1 TOVÁBBKÉPZÉS A perifériás erek anomáliái I. rész Epidemiológia, etiológia Írta: DR. TASNÁDI GÉZA Az újabb cardiovascularis vizsgálómódszerek kifejlı'dése és széles körő alkalmazása óta egyre nagyobb klinikai jelentısége van a perifériás erek anomáliáinak. Az artériák és a congenitalis arterio-venosus communicatiók mellett a vénák és a nyirokerek maiformációi is a kutatás és a gyógyítás tárgyák képezik. Az újszülött-, csecsemı- és gyermekkori éranomáliák felismerése, pre- és postnatalis kutatása segítheti a késıbbi életkorok népbetegséggé váló kórképeinek jobb megismerését és megelızését. Ezen betegségcsoport elnevezése még ma sem egységes. Nevük a német nyelvterületen angiodysplasia, az angoloknál vascular anomalies, nálunk éranomália, érdysplasia vagy érfejlıdési rendellenesség. Ezek összefoglaló nevek, magukba foglalják a tumorszerő érfejlıdési rendellenességeket - a haemangiomákat és a szisztémás keringéssel kapcsolatos érmalformációkat. Az érdysplasiákra jellemzı tünetek, kórképek leírása nagyon régi eredető. Elefantiázist már a régi egyiptomi királyoknál (Methuhotip (XI. Dinasztia) és Hatsepszut királyné (XVIII. dinasztia]) is megfigyeltek (1). A győjtıérbetegség, pontosabban a vena saphena magna tágulatának elsı ábrázolását egy 2400 éves relief plasztikáján 1963- ban fedezte fel Herrnann, Athénban (2). Kifejezetten érfejlıdési rendellenességek leírásával eló'ször a XIX. században találkozunk. Az esetek többségében az érdysplasiák végtag- hipertrófiával társultak. Friedberg (3) 1867-ben egy tízéves leány esetét ismertette, akinek már csecsemıkorában hipertrófiás volt a jobb lába, visszértágulatai voltak a mellkasfalon, varicositása és lymphangiomatosisa a bal felsı végtagon és lipomatosisa a hátán (1. ábra). 1. ábra. Friedberg esetismertetesenek illusztrációja. Haemangiomáról Alibert (4) 1817-ben, Vircliow (5) 1863-ban írt. A naevus, varicositas, hipertrófia tünetegyüttes a XIX. század vége óta az
2 érbetegségekkel foglalkozók kutatási témája. Elıször Klippel és Trénaunay (6) foglalták ezt össze 1900-ban, majd 1907-ben Parkes és Weber (7, 8) ugyanennél a tünetegyüttesnél arterio- venosus anastomozist írt le, és 1918- ban a surranás észlelésével igazolta a shunt-öt. A diagnosztikai módszerek fejlıdésével újabb fordulat következett be a triász okának magyarázatában. Servelle (9) szerint a tünetegyüttes oka a mélyvénák hiánya vagy kompressziója. Hazánkban az érfejlıdési rendellenességek tanulmányozása Soltész munkásságával kezdó'dött el az 1960- as évek elején. Az elmúlt évek vizsgálatai megmutatták, hogy az érdysplasiáknál az angiomaszerő képzıdmények nem igazi haemangioblastomák vagy hamartomák, hanem érmalformációk, érfejlıdési rendellenességek. A szindrómákat illetıen - mint például a Klippel-Té naunay- vagy a Parkes-Weber-szindróma - bebizonyosodott, hogy a tünetegyüttes mögött az érfejlıdési rendellenességek különbözı formái állnak, amelyek hemodinamikai és szövettáplálási zavarokat okoznak. Ezért nem helyes használni a szindróma neveket az érmalformációk definíciójára. Epidemiológia Az éranomáliák többnyire már gyermekkorban észlelhetık. Vizsgáltuk gyakoriságukat (10, 11): válogatás nélküli 3573 budapesti hároméves gyermek közül 53 esetben (1,2%) találtunk érfejlıdési rendellenességet vagy arra utaló tünetet (1. táblázat). Összehasonlítva ezeket az adatokat más fejlıdési rendellenesség gyakoriságával, az éranomáliák gyakoribbak például a szívhibáknál, a spina bifidánál, a nyúlajak-farkastoroknál - tehát az 1,2% magas gyakoriságot jelent. 1. táblázat. Éranomáliák 3573. hároméves vizsgált gyerekeknél (1,2%) Az éranomáliák típusai és megoszlásuk Tíz év alatt 432 éranomáliát vizsgáltunk kórházunkban. Csoportosításuk a hamburgi klasszifikáció (12) szerint történik. (Ez a csoportosítás nem tartalmazza az izolált cutan-capillaris angioid dysplasiákat - mint a naevus flammeus, haemangioma - és a nyirokrendszer fejlıdési hibáit.) A vizsgált négy nagy dysplasia csoport a következı: 1. predominánsan artériás, 2. predominánsan vénás; truncularis és extratruncularis, 3. predominánsan arterio-venusos; truncularis és extratruncularis, 4. kombinált érdysplasiák; truncularis és extratruncularis. A leggyakoribb a vénás maiformáció (48,5%), több mint egyharmadot (35,8%) képvisel az arterio-venosus dysplasia, s a kevert defectus adja a további 15%-ot. Az artériás defectusok ritkák (0,7%).
3 Nemek szerinti megoszlás Vénás maiformációk esetén a fiú-leány arány 1:1,2. Az arterio-venosus dysplasia négyszer gyakoribb lányokon, mint fiúkon. Az érfejlıdési rendellenességek megjelenési ideje A vénás mai formációk gyakran már születéskor jelen vannak, néha csak késın okoznak tüneteket. Az a-v. maiformációk többnyire csak a születés után jelennek meg, csecsemıkorban és serdülıknél. (2. táblázat). Lokalizáció testtájék szerint 2. táblázat. Egyes érmalformációk megjelenési ideje. A truncularis formák a végtagon, az extratruncularisok a fejen és a nyakon gyakoriak (3. táblázat). Etiológia 3. táblázat. Érfejlıdési rendellenességek lokalizációja testtájékok szerint. Az érfejlıdési rendellenességek kialakulásával kapcsolatos kutatások két nagy iskoláját ismerjük: az ún. "vaso- motor theoria" (13) és az "embryonalis theoria" (14, 15) iskoláit. Az 1950-es évek után az embryonalis theoriát fogadták el, Woolard (14)
4 és Rienhoff (15) tudományos kutatásaira alapozva, és ma is alkalmazzák. Ezen klasszikusnak számító tanulmányok alapján az érrendszer az embrionális élet 4-10. hetében három stádiumban fejlıdik ki. Az I. stádium a differenciálatlan vagy kapilláris hálózat; a II. stádium a retiform, a nagyobb ércsatorna-összekötések kialakulásának idıszaka; a III. stádium a truncularis fázis, a nagy értörzsek kialakulásának idıszaka. A fejlıdésnek valamilyen megszőnését vagy zavarát okozó tényezı - dysontogenetikus faktor - hozza létre az éranomáliákat. Ha ez a faktor az 1. stádiumban hat, akkor kapilláris maiformációk, naevusok, haemangiómák jöhetnek létre, a II. stádium idıszakából származnak az extratruncularis vénás, arteriovenosus és nyirok dysplasiák (számtalan vénás, a-v., nyirok érösszeköttetés, "angiomatosisok", "angiomák"), a III. stádiumban ható dysontogeneticus hatásokra az ún. truncularis maiformációk (értörzsek dilatációi [phlebectasia, aneurysma, lymhangiectasia] és az aplasia, hypoplasia, stenosis, embrionális értörzsek perzisztálása) alakulnak ki. A dysontogenetikus effektusok lehetnek: genetikai hibák, külsı tényezık és/vagy hemodinamikai effektusok. Az elsı kettıt nevezzük primer morfogenetikus faktornak. A primer faktorok ritkák, de elképzelhetık a következı maiformációk esetén. A genetikai kutatások alapján és a klinikai megfigyelések szerint a vénás billentyők veleszületett hiánya és a primer varicositas esetén a familiáris elıfordulás gyakori; a diffus extratruncularis vénás defektusoknak és az Osler, Hippel-Lindau maiformációknak herediter oka van. Bizonyos kromoszóma aberrációk esetén - mint a Turner- szindróma - gyakori a társulás érano- máliával: lymphoedemával, coarctatio aortae-val és/vagy intestinalis vénás maiformációval (16, 17). Külsı tényezık szerepe inkább a tumorszerő éranomáliáknál észlelhetı. Teratogen komponensnek tartják a vinilkloridot, a tóriumdioxidot és az organikus arzént a haemangioendotheliomáknál és a cutan haemangiomáknál (18). Hasonlóan így értékelik a gestatio második hónapjában jelentkezı rubeóla fertızések okozta Kasabach-Merritt-szindrómát (óriás haemangioma, thrombocytopenia) (18). Végül a foetalis betegségek, mint az allantois erek trombózisa (19), infekciók (toxoplasmosis és cytomegalia vírus) (20) szerepelhetnek a truncularis vénás maiformációk létrejöttében. Az érdysplasiák létrejöttében, kifejlıdésében jelentıs szerepük van a hemodinamikai faktoroknak mint secunder morfogenetikus tényezıknek. A hemodinamikai változások, mint a trauma, helyi infekciók és a fizikális vagy hormonális terhelések elıidézik a congenitalis arterio-venosus communicatiók kifejlıdését. Hormonális effektusoknak, a terhességi hormonális reakcióknak van szerepük azoknak a látens a-v. shunt-öknek a megnyílásában, amelyek az egy-két hónapos csecsemıkben jelennek meg, majd rapidan növekednek. A születéskor magas oestradiol szint 11 400 (ig/ml 2 héttel a születés utáni 22 µg/ml-re csökkenése ugyanis jelentıs hemodinamikai változásokat idéz elı a keringésben (10). Természetesen, a prolongált hemodinamikai effektusok jelentısen hozzájárulnak a vénás dysplasiák klinikai megjelenéséhez és progressziójához. Megfigyeléseink alapján ugyanis az álló testhelyzet, az álldogálás elıidézi az alsó végtag vénás maiformációinak megjelenését, feltételezhetıen a vénás nyomás gravitációs effektusa miatt. A tünetek gyakran csak a késıbbi életkorban manifesztálódnak, a fizikai és hidrostatikus terhelések idején (21). Végeredményben az éranomáliák, maiformációk kifejlıdésében mind genetikai, mind külsı tényezık szerepet játszanak. Az érdysplasiák evolutív fejlıdési hibák, az élet folyamán változnak.
5 Irodalom 1. Schneider, W., Fischer, H.: Die chronische venöse Insuffizienz. Ferdinánd Enke, Stuttgart (1969). 2. Herrmann, H.: Über die mutmasslich erste bekannt gewordene bildliche Darstellung der Krampfaderleidens. Münch. med. Wschr., 47 : 2349-52 (1963). 3. Friedberg, H.: Riesenwuchs des rechten Beines. Virchows arch. patli. Anat., 40: 353 (1867). 4. Alibert,.J. L.: Nosologie Naturelle ou Les Maladies Du Corps Humain Distribuées par Familles. Caille and Ravier, Paris, pp. 349-351 (1817). 5. Virchow, R.: Die krankhaften Geschwülste. Bd. 1-2. (1863). 6. Klippel, M.. Trénaunay, P.: Du naevus variquent ostéohypertrophique. Arch. gén. Méd., 3: 641 (1900). 7. Parkes, G., Weber, F.: Angioma formation in communicatíon with hypertrophy of limbs and hemihypertrophy. Brit. J. Derm., 19: 231 (1907). 8. Parkes, G., Weber, F.: Haemangiectatic hypertrophy of limb congenital phlebarteriectasis and so-called congetinal vari- cose veins. Brit. J. Child. Dis.. 15: 13 (1918). 9. Servelle, M.: La vénographie va-t-elle nous permettre de démembrer la Syndrome de Klippel-Trénaunay et Themangiectasie hypertrophique de Parkes-Weber? Press. Med. 26: 353 (1945). 10. Tasnádi G.: Csecsemı- és gyermekkori venadysplasiák klinikai vizsgálata. Kandidátusi értekezés, Budapest (1977). 11. Tasnádi G.: Clinical investigations in epidemiology of Congenital vascular defects. In: Balas, P. (ed): Progress in Angiology 1991, Edizione Minerva Medica. Torino, pp. 391-394 (1992). 12. Belov, St" Loose, D. A.. Weber. J.: Vascular Malformations. Reinbeck, Enhorn-Presse, Periodica Angiologica, Hamburg, 16-29 (1989). 13. Trélat, M.. Monod, A.: De l'hypertro- phie congenitale partielle ou totale du corps. Arch. Gen. Med., 29: 356-558 (1869). 14. Woolard, H. H.: The development of the principal arterial stems in the forelimb of the pig. Contrib. Embryol Car- negie Inst. 4: 141-154 (1922). 15. Rienhoff. W.. F.: Congenital arterio venous fistula. Bull Johns Hopkins Hosp., 35: 271-284 (1924). 16. Tasnádi G.: Epidemiology and Etiology of Congenital Vascular Malformations. Seminars in Vascular Sur- gery, 6: 200-203 (1993).
6 17. Tasnádi G.. Osztovics M.: Pathogenesis of angiodysplasias. Acta Pediatr. Hung., 18: 301-309 (1977). 18. Chabalko, J. J., Faumeki, J. F.: Blood vessel neoplasms in children: Epidemiologic aspects. Med. Pediatr. Oncol., 1: 135 (1975). 19. Benirsche, K.. Dríscoll, E.: The pathology of the humán placenta. In Uchlinger, E. (ed): Handbuch der speziellen Pathologischen Anatomie und Histolo- gie. Springer, Berlin (1967-68). 20. Kloss, K.. Vogel, M.: Pathologie der Perinatalperiode. Stuttgart, Georg Thieme (1974). 21. Mariin, A., Odlig-Sinee, W.: Pressure changes in vai'icose veins. Lancet, 1: 768 (1976). Dr. Tasnádi Géza Heim Pál Gyermekkórház, Sebészeti osztály 1089 Budapest, Üllıi út 86. Érbetegségek: 1995/1. - 31-34. oldal