Akut tüdőembólia Dr Mühl Diana PTE AITI 2009.jún. 02-05.
Diagnostikája nehéz???? Nem gondolunk rá!!!
Incidencia, mortalitás Össz PE mortalitása: kezelés nélkül 30%, megfelelő kezeléssel 2-8%-ra csökkenthető (Meneveau N: Eur Heart J 2003; 24: 1447-54) 3. leggyakoribb cardiovascularis halálok Anglia: 65, Franciao.: 100 ezer új eset, 12 ezer post operatív halál (Core Writing Group: Torbicki A: Eur Heart J 2000; 21, 1301-1336) Magyaro.: 25-30 ezer embólia, 3 ezer exit ICOPER tanulmány (2454 PE beteg)halálozás első 3 hónapban 17.5% (Goldhaber SZ: Lancet 1999; 353: 1386-9) A masszív PE akut halálozása 75% 1 órán belül következik be, túlélők 25%-a 1-48 órán belül. Lélegeztetésre szorulók 80%-a, sikeresen reanimáltak 77%-a az első 24 órában. (Büchner S: Anasth Intensivmed 2005; 46: 9-22)
Etiológiai a/ veleszületett rizikófaktorok: antitrombin III hiány (0.2%), protein C hiány (0.8%) protein S hiány (1.3%) faktor V Leiden pontmutáció (3.0%) protrombin G20210 A mutáció (2.3%) Ageno W: Epidemiology and risc factors of venous thromboembolism. Semin in Thromb and Hemostasis. 2006; 32: 651-58
Etiológia b/ szerzett rizikófaktorok: mélyvénás v. kismedencei trombózis, vénagyulladás tartós ágynyugalom műtét, trauma utáni állapot szepszis cukorbetegség dohányzás hipovolaemia, diuretikum szedés emelkedett plazma- és/ vérviszkozitás véralvadási zavarok (DIC, HIT, TTP stb.) véralvadást fokozó gyógyszerek (pl. antikoncipiens, ösztrogén)
Etiológia b/ szerzett rizikófaktorok: obezitás mozgásszegény életmód terhesség, gyermekágy szívelégtelenség, billentyű betegségek, műbillentyű tartós centrális vénás katéter, pacemaker elektróda, iv. kábítószer élvezet tumor idős életkor nefrózis szindróma Goldhaber SZ: A prospective study of risk factors for pulmonary embolism in women. JAMA 1997; 277: 642-645
Patofiziológia-haemodinamika JK utóterhelése nő JK munka nő oxigén igény nő CO, CI csökken JK nyomása nő septum bedomborodik ( D - jel ) hypotensio, shock globális szívischaemia
Patofiziológia-hypoxaemia Ventilatio/perfúzió aránytalansága: - hypoperfundált területeken V/Q ratio nő (holttér-ventilláció nő) - jól perfundált ill. atelectasiás területeken csökken shunt keringés, SaO 2 csökken másodlagos BK output csökkenés (Startmann G.: Neurogenic and humoral vasoconstriction in acute pulmonary thromboembolism. Anesth Analg 2003; 97: 341-54)
Felosztás 2000 Masszív: shock/hypotensio (syts.rr<90hgmm vagy a nyomás esés 15 perc alatt >40Hgmm, ha egyéb ok kizárt) Nem masszív - ezen belül Submasszív (hypotensio nélkül jelentős jobb szívfél nyomás emelkedés echocardiographiával) (Core Writing Group: Torbicki A: Eur Heart J 2000; 21, 1301-1336)
Diagnózis Klinikai tünetek mellkasi fájdalom, gyengeség dyspnoe, tachypnoe (fekvés!) gyengült légzési hang, spasticitás ritmuszavarok (SVES, VES, PF) sápadt, verejtékes bőr, cyanosis shock/hypotensio hirtelen halál MVT-ra utaló jelek (30-40%) Astrup:artériás hypokapnia, hypoxia, de betegek 20%-ban norm. art. PaO 2!!
EKG eltérések Diagnózis 75-90%-ban kóros, de nem specifikus 85% anterior T inverzió 54% S 1 Q 3 T 3 22% inkomplett, komplett JTSZB P pulmonale, pitvarfibrilláció meredek, jobb tengely secunder ischaemiás jelek, VES Ferrari E et al:the ECG in pulonary..chest 1997;111(3): 537-43
MRTG: PISAPED tanulmány : 15-45%-ban kimutatható hylaris art. amp., oligaemia - Westermark-jel, magas rekeszállás 40% légtartó területek csökkennek, atelectasiás csíkok 20%-ban ékalakú infiltráció 30%-ban pleuralis folyadék Diagnózis Miniati M: Am J Respir Crit Care Med 1999; 159: 864-71
Diagnózis Perfúziós tüdő szcintigráfia: alapkő a PE diagnosztikájában, de önmagában nem elég!! szenzitivitás: 92%, specificitás: 87%, PPV: 92%, NPV: 88% The PIOPED Investigators. Value of the ventilation-perfusion scan in acut pulmonary embolism. JAMA-J Am Med Assoc 1990; 263: 2753-9 perfúziós-ventillációs szcintigráfia PE szempontjából ál pozitivitást mutathat: pl. PPHT, cron. obstr. tüdőbetegség, légúti obstructiót kísérő reactiv vasoconstrictió stb. Kruip M: Ann Intern Med 2003; 138: 941-951 Negatív esetben PE-t kizárja
Normál Prefúzió PE
Diagnózis Angiographia: történelmi gold standard, de invazív, nem mindig elérhető, drága indokolt: Katéter-embolektómia/fragmentáció, lokál TL: IIb (Class) C (level) indokolt diagnózis nem egyértelmű, bizonytalan Jövőben localis thrombectomiával kiegészítve??? Lee C.H.: Venous thromboembolism: diagnosis and management of pulmonary embolism. Med Jour of Australia 2005; 182: 569-574
Diagnózis - sct Nem invazív! szenzitivitás: 53-100%, specificitás: 73-100%, NPV: 89-96%, PPV: 92-96%. D-dimer vizsgálattal kiegészítve cost/life vonatkozásban legjobb. (Perrier A: A multicenter management study. Am J Med 2004; 116: 291-299) Prioritást élvez!! Guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary embolism. Eur Heart Journal (2008)29, 2276-2315. doi:10.1093/eurheartj/ehn310, www.escardio.org/guidelines
Diagnózis - Echocardiographia a/differenciál dg. AMI, Pericardialis folyadék, AO dissectio, Billentyű betegségek. b/dg: -ha JK/BK diaméter >0,5 + tric. flow >2,5 m/s szenz: 93, spec: 81% PE-ra -defektus >30% 90%-ban JK falmozgászavar (JK szabad fal apic. segment mozgása ép, szenz: 77, spec: 94% ) -D-jel -McConnel jel (spec:100, sens:25, PPV:100, NPP:35%) c/prognosztikus értékű vizsgálat Ribeiro A: Echocardiography Doppler in pulmonary embolysm: right ventricular dysfunction as a predictor of mortality rate. Am Heart J 1997; 134: 479-87
Diagnózis Echocardiographia TEE -direkt J szívfél thr. (ICOPER -1135 PE betegek 4%) angio kontraindikált -embolia a jobb szívfélben ill. a.pulm.-ban -pitvari thr. -jobb szívfél endocarditis (drogosok) -v.cava inf. embólus vagy tu.met. -PFO, ASD igazolása -Iv. septum mozgás szenzit: 56-79, specificitás:90% ESC 2008: Haemodinamikailag instabil betegeknél nem szükségszerű része a diagnosztikának!
Ribeiro A: Echocardiography Doppler in pulmonary embolysm: right ventricular dysfunction as a predictor of mortality rate. Am Heart J 1997; 134: 479-87
Diagnózis MVT diagnosztikája: b/duplex sonographia - hyperechogen szignállal a thr felkereshető, szenz: 95%, spec: 98% MVT-ra. -A PE-s betegek kb 50%-ban pozitív -TL előtt szükséges forrást kutatni a várható reembólia veszélye miatt. Perrier A: Diagnosing pulmonary embolism in outpatients with clinical assessment, D- dimer measurement, venous ultrasound, and helical computed tomography: A multicenter management study. The American Journal of Medicine 2004; 116: 291-299
Diagnózis D-dimer :(keresztkötésben lévő fibrin degradációs produktuma) quant. ELISA v. ELISA derivált metódussal ha értéke > 500μg/l szenz: 99%. Fibrinre specificitás magas, de MVT-ra nem, csak 40-65%. Pozitív lehet: tu, infectio, terhesség, post partum, postop stb. Sürgősségi dg.-ban!!!
Spannagl M: The performance of quantitative D-dimer assays in laboratory routine. Blood Coagulation and Fibrinolysis 2005; 16: 439-43
Előtérben: Eszközös diagnosztika Biomarkerek echo sct Háttérbe: mrtg Perf scan angio
Rizikó Stratifikáció Geneva és Wells szerint
Rizikó Stratifikáció ESC 2008 Clinical markers Markers of RV dysfunction Markers of myocardial injury Shock/hypotension RV dilatation, hypokinesis or pressure overload on echocardiography RV dilatation on spiral-ct BNP or NT-ProBNP elevation Elevated right heart pressure at RV catheterisation Cardiac troponin T or I positive Diagnosis and Management of Acute Pulmonary embolism of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart Journal (2008)29, 2276-2315. doi:10.1093/eurheartj/ehn310, www.escardio.org/guidelines
Kucher N, Goldhaber SZ: Cardiac biomarkers for risk stratification of patients with acut pulmonary embolism. Circulation 2003; 108: 2191-2194 Nincs Shock Shock BNP és Troponin BNP és Troponin Echocardiographia JK Dysfunctio nincs JK Dysfunctio Antikoagulans kezelés Azonnali thrombolysis vagy embolectomia
Felosztás ESC 2008 Mortality risk Risc markers shock/hypo tension RV dysfunction Myocardial injury Potential treatment High>15% + (+) (+) Thrombolysis or embolectomy Non high Inter mediate 3-15% Low <1% + + - + - Hospital admission - - - - - Early discharge or home treatment (+) Presence of shock/hypotension it is not necessery confirm RV dysfunction
Diagnosticus és terápiás ajánlás ESC 2008 High risc PE (Shock/Hypotension) gyanuja esetén sct azonnal elérhető? nem igen Echokardiográfia nem JK túlterhelés igen CT elérhető, beteg stabilizálódik CT Keress más okot! TL nem szükséges Nincs más elérhető vizsgálat vagy a beteg instabil positiv PE specifikus kezelése TL/Embolectomia negativ Keress más okot! TL nem szükséges
Diagnosticus és terápiás ajánlás ESC 2008 Non-high risc PE (nincs Shock/Hypotenzio) gyanuja esetén Keresd a PE klinikai valószínűségét! Kis valószínűség PE-ra Nagy valószínűség PE-ra D-dimer negatív pozitív Multidetector CT Nincs kezelés negatív Multidetector CT pozitív negatív pozitív Nincs PE kezelés PE Kezelés Nincs kezelés, további vizsgálatok PE Kezelés
Saját diagnosticus és terápiás ajánlás PE tünetei és jelei (vérgáz, EKG stb) negatív D-dimer poz Perf scan+mrtg / sct Nem embólia, keress más okot neg poz + stabil echocardiographia neg AVT UH poz (submassiv) poz + shock neg Keress más okot poz heparin poz cava filter? TL
TL Azok a betegek, akiknek a CT alapján nagy perfúziós kiesést okozó PE-juk van, echokardiográfián jelentős a jobb szívfél terhelésük, pozitív a D-dimer és troponin értékük, de haemodinamikailag stabilak (normotenzív, csak tachycardia), a 2000-es ajánlás alapján a submassiv, ESC 2008 alapján intermediate-risk - csoportba tartoznak. TL IIb (Class) B (level) indokolt, de felvilágosítást és írásos beleegyezést követően.
Terápia TL ESC 2008 Szer Infúzió Accelerált SK UK rt-pa 250.000 ME/30 min, majd 100.000 ME/óra 12-24 órán át 4.400 ME/tskg/10 perc, majd 4.400 ME/tskg/óra 12-24 órán át 100mg/2 óra 1.5 ME/2 óra 3ME/2 óra 0.6 mg/tskg/15 perc (max:50mg)
Kezelés TL Szer Kezdő adag Infúzió rt-pa választandó elsőként SK adandó rt- PA hiányában Nincs 250 000 E/30 perc 100mg/2 óra vagy 0.6mg/kg/15 perc + terápiás szintű UFH, ismétlés 24 óra múlva 100 000 E/óra max. 24 óra UH-SK Nincs 1,5 ME/2 óra UK 2000 vagy 4400 E/kg bólus (10-20 perc) 2000E/kg/óra + UFH, max. 12 órán át 4400 E/kg/óra UFH nélkül, max 12 órán át A Magyar Thrombosis és Haemostasis Társaság ajánlása: A thromboemboliák megelőzése és kezelése. Magyar konszenzus nyilatkozat. Irányelvek. Szerkesztő Pflieger György. 2006.
Saját kezelési ajánlat TL Súlyos haemodynamikai állapotban: rt-pa 0,6 mg/kg/15 perc, majd 50mg/1 óra vagy 100mg/2 óra Alteplase alatt Na Heparin iv! SK 1,5 ME / 1 óra SK 1,5 ME/ óra 6 órán át ( ultra high dózis) 24 órás ciklusokban a TL ismételhető a kontroll sct/perf scan alapján, max 3x TL ismétlés előtt: fibrinogén? ha <2g/l FFP! 4 órával SK ismétlés előtt Na-Heparin Stop, APTI, TI kontroll). TL-ciklusok között Na- Heparin ( HEPARIN ADJUSTMENT NOMOGRAM )
HEPARIN ADJUSTMENT NOMOGRAM For a mean control aptt of 26 36 seconds Highest reportable aptt > 200 seconds 500 units/ml of heparin Goal of therapy = therapeutic aptt of 50 70 seconds aptt (seconds) Bolus Dose (U) Stop Infusion (minutes) Rate Change (ml/hour) Repeat aptt <40 3000 0 +0,2 ml/hour 6 hours 40-49 0 0 +0,1 ml/hour 6hours 50-70 0 0 0 (no change) 12-24 hours 71-85 0 0-0,1 ml/hour 6 hours 86-100 0 30-0,2 ml/hour 6 hours 101-150 0 60-0,3 ml/hour 6 hours 151-200 0 60-0,6 ml/hour 6 hours >200 0 60-0,8 ml/hour 6 hours * The bolus dose in this chart is based on a heparin concentration of 1000 units/ml * The infusion is based on a heparin concentration of 500 units/ml. A.200/500/DC 36005
Reanimáció: Kezelés, speciális - TL SK 1,5ME lassan iv., ineffektív 15 perc múlva ismételhető, max: 3 ME 50 mg alteplase 2 perces iv., ineffektív 15 perc múlva ismételhető, max: 100mg Angiográfiás katéteren át lokális lízis: SK 50-100.000 E bólus, majd 30-60.000 E/óra UK 50-200.000 E bólus, majd 50-70.000 E/óra Alteplase 0.2 mg/tskg/óra Na Heparinnal Katéter-embolektómia/fragmentáció, lokál TL: IIb (Class) C (level) indokolt
TL Kontraindikációi - Absolut Haemorrhagiás stroke, ismeretlen eredetű stroke Ischaemiás stroke utóbbi 6 hónapban Központi idegrendszeri ártalom/tumor Nagy traumatológiai-, sebészeti-, koponyaüregi operáció utóbbi 3 héten Gastrointestinalis vérzés utóbbi hónapban Ismert aktív vérzés, vérzékenység ESC 2008 hivatkozva: Van de WF et al: Manegement of acute myocardial infarction Eur Heart J 2003; 24:28-66
TL Kontraindikációi - Relatív TIA utóbbi 6 hónapban Oralis antikoaguláció Terhesség, szülést követő első hét Nem kompimalható punkció, szervbiopsia (24 órán belül) Traumás reanimatio Kritikus hypertensio (syst RR>180Hgmm) Progressív májbetegség Infectív endocarditis Aktív pepticus ulcus Életveszélyes állapotban minden kontraindikáció relatív!!!
Kezelés - antikoaguláció PE gyanújakor 5000 IU Na Heparin iv. Majd terápiás tartományú LMWH (1 mg /tskg enoxaparin 2x naponta vagy 100 IU/tskg dalteparin 2x naponta vagy 0,01 ml/tskg nadroparin 2x naponta, fondaparinux 1x 5mg: tskg<50, 7.5mg: tskg 50-100kg, 10mg: tskg>100) A ritka HIT fellépte miatt a thrombocytaszám rendszeres kontrollja elengedhetetlen.
Mikor gondoljunk tüdőembóliára? Mellkasi fájdalom-légzéssel szinkron, Fulladás, terhelési intolerancia Friss vagy visszatérő pitvarfibrillációs epizódok, pitvari ritmuszavarok Egyszeri vagy visszatérő eszméletvesztés Spasticus epizódok (asthma, allergia?) Előzményben immobilitás, műtét, szülés, tumor, gipsz rögzítés, neurológiai okból paresis, plegia stb
Mit tegyen ha súlyos állapotú a beteg? Roham kocsival, orvossal azonnal intézetbe, de amíg az OMSZ megérkezik Oxigén!! Stabil perifériás véna Morphin iv 2 mg-os bólusokban Gyors cseppszámú krisztalloid infúzió (nem diuretikum!!!) PE gyanú esetén azonnal antikoaguláció (Na Heparin 5000 IU) EKG, D-dimer gyorsteszt (diagnózis)
Antikoaguláció meddig?? Ha a kiváltó ok irreverzibilis (tumor, bénulás, trombofilia stb.) élete végéig Reverzibilis ok (műtét, szülés, végtag törés stb. után) esetén 3-6 hónapig. Súlyos PE-ban, genetikus trombofilia gyanúja esetén LMWH átállítás után kivizsgálás. Ennek eredményétől függően elhagyható vagy élete végéig folytatandó a tartós antikoaguláció
Nota bene!!! PE nem önálló betegség keresd az okot (pl. paraneoplasia)!! TL előtt vércsoport meghatározás!! ITO-n fekvő beteg hirtelen shockja esetén gonolj rá!! Különösen MVT gyanújelei esetében klinikai adatok/tünetek + sct TL Nagyobb traumatológiai rekonstukciós műtétek előtt ha a beteg lába (lábai) duzzadtak alsóvégtagi Doppler UH életeket menthet!!
Trombolízis Masszív, szubmasszív tüdőemboliában életmentő, sürgősséggel elvégzendő egyedüli terápiás lépés. Nem finanszírozott beavatkozás!
Köszönöm a figyelmet