Az antikoagulált beteg elektív és sürgős perioperatív ellátása Dr. Mühl Diana 2014.03.07.
Direct - Rivaroxaban - Apixaban
Miért fontos. Életkor egyre magasabb Krónikusan anticoaguláltak száma nő Pitvarfibrillácio (KVA) Thromboembólia (KVA) Műbillentyű (KVA) Stent hordozó (ASA /+ thienopiridinek) Új anticoagulánsok Vesebetegek, dialysaltak száma nő Gyógyszerinterakciók (fájdalomcsillapítók )
Beavatkozás tervezett sürgősségi Van idő.. szakkonziliumra specifikus laborvizsgálatokra a felfüggesztésre átállításra kontroll vizsgálatokra Nincs idő.. specifikus laborvizsgálatokra átállításra kontroll vizsgálatokra azonnali felfüggesztés kell
J.D. Douketis, A.C. Spyropoulos et al: Perioperative Management of Antithrombotic Therapy : Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines Chest 2012;141;326-50 Az EÜM Szakmai Irányelve: A thromboembolia kockázatának csökkentése és kezelése. Magyar Thrombosis és Haemostasis Társaság, felkért szakértők és a Transzfuziológiai és Haematológiai Szakmai Kollégium. Szerk: Pfliegler György. Orvosi Hetilap 2009. 52: 2335-2404
CHA 2 DS 2 -VASc Condition Points C Congestive heart failure (or LV systolic dysfunction) 1 H Hypertension: BP above 140/90 mmhg (or treated ) 1 A 2 Age 75 years 2 D Diabetes Mellitus 1 S 2 Prior Stroke or TIA or thromboembolism 2 V Vascular disease (eg. PAD, myocardial infarction, aortic plaque) 1 A Age 65-74 years 1 Sc Sex category (i.e. female gender) 1 Eur Heart J. 2010 Oct;31(19):2369-429. www.escardio.org/guidelines-surveys/esc-guidelines/pages/atrial-fibrillation.aspx Circ Cardiovasc Qual Outcomes. 2011 Jan 1;4(1):14-21. atrial fibrillation >2
Alacsony rizikó CHADS 0-2 anemnézisben nincs stroke/tia >12 hónapja nincs VTE-re rizikó aorta bi-leaflet billentyű PF és egyéb rizikófaktorok nélkül
Közepes ATE, VTE rizikó CHADS 3-4 aorta bi-leaflet billentyű + PF Korábbi stroke/tia Hypertonia, DM, szívelégtelenség, >75 év 3-12 hónapon belüli VTE Nem súlyos thrombophilia (heterosygota FV Leiden, FIIG 20210A mutáció, emelkedett FVIII aktivitás) Visszatérő VTE Elmúlt 6 hónapban aktív malignoma (kezelt vagy palliatio)
Magas ATE, VTE rizikó CHADS 5-6 Friss (3 hónapon belüli) stroke/tia Rheumás eredetű billentyű betegség Mitrális vagy régi típusú aorta műbillentyű Friss (3 hónapon belüli) VTE Súlyos thrombophilia (protein C, S, antithrombin deficiencia, antiphospholipid antitest, többszörös defektus)
Kardiológia/érsebészet Idegsebészet Orthopaedia Onkológia Plasztikai sebészet Urológia Nagy vérzés várható CABG, műbillentyű, AO aneurysma, art bypass, nagyobb érműtét Koponya- és gerinc műtét Csípő- és térdprotézis Minden nagyobb műtét (máj, oesoph) Nagy rekonstrukciós műtét Hólyag- és prostataműtétek Kis vérzés halálos vagy súlyos következménnyel Idegsebészet Fül-orr-gégészet Szemészet Minden, közp. IR-t érintő műtét Belső fül műtétei Bulbus megnyitó műtétek A posztoperatív szakban fokozott vérzésveszély Nephrológia, urológia Kardiológia Vese-, prostata biopsia Pacemaker-implantatio, Coronariastent
Endoscopos beavatkozás esetén, ha a haemostasis megtartott, tct>50g/l vérzési kockázat csekély Kis vérzéses kockázat Fokozott vérzéses kockázat Polypectomia (0.3-3.4%), ha sessilis >2 cm (10%) Oesophago-gastroduodenoscopia (0.01-0.03%) Sigmo-colonoscopia+/- biopsia ERCP EST nélkül (0.5-0.9%) Epeút/pancreas stent EST nélkül Endoscopos UH finomtű biopsia nélkül Enteroscopia ERCP + EST (5.3%) Endoscopos mucosa-, submucosaresectio (1-24%), hőablatio (3-6%) és koaguláció (5%) Nyelőcső szűkület endoscopos tágítása, stent (7.3%) Varix scleroterápia, ligáció (6%) Endoscopos UH + finomtű biopsia (1.3%) PEG (2%)
ANTICOAGULÁCIÓ Megfelelő thrombosis profilaxis Minimális vérzésveszély
Alacsony TE rizikóban KVA 5 nappal műtét előtt STOP Műtét előtt INR<1,5 LMWH Ahogy a hemostasis megengedi beavatkozás után a preop dózist folytatni Beavatkozás estéjén vagy következő napon KVA LMWH átfedéssel indítható Nagy vérzéses kockázat esetén LMWH profilacticus dózisban 24 óra múlva
Közepes TE rizikóban KVA 4-5 nappal műtét előtt STOP Beavatkozás előtt utolsó LMWH 12 órával Műtét előtt INR:1,5-1,7 beavatkozás után 4-6 órával fél dózis, vagy 12 órával teljes dózis LMWH Nagy vérzésveszélyben később (konszenzus alapján)
Nagy TE rizikóban (felfüggesztésnek nagyobb a kockázata, mint a vérzésnek) KVA 4-5 nappal műtét előtt STOP Mindig terápiás heparin kezelés!! Műtét előtt INR: 1,5-1,7 beavatkozás után 4-6 órával fél dózis, vagy 12 órával teljes dózis LMWH Nagy vérzésveszélyben konszenzus alapján a műtétet követő reggel LMWH (nem több mint 24 óra)
UFH PRO Rövid felezési idő (60min) Leállítás után PTT 4-6 óra alatt normalizálódik Protamin szulfáttal felfüggeszthető Kifejezetten ajánlott CrCl<30ml/h vagy testsúly > 190 kg LMWH PRO Jobban jósolható dózis tskg alapján Nem szükséges labor kontroll Hosszabb féléletidő Sokkal ritkább HIT Ambulanter jól alkalmazható Anti Xa aktivitás monitorozható az obes és veselégtelen betegeknél
Készítmény Adag Kontroll, célérték UFH sc 2-3x 5000 IU/nap Nem szükséges Enoxaparin sc (1x20 mg mérs kockázat: op előtt 2 órával) 1x40 mg nagy kockázat: op előtt 12 órával (..) Magyar ajánlásban szerepel de Nem szükséges / vagy cél anti Xa-aktivitás:0,3-0,5 4 órával az inj beadása után Dalterapin sc (1x2500 IU kp kockázat: op előtt 1-2 órával) 1x5000 IU nagy kockázat: op előtt 12 órával mint enoxaparin Nadroparin sc Fondaparinux sc Dabigatran etixilát po Rivaroxaban po (1x0,3 ml kp kockázat: op előtt 2-4 órával) 1x38 IU/kg op előtt és után 12 órával 3 napig, majd 1x57 IU/kg/nap 2,5 mg op után 6 órával (nagy orthop és hasi sebészet, HIT-ban) 110 mg op után 1-4 órával, majd 220mg/nap (csak csípő és térdprotézis) 10 mg/nap op után 6-10 órával (csak csípő és térdprotézis) mint enoxaparin Anti Xa-aktivitás mérés nem lehetséges Nem szükséges Nem szükséges Bemiparin, parnaparin nem használt
Herapin alkalmazása LMWH Terápiás dózisban műtét előtt 12 órával utolsó Magas thromboticus kockázatnál: Enoxaparin 1mg/tskg 2x Dalteparin 100IU/tskg 2x Preventív utolsó dózis 12 órával preop Enoxaparin 40mg (obes /120 kg: 60mg) Dalteparin 5000 IU 8th adn ACCP Guide lines UFH Ha az LMWH kontraindikált Morbid obes CrCl <30ml/min Infúziós kezelés 2 nappal preop Nomogramm +/- bólus Opus/beavatkozás előtt 4-6 órával STOP
Postoperatív kezelés Megfelelő hemostasisnál (nom. apti, INR, fib, tct szám) Opus/beavatkozás után LMWH 12 órával indul, nagy vérzéses kockázatnál csak 24 óra múlva KVA 48 óra múlva kezdhető preop dózisban INR/aPTI kontroll Cél INR elérése után még 2 napig, 3. napon elhagyható 8th adn ACCP Guide lines
Akut műtét esetén Műtét előtt INR, apti, TI, fibrinogén kontroll UFH esetén Protamin szulfát (LMWH) KVA felfüggesztés: FFP-vel (10-20 ml/tskg) PCC-vel Prothromplex 600 IU 20%-al emeli a PTR %-ot, ha van idő ellenőrizni kell-e a 2.-3. adag, Beriplex 500-1000 IU) Konakion lassú!! PCC feltétlen indokolt Súlyos májbeteg esetén az FFP nem elegendő Decompenzált szívbetegnél az FFP tüdőoedemához vezet(het)
Rivaroxaban (Xarelto) VT, PE (Stroke prevencio - magyar ajánlásban dabigatran javasolt non-valvularis pitvarfibrillatioban) APTI, INR megnyúlt (INR vétel az utolsó bevétel után 24 órával, nem igazán alkalmas), anti Xa Súlyos vese (CrCl<15), máj (Child B, C) nem adható Antidotum nincs, nem dializálható Kettős tct aggr. gátló szedőknek nem javasolt Súlyos vérzésben (polytrauma), mérgezésben: PCC, rekombináns VII F
Tct szám-anticoagulatio? Ajánlások nem foglalkoznak vele, de beállítás örök problémája daganatos, magas rizikójú betegek 100 G/l felett 1x nagy rizikónak megfelelő dózis 100-50 G/l 1x kis rizikójú betegnek megfelelő dózis 30-50 G/l között egyedi mérlegelés 30 G/l alatt nem ajánlott (van ahol 50G/l alattinál sem ajánlják)
Alvadásgátlás regionális anesztézia Epidural, spinál haematoma paraplegia incontinentia Közel 50%-ban katéter eltávolítását követően (Vandermeluen EP: Anaets Analg 1994)
Gogarten W, Vandermeulen E et al: Guidelines, Regional anaesthesia and antithrombotic agents: recommendations of the European Society of Anaesthesiology (ESA). EJA 2010; 27:999-1015 Horlocker TT., Wedel DJ. Et al: Regional Anesthesia in the Patient Receiving Antithrombotic or Thrombolytic Therapy: American Society of Regional Anesthesia and Pain Medicine Evidence- Based Guidelines (Third Edition) Regional Anesthesia & Pain Medicine: 2010;35: 64-101
UF Heparin (azonos anti IIa és anti Xa hatás) Alacsony dózis után 4-6 órával katéter behelyezés és eltávolítás Következő bólus 1 óra múlva Class IIb, C Coagulatios vizsgálat kell, ha >5 napig tart, HIT gyanúja esetén Class I, B Terápiás dózisnál, nagy vérzésveszélyben punctio és katéter eltávolítás tilos Class III, C Ha mégis, 4 órával előtte stop, normális apti és anti Xa értékénél Class II, C
UF Heparin Intraoperatív iv. heparinizáció nem contraindikáció, 1 óra múlva kezdhető meg (aspirint szedő betegeknél magasabb rizikó) EDA manipuláció és eltávolítás 4 óra után norm. apti, ACT, anti Xa esetén Class IIa, C Véres punkciónál 5000 IU 1-2 óra múlva, teljes heparinizáció 6-12 óra múlva, vagy a műtét másnapjára halasztandó Class IIa, C Előnyös műtét előtt este EDA kanülálás Class IIb, C
UFH - Szívsebészet Szívsebészet: EDA előny: légzés, analgesia, arrhythmia, de nem csökken az ITO, kórházi kezelés ideje, az AMI-t és a mortalitást EDA műtét előtt este jobb, véres punctio esetében halasztani a műtétet (Ho et al. Chest 2000: full heparinizáció esetén EDA haematoma 1:1500) ASA + Clopidogrel + UFH együtt a kanül eltávolításkor gyakran okozhat haematomát Ha lehet szívsebészetben kerülni Class IIb, C
LMWH ACT és apti nem segít az LMWH hatás monitorozásában Class I, A Plasma anti Xa aktivitásmérés (vérvétel beadást követően 4. órában, profilaxis tartomány: 0.2-0.5 E/ml, terápiás: 0,6-1,0 E/ml) Class I, A De: idős, veseelégtelen betegnél apti megnyúlás jelzi a túladagolást Legnagyobb előny: csípő-, térd protesis, trauma LMWH UFH: 10 X kisebb HIT esély, jobb fibrinolyticus aktivitás (DVT, PE) Norm. vesefunkciónál: hatásmax 3-4 óra, eliminációs féléletidő: 4-6 óra Veseelégtelenségben: anti Xa aktivitás magasabb, eliminációs féléletidő: 16 óra is lehet
LMWH Profilacticus sc. dózis után 12 órával (műtét előtt este) szúrás, ill. katéter eltávolítás Class IIa, C 2 x alkalmazott LMWH esetén 1 dózis kihagyandó, 24 órát várni a kihúzással Class IIb, C Th. dózisnál behelyezés/kihúzás 24 óra Class IIa, B Ha az anticoagulatio vitalisan fontos (mitrális vagy kettős műbillentyű hordozó) ne válasszunk neuroaxialis blockot Class III, B Spinal/EDA katéter kihúzás után LMWH 4 óra múlva adandó Class IIa, C
Fondaparinux Szintetikus, indirekt Xa inhibitor, kifejezett anticoaguláns hatással Nem kapcsolódik a HIT-ért felelős PF4-hez, így HIT kezelésében és HIT + betegek anticoagulatiójában alkalmazható Műtét után 6-8 órával Class I, A Preventív dózis 2,5 mg 1x, féléletidő 18 óra, stabil anticoagulációs szint 2.-3. napra Class I, A
Fondaparinux Veselégtelenségben jelentős akkumuláció, dózis redukció 1,5 mg/napra, ha a Creatinin Clearence < 20ml/min kontraindikált alkalmazása Neuroaxialis régional anesztézia előtt 36 óra, katéter behelyezés/kihúzás után 12 óra Terápiás dózis (5 mg/nap) esetén neuroaxialis anesztézia nem javallt Class III, C
Anti- Xa szerek Fondaparinux (2.5mg/nap) Szúrás, katéter manipuláció előtt Szúrás, katéter manipuláció után Labor teszt 36-42 óra 6-12 óra Anti Xa Rivaroxaban (10 mg) Xarelto Apixaban (2.5mg b.i.d.) Danaparoid (2x1500-2250 E) Organon 22-26 óra Class IIb, C 26-30 óra Class IIb, C Contraindikált Class III, C 4-6 óra PT, Anti Xa 4-6 óra?? Anti Xa
Direkt thrombin inhibitorok Inaktiválja a thrombinhoz kötődött fibrint, megakadályozza a thrombus képződést gátolják a proteolyticus aktivitást antithrombin és egyéb cofactor szükségessége nélkül Hatás megítélésére: apti, de specifikusabb az ECT (ecarin clotting time) Antidótumuk nincs, hyrudin és argatroban dialysalható
Direkt thrombin inhibitorok Desirudin, lepirudin (2x15mg) Hirudin Agatroban (0.5-2µg/kg/min, aptt 1.5-3X) Argatra Dabigatran (110 mg, majd 220mg/nap) Pradaxa Szúrás, katéter manipuláció előtt 8-10 óra Class I, C Szúrás, katéter manipuláció után 4 óra 2 óra 34 óra Contraindikált Class III, C Labor teszt 2-4 óra aptt, ECT (ecarin clotting time) Veselégtelenség! aptt, ECT, ACT Májelégtelenség! 6 óra aptt Veselégtelenség!
K vitamin antagonisták Terápiás hatásban neuroaxialis block kontraindikált Class III, C INR 1.5, cél INR elérése gyorsítható: PCC, FFP, K vitamin Katéter manipuláció/kihúzás INR 1.5 K vitamin antagonista kezelés megkezdése a katéter kihúzása után javasolt Class IIa, B
Perifériás idegblokádok Szövődménye ritkább Enoxaparin és clopidogrel mellett lumbalis plexus block után jelentős retroperitoneális haematoma lehet (ha 1.5 órával LMWH után kihúzás) Axillaris, femoralis ischiadicus block végezhető aspirin és anticoagulatió mellett LMWH: ajánlott a neuroaxialis blocknál, kanül kihúzásnál részletezett időtartamok betartása ClassIIa, C Osztrák ajánlás: tct agg.gátló és VTE profilaxis megszakítandó mély, artériás vérzésveszéllyel járó perifériás ideg blockoknál (interscalenus, supraclavicularis, infraclavicularis, lumbalis sympathicus)
Monitorozás, kezelés A szenzoros és motoros funkciók visszatéréséig a beteg monitorozandó (szúrás helye, nyomásérzékenység, hólyagfunkciók, fájdalom stb) Class I, B Neuroaxialis haematoma gyanúja esetén azonnali diagnozis és kezelés Class I, C Gerincvelő kompressio gyanújakor MRI (hiányában CT, myelographia) javallt, pozitív esetben mielőbbi laminectomia Class I, B < 6-12 óra tünetek megjelenésétől kezelés (Lawton MT et al: J Neurosurg 1995; 54:476-484) Ha folyamatos vagy patient controlled analgézia zajlik rendszeres vizit szükséges Class IIa, C
Konklúzió Neuroaxialis block közvetlenül anticoaguláns kezelés előtt, alatt és után kontraindikált Neuroaxialis block biztonságos az ajánlás betartása, atraumatikus technika, megfelelő observatio és egyéni rizikó-haszon elemzése mellett Aspirin önmagában nem kontraindikáció, de más anticoagulánssal együtt növeli a vérzéses rizikót Tct aggregáció gátlók megvonása coronaria intervenciót követő 12 hónapban a kardiális adverz események számát emeli egyéni döntés
Konklúzió UFH és LMWH egyaránt növeli a spinalis/ ED haematoma kialakulását, idők betartandók KVA és terápiás heparin kezelés alatt a spinal/eda manipuláció kontraindikált Az új antithrombotikus szerek esetében eddig kis esetszámú és kevés vizsgálat zajlott További egyeztetés ESA és ASRA Horlocker TT et al: Regional anaesthesia in the patient receiving antitrombotic or thrombolytic therapy: American Society of Regional Anesthesia and Pain Medicine Evidence-Based Guidelines (Third Edition) Reg Anest Pain Med 2010; 35: 64-101
Overall, studies of peri-procedure anticoagulation management show that rates of post-procedure hemorrhage are at least as high as peri-procedure thrombosis complications!!! Nagy felmérések alapján egy anticoagulált betegben az alvadásgátló teljes és hirtelen elhagyásakor a végzetes thromboembolia valószínűsége harmincszorosa a hasonló súlyosságú vérzéses szövődménynek, hiszen egy műtét önmagában mintegy százszoros thrombosis kockázatot jelent!!!
Köszönöm a figyelmet