Az egykori Országos Traumatológiai Intézet 1 és a Szegedi Tudományegyetem Embertani Tanszékének 2 közleménye Mul plex ciszták a combcsont proximalis végében, két középkori férfi vázleletében DR. JÓZSA LÁSZLÓ 1, DR. FARKAS L. GYULA 2 Érkeze : 2012. december 8. ÖSSZEFOGLALÁS Az ásatag anyagban rendkívül ritka a csontciszta. A szerzők két, a XII XIII. században élt férfi esetét ismerte k. Az első esetükben a 31 40 éves kora közö elhunyt férfi femur fejében egy 22 12 20 mm-es és egy 10 7 5 mm nagyságú cisztát észleltek, amiket intraossealis ganglionnak tartanak. Második esetük 41 60 éve közö elhunyt férfi, akinek a jobb combcsont proximalis végében (fej, cervix, trochanter) több nagy volumenű üreget muta ak ki. A radiológiai és morfológiai vizsgálataik alapján az elváltozást fibrosus dysplasiának, vagy aneurysmas csontcisztának gondolják. Számítások szerint az első esetben 6 10, a másodikban 35 40%-át foglalják el az üregek a combfej és combnyak csontvolumenének. Kulcsszavak: Csontciszta Történet/Patológia; Femoralis neoplasma Történet/Patológia; Történelem, Középkor; Paleopatológia; L. Józsa, L. Gy. Farkas: Mul ple cysts of the proximal femur in the skeleton of two medieval men Bone cysts are extremely rare in the fossils. Authors review the case of two men, who lived in the 12th 13th century. In the first case they report on a 22 12 20 mm and a 10 7 5 mm large bone cyst found in the femoral head of a man, who died at the age of 31-40 years; the cyst is considered to be an intraosseal ganglion. Their second case is a man, who died at the age of 41-60 years. A large cavity was detected in the proximal end (femoral head, neck, trochanter) of his right femur. Based on radiological and morphological inves ga ons the cavity is considered to be a fibro c dysplasia or an aneurysma c bone cyst. According to calcula ons, the cavity makes up 6-10% of the volume of the femoral head and neck in the first case, and 35-40% in the second case. Key words: Bone cysts History/Pathology; Femoral neoplasms History/Pathology; History, medieval; Paleopathology; BEVEZETÉS A combfej, combnyak és tompor benignus elváltozásai bármely életkorban kialakulhatnak, leggyakoribbak gyermek és i úkorban, de ismeretesek 60 éven felüliekben létrejö elváltozások is. Leggyakrabban monosto cus (vagy polyosto cus) fibrosus dysplasia, aneurysmas csontciszta, egyszerű csontciszta fordul elő (1, 2, 11). A benignus csontelváltozások néven egybefoglalt különféle kórképek, az irodalomban daganatszerű kórképként szerepelnek, de az egyes en tások gyakorisága ismeretlen. Patogenezisük eltérő ugyan, de következményeik (microfractura, fractura, csontdeformitás, ritkán malignus tumor kiindulása) és klinikai tüneteik azonosak. Radiológiai és kórszöve ani képük jól ismert, kezelésükre a cure age-t és csontgra beültetést javasolnak (5, 7, 11, 12). A femur proximalis részében kialakuló cystosus eltérések napjainkban sem gyakoriak, a történe korokban még ritkábbak lehe ek, ugyanis Magyar Traumatológia Ortopédia Kézsebészet Plasztikai Sebészet 2013. 56. 1. 71
a paleopatológiai irodalomban mindössze egyetlen gyermekkori esetet ismerte ek (9). Több ezer vázlelet vizsgálata során magunk is csak az i ismertetendő két esetet lá uk. ESETISMERTETÉS Az ország ma ismert legnagyobb középkori (XII XV. század) sírkertjéből 3783 váz került elő. Közö ük 1510 (39,2%) gyermektől, 1342 (35,48%) férfitől, 720 (19,03%) nőtől származik, további 354 esetben a nemet és életkort nem tudtuk meghatározni (6). Valamennyi vázat ke en, egymástól függetlenül vizsgáltuk, s ha kórosat, vagy patológiás eltérés gyanúját találtuk radiológiai és/vagy szöve ani vizsgálatot végeztünk. A megfigyeléskor nem észleltünk makroszkópos eltérést az alább ismertetendő két esetünkben, ezért más célból a combcsont proximalis 10 cm-es szakaszát a homloksíkban felfűrészeltük. Ekkor derültek ki a csontciszták, a röntgenfelvételeket utólag készí e ük el. A szöve ani feldolgozás módszereit más közleményünkben ismerte ük (6), i csak annyit jegyezzük meg, hogy a metszetek mészteleníte csontból készültek, Masson trikróm és Sziriusz Szupra Red festéssel. Sztereomikroszkóppal vizsgáltuk a cysta belfelületét, a környező szivacsos és cor calis állományt. A ciszta méreteit és a fal vastagságát speciális műszerrel (Mitutoyo LTD. London, UK. Type CD 15B), ± 0,2 mm pontossággal mértük. 1. eset 2390 sírszámú, 31 40 éves kora közö elhunyt férfi. A jobb combcsont fejének állományában, a terhelési felszíntől oldalsó irányba és a combnyak felé terjedve 22 12 mm-es üreg látszik, amelynek antero-posterior átmérője 20 mm. A fej subchondralis régiója, valamint a nyak ciszta melle területe eburneálódo. A combnyak medialis részén a cor calis 7 mm vastag, közvetlenül a csontkéreg ala 10 7 mm nagyságú, sima belfelületű üreg helyezkedik el, amely a hátsó felszín felé egy ovális alakú jára al nyito (1. ábra). Ennek a járatnak a fala sima, külső átmérői 8 4 mm-esek. A járat hátsó végénél egy 10 mm átmérőjű, 4-5 mm mélységű sima belfelületű üreg található. A környező cor calisok sztereomikroszkópos vizsgálatával microfracturát nem észleltünk. Ugyanebben a combcsontban a distalis végén, a fossa poplitea területén egy 10 mm átmérőjű, 5 mm mélységű üreg helyezkede el (2. ábra). A lelet ismeretében röntgenvizsgálatot végeztünk a másik femuron, biákon, humerusokon, radiusokon, ulnákon, azonban más csontban cisztát nem találtunk. A femurokban (5 5) és biákban (3 illetve 4) Harris Welsh-féle harántvonalat lá unk. A csontváz egyéb részein kóros eltérés nem volt, kivéve a két sarokcsontot, amelyeken cson elrakódás (enthesopathia) keletkeze. 1. ábra A combcsont fejében és nyakában képződö ciszták (1. eset). 2. ábra A femur distalis végében elhelyezkedő ciszta röntgenképe (1. eset). 72 Magyar Traumatológia Ortopédia Kézsebészet Plasztikai Sebészet 2013. 56. 1.
Mul plex ciszták a combcsont proximalis végében, két középkori férfi vázleletében 2. eset A 2508 sírszámú, 41 60 életéve közö elhalálozo férfi jobb combcsontjában a nyak oldalsó részén, a nagytompor ala területen, valamint a trochanter major állományában három üreg található (3. ábra). A combnyak lateralis részén elhelyezkedő ciszta 32 16 mmes, antero-posterior mélysége 15 mm. Közvetlenül ez ala, de már a metaphysisben egy további üreg képződö, amely 26 15 9 mm terjedelmű. A trochanter major területén lévő ciszta 25 12 10 mm átmérőjű, belfelületén néhány medio-lateralis lefutású csontlemez helyezkedik el, e ől eltekintve sima. A harmadik üreg 45 25 mm-es, antero-posterior átmérője 15-18 mm közö (3. ábra). Az üregek fala makroszkóposan simának látszo ak, de helyenként változó irányban futó csontgerendák tagolják az üreget (4. ábra). A cisztafal rendkívül vékony, helyenként az 1 mm-t sem éri el, de ahol legvastagabb o sem több 2,5 mm-nél (5. ábra). Mikroszkóposan a falat fonatos szerkezetű csontlemez képezi (6. ábra). Az ép szivacsos állomány felé a ciszta külső fala finoman egyenetlen (7 8. ábrák). Megkíséreltük kiszámítani, hogy a ciszták mennyi teret foglalnak el a combfej és cervix csontállományából. Az 1. esetben minimálisan 6, maximálisan 10%-át teszik ki a volumennek. A 2. esetben minimálisan 35, maximálisan 41%-ot ve ek el a combfej nyak és tompor térfogatából (A számításokat dr. Teppo Järvinen PHD, Tamperei Egyetem, Ins tut of Medical Technology végezte). Bár az üregek a volumen több mint egyharmadát foglalták el, sem a csont felfúvódását, sem egyéb deformitását, vagy microfracturákat nem észleltünk. A csontvázak vizsgálatával egyik esetünkben sem tudtuk megállapítani a halálokot. A leírt csonteltéréseknek biztosan nem volt közük az elhalálozásukhoz. 3. ábra A combnyakban és trochanter majorban helyet foglaló üregek belfelülete nagyrészt sima, azonban helyenként változó irányú csontgerendák tagolják (2. eset). 4. ábra A ciszta belfelület 2,5 kinagyíto képe. A változó irányban futó csontgerendák (nyíl) tagolják az üreget. 5. ábra A ciszta falát rendkívül vékony (1 2,5 mm) csontszövet képezi (nyíl). 6. ábra A ciszta falát (nyíl) fonatos szerkezetű csontszövet képezi. A metszet a ciszta belvilága felé bedomborodó csontgerenda területéből (csillag) készült. Masson trichrom festés 50 nagyítás. Magyar Traumatológia Ortopédia Kézsebészet Plasztikai Sebészet 2013. 56. 1. 73
7. ábra A femurnyakban lévő üregek fala az ép csontszövet felé néz. 8. ábra A cisztafal külső (ép csont felé néző) felülete (2,5 nagyítás) MEGBESZÉLÉS Napjaink klinikai gyakorlatában sem könnyű feladat amikor nem csak a képalkotó diagnosz kus eljárások, hanem a laboratóriumi és szöve ani leletek is rendelkezésre állnak a daganat-szerű, (jóindulatú) csontelváltozások helyes kórismézése (1, 2, 3, 4, 11). A paleopatológiai kórismét nehezí a lágyrészek és sejtek hiánya, a diagnózis felállításához csak a csontszövet szerkezetére vagyunk utalva. Eseteinkben több kórképet: fibroma non ossificanst, szimpla (juvenilis) csontcisztát, intraossealis gangliont, aneurysmas csontcisztát, eosinophil granulomát, fibrosus dysplasia (Jaffe Lichtenstein Uehlinger betegség) monosto cus formáját, hyperparathyreosisban kialakuló barna tumort vehe ünk számításba. 1. esetünkben valószínűsíthetjük az intraossealis ganglionok jelenlétét. Mind lokalizációjában, mind radiológiai képében, nagyságában leginkább ganglionnak felelhet meg. Jól lehet az intraossealis ganglion nem szoko többszörösen jelentkezni. 2. esetünkben sokkal bonyolultabb a helyzet. Az eosinophil granuloma, a hyperparathyreosisos barna tumor, a fibroma non ossificans lehetősége részben ezek lokalizációja, másrészt az elváltozások életkori megjelenése, valamint morfológiai képük alapján nagy valószínűséggel kizárható. Biztos kórismét nem mondhatunk, de nem zárhatjuk ki a fibrosus dysplasia többgócú monosto cus formáját, illetve az aneurysmas csontciszta lehetőségét. A femur robusztus volta mia, sem a csont felfúvódása sem patológiás (mikrovagy makro-) fractura nem jö létre. Köszönetnyilvánítás Köszönetünket fejezzük ki dr. Teppo Järvinennek (Tamperei Egyetem, Ins tut of Medical Technology) a számítások elvégzéséért. 74 Magyar Traumatológia Ortopédia Kézsebészet Plasztikai Sebészet 2013. 56. 1.
Mul plex ciszták a combcsont proximalis végében, két középkori férfi vázleletében IRODALOM 1.Amling M., Werner M., Posl M., Ritzel H., Welkering H., Wenig J. V., Winkler K., Heise U., Delling G.: Solitary bone cysts. Morphological varia on, site, incidence and differen al diagnosis. Pathologe. 1996. 17: 63-67. 2.Csató Zs., Horváth F., Aszódi K.: Adatok az un. csont-pseudocysták kórismézéséhez. Orvosképzés. 1968. 5: 358-381. 3.Cser I., Szepesi K.: Intraossealis ganglion. Magyar Traumatológia Orthopedia Helyreállító Sebészet, 1969. 12: 152-155. 4.Dominok G. W., Koch H. G.: Knochengeschwülste und geschwülstänliche Knochenerkrankungen. Jena, Fischer Verl. 1971. 5.Enneking W. F., Gearen P. F.: Fibrous dysplasia of the femoral neck. Treatment by cor cal bone gra ing. J. Bone Joint Surg. Am. 1986. 68-A: 1415-1422. 6.Farkas L. Gy., Józsa L., Bereczki Zs.: Examina on of the human remains from the medieval cemetery of Bátmonostor- Pusztafalu in Hungary. Acta Biol. 2007. 51: 87-92. 7.Guille J. T., Kumar S. J., MacEven G. D.: Fibrous dysplasia of the proximal part of the femur. J. Bone Joint Surg. Am. 1998. 80-A: 648-658. 8.Jaffe K. A., Dunham W. K.: Treatment of benign lesions of the femoral head and neck. Clin. Orthop. Relat. Res. 1990. 257: 134-137. 9.Lagier R., Kramar C., Baud C. A.: Femoral unicameral bone cyst in a medieval child. Radiological and pathological study. Pediatr. Radiol. 1987, 17, 498-500. 10.Nakashima Y., Kotoura Y., Nagashima T., Yamamuro T., Hamashima Y.: Monosto c fibrous dysplasia in the femoral neck. A clinicopathological study. Clin. Orthop. Relat. Res. 1984. 191: 242-248. 11.Shih H. N., Cheng C. Y., Chen Y. J., Huang T. J., Hsu R. W.: Treatment of femoral neck and trochanteric benign lesions. Clin. Orthop. Relat. Res. 1996. 328: 220-226. 12.Sung A. D., Anderson M. E., Zurakovsky D., Hornicek F. J., Gebhard M. C.: Unicameral bone cyst. A retrospec ve study of three surgical treatments. Clin. Orthop. Relat. Res. 2008. 466: 2519 2526. Prof. Dr. Józsa László Balese Központ 1081 Budapest, Fiumei út 17. Magyar Traumatológia Ortopédia Kézsebészet Plasztikai Sebészet 2013. 56. 1. 75