rendszer perifériás vesztibuláris rendszer részei: 1. labirint 2. nervus vestibularis labirint nervus vestibularis

11 Labirint labirint: 1. otolit aparátus 2. félkörös ívjáratok 1. otolit aparátus: fej lináris gyorsulásával (transzlációjával) járó erőhatás érzékelése érzékeli a fej térbeli elhelyezkedését a gravitáció erőbehatásához képest sacculus: vertikális irányú gyorsulás érzékelése utriculus: horizontális irányú gyorsulás érzékelése

12 Labirint labirint: 1. otolit aparátus 2. félkörös ívjáratok 2. félkörös ívjáratok: fej forgó mozgásainak érzékelése (szöggyorsulás)

13 Centrális vesztibuláris rendszer 1. vesztibuláris magok 2. agytörzsi, spinális és cerebellaris vesztibuláris összeköttetések: szemmozgató magok: vestibuloocularis reflex vestibulo-spinalis reflex cerebellaris kapcsolatok 3. talamokortikális kapcsolatok 4. autonóm idegrendszeri kapcsolatok 5. emocionális szabályzórendszer (limbikus rendszer, monoaminerg központok)

14 Vestibulo-ocularis reflex vestibulo-ocularis reflex (VOR): feladata: fejmozgások alatt a tekintet stabilizálása, fixációja biztosítja, hogy a fejmozgások alatt a környezetben megfigyelt tárgy képe mindig a retina foveájába (éleslátás helye) vetüljön a fej elmozdulását azonos sebességű és ellentétes irányú konjugált szemmozgás kíséri

15 Vestibulo-spinalis reflex vestibulo-spinalis reflex (VSR): izomösszehúzódás testünk egyensúlyának megtartásához a gravitációval szemben a test súlypontjának beállítása az alátámasztási felület viszonylatában egyensúlyozás, gyors feed back, anticipátoros korrekciós mozgás komplex testhelyzet fenntartása

16 Féloldali akut vesztibuláris lézió a perifériás vesztibuláris rendszer, az agytörzsi vesztibularis magok, az agytörzsi és cerebellaris vesztibularis összeköttetések léziójánál kialakuló klinikai kép: akut vesztibuláris szindróma akut vesztibuláris szindróma tünetei: szédülés, egyensúlyzavar térbeli mozgásérzékelés, téri tájékozódás zavara (kérgi percepciós működés) hányinger-hányás, verejtékezés, sápadtság, tachycardia vegetatív válasz (vesztibulo-autonom reflexek) fiziológiás félelem, pánik emocionális válasz (parabrachialis mag, limbikus rendszer, monoaminerg rendszer) nisztagmus, lateralizációs tünetek vesztibuláris reflexek (VOR, VSR), vestibulo-cerebellaris összeköttetések diszfunkciója

17 Centrális vesztibuláris kompenzáció féloldali akut vesztibuláris lézió: perifériás (labirint, n. vestibularis) centrális (agytörzs, kisagy) Akut vesztibuláris szindróma szédülés vegetatív tünetek félelem, szorongás otoneurológiai tünetek Centrális vesztibuláris kompenzáció = lézió indukálta KIR-i plaszticitás vesztibuláris panaszok, tünetek megszűnése

18 Szédülés panaszának kivizsgálása Szédülés panasza esetén a diagnózis alapjai: I. részletes anamnézisfelvétel II. fizikális vizsgálat III. kiegészítő eszközös diagnosztika: RR, EKG, rutin labor képalkotó vizsgálat elektronisztagmográfia kalorikus ingerléssel audiometria

19 Az anamnézis fő szempontjai van-e a szédülést kiváltó vagy fokozó tényező? fej-, vagy testhelyzet-változtatás váltja ki? ortosztatikus helyzetben lép fel? fej-, testhelyzetváltoztatásra fokozódik? spontán jelentkezik? specifikus szituáció, környezet, stressz váltja ki? milyen a szédülés időtartama, időbeli lefolyása? kezdete akut/szubakut? időtartama: mp.-ek/percek/órák/napok/hónapok? lefolyása: epizódikus szédülés (<24 h): egyetlen roham vagy isméltődő rohamok perzisztáló szédülés (>24 h)

20 Az anamnézis fő szempontjai van(nak)-e a szédüléshez társuló panasz(ok)? autonóm tünetek (hányinger-hányás, veretjtékezés, tachikardia) halláscsökkenés, fülzúgás, fülben teltségérzés fejfájás, foto-, fonofóbia agytörzsi lézióra utaló jel (kettőslátás, elkent beszéd, nyelészavar, arc-, végtag-zsibbadás, végtaggyengeség) elesés/járásbizonytalanság félelem társuló betegségek vaszkuláris rizikófaktorok migrén pszichiátriai kórkép szedett gyógyszerek életkor szédülés jellege: betegségspecificitása kicsi

21 Fizikális vizsgálat 1. nisztagmus, szemmozgások 2. vestibulospinalis próbák 3. egyéb neurológiai (agytörzsi, cerebellaris) kórjelek 4. Halmágyi-féle head impulse teszt

22 Nystagmus vizsgálata spontán nisztagmus: Frenzel szemüveg: kikapcsolja a vizuális fixációt tekintet tartása széli helyzetben: tekintésirányú nisztagmus: centrális vesztibuláris lézió, metabolikus eltérés, vagy gyógyszerhatás (antikonvulzív szer, altató, anxiolítikum) okozhatja enyhe fokú, horizontális, széli helyzetű, szimmetrikus nisztagmus normális lehet pozicionális nisztagmus vizsgálata

23 Nystagmus vizsgálata Perifériás vesztibuláris nisztagmus iránytartó: a tekintés irányától függetlenül a nisztagmus azonos irányú horizonto-rotatoros gyors komponens a lézióval ellentétes irányú vizuális fixáció gátolja pozicionális nisztagmus: Dix-Hallpike manőver, BPPV-ben rövid latenciával jelenik meg, 30 mp-en belül szűnik Centrális nisztagmus irányváltó/tekintésirányú: tekintés irányának változásával a nisztagmus iránya változik lehet tisztán vertikális, tisztán rotatoros, tisztán horizontális, lehet iránytartó horizontorotatoros is vizuális fixáció nem gátolja pozicionális nisztagmus: latencia nélkül jelenik meg, nem merül ki, irányváltó lehet

24 Vestibulospinalis próbák vizsgálata Bárány teszt: félremutatás vizsgálata standard és nehezített Romberg helyzet: vakjárás: Fukuda helybenjáró teszt: félredőlés vizsgálata félrejárás vizsgálata félrefordulás

25 Horizontális head-impulse (Halmágyi) teszt VOR patológiás válasz: korrektív (catch-up) szakkád; perifériás vesztibuláris lézióra utal (pl. vesztibuláris neuritisz) centrális lézió (pl. agytörzsi/cerebellaris stroke): normális válasz

26 Vesztibuláris tünetegyüttesek Perifériás vesztibuláris lézió egyirányú horizonto-rotatoros nisztagmus, gyors komponens a lézióval ellentétes irányú Centrális vesztibuláris lézió irányváltó vagy vertikális, de egyirányú horizonto-rotatoros nisztagmus is előfordulhat vestibulo-spinális próbákban lateralizáció a lézió irányába (nisztagmussal ellentétes irányba) patológiás head-impulse teszt vestibulo-spinalis próbákban nincs lateralizáció vagy a nisztagmussal megegyező irányú fiziológiás head-impulse teszt általában egyéb agytörzsi vagy cerebellaris tünet kíséri

27 Benignus paroxysmalis pozicionális vertigo (BPPV) Epidemiológia: prevalencia: / lakos Patomechanizmus: canalolithiasis (ritkán cupulolithiasis) 60-90%: hátsó félkörös ívjárat Klinikai megjelenés: rövid szédüléses rohamok, (forgó) időtartama: <30 másodperc a szédülést fej-, testhelyzet-változtatás váltja ki (ágyban felülés, ágyban megfordulás, fej hátrahajtása, előrehajlás)

28 BPPV Diagnózis: pozícionális provokáció Dix-Hallpike manőver horizonto-rotatoros, az alul lévő fül irányába ütő nisztagmus rövid latenciával kezdődik <30 sec-en belül megszűnik

29 BPPV Kezelés: canalolith repoziciós manőverek Epley manőver Prognózis, kiújulás: Epley manőver: 80%-ban sikeres kiújulás: sikeres repozíciós manőver után 15-37%

30 Vertebrobasilaris stroke akut kezdetű, folytonos szédülés, napokon át tartó TIA: <24 óra 80%: vesztibuláris tünetek + egyéb agytörzsi/cerebellaris tünet 20% (?): csak nystagmus és nincs más agytörzsi vagy cerebellaris tünet a. labyrinthica keringészavara izolált belső fül ischémiát okoz: perifériás vesztibuláris tünetegyüttes és akut féloldali süketség jelentkezik életkor 65 év, stroke rizikófaktorok jelenléte, 2/3 férfi, korábbi stroke az anamnézisében

31 Vesztibuláris migrén migrén variáns a migrénes roham alatt szédülés jelentkezik a beteg anamnézisében mindig szerepel migrénes fejfájás fejfájás jelenléte inter- és intraindividuálisan változó típusos migrénes fejfájás ritka, általában enyhe tarkótáji fejfájás jelentkezik vagy nincs fejfájás a szédülést fej-, testmozgás gyakran fokozza (fejmozgással szembeni intolerancia) roham tartama: 5 perc-3 nap, leggyakrabban 1-2 óra a szédüléses roham visszatérően jelentkezhet

32 Vesztibuláris migrén migrén trigger faktorok előfordulhatnak társulhat foto-, fonofóbiával, ritkán vizuális aurával a migrénes esetek 10%-a nőkben gyakoribb (5:1) gyakran jelentkezik migrénes egyénekben postmenopausában hosszabb fejfájás-mentes periódus után Fizikális vizsgálat: általában nincs kórjel, de a roham alatt nisztagmus előfordulhat, ritkán fülzúgás is kíséri rohamok között negatív neurológiai státusz Terápia: nincsenek kontrollált tanulmányok, roham alatt tüneti kezelés, migrén profilaktikus terápia próbálható

33 Neuritis vestibularis feltételezett patomechanizmus: a vestibularis ganglionban perzisztáló HSV-1 vírus reaktivációja akut féloldali n. vestibularis léziót okoz a szédülés álatlában szubakut kezdetű (órák alatt alakul ki) általában heves, forgó szédülés és vegetatív tünetek jelentkeznek fizikális vizsgálat: perifériás vesztibuláris tünetegyüttes (nisztagmus, lateralizációs tünetek), nincs halláscsökkenés, nincs agytörzsi tünet lefolyás: 1-2 nap után a tünetek fokozatosan, spontán csökkennek (centrális kompenzáció), általában 7-10 nap alatt szűnik meg, hetekighónapokig még enyhe egyensúlybizonytalanság előfordulhat szinte soha nem ismétlődik

34 Meniere betegség (= endolympha hydrops) patofiziológia: endolimfa térfogata megnő, endolimfa-zsák feszülése, membarnózus labirint ruptura rohamokban jelentkező panaszok: (1) halláscsökkenés, (2) fülzúgás, (3) szédülés roham tartama: 2-3 óra, 24 óra nincs kiváltó faktor, a rohamok spontán, szabálytalan időközzel lépnek fel halláscsökkenés kezdetben reverzibilis, később reziduális deficit marad vissza fizikális vizsgálat: roham alatt horizonto-rotatoros nisztagmus, pozitív vestibulospinalis próbák; rohamok közt tünetmentesség audiometria: kezdetben halláscsökkenés az alacsony frekvenciákon

35 Meniere betegség (= endolympha hydrops) Tumarkin-féle drop attack: hirtelen elvágódás, földreesés - ritka középkorban kezdődik, férfi:nő 1 kezdetben féloldali, de évekkel később a másik fül is érintetté válhat a betegség idővel kiéghet terápia: 1. betahistine: histamine H1 agonista és erősebb H3 antagonista pontos hatásmechanizmus nem ismert rohammegelőző hatás, 3x48 mg dózisban, hatás kialakulása hetek alatt 2. transztimpanikus kortikoszteroid 3. transztimpanikus gentamicin

36 Krónikus szubjektív szédülés (= Fóbiás posturális vertigo; Szomatoform szédülés) Tartama, lefolyása: Krónikus, >3 hónap, folytonos vagy periodikusan visszatérő egyensúlybizonytalanság-érzés, szédülékenység (általában nem forgó), szinte minden nap jelentkezik Szomatoform: nincs a hátterében aktívan zajló neuro-otológiai kórfolyamat, kardiális ok, vagy más belszervi folyamat, traumás agyi sérülés; előfordulhat azonban megelőző lezajlott organikus vesztibuláris inzultus (elégtelen centrális kompenzáció) Trigger: mozgással szemben hiperszenzitivitás: saját mozgás, környezetben mozgás szédülést vált ki vizuális vertigo: összetett vizuális ingerkörnyezet provokálja/rontja a panaszokat (tömeg, bevásárlóközpont, komputermonitor olvasása)

37 Krónikus szubjektív szédülés (= Fóbiás posturális vertigo; Szomatoform szédülés) Pszichiátriai ko-morbiditás: szorongásos kórkép (pánik, fóbiás kórkép, generalizált szorongás, minor szorongás) depresszió neurotikus, vagy obszcesszív-kompulzív személyiségtípus kialakulhat megelőző organikus vesztibuláris betegség után is Megelőzés, kezelés: akut szédüléses roham idején a társuló szorongás csökkentése (gyógyszeres, edukáció) SSRI

38 Összefoglalás Kezdet Lefolyás, tartam Kiváltó faktorok Társuló speciális panasz Életkor, nem Társuló betegségek BPPV akut rövid, <30 mp.-es rohamok, ismétlődik fejhelyzetváltoztatás nincs gyakoribb idősebb életkorban és nők között nincs Krónikus szubjektív szédülés ált. nem akut perzisztáló, folytonos (ritkán rohamok), >3 hónap speciális környezet nincs bármely életkor, nők szorongás, depresszió, OCD Hátsó skála stroke akut folytonos, napok nincs agytörzsi/cerebe llaris érintettség >65 év, férfiak vaszkularis rizikófaktorok Vesztibuláris migrén akut visszatérő rohamok, 5 perc- 3 napok migrén kiváktó faktorai fejfájás, (fülzúgás),foto-, fonofóbia, vizuális aura nők migrén Meniere betegség akut visszatérő rohamok, 24 óra nincs fülzúgás, fülben teltségérzés, hallásromlás 5. évtized nincs Vesztibularis neuritisz szubakut folytonos, napok nincs nincs bármely nincs