Laboratóriumi diagnosztika a kardiológiában Dr. Halmosi Róbert PTE KK I. sz. Belgyógyászati Klinika 2015.
I. ISZB, angina pectoris Rizikófaktorok azonosítása és adekvát kezelése, mellékhatás felismerése Vércukor HgbA1c Triglycerid Összkoleszterin HDL-koleszterin LDL-koleszterin mérés Friedewald-képlet: LDL-koleszterin=összkoleszterin-HDL koleszterin-triglycerid/2,2 ApoA, ApoB, Lp(a) Húgysav Kreatinin Vérkép (sec. angina) Tct aggregatio gátlás (ex vivo vizsgálat!) GOT, GPT, CK (statin kezelés mellékhatása?)
Kezeletlen beteg thrombocyta aggregációs eredménye
Normál érték, vagy individuális célérték?
Normál érték, vagy individuális célérték? Ten year risk of fatal CVD in high-risk regions of Europe
II. Acut coronaria syndroma Nekroenzimek (a beteg első észlelésekor és 3 órával később): CK CK-MB GOT LDH Troponin I Troponin T Myoglobin Egyéb laborok: CRP Ionok Vérkép Tct aggregáció gátlás PTR/INR apti, fibrinogén
Kreatin-kináz (CK) Feladat: a kreatinfoszfátról magas energiájú foszfát lehasítása energiafelszabadítás Normálérték: <200 U/l Emelkedett szint: 1. Szívizombetegségek - AMI (panaszokat követő 4-6 órával emelkedik meg, CK-csúcs kb. 24 óra múlva, 3-4 nap alatt normalizálódik) - Myocarditis 2. Vázizom betegség - Dystrophia muscularis progressiva (Duchenne) - Polymyositis - Dermatomyositis 3. Izomsérülés - Trauma - im. Injekció - lehűlés Izoenzimek: - MM - vázizom - MB - szívizom - BB - KIR, simaizom
CK-MB: CK myocardialis izoenzimje Normálérték: < 25 U/l v. teljes CK aktivitás 6 %-a (csak akkor informatív, ha a teljes CK aktivitás >200 U/l) AMI: 4-6 óra múlva emelkedik, max.: 16-18 óra, 2-3 nap alatt normalizálódik GOT (újabban AST) Normálérték: <44 U/l Legnagyobb mennyiségben a májban, a szívben és a harántcsíkolt izomzatban fordul elő. 80 % a mitokondriumban, 20 % a citoplazmában található Megemelkedik: 1. Májbetegség 2. AMI (6-8 óra múlva emelkedik, max.: 36-48 óra, 4-6 nap alatt normalizálódik) 3. Izombetegségek (progresszív dystrophiák)
LDH: Laktát dehidrogenáz Normálérték: < 450 U/l 5 izoenzim LDH1 a myocardialis izoenzim (+vvt és vese) AMI után 8-24 óra múlva emelkedik, max.: 3-4 nap, 7-10 nap alatt normalizálódik Myoglobin Nagy mennyiségben tartalmazza a szív- és harántcsíkolt izomszövet Normálérték: <70 μg/l Megemelkedik: AMI (2-4 óra múlva emelkedik, max.: 8-12 óra, 2 nap alatt normalizálódik) Izombetegségek, trauma Nagyon szenzitív korai marker, de nem specifikus!
Kardiális troponinok!!! Troponin I (ctni) Troponin T (ctnt) Gyorsteszt >14 ng/l (high sensitive tesztek) Myocardium károsodásra specifikus fehérje Emelkedett szint: 1. AMI (panaszokat követő 3-6 órával emelkedik meg, csúcs kb. 24 óra múlva, 7-10 nap alatt normalizálódik) 2. Álpozitív (nem ISZB-re visszavezethető kórképek): Szívzúzódás, v. trauma (pl. műtét, ablatio, resuscitatio) Myocarditis Súlyos szívelégtelenség Pulmonalis embólia, súlyos pulmonalis hypertonia Intracerebralis történés (stroke, subarachnoidalis vérzés) Veseelégtelenség Nagy kiterjedésű égési sérülés Kritikus állapotú betegek (sepsis, légzési elégtelenség) Túlzott megerőltetés
A high-sensitive troponinok alkalmazása a klinikai gyakorlatban
AMI fajtái és labordiagnosztikájuk I. Elsődleges koszorúér-esemény következtében kialakuló MI (plakkerózió, ruptúra, fissura) II. Secunder MI emelkedett O 2 -igény, vagy csökkent O 2 ellátás (coronariaspazmus, anaemia, pulmonalis embolia, arrhythmia) III. Hirtelen szívhalál troponinszint nem diagnosztikus!!! IV. a. PCI-vel kapcsolatos MI >5x troponin emelkedés b. stentthrombosissal kapcsolatos MI V. CABG-műtéttel kapcsolatos MI >10x troponin emelkedés Reinfarctus Ha a klinikai jelek alapján felmerül, akkor azonnali, majd 3-6 órával későbbi necroenzim meghatározás (Troponin, vagy CK-MB). A 2. mintában az aktivitás/szint legalább 20 %-al magasabb
Szív nekroenzimek szintjének alakulása
A halálozás kumulatív valószínűsége idős mellkasi fájdalommal észlelt betegeknél Tomas Jernberg, MD, PhD, Bertil Lindahl, MD, PhD. American Heart Journal. 2002;144, 804-810
III. Szívelégtelenség Etiológia: CV rizikófaktorok (ISZB a háttérben?) TSH gammagt, GOT, GPT, vérkép Diff. dg. Perifériás oedema: Májbetegség (öf., alb., pseudokolinészteráz, PTR/INR, GOT, GPT, bi) Vesebetgség (Na, K, CN, creat., creatinin-clearence, vizelet általános, üledék, vizeletgyűjtés proetinuriára) Fulladás COPD (Astrup) Pneumonia (vérkép, CRP) Pulmonalis embólia (D-dimer, Astrup) Anaemia (vérkép) ACS (necroenzimek) Többi szerv secunder működészavarára utaló laborok: Máj: PTR/INR, GOT, GPT, bi Vese: Na, K, CN, creatinin Diureticus kezelés mellékhatása (Na, K, CN, creat) Astrup Natriureticus peptidek: BNP NT pro-bnp
NATRIURETICUS PEPTIDEK BNP jobban korrelál a szívelégtelenséggel, mint az ANP. NT pro-bnp (stabilabb, hosszabb féléletidő, mint BNP esetén) Szívelégtelenség diagnózisa (dyspnoe, diff. dg-a) Therápia követése Prognózis becslés Therápia: recombináns humán BNP (nesiritid) fokozza a natriuresist, a diuresist, emeli a perctérfogatot és javítja a klinikai státuszt.
BNP vagy NT-proBNP NT-proBNP BNP FDA - 2002 120 perces féléletidő 6-10 x magasabb szint Jobb diastolés HF-ben Nesititide infusio mellett is diagnosztikus Prognosztikus marker FDA - 2000 18 perces féléletidő Jobb veseelégtelenségben Prognosztikus marker
BNP a szívelégtelenség diagnosztikájában
A BNP szint meghatározásakor figyelembe kell venni
A BNP szint tüdőbetegségekben Morrison LK, et al. J American Coll of Card. 2002;39(2):202-209.
A BNP teszt használata sürgősségi osztályon
European Heart Journal (28) 2007.
BNP - Prognózis 599 balszívfél elégtelen beteg, akiket sürgősségi osztályon kezeltek Egy éven belül 91 beteg (15.2%) halt meg. NT-proBNP koncentráció magasabb volt az elhunytak között, mint a túlélők körében (3277 vs. 299 pg/ml; P<0.001). NT-proBNP koncentráció >986 pg/ml erős predictora az egy éves mortalitásnak. Arch Intern Med. 2006;166:315-320
Újabb biomarker szívelégtelenségben Galectin-3
Key Characteristics of Galectin-3 and Natriuretic Peptides Galectin-3 Natriuretic Peptides Biology Mediator of cardiac fibrosis and adverse remodeling Released in response to myocardial stretch Related approved indications for use Effect of decompensation Aid in prognosis Not affected Aid in risk stratification Marked response Stability over time Stable once elevated Highly variable Response to HF treatments No effect from common HF medications Generally reduces NP levels
IV. Billentyűbetegség/Műbillentyű hordozó beteg Alvadás (PTR/INR) Havonta ellenőrzés!!! Natív billentyű betegség nem kell OAC kezelés, de: Mitralis stenosis+pf/embolisatio v. MS+SR, ha embolisatio anamnézisben, vagy a pitvar igen nagy, vagy igen nagyfokú szűkületről van szó INR célérték: 2,0-3,0 Biológiai műbillentyű/billentyűplasztika (3 hónapig, cél INR 2,0-3,0, majd aspirin) Mechanikus műbillentyű hordozó beteg INR célérték: 2,0-3,0 aorta pozíció INR célérték: 2,5-3,5 mitralis pozíció; v. aorta pozíció+magas thrombembóliás rizikó INR célérték: 2,5-3,5 + aspirin: ha jó anticoaguláns kezelés mellett embolisatio INR célérték: 3,0-3,5 + aspirin: műbill. thrombosis után (aorta pozíció) INR célérték: 3,5-4,5 + aspirin: műbill. thrombosis után (mitralis pozíció)
Haemolysis: szinte minden mechanikus műbillentyű esetén van enyhe haemolysis Súlyos haemolysis: paravalvularis leak!!! Laborok: Vérkép, Bilirubin LDH, Haptoglobin Szabad haemoglobin megkötése normálérték: 0,5-2 g/l Haemolysis esetén szintje csökken Infektív endocarditis: Anaemia gyakori (70-90%) Leukocytosis nem jellemző (20-30 %) We és CRP általában jelentősen emelkedett (90%) Proteinuria (mérsékelt fokú), mikroszkópos haematuria (60 %) RF is emelkedett lehet, ha legalább 6 hete tart a folyamat Haemokultúra!!!
V. Tüdőembólia D-dimer Fibrin degradációs termék Normál érték??? (100?, 250?, 500?) 500 ng/ml-es cut off érték esetén szenzitivitás 97 %, specificitás 45 % Negatív érték kizárja a PE-t Álpozitív: Gyulladás Daganat Trauma után (vérömleny felszívódása) Intravascularis coagulatio következményes fibrinolysis-sel (PF) Cirrhosis hepatis Astrup (hypoxia+hypocapnia) PTR/INR Fibrinogén, apti, TI (kezelés követése-fibrinolysis) Troponin, BNP prognosztikai jel Troponin és/vagy BNP emelkedés + jobbkamra dysfunctio esetén thrombolysis
VI. Ritmuszavar Etiológia: TSH Digoxin szint (0,5-0,9 mg/l) K Kezelés (cardioversio szóba jön-e?): PTR/INR Na, K
VII. Hypertonia 1. Rutin laborok - vércukor - vérzsírok (összkoleszterin, HDL-koleszterin, TG) - húgysav - creatinin - Na, K - vérkép - vizelet ált./vizelet üledék 2. Javasolt laborok - CRP - microalbuminuria - kvantitatív proteinuria, ha teszt-csík pozitív
3. Secunder hypertónia kizárása - renoparerenchymás HT: - vesefunkció - vizelet vizsgálat (fehérje, vvt ürítés) - primer hyperaldoszteronizmus: - hypokalaemia - metabolikus alkalózis - plazma aldoszteron/renin hányados magas - Cushing-syndroma: - éjszaka v. reggel a plazmakortizol szint magas, - dexamethason hatására a reggeli kortizolszint nem csökken megfelelően - Phaeochromocytoma: - plazma katekolamin szint - 24 órás gyűjtött vizeletvizsg. (VMA, katekolaminok)