Idegsebészeti anesztézia és intenzív ellátás Dr. Molnár Csilla DE-OEC AITT
A központi idegrendszer patofiziológiája Zárt csontos üreg liquor agy- és gerincvelő parenchyma vér Bármelyik alkotó térfogatának változása a többi alkotó ellentétes irányú változását okozza
Az agy vérátáramlását (CBF) meghatározó tényezők CO 2 O 2 CVP (cerebralis vénás nyomás) ICP CPP (=MAP-ICP)
A CBF-et szabályozó mechanizmusok Autoregulatio Metabolicus regulatio
Autoregulatio Célja az állandó CBF CBF= CPP/CVR arteriola-dilatation keresztül valósul meg 50-150 Hgmm CPP között
Metabolicus regulatio Célja: Az agyszövet metabolikus igényeinek kielégítése ingere: po 2, pco 2, ATP arteriolák vasodilatatioja vagy OEF növelése O 2 CO 2
Agyi oxigénfogyasztás (CMRO 2 ) Az agy oxigénfogyasztása a teljes O 2 - felhasználás 20%-a CMRO 2 = CBF x (CaO 2 -CvO 2 ) Ha a CMRO 2 nő: az ischaemia veszélye nő
A CPP és a ICV összefüggése
MAP, CBF, CBV és az agyi arteriolák állapota
Az anesztézia gyógyszereinek hatása a CBF-re és a CMRO 2 -re
A különböző inhalációs anesztetikumok hatása a CO 2 -reaktivitásra
Az ICP-t befolyásoló tényezők Liquorfelszívódási zavar Emelkedett intrathoracalis nyomás PaCO 2 Oedema Térfoglaló folyamat (trauma, vérzés, tu.) Gyógyszerhatás
Az ICP emelkedés korai tünetei Sokszor jellegtelen tünetek Supratentorialis: Pangásos papilla, látászavar Émelygés, Hányás Zavartság Fejfájás Infratentorialis: Tarkótáji fejfájás Émelygés, hányás Ataxia, szédülés Szemmozgászavar
A fenyegető beékelődés tünetei Mélyülő tudatzavar Pupillazavrok Cushig-reflex: RR nő + bradycardia Légzésminta megváltozik Extensiós tónusbelövellések (cerebellar fit)
Cingularis Uncalis Sub (infra)tentorialis Foraminalis (tonsillaris)
Az emelkedett ICP kezelése 1. Osmoticus diureticumok Mannitol: 0,5-1 g/kg Kacsdiureticumok: 1mg/kg furosemid egyenértékű hatású 1 g/kg mannisollal Steroid Hyperventilatio Propofol Lidocain Etomidat A metabolicus igény csökkentése barbiturát
Az emelkedett ICP kezelése 2. Mannisol hatásai: Vér viszkozitás csökken CBF nő (vasodilatatio) ICP csökken (cerebralis legerősebb vízelvonás) Mannisol vs. Barbiturat: a mannisol effektivebb, outcome jobb Mannisol vs. placebo: a mortalitás mannisollal jobb Mannisol vs. HV: a mannisol effektivebb Effektiv dózis?- 0,6-0,7 g/tskg
Az emelkedett ICP kezelése 3. Hyperventilatio PaCO2 csökken Az erek átmérője csökken CVR nő CBF csökken CMRO változatlan Muizelaar: koponyatrauma 25 ±2 Hgmm PaCO 2 35 ± 2 Hgmm PaCO 2 Az első csoportban az outcome rosszabb
Az emelkedett ICP kezelése 4. Gyógyszerek Propofol: ICP és RR csökken, CPP 70 Hgmm fölött (Ravussin) Barbiturát: ICP, CBF és CBV csökken (vasoconstrictio) CMRO csökken Outcome-ra gyakorolt hatására nincs evidencia
Általános megfontolások Préoperativ aneszeteziológiai vizit Prémedikáció Narcosis Lélegeztetés Extubáció Emelkedett ICP kezelése Posztoperativ észlelés Antikoagulálás
Préoperativ aneszteziológiai vizit belgyógyászati ideggyógyászati állapotfelmérés korábbi neurol. betegségek jelenlegi tünetek tudatállapot (GCS)
Prémedikáció Fokozott ICP esetén tilos az opioid prémedikáció (CO 2 nő-vasodilatatio-icp nő) Korábbi epilepsiás roham esetén: antiepilepticum a műtét napján is-emelt dózis Ajánlottak: NSAID Sedativum neurolepticum: DHBP steroid osmodiureticum (mannisol)
Az anesztézia indukciója Kiméletes bevezetés Köhögés, vérnyomásingadozás kerülése az indukciós szer ismétlése feltárás előtt lidocain 1,5 mg/kg rövid hatású béta-blokkoló Megfelelő anesztetikum megválasztása: csökkenti a CBF-t és CMRO2-t thiopental propofol Izomrelaxáns: emelkedett ICP esetén depolarizálót kerülni, vagy praekurarizálni
Narcosis fenntartása TIVA Inhalációs narcoticum (MAC 1 alatt): igen emelkedett ICP esetén csak dura nyitás után! Nitrogénoxidul kerülendő! Megfelelő relaxatio Mérsékelt hyperventilatio, nincs PEEP Megfelelő pozicionálás
Extubáció Minden ICP és CPP emelkedést okozó ingert kerülni kell (köhögés, hasprés, hypertensio) Szigorúan csak kielégítő légzés esetén GCS: 8 fölött Lidocaine 1,5 mg/tskg röviddel az extub. előtt: a cardiovascularis választ tompítja
Az ICP-t emelő, kizárandó A beteg helyzete: intraoperativ okok A fej magasabban van (15-30 fok) A vénás visszafolyás nem akadályozott? Hasi compressio nincs? Hypoxia? A lélegeztetés megfelelő?: alacsony CO 2, rövid exspiratios szünet, nincs PEEP Alacsony CVP Megfelelő izomrelaxatio Agyi vasodilatatorok kerülése (nitrogénoxidul)
Antikoagulálás Thr. aggregáció gátló kihagyása 5 nappal a műtét előtt Postoperativ MVT megelőzésre: heparin 24-48 óra múlva adható Stroke esetén aspirin (szekunder prevencióra) warfarin, heparin: nagyobb vérzésveszély?
Speciális szempontok Supratentoriális térszűkítő folyamatok Infratentoriális (hátsó scala) Hypophysis tumorok sebészete Intracranialis vascularis sebészet Traumás károsodások Shuntműtétek Gerincsebészet Lézersebészet Neuroradiológiai vizsgálatok
Suprentetoriális folyamatok
Supratentoriális térszűkítő folyamatok I. Meningeoma Glioma, astrocytoma Kamrában elhelyezkedő daganatok Dermoid, epidermoid Metastasis Agytályog
Supratentoriális térszűkítő folyamatok II. Préoperativ oedema csökkentés: steroid Bevezetés: barbiturát, propofol, BDZ, ópioid, lidocain, béta-blokkoló Fenntartás: inhalációs (iso-vagy sevofluran), propofol és ópioid duranyitás előtt: mannisol (0,5-2 g/kg 10 perc alatt) Ha az ICP magas: inhalációs szer csak craniotomia után! Mérsékelt hyperventilatio N 2 O és halothan kerülendő Monitorozás: ETCO 2, O 2, kiváltott válasz, BIS, EEG, stb. Extubáció: egyéni mérlegelés!
Agytályog 1. Primaer góc: mastoid, középfül, orrmelléküreg, fog Gyakori kórokozók: S. aureus Haemophylus Bacteroides P. aeruginosa Tünetek: Fejfájás ICP emelkedés Góctünet Láz Epilepsia
Agytályog 2. Diagnózis: CT (kontrasztos!) MR Labor: We, Fvs, CRP, PCT Lp:???? Therapia: Sebészi (kettős drain) Antibioticum (béta-laktám + metronidazol), majd célzott
Hátsó scala műtétek
Infratentoriális (hátsó scala) Tumorok: medulloblastoma, astrocytoma, gliomák, dermoid, hemangioblastoma, metastasis, meningeoma, glomus jugulare tumor, Schwannoma Aneurysma AVM Cerebellaris vérzés, infarctus
A beteg pozicionálása hátsó scala műtét alatt: Hanyatt Oldalt fekvő Park bench helyzet Ülő
A pozicionálás lépései
Indikációk: a hátsó scala és az occipito-cervicalis regio mütétei - Daganatok - Vaszkuláris léziók - Fejlödési rendellenességek BJA 1999; 82:117-28
Az ülöhelyzet elönyei AFAR 1998,17:164; JCN 2004, 11:693; Paed Anaesth 2001, 11:541 Jó sebészi expozició Jó likvor és vénás drainage Csökkent koponyaüri nyomás Csökkent vérvesztés, kevesebb transzfuzió Szabad rekeszmozgás «Feszülés mentes» agy Jobban hozzáférhetö beteg Az arc és a szem nincs nyomás alatt
Az ülöhelyzet fö veszélyei BJA 1999, 82:117-28; BJA 2001, 90:520 Artériás hipotenzió Légembolia: vénás artériás Túlnyomásos pneumocephalus Fokozott pulmonális shunt képzödés «Technikai» komplikációk
Az ülöhelyzetben végzett kraniotomiák számának alakulása a Mayo Klinikán 120 Anesthesiology 1988;69:49-56 Patients no 100 80 60 40 20 Supine Sitting 0 1981 1982 1983 1984 Year
Az ülöhelyzetet alkalmazó centrumok aránya országonként Franciaország: 75-97% Ann Fran Anesth Réanim 2003, 22:296 Nagybritannia: 20% BJA 1999, 82:117 Németország: 39-45% Anaesthesist 2000, 49:269 Japán: 11.5% Masui 2000, 49:566
Föbb kontraindikációk Nyitott foramen ovale Nyitott ventriculo-atrialis shunt Instabil hypertonia Cerebrális keringészavar Koszorúér elégtelenség Nyaki gerinccsatorna szükület Idös kor
Az anesztézia feladata A kontraindikációk identifikálása Adekvát anesztézia biztositása Megfelelö monitorizálás A komplikációk megelözése A szövödmények kezelése
A nyitott foramen ovale diagnosztikája 20-35% a populációban TTE TCD TOE Szenzitivitás 0.42 0.92 1 Specificitás 1 1 1 Positiv predictiv érték 1 1 1 Negativ predictiv érték 0.83 0.97 1 Anesthesiology 2000;93:971-5
Adekvát anesztézia Tökéletes immobilitás, kurare nélkül is Vitális funkciók biztositása N 2 O használata kerülendö Tökéletes centrális vénás út Az extubálás szigorú kritériumai Éber tudat Normális spontán légzés Nyelési reflex megléte
Megfelelö monitorizálás Véres vérnyomásmérés A koponya szintjére nullázva Folyamatos ETCO 2 Egyenletes normoventilláció Periodikus vérgázanalizis Précordiális Doppler Transoesophagéalis echocardiographia (TOE)? Swan Ganz katéter?
Hemodynamikai veszélyek Agyi hipoperfuzió MAP < 60 Hgmm Vérnyomásmérés a koponya szintjén Relativ hypovolémia Hipotenzió Tachycardia Ritmuszavarok Bradycardia Asystolia
Vénás légembolia 25-75%
Paradox légembolia Nyitott foramen ovale 20-35% Becsült veszélye 5-14% BJA 2001; 90:520 Jobb-bal nyomásgrádiens > 4 Hgmm Massziv vénás légembolia PEEP TCD-vel felismerhetö
A légembolia megelözése Az ülöhelyzet elkerülése? Nyaki vénák kompressziója? PEEP? Az alsó végtagok kompressziója Megfelelö volémia
Légembolia Kimutatása: hallgatózás (malomkerék zörej) praecordialis Doppler TEE ETCO 2, SpO 2, PaCO 2 Kezelése: sebészt informálni centrális vénás katéteren keresztül levegőt leszívni 100% O 2 jugularis compressio volumentherapia
A légembolia felismerése Anesthesiology 1992, 77:148; JCN 2004, 11:693, AFAR 1998, 17:168 Prékordiális Doppler 0.05 ml/kg levegö, klinikai tünet nincs Transoesophageális echo (TOE) Érzékeny, de nem levegö specifikus ETCO 2 csökken 0.15 ml/kg levegö, enyhe klinikai tünetek Hemodinamikai változások 0.4 ml/kg < Swan Ganz katéter?
Légembolia kezelése Stop N 2 O, 100% oxygén A levegö belépésének elzárása A mütéti terület elárasztása A juguláris vénák kompressziója A bejutott levegö eltávolitása Megfelelö centrális vénás kanül Az ülöhelyzet megszüntetése A hemodinamika rendezése
Túlnyomásos pneumocephalus Keletkezése Gyakorisága: 2-3% Neurosurgery 1984; 14:649 Neurocirugia 2003;14:216 Elhúzódó ébredés, görcsök BJA 1999;82:117 Tudatzavar, apnoea, syncope BJA 2000; 84:115 CT, drainage
Bifrontalis léggyülem a koponyaürben Neurocirugia 2003;14:216 Elösegitö tényezök: -Hydrocephalus drainage -Ventriculoperitoneális shunt -Mannitol -Hiperventilláció -Térszükitö folyamat eltávolitása -Hipovolémia -N 2 O
Postoperativ észlelés Légzés Rávérzés (neurol tünetek észlelése!) Pneumocephalus Nyelészavar Keratoconjuctivitis (V. VII.) Ritmuszavarok Gyomor-és nyombélfekély
Hypophysis tumorok sebészete I. Bevezető tünetek Fejfájás Látásromlás Látótérzavar Hormonalis dysfunctio Préoperativ állapotfelmérés (hormonális status) Prémedikáció: a szokásos gyógyszerek mellé sz.e. streoid szubsztitúció 25-100 mg hydrocortison
Hypophysis tumorok sebészete II. Az alapbetegséghez köthető, az aneszteziát befolyásoló tényezők: intubációs nehézség: acromegalia, macroglossia hypertonia cardiomyopathia DM egyéb endocrin dysfunctiok: pl. diabetes insipidus, hypothyreosis
Hypophysis tumorok sebészete III. Narcosis vezetés: szokványos Posztoperativ megfigyelés és kezelés: diabetes insipidus: naponta serum és vizelet osmolaritás, vizelet fs., folyadéklap, Kezelés: vasopressin, folyadékhiány pótlása, hypo-vagy hypernatraemia kezelése Egyéb hormonalis szubsztitúció SIADH Bacterialis meningitis Rhinoliquorrhoea
A diabetes insipidus
A szervezet folyadékforgalma Étel + oxid. víz: 1200 ml Étel + oxid. víz: 1200 ml.folyadékbevitel: 1300 ml.folyadékbevitel: 1300 ml Teljes vízkészlet ± 1-2% Vizelet: 1500 ml Vizelet: 1500 ml Bőr: 600 ml Bőr: 600 ml Tüdő:400 ml Tüdő:400 ml Széklet:100 ml Széklet:100 ml
Az anatómiai struktúra
Az ADH-kiválasztás fiziológiás ingerei Az extracellularis osmolaritás emelkedése Az extracellularis volumen csökkenése
Az extracellularis osmolaritás emelkedése A sejtből víz áramlik ki Hypothalamus nucl. supraopticus és paraventricularis osmoreceptor sejtjeinek volumene csökken Kation-csatorna megnyílás Depolarisatio ADH termelődés
Az ADH szekréció és az ozmolaritás összefüggése
A plazma ozmolaritás és az ADHkoncentráció összefüggése
Extracellularis volumencsökkenés Hypovolaemia Renin-angiotensin rendszer Enyhe Enyhe Súlyos Súlyos Baroreceptor AT-II AT-II Pitvari és pulmonalis Pitvari és pulmonalis Artériás Hypothalamus: ADH + szomjúság Hypothalamus: ADH + szomjúság
A vérvolumen és az ADH szekréció
A szomjúságérzet létrejötte Osmolaritás: 70% Hipovolémia: 30%
Az ADH szekréciót befolyásolják Serkentés Ach Nikotin Hisztamin Carbamezepine Béta-agonisták Barbiturát Fájdalom Hypoxia Hyperkapnia Gátlás Alkohol Alfa-agonisták Fenitoin Glükokortikoid Szájnyálkahártya-nedvesedés
A diabetes insipidus lényege
konvencionális megfogalmazásban: az ADH-függő vízreszorpció zavara
Típusai Centralis: az ADH termelődésének és/vagy kiválasztásának zavara Nephrogén: a vesetubulus nem reagál ADH-ra
Centralis diabetes insipidus Primer: ritka, örökletes formák Szekunder: Koponyatrauma Idegseb. Műtét Hypothalamus-hypophysis tumor Encephalitis Agyhalál Vérzéses, ischaemiás stroke Craniopharyngeoma Metastasis: emlő, tüdő, prostata
Nephrogen diabetes insipidus Congenitalis és familiaris formák: aquaporin gén, V2 receptor gén Szerzett formák: Chronicus vesebetegség Hypokalaemia Köszvény Sjögren syndroma Gyógyszerek: citosztatikum, metoxifluran
Alaptünetek Polyuria: Részleges forma: néhány l/nap Komplett forma: 18-20 l/nap Polydipsia Vizelet: Fajsúly: Teljes forma: 1001-1005 Részleges forma: 1010 Osmolaritás: 200 mosm/l alatt
Diagnózis A gyanú felvetése Alapvizsgálatok ADH-elválasztást mérő direkt próbák Indirekt próbák MR vizsgálat
A gyanú felvetése 3 l/nap fölötti vizeletmennyiség 1010 alatti vizelet fajsúly
Alapvető vizsgálatok Napi vizeletürítés Folyadékfelvétel Vizelet fajsúly Vizelet és plazma osmolaritás Serum Na
Az ADH-elválasztást mérő direkt tesztek Plazma ADH-koncentráció mérés RIAval (hosszú) ADH érzékenységi próba: DDAVP orrspray alkalmazása: CDI és NDI elkülönítése Stimulációs tesztek: nikotin, hisztamin
Indirekt próbák Oralis víz-és sóterhelési próba Vízterhelés: 20 ml/tskg csapvíz fél óra alatt Sóterhelés: 20 ml/tskg 0,9%-os NaCl fél óra alatt 4 óra vizeletgyűjtés. Normalisan: a sóterhelés utáni diuresis kevesebb
T 1 -súlyozott MR
Craniopharyngeoma
Centralis diabetes insipidus kezelése Alapbetegség Szubsztitució: a polyuria fokától függ: 2-6 l/nap: csak folyadékpótlás Súlyosabb esetben szubsztitúció Lehetőségek: Vizes injekció: napi 3-5x20 NE (rövid hatás) Szintetikus VP orrspray 1ml=50 NE 3-6 spricc/nap (2,7 NE/spricc) Régebben olajos injekció DDAVP (deamino-d-arginin-vazopresszin): napi 2-3x1-2 puff orrspray
Nephrogen diabetes insipidus kezelése Nincs specifikus th. A kezelés sikere kb 50% Megfelelő hydrálás NSAID: vizeletmennyiség csökken, osmolaritása nő Enyhe diureticum: thiazid Sóbevitel csökkentése
Plazma osmolaritás Emelkedett (hyperglycaemia Osmotherapia) Normalis (Pseudohyponatraemia, Na-mentes öblítőfoly.) Csökkent (többnyire) Folyadék szaporulat Kifejezetten emelkedett interstitialis folyadék: Szívelégtelenség Cirrhosis Sepsis Terhesség Enyhén emelkedett interstitialis folyadék: SIADH Hypothyreosis Csökkent sóbevitel Folyadék hiány: CSW Hypokalaemia Renalis sóvesztés Extraren. sóvesztés
SIADH és CSW összehasonlítása SIADH CSW ECV vagy - CVP vagy - BUN, creatinin vagy - Se. Albumin - Se Kalium vagy - vagy - Hugysav vagy - Htc - Kezelés Folyadék megszorítás Só és folyadékbevitel
Hyponatraemia differenciál diagnosztikája Vizelet Na < 20 meq/l > 20 meq/l Extrarenalis folyadékvesztés (hypovolaemiás hyponatraemia) CVP < 6vízcm > 6vízcm < CSW SIADH Folyadék + Na-pótlás Folyadék megszorítás
Hirtelen kialakult hyponatraemia tünetei Epilepsias rosszullét Coma Agykárosodás (oedema) Légzésleállás Beékelődés Halál
Még jó, hogy van ADH
Intracranialis vascularis sebészet Hypertensiv állományvérzés supratentorialis (műtét?) cerebellaris Amyloid angiopathia Gyógyszer-indukálta (syncumar, heparin) Coagulopathiák Tumoros (bevérzett metast.,lymphoma) Vascularis eredet aneurysma A-V malformatio cavernosus angioma
normalis Anamnesis, neurológiai vizsgálat CT Térfoglaló SAV/intracerebralis vérzés Lp. SAV: stadiumbecslés Hunt és Hess szerint nem Életveszélyes? igen Konzervativ kezelés megkezdése Azonnali angiogr. Négyér- angiographia 24 órán belül Pozitív: újabb Hunt- Hess skála Negativ:később esetleg megismételni H- HI-III: H- HIV- V: késletetett műtét Azonnali műtét Elülső circulatio aneurysmája: korai műtét Posterior circulatio aneurysmája: késleltetett műtét
Hunt-Hess szerint stádiumbeosztás I. Tünetmentes vagy csak enyhe fejfájás, min. tarkókötöttség II. Közepesen-súlyos fejfájás, tarkókötöttség, agyidegtünetek III. Somnolentia, zavartság, enyhe góctünetek IV. Sopor, közepesen-súlyos hemiparesis, vegetatív zavarok V. Kóma, extenziós görcsök
Préoperativ teendők EKG abnormalitások (30-100%), a neurológiai tünetek súlyosságával korrelál subendocardialis ischaemiás jelek Negativ T QT megnyúlás pathologiás Q-hullámok arrhythmiák Vérnyomás: hypertensios beteg vagy kompenzáció reruptura veszély >160 Hgmm: labetalol ex juvantibus cave: nitroprussid Na, hydralazin: ICP nő Légzészavar: légzésközpont zavara tudatzavar aspiratio Volumen státusz: a plazma- és vvt volumen csökken (autonom hyperaktivitás) negativ nitrogén egyensúly Neurológiai vizsgálat Gyógyszerelés Prémedikáció tudat monitorozás - anxietas csökkentés (Midazolam)
Az anesztézia indukciója CMRO 2 csökkentés Ischaemia kerülése MAP állandó legyen Indukció szerei: thiopental, propofol,ethomidat, nem depolarizáló izomrelaxáns,opioid Intubáláshoz: labetalol, esmolol, lidocain Lumbalis drain: ICP csökkenés, rávérzés veszély
A narcosis fenntartásának általános szempontjai Gyógyszerválasztás: CBF, CPP, ICP csökkentő hatású Inhalációs szer: csak jó általános állapotban, H-H I-II.-ben Javasolt narcosis: TIVA N 2 O: nem ajánlott!
Az agy relaxatioja A CBV csökkentése: A fej 15-30%-os emelése Enyhe hypocapnia Mannisol és/vagy furosemid A metabolicus igény csökkentése---csökken a CBV Folyadékbevitel: enyhe hypervolaemia a klipelés előtt (vasospasmus) cave: hyponatraemia (késői ischaemia), glucose infusiok (acidosis, oedema) A transmuralis nyomás csökkentése a klip felhelyezése előtt kontrollált hypotensio átmeneti klippelés (a tápláló artéria leklippelése)
A transmuralis nyomás csökkentése a klipp felhelyezése előtt Hypotensio: isofluran thiopental: 3-5 mg/kg propofol: 1-4 mg/kg labetalol: 5-10 mg-os emelkedő adagokban Átmeneti klipelés: enyhe hypothermia: 33 C indukált hypertensio: a kezdeti érték 20%-a propofol vagy thiopental: burst-supression
Cerebralis protectio Hypothermia Intravénás vagy inhalációs anesztetikumok Indukált hypertensio: vitatott Mannisol (oedema csökkentés, szabadgyök) Ca-csatorna blokkoló: nimodipine Depolarizáció gátlók: phenytoin
Ébresztés H-H IV-V: nem javasolt az ébresztés, 24-48 órán át szedálás, mesterséges lélegeztetés, mérsékelt HV
Vasospasmus kezelése Ballonkatéteres tágítás (legeffektívebb és legtartósabb) 3H-kezelés: hypertonia- haemodilutio- hypervolaemia Ca-csatorna blokkoló: nimodipin p.o. Magnézium szulfát Intraarteriális kezelés: Nimodipin Papaverin Verapamil Barbiturát coma. Therapia-refrakter esetben
Aneurysma clip
Vasospamus ballonkatéteres tágítása
SAV intenzív terápiás ellátása Vérnyomás szabályozás Bal kamra elégtelenség Pulmonalis oedema (NPO) Vasospasmus Elektrolit eltérések Agyoedema Láz Diabetes insipidus Thr. Aggregáció gátlás Epilepsia profilaxis és therápia Fájdalomcsillpítás Szedálás Táplálás
SAV irányelv (2005)/1 Diagnosztikus/terápiás beavatkozás Klinikai neurológiai tünetek Koponya CT Lumbálpunkció A SAV-ra gyanús beteg intézeti beutalása/felvétele Ajánlás Önmagukban nem alkalmasak a kórkép diagnosztizálására Szenzitivitása relative magas, de ál-negativ esetek is előfordulnak. A koponya CT-vel kombináltan érzékeny diagnosztikus módszer Azonnali beutalás indokolt olyan centrumba, ahol az intenzív ellátás, a neuroradiológia és az idegsebészeti ellátás feltételei adottak. Evidencia C C C A Sebészeti beavatkozás időzítése A korai műtéten áteső betegek kimenetele, mortalitási adatai és posztoperativ életminősége jobb. C Ágynyugalom elrendelése Az ágynyugalom önmagában nem csökkenti a rávérzés esélyét D
SAV irányelv (2005)/2 Vérnyomáscsökkentés Láz Rutinszerű antihypertenzív kezelés subarachnoidealis vérzésben nem indokolt A láz suabarcnoidealis vérzésben rontja a szövődményekkel kapcsolatos morbiditást és mortalitást. D C Lázcsillapítás Rutinszerű lázcsillapító kezelésre vonatkozóan nem áll rendelkezésre elegendő adat, jelenleg nem indokolt. D Cardialis szövődmények és neurogén pulmonalis oedema és prognózis A ritmuszavarok és a neurogén pulmonalis oedema jelentkezése a kórkép súlyosságával korrelál. C Inotróp kezelés Invazív monitorozás és folyamatos EKG-ellenőrzés alapján meghatározott indikáció esetén inotróp kezelés indokolt lehet. D Rávérzés csökkentése: antifibrinolítikus kezelés A rávérzés gyakorisága csökken, de a másodlagos ischaemiás károsodásé nő: nem javasolt. A
SAV irányelv (2005)/3 Az aneurysma klipelése és endovascularis ellátása A sebészi vagy endovascularis beavatkozásokkal a reruptura esélye csökkenthető. A Sebészi vs. endovascularis kezelés Jó állapotú betegek elülső köri aneurysmája esetén az endovascularis beavatkozás kedvezőbb, de egyéb vonatkozásban evidencia nincs. C Másodlagos cerebralis ischaemia megelőzése: nimodipine A betegség kimenetele, a mortalitás és a másodlagos cerebrális ischaemia kialakulásának aránya kedvezőbb. B Nimodipine: i.v. vagy p.o. 4x60 mg/nap dózis ugyanolyan effektív, a szövődmények aránya kisebb, mint iv. esetén B Aspirin és egyéb thrombocitaaggragációt gátló szerek másodlagos ischaemia megelőzésére A klinikai tünetekben és a fatális kimenetel tekintetében nem eredményez javulást. D
SAV irányelv (2005)/4 Másodlagos cerebralis ischaemia megelőzése: egyéb módszerek: o volumen expanzió, o calcitonin-gene related peptid, o intrathecalis rtpa, o profilaktikus ballonkatéteres tágítás, o lumbalis drain bevezetés, liquorlebocsájtás Nem áll rendelkezésre elegendő randomizált, kontrollált vizsgálat D Másodlagos késői cerebralis ischaemia kezelése: 3H kezelés Profilaktikus alkalmazása nem indokolt B
SAV irányelv (2005)/5 Másodlagos késői cerebralis ischaemia kezelése: 3H kezelés Másodlagos késői cerebralis ischaemia kezelése: ballonos tágítás Másodlagos késői cerebralis ischaemia kezelése: intraartériás papaverin Másodlagos késői cerebralis ischaemia kezelése: intraartériás nimodipine Másodlagos késői cerebralis ischaemia kezelése: magnézium szulfát Folyadék-és ioneltérések Symptomás vasospasmusban csökkenti a másodlagos ischaemiás károsodás kialakulását és javítja a kimenetelt Focalis, proximális lokalizációjú vasospasmus esetén indokolt lehet, de nincs elegendő kontrollált vizsgálat. Kis esetszámú, nem kontrollált vizsgálatok alapján ballonkatéteres tágítással kombináltan hatékony lehet. Az alkalmazásra vonatkozóan néhány esettanulmány jelent meg, hatékonysága nem ítélhető meg. Kis esetszámú, nem kontrollált vizsgálatok alapján hatékony lehet. A folyadék restrikció és hypovolaemia fokozza a másodlagos ischaemiás károsodások gakoriságát. C D D - D C
SAV irányelv (2005)/6 Folyadék-és ioneltérések kezelése Oedema csökkentés Legalább 3000 ml/nap salina infúzió javítja a betegség kimenetelét A glycerol, a mannitol és a corticosteroidok oedemacsökkentő illetve ennek a prognózisra kifejtett hatására vonatkozóan nem áll rendelkezésre elegendő adat, rutinszerű alkalmazásuk jelenleg nem javasolható. Epilepsia profilaxis A perioperativ szakban profilaxis indokolt lehet D Epilepsia profilaxis Anesztézia: prémedikáció Hosszú távú profilaktikus antiepilepticum valószínűleg nem indokolt Rutinszerűen alkalmazott szedatívum a préoperativ szakban nem javasolt Anesztézia: indukció Az indukció során az aneurysma ruptura rizikója fokozott C Anesztézia: indukció Anesztézia: fenntartás Intraoperativ hypothermia Kontrollált hypotensio az aneurysma klip felhelyezése előtt A laryngoscopiával és intubálással kapcsolatos vérnyomásemelkedés kerülésére kell törekedni (intravénás bevezetés, indukció előtti opioid és/vagy lidocain, inhalációs narkózis-mélyítés) Olyan szerek alkalmazása, melyekkel a szisztémás vérnyomás könnyen kormányozható, nem fokozzák az intracranialis nyomást és az agyoedema-képződést. Specifikus szerre vonatkozó evidencia nincs. Enyhe-középsúlyos subarachnoidealis vérzésben alkalmazott intraoperativ hypothermia nem javítja a neurológiai kimentelt, alkalmazása nem javasolt. Az introperativ ruptura valószínűségét csökkenti, ugyanakkor fokozza a másodlagos ischaemia gyakoriságát. C D D D D - C D
Craniocerebrális traumák Commotio cerebri (agyrázkódás) Contusio cerebri (agyzúzódás) Traumás intracerebrális vérzés Subduralis vérzés Epiduralis vérzés Traumás subarachnoidealis vérzés Kombinált formák
Craniocerebralis traumák súlyosság szerinti osztályozása Minimális fejsérülés: GCS 15 Enyhe fejsérülés: GCS 15 Átmeneti eszméletvesztés Amnesia 1x hányás Közepesen súlyos fejsérülés: GCS 9-15 Súlyos fejsérülés: GCS 3-8
Monitorozás ICP CPP Vérgáz TCD Bulbus juguli oxymetria
Vasodilatatiós ördögi kör CPP ICP Vasodilatatio CBV
Shunt műtétek VA VP Ventriculocisternalis Ventriculopleuralis
Narcosis shunt műtétekhez Emelkedett ICP miatt CMRO 2, CBF csökkentő szerek Bevezetés: iv. Gyermekek 3 év alatt: Inhalatios anaesth., propofol 1 hónap fölött 3 év fölött: TIVA Mérsékelt HV
Gerincsebészet Csak a fektetés speciális Tubus rögzítés! Alsóvégtagi keringészavar térd-könyök fektetés nem használható. Narcosis szabadon választható.
Gerinc traumák epidemiológiája Relatíve ritka sérülés ( fejlett országokban: 11-54/ 1 millió lakos /év), de jelentős mértékben a fiatalokat érinti (10-40 év: 60 %) USA 12-14 000 /év UK 6-700 / év (BMJ 2004, 328: 721) Hazai adatok nincsenek, kb 100 /év lehet Ok: baleseti sérülés, magasból esés, sport, erőszakos cselekedetek lokalizáció: 50 % - ban nyaki gerinc Többszörös sérüléskor gyakori, többszörös gerincsérülés lehetséges, gyakran fel nem ismert Koponyasérüléshez 4-8%-ban társul nyaki gerincsérülés (J Neurosurg (Spine 3) 96:285, 2002)
Intubáció - alapelvek Feltételezhető nyaki gerincsérülés esetén a helyszíni intubáció csak szabadlégút biztosítása esetén javasolt Kivitelezése csak úgy biztonságos, ha megfelelő gyakorlattal rendelkező végzi, a fej axialis rögzítése manuálisan történik, a cricoidea nyomása nem ártalmas A maszkos lélegeztetés a nyak extenziója miatt nem biztonságos Laryngealis maszk: bár kevésbé mozog a nyak, egyelőre nem ajánlott Orotrachealis intubáció javasolt (ATLS: vak naso-trachealis intubációt javasolt, de a gyakorlat hiánya ezt kétségessé teszi) Laryngoscopiához az egyenes (Miller) lapocú laryngoscop javasolt Kórházi ellátás során az éber fiberoptikus naso-trachealis intubáció biztonságos
Korai hospitalis ellátás Reszuszcitációs ABC elvei szerint Gyors stabilizálás, a gerinc immobilizációjának fenntartása Részletes klinikai (neurológiai) vizsgálat, kísérő sérülések megismerése Laborvizsgálatok, vércsoport szerológia Képalkotó vizsgálatok végzése Ellátás taktikájának megbeszélése
A súlyos gerincsérülés diagnosztikája Elsősorban társsérülések (politraumatizáció, koponya-agysérülés!) esetén a fel nem ismert gerincsérülés relatíve gyakori, ritkán többszörös gerincsérülés UK: 10 év alatt 569 betegből 9.1 %, a betegek 50 %-ban emiatt a neurológiai statusban romlás következett be (J Trauma, 2002, 53: 314) Predispozició esetén: nyaki +thoracolumbalis két ir. rtg, sz.sz. CT, illetve MRI
A súlyos gerincsérülés diagnosztikája Gyanús körülmények diagnosztikai jelek: fejsérült, többszörös sérült, bradycardia, hypotensio közlekedési eszközzel(ben), paradox légzés sport, rekreáció, leesés, hőmérsékleti eltérések munkavégzés kapcsán sérült, testtájak szerint lokális tünetek-zúzódás, priapismus, paresis, kóros mozgathatóság paralysis, érzészavar, minden eszméletlen beteg fájdalomra csak arcgrimasz, vagy minden ismeretlen etiológiájú sérülése anatómiai régiók szerinti eltérés Horner szindróma, Brown-Séquard szindr
ASIA / IMSOP (American Spinal Injury Association/International Medical Society of Paraplegia A gerincvelői sérülés neurológiai és funkcionális klasszifikációjának nemzetközi standardja A komplett sérülés a sacralis szegmentumokban sincs motoros/szenzoros funkció B inkomplett szenzoros funkció (részben) megtartott, nincs motoros funkció a sérüléstől disztálisan C inkomplett a főbb izomcsoportok ereje < 3 D inkomplett főbb izomcsoportok ereje > 3 E normális szenzoros és motoros funkciók
Jobb bal Fontosabb vizsgálandó izomcsoportok Könyök flexorok Csukló extenzorok Könyök extenzorok Ujj flexorok Ujj abduktorok 0=teljes paralysis 1=tapintható vagy látható kontrakció 2=aktív mozgás gravitáció kiiktatásával 3=gravitáció ellenében aktív mozgás 4=ellenállás ellenében aktív mozgás 5=erős ellenállás ellenében aktív mozgás NT=nem tesztelhető Csípő flexorok térd extenzorok boka dorsalflexio Öregujj extenzorok Boka plantarflexorok Akaratlagos analis kontrakció (igen/nem)
Neurogén shock Thoracalis 6 segmentumtól cranialis komplett sérülés után általános Autonóm (szimpatikus) idegrendszer paralízise Tünetek: hypotensio, bradycardia, poikilothermia Kezelés: folyadék + vasopressor
Spinális shock Nem klasszikus keringési - shock, az érpálya nincs involválva (elkülönítendő : neurogen shock) A saját és idegen reflexek átmeneti súlyos diszfunkciója Klasszikus felfogás szerint rövid idejű, ritkán pár hétig tartó állapot Elhúzódó spinalis shock rossz prognózist sejtet
A keringés stabilizálása Nincs egyértelmű standard eljárás vagy útmutató (guideline) a keringés támogatás mértékéről, illetve hemodinamikai végpontjáról Opció szintű ajánlások: Az artériás hypotensio (RR syst < 90 Hgmm) egyértelműen kerülendő Az artériás középnyomás 85-90 Hgmm körüli tartása az első 7 napban a spinalis perfúzió biztosítása végett javasolt
A keringés stabilizálása Magyarázat: a súlyos craniocerebralis traumával analóg: bizonyított tétel, hogy a hypotensio a cerebralis perfusiót rontja, a vérnyomás emelése a keringést javíthatja A vonatkozó irodalom III szintű publikációkat tartalmaz, melyek ezen elv helyességét bizonyítják
A keringés stabilizálása, monitorozás A súlyos gerincsérültek intenzív osztályon kezelendők A monitorozás fokát a beteg állapota szabja meg Súlyosabb keringési instabilitás, pulmonalis szövődmény: invazív hemodinamikai monitorozás A normovolaemia elérése ellenére perzisztáló hypotensio: α (és β) adrenerg agonista szerek (dopamin, noradrenalin phenylephrin)
A műtéti stabilizálás időzítése Experimentális vizsgálatok a korai műtét mellett Nincs egyértelmű konszenzus Újabb metaanalízisek és egy centrumos (II. oszt.: jól tervezett összehasonlító vizsg. és III oszt.: retrospektív vizsg.) vizsgálatok inkább a korai műtét mellett foglalnak állást (J Trauma 2002, 52: 323, J Neurosurgery (Spine 1) 1999, 91:1, Neurol Neurochir Pol 2004, 38: 183, Spinal Cord 2004, 9: 503) A korai műtét végzése a beteg általános állapotától függ (súlyos keringési instabilitás, vérzés-alvadási zavar, gázcsere zavar kizáró tényező)
Gyakoribb problémák a súlyos gerincsérültek ellátásában Keringési instabilitás, légzési elégtelenség Tromboembóliás szövődmények profilaxis: LMWH+ mechanikus (elasztikus harisnya) GI ulcus: profilaxis(sucralfate, H 2 blokk., korai táplálás) Gastroparesis, bélparalysis - prokinetikumok Táplálás: enteralis ill. iv (Harris-Benedict alapján, prealbumin, indirekt kalorimetria, nitrogén ballance) Pulmonalis szövődmények: atelectasia, pneumonia Immobilizáció felfekvések, pulmonalis szödődmények: a korai - 1. posztop. napon -kezdett mobilizáció morbiditást, mortalitást csökkenti (Spine 2001, 26: 2278)
Gyakoribb problémák a súlyos gerincsérültek ellátásában Gyakori infekciók: korai szakban elsősorban (alsó és felső) légúti, később húgyúti, illetve felfekvés Kezelés: elve hasonló, mint a súlyos állapotú betegeknél, aktív gyulladás - AB, kolonizáció nem kezelendő Hasi szövődmények: gyakori:tartós GI diszfunk., (laxatívák, pezsgőkúp) cholecystitis, pancreatitis, egyéb hasi kórképek nem gyakoriak, de a diagn. nehéz, tünetei lehetnek: elesettség, leukocytosis, láz, meteorismus, bélmozgás
Lélegeztetés szükségessége Cervicalis gerincsérültek lélegeztetése általában szükséges Thoracolumbalis sérülések esetén a légzésfunkció, gázcsere, illetve a kísérő sérülések determinálják Az első napon megkezdett aktív mellkasi fizioterápia: expectoráció aktív segítése, köhögés manuális segítése, mély belégzési gyakorlatok, sz.sz. bronchodilatátorok, expectoransok, célzott bronchoscopos - leszívások, lavage, testhelyzet változtatás 2 óránként (rotációs ágy), mellkasi percussio Lélegeztetés: tradicionális: poz nyom lélegeztetés, új: NIV, köhögés gépi segítése
Lélegeztetés megszüntetése 1. Leszoktatás: nyaki gerincsérülés esetén az első hetekben paradox légzés - a leszoktatás fekvő helyzetben javasolt ülő helyzetben a gravitáció ill. az abdominalis izomzat funkciójának hiánya miatt a diafragma izomrostjai túlfeszülnek, a kontrakció kevésbé effektív, fekve az abdominalis szervek a diafragmát cephalicus irányba tolják (Am Rev Respir Dis 135: 367, 1987) A leszoktatás hosszabb idejű lélegeztetést követően hosszú idejű lehet, fokozatosság elve Tápláltság ellenőrzése Megtartott diafragma funkció esetén a tetrapleg betegek leszoktatása az esetek túlnyomó többségében lehetséges
Lélegeztetés megszüntetése 2. Tetraplegia esetén az abdominalis és mellkasi légzőizmok fokozatosan spasztikussá válnak A forszírozott vitálkapacitás az első 3-5 hétben fokozatosan nő, az 5. hónapra eléri a norm. 55-60 %-át A leszoktatás során a lélegeztetés (optimális) nyomástámogatással ( 20ml/ttkg, Spinal Cord 37, 283: 1999), alacsony triggerrel (nyomásfüggő: 0.5 vízcm, áramlásfüggő: 0.5-2 L/perc ) és PEEP-el történhet (Chest 1990, 97/6/: 1446) Tüdőfunkció mérése: VC, V T, P I,E max a légúti szövődmény felismerését, a leszoktatást segíti
Nagy dózisú szteroid kezelés A leginkább vitatott terület, az utóbbi tíz évben számos kritikus közlemény jelent meg a NASCIS II tanulmányról Cochrane analízis szerint hasznos (Cochrane Database Syst Rev 2002(3):CD001046) Hasznossága a klinikusok körében erősen vitatott Felmérések szerint alkalmazása messze nem általános (Injury 2002, 33: 575) Használata csupán opcionális
Másodlagos károsodás megelőzése: megadózisú steroid Methylprednisolon 30 mg/tskg 20 perc alatt, majd 40 perc szünet után 5,4 mg/tskg/h fenntartó kezelés még 23 órán keresztül
Gyermekkori gerincsérülések Meglehetősen ritka, egy nagyobb felmérés szerint- közel 5000 sérülés (9 év alatt, Children s Hospital, LA) 91 gerincsérült, ebből 30 gerincvelői sérülés Gyógyulási esély a felnőttekénél jobb, 20 komplett sérülés (ASIA: A), 7 meghalt, 7 nem javult, 6 javult, ebből 5 járóképessé vált (Spine 2004, 29: 1493) A diagnosztikai és kezelési alapelvek a felnőttekével megegyeznek
Mely faktorok befolyásolják az inkomplett sérülés utáni felépülést? 412 beteg retrospektív vizsgálata (Spine 2003, 28: 33) Nem, rassz, a gerinctörés típusa, a sérülés mechanizmusa nem befolyásolja Korai műtét, szteroid kezelés, vagy a gerinccsatorna dekompressziója nem befolyásolja Ami számít (pozitív korreláció): a fiatal kor, centrális gerincvelői és a Brown Sequard tünetegyüttes
Neuroradiologiai vizsgálatok MRI: speciális, nem mágnesezhető felszerelést igényel EKG: hypokalaemia jeleit mutathatja Pulsoxymetria: hamis értéket mutathat Fiberopticus technikán alapuló pusoxymetria mutat valós értéket Capnographia: alkalmazható NIBP, IBP, ICP, T-mérés: jó Szedálásra: ketamin, barbiturát, BDZ, chloralhydrát, propofol Anesztéziára: a szer szabadon választható
Monitorozás az intenzív osztályon Neuromonitorozás
Lehetőségek A fizikális státusz megítélése Neurológiai tünetek: pupillák, cornea reflex, szemállás, arcasymmetria, paresis, tudatállapot Skálák: GCS, speciális skálák Műszeres lehetőségek
Műszeres lehetőségek Műszeres lehetőségek Intracranialis nyomás Jugularis oxymetria NIRS Agyszöveti oxymetria Microdialysis TCD Elektrophysiologia Multimodalis
Intracranialis nyomásmérés Intracranialis nyomásmérés ICP: 5-15 Hgmm Komponensei: vasogen liquor ICP változás okai: véráramlás és volumen változás liquormennyiség változása
Az ICP mérés lehetőségei Az ICP mérés lehetőségei Intraventricularis Intraparenchymás Egyéb: intra-és subduralis
Az ICP mérés által nyújtott információk Az ICP folyamatos mérésének lehetősége Az intracranialis nyomásgörbe analízise A CPP becslése
Nyomás/áramlás összefüggés Nyomás/áramlás összefüggés
A nyomáshullám alakja A nyomáshullám alakja A CPP változásai rátevődnek a liquornyomásra A Lundberg-hullám a kompenzáció kimerülését (vasoparalysis) jelzi. Lundberg A-hullám
A CPP becslése A CPP becslése CPP= MAP- ICP CPP-orientált kezelés koponyatraumákban?
Bulbus juguli oxymetria Bulbus juguli oxymetria A globalis oxigén igényt és felhasználást jellemzi Folyamatos vagy intermittáló mérés Normálisan: 60-75% 50% alatt rossz prognózis Arteriovenosus O2- különbség: 9 ml/dl fölött kritikus Laktát-meghatározás is
Bulbus juguli oxymetriahátrányok Az 50% alatti desaturatio az esetek felében fals pozitiv Csak globalis információ, regionalis nem Katéterhelyzetre érzékeny Thrombosis Gyakori kalibrációs igény
A bulbus juguli saturatio csökkenésének okai Csökkent oxigén szállítás ICP nő, CPP csökken Kifejezett hypocapnia Vasospasmus Hypotensio Hypoxia Cardio-respiratios elégt. Anaemia Vérzés Hgb abnormalitások Sepsis Fokozott oxigén felhasználás Fokozott metabolizmus Hyperthermia Fájdalom Felszínes anaesthesia Epilepsiás roham Sepsis
A bulbus juguli saturatio növekedésének okai Az oxigén szállítás nő Csökkent ICP, CPP nő Hypercapnia Vasodilatatio Hypertonia A-V malformatio PaO2 nő Az oxigén felhasználás csökken Coma Hypothermia Szedativumok Agyi infarctus Agyhalál
NIRS 700-1000 nm-es fény absorptio: Hgb (oxy-és deoxy) citochrom (Cu) Hátrányok: extra-intracranialis ok elkülönítése nehéz főleg felszínes regionalis folyamatok
Agyszöveti oxymetria Agyszöveti oxymetria Az agyállományba helyezett direkt szenzorok (0,5 mm) Monitorozott paraméterek: O2, CO2, ph hőmérséklet Előny: regionalis információ
Microdialysis 0,62 mm átmérőjű katéter, semipermeablis membránba ágyazva (20 000 D határérték) Öblítőfolyadék (Ringer) alacsony áramlással (0,1-2,0 cl/min) 10-60 percenkénti gyűjtés Meghatározhatók: Metabolizmushoz kapcsolódó anyagok: glu, lakát, pyruvát, adenozin Neurtranszmitterek: adenozin, xantin Sejtkárosodás és gyulladás markerei:glycerol, K, cytokinek Gyógyszerek
Microdialysis alkalmazása Microdialysis alkalmazása Fejsérülés SAV Epilepsia Ischaemiás stroke Tumorok Idegsebészeti intraoperativ mérések
Agyi vérátáramlás monitorozása SPECT PET MRA Angiographia/DSA TCD
TCD: tudjuk-e az agyi véráramlást monitorozni? A TCD nem a véráramlást méri, hanem a vvt-k. sebességét. A véráramlás változása arányos az áramlási sebesség változásával (FV=CBFV/érátmérő) Az ultrahang beesési szögétől is függ (15º alatt) A betegek 10%-ában nincs ablak
Abszolút sebesség értékek és vazoreaktivitás
A vazoreaktivitas mérése TCD-vel A vazoaktiv hatás helye Mérés helye ACM Arteriolák (rezisztencia) 1. Arteriola-dilatáció a rezisztencia csökken A sebesség értéke a mérés helyén nő 2. Arteriola-konstrikció a rezisztencia nő A sebesség értéke a mérés helyén csökken
Szükséges-e az agyi vérátáramlást monitorozni? Intenzív terápia Fejsérülés SAV Májelégtelenség Agyhalál Thrombolysis Anesztézia Idegsebészet CEA Szívsebészet Szülészet Aneszteziológiai szerek hatása
Intenzív osztályos monitorozás
Fejsérülés A fokozott ICP és annak változása Poszttraumás vazospazmus Cerebralis autoreguláció és CO 2 -reaktivitás
SAV: vazospasmus diagnosztika Határ sebességérték: 120-140 cm/s Angiográfiával összehasonlítva: 85-100% specificitás 59-94% szenzitivitás A sebességérték és a kimenetel között negativ korreláció
SAV: a vazospazmus kezelésének követése
Thrombolysis monitorozása
Reocclusio
Agyhalál diagnosztika
Agyhalál diagnosztika
Szenzitivitás, specificitás Igazolt agyhalál eseteiben Első vizsgálat: szenzitivitás: 70,5%, specificitás: 97,4%. Fél óra múlva újabb vizsgálat: szenzitivitás 93,2% harmadik vizsgálat: 93,3% A jelenség magyarázata: bizonyos esetekben önmagában a cerebrális keringés leállása még nem jelenti az agyszövet működésének leállását De! 15 perccel az agyi keringés irreverzibilis megszűnését követően az agy visszafordíthatatlan károsodása jön létre
Aneszteziológiai alkalmazás
Idegsebészeti anesztézia Microembolia detektálás Intracranialis nyomás változásának követése Cerebralis hemodynamika követése intracranialis vascularis beavatkozásoknál.
Carotis endarterectomia Shunt-igény: a test-clamping alatt: 65-70% -os MCAV csökkenés 85% szenzitivitás és 96% -os specificitás. Embolisatio: A műtétek 2/3-ában Jellege: atheromatosus, gáz, thrombus, összecsapzódott vvt. Preparációs fázis és az ér felmetszésének fázisa. Igényel-e valamilyen kezelést (pl. dextrán)? Hyperperfusiós syndroma
A CEA fázisai
Az anesztetikumok hatása a véráramlási sebességre és az autoregulációra 3 2 1 0-1 MCA Autoreg -2-3 Isofluran Sevofluran Desfluran N2O Propofol Tiopental
Elektrophysiologia EEG Kiváltott potenciálok: BAEP, SEP, MEP BIS, AEP monitorok
EEG
EEG és kimenetel EEG és kimenetel I.: dominánsan alpha, reaktiv (fényinger) II.: dominánsan theta-delta, reaktiv III.: dominánsan theta-delta, nincs alpha IV.: burst supression EEG, low voltage delta, areaktiv, periodikus generalizált tevékenység V.: Kifejezetten low voltage, isoelektromos A mortalitás nő
Agyhalál EEG jelei Agyhalál EEG jelei
Kiváltott válaszok Egy stimulus által kiváltott elektromos választ vizsgálnak A köztes idegi pályák működéséről informálnak
Kiváltott válasz fajták Somatosensoros: SEP Motoros (mágneses): MEP Acusticus: AEP Visualis:VEP (EMG): motoros működés
BAEP Hallóideg Agytörzs Supratentorialis
Gerincvelő-károsodás/műtét monitorozása EMG: idegi irritáció (pl vagus sérülés) SEP: Többszörös kompresszió vagy idegi feszülés MEP: leghamarabb mutatja a károsodást (pl. gerinc tumor)
Hátsóskála-műtétek AEP: n. acusticus EMG: n. facialis MEP: hosszúpálya károsodás Tonn és mtsai: a tumor méretétől független összehasonlítás AEP monitorozás: 26,8% hallásmegkímélés, 4% facialis paresis AEP nélkül: 8,8% hallásmegkímélés, 12% facialis paresis
Féltekei beavatkozások SEP: corticalis és mélyen fekvő területek monitorozása MEP: felszíni kérgi struktúrák monitorozása EEG: cerebralis ischaemia SEP + EEG: a sulcus centralis helyzetének meghatározása (mozgatókéreg védelme)
Cerebrovascularis beavatkozások Kombinált: EEG + SEP Hátsó scala: AEP MEP: érzékenyebb, mint az EEG + SEP
BIS és metabolikus aktivitás BIS és metabolikus aktivitás
BIS index BIS index
Multimodalis monitorozás Multimodalis monitorozás ICP CPP SjO2 oxyhgb Áramlási sebesség