A Fôvárosi Önkormányzat Károlyi Sándor Kórház- és Rendelôintézet Baleseti Sebészeti Osztály közleménye 150 gamma-szegezéssel szerzett tapasztalataink DR. MERÉNYI GÁBOR, DR. ZÁGH ISTVÁN, DR. KOVÁCS ATTILA ÖSSZEFOGLALÁS A szerzôk 5 év alatt, 5 különbözô gamma-szeg típussal végzett 150 mûtét tapasztalatairól számolnak be. A subtrochantericus, instabil pertrochantericus, illetve kombinált femurtörések 97%-ban konszolidációt értek el a mûtéttel. 2 álízületet, 1 intraoperatív szártörést, 1 fissurát, 1 posztoperatív szártörést, 1 csavar kivágást és 1 fejnecrosist észleltek. Az instabil tomportáji törések kezelésénél az egyéb mûtéti módszerekkel szemben kevesebb szövôdményt, korábbi terhelhetôséget és gyorsabb rehabilitációt tapasztaltak. Ezért ezeknél a töréseknél elsôdlegesen választandó módszerként ajánlják. Kulcsszavak: Gamma-szegezés, pertrochantericus és subtrochantericus törések, osteosynthesis. G. Merényi, I. Zágh, A. Kovács: Our experience with gamma-nail on 150 cases Authors give a review on 150 surgical interventions with 5 different gamma-nails within the last five years. The outcome of this kind of interventions were satisfactory in 97% of the cases in subtrochanteric and unstable pertrochanteric fractures. They observed 2 pseudoarthrosis, 1 intraoperative shaft fracture, 1 fissure, 1 postoperative shaft fracture, 1 screw loosening and 1 femoral head necrosis as a complication. Comparing to other procedures there were less complications, there was earlier ability in weight bearing and the rehabilitation was faster in the cases of unstable pertrochanteric fractures. Keywords: Gamma nailing, pertrochanteric and subtrochanteric fractures, osteosynthesis. BEVEZETÉS A darabos tomportáji törések az osteoporosis népbetegséggé válása, valamint a nagy energiájú traumák szaporodása miatt emelkedô tendenciát mutatnak. Az instabil formák kezelésében a nagyobb mûtéti feltárással járó DHS mellett világszerte elôtérbe került a 80-as évek közepén kifejlesztett gamma-szegezés (2, 3, 7, 12). Számos elônyét mi sem bizonyítja jobban, minthogy napjainkra viszonylag magas ára ellenére használata hazánkban is széles körben elterjedt (5, 6). Osztályunkon 1992 augusztusa óta alkalmazzuk a gamma-szegezést. Az elsô 28 esetünk kapcsán szerzett tapasztalatainkról elôzetes közleményben számoltunk be (9). Ebben a dolgozatban 5 különféle gamma-szeg típussal végzett 150 mûtét eredményeit mutatjuk be. ANYAG ÉS MÓDSZER Mivel a stabil és kevéssé stabil pertrochantericus törések kezelésére véleményünk szerint az olcsóbb implantatumok (DHS, Ender-szeg) is jó eredménnyel alkalmazhatók, ezért a gamma-szegeket elsôsorban azoknál a pertrochanter töréseknél alkalmazzuk, ahol a domináns törés a kistompor alá ér, vagyis a törés közelít a subtrochantericus törésekhez. A rövid, illetve hosszú gamma-szegezés indikációi ezek szerint osztályunkon irodalmi adatokkal egyezôen (11) a következôk: subtrochantericus törések, instabil pertrochantericus törések (AO A2,3 A3,3) (1. ábra), kombinált törések (tomportáji és szártörések), Kendelényi tanár úr tiszteletére, 70. születésnapjára Magyar Traumatológia, Ortopédia, Kézsebészet, Plasztikai Sebészet 1998. 2. 121
módszerváltás szükségessége, patológiás törések, kifejezett osteoporosis, azonnali terhelés igénye (hemiplegia, ellenoldali végtag amputációja, vagy sérülése). 1992. augusztus 1. és 1997. szeptember 1. között összesen 150, öt féle típusú gamma-szegezést végeztünk osztályunkon (2 3. ábra). A felhasznált implantatumok megoszlása látható az I. táblázatban. 12 esetben módszerváltásként alkalmaztuk a gamma-szeget, ezek közül 8 esetben szögletlemeztörést követôen, egy esetben szögletlemez eltávolítását követô refractura megoldására rövid (Classic) IMHS szeget helyeztünk be. Két esetben Ender-szeg kicsúszás után hosszú IMHS-t alkalmaztunk. Egy felfúrásos velôûrszegezéssel operált, rövidüléssel konszolidált, diaphysisre terjedô subtrochanter törés utáni hosszabbításos osteotomiát rögzítettünk hosszú IMHS-sel. 3 betegnél 4 reoperációt végeztünk, 3 esetben szegtörés és álízület, 1 esetben posztoperatív adekvát traumára bekövetkezett szártörés miatt (4. ábra). Beteganyagunk összetétele látható a II. táblázaton. 1. ábra. A per- és subtrochantericus törések AO-szerinti felosztása A kiemelt részt tartjuk a gamma-szegezés indikációs területének 2. ábra. B típusú subtrochantericus törés 5 sérült polytraumatizált volt, 6-nál fordult elô kombinált törés (5 6. ábra), 7 esetben patológiás törés miatt végeztük a mûtétet. I. táblázat Mûtétek (n: 150) 1992. 08. 01. 1997. 09. 01. 51 Gamma-szeg (Howmedica) 71 Classic IMHS (Richards) 23 Long IMHS (Richards) 4 Gamma-szeg (Sanatmetal) 1 PFN (Synthes) 12/150 módszerváltás 4/150 reoperáció 122 Magyar Traumatológia, Ortopédia, Kézsebészet, Plasztikai Sebészet 1998. 2.
A mûtétek 62%-át az elsô 24 órában, további 33%-át az elsô héten végeztük. EREDMÉNYEK Betegeink 80,6%-nál az elsô posztoperatív héten teljes terhelést engedélyeztünk. Az átlagos mûtéti idôtartam 55 perc volt. Intraoperatív szövôdményeink láthatók a III. táblázatban. A kezdeti szakaszban 11 esetben a distalis reteszcsavarok behelyezésénél észlelt nehézség a gyakorlat megszerzésével, illetve korszerûbb instrumentarium használatával megszûnt. A nem elég gondos mûtéti technika miatt egy intraoperatív szártörés és egy fissura alakult ki. A törést, mivel éppen nem állt rendelkezésre hosszú szeg, lemezes OS-el láttuk el. Az irodalomban említett intraoperatív nagytompor törésünk nem volt. Az átlagos perioperatív vérigény 2 E volt. Az általános szövôdményeink láthatók a IV. táblázatban. A 11 meghalt beteg átlagéletkora 77,6 év volt, a mortalitás nem rosszabb az egyéb módszerrel kezelt csípôtáji töröttekénél. A velôûri manipulációnak tulajdonítható tüdô-, vagy zsírembolia fokozottabb gyakoriságát nem 3. ábra. Classic IMHS-sel operáltuk, 14 hetes korban konszolidált állapot. észleltük. ARDS egy esetben lépett fel egy polytraumatizált kétoldali szegment femurtörött fiatal nôbetegnél, akit primeren hosszú IMHS-sel operáltunk. Intenzív therápia után szövôdménymentesen gyógyult. Az utóbbi két-három évben, ha a velôûr tágassága, a törés, illetve az implantatum típusa lehetôvé tette, a szegezést felfúrás nélkül végeztük, ezzel is csökkentve a mûtéti megterhelést, a vérvesztést, illetve a mûtét idôtartamát. Lokális posztoperatív szövôdményeink az V. táblázatban láthatók. Az egyetlen fejcsavar kivágásnál a csavar a combfejben túl cranialis helyzetû volt. A combfejnecrosis viszont szabályosan elvégzett mûtétnél fordult elô, valószínûleg a balesetnél károsodott a fej vérellátása. A betegnél elvégeztük a TEP beültetését. Két betegnél 3 alkalommal észleltük az IMHS szegnek a combnyakcsavarral való kapcsolatánál való törését álízület kialakulása mellett. Ezekben az esetekben a rossz repozíció, illetve a diastasis melletti statikus reteszelés lehetett a technikai hiba. Mindkét betegnél (egyiküknél ismételt) reteszelés nélküli szegcserét követôen bekövetkezett a törés gyógyulása. Az elsô posztoperatív szártörés rövid gamma-szegezést követôen 6 héttel adekvát traumára (italboltban való elesés) következett be. Hosszú IMHS szegezés után szövôdménymentes volt a gyógyulás (2. ábra). II. táblázat Beteganyag (n: 150) átlagéletkor: 64,5 év férfi/nô: 80/70 átlagos mûtéti idô: 55 perc perioperatív vérigény: 2 E azonnali terhelés: 121/150 (80,6%) Magyar Traumatológia, Ortopédia, Kézsebészet, Plasztikai Sebészet 1998. 2. 123
4. ábra a b.: A2.3-as pertrochanter törés Howmedica Gamma-szeggel operálva. A 6. héten a beteg elesett, a szeg alatt femur szártörés. c d.: Hosszú IMHS-es reoperáltuk, konszolidáció utáni állapot. A négy alkalommal észlelt retesztörés (,,spontán dinamizáció ) nem hátráltatta a törésgyógyulást. Egy korábbi munkánkban az elsô 60 esetünket összehasonlítottuk az osztályunkon ugyanilyen töréstípusok miatt Ender-szegezéssel, illetve szögletlemezzel korábban operált 60 60 esettel (10). Úgy találtuk, hogy a gammaszegezés után kevesebb a lokális szövôdmény, kevesebb a reoperáció. Kérdôíves felméréssel 6 30 hónapos utánvizsgálatot végeztünk. A gamma-szeges csoportban szignifikánsan gyorsabban és jobban tért vissza a járásképesség, több mint kétszer annyi volt a segédeszköz nélkül közlekedôk száma, mint a szögletlemezes csoportban. A gammaszegezetteknél több volt a fájdalmatlan beteg, ugyanakkor többen enyhe combtáji fájdalomról panaszkodtak, míg a szögletlemezes csoportban számosan erôsebb csípôtáji fájdalomról számoltak be. MEGBESZÉLÉS Tapasztalataink szerint a gamma-szegezés elônyei: a nagyfokú stabilitás, a kis mûtéti feltárás és mûtéti megterhelés, a szövôdmények kevesebb száma, a korai terhelhetôség és gyors rehabilitáció. A viszonylag kis számban elôforduló szövôdmények többsége is elkerülhetô gondos 5. ábra. Intertrochantericus- és diaphysis kombinált törés. 124 Magyar Traumatológia, Ortopédia, Kézsebészet, Plasztikai Sebészet 1998. 2.
III. táblázat Intraoperatív szövôdmények (n: 150) 11 elhúzódó mûtét distalis reteszelési nehézség miatt 1 io. femur szártörés (lemezzel megoldva) 1 io. femur fissura nagytomportörés mûtéti technikával. A legsúlyosabb szövôdmény, az intraoperatív szártörés elkerülhetô a szegvastagság pontos megválasztásával (az esetek többségében 11 12 mm átmérôjû szegek elegendôek), a kalapács használatának kerülésével. A szeg bevezetésekor annak distalis végét rtg képerôsítô alatt figyelemmel kell kísérni, hogy nem fekszik-e neki a medialis corticalisnak, illetve nem szorul-e meg. Megfelelô velôûr-tágasság esetén a mûtéti megterhelés 6. ábra. Az elôzô eset megoldása hosszú IMHS-el, konszolidáció. csökkentése érdekében felfúrás nélküli szegezés ajánlott. A Howmedica Gamma-szegénél azonban, a nagyobb valgitás és rigiditás miatt ezt inkább csak a legvékonyabb, 11 mm-es szegnél javasolt alkalmazni gondos rtg kontroll mellett (4). A szegtörések, álízületek megelôzése érdekében kerülni kell a törésben diastasis hagyását. A distalis reteszcsavarok bevezetése csak akkor szükséges, ha a gamma-szeg behelyezése után a törésben rotációs instabilitás marad vissza (1). Eddig egy alkalommal volt módunk kipróbálni a Synthes új PFN szegét (7. ábra). Úgy tûnik, hogy ez az eddigi konstrukciók egyes hátrányait kiküszöböli. Kisebb a valgitása, hosszabb, a vége fokozatosan vékonyodik, ezáltal a terhelés fokozatosan kerül át a fémrôl a csontra (8). Valószínûleg ez csökkenteni fogja a posztoperatív szárfájdalmak és törések számát. Az egyik distalis reteszlyuk dinamikus. A 7. ábra. PFN-el operált pertrochantericus törés. Magyar Traumatológia, Ortopédia, Kézsebészet, Plasztikai Sebészet 1998. 2. 125
IV. táblázat Általános szövôdmények 11/150 exitus, okok: 3 tüdôembolia 2 cerebrovascula rictus 3 szívelégtelenség 1 gastrointestinalis vérzés 2 pneumonia 1/150 alsóvégtagi artériás embolia (sikeres embolectomia) 1/150 ARDS V. táblázat Lokalis posztoperatív szövôdmények 1/150 combnyakcsavar kivágás 1/150 combfejnecrosis 3/150 szegtörés, ebbôl 2/150 álízület 2/150 posztoperatív femurtörés 1 adekvát traumára 1 az operatív fissura után 4/150 retesztörés (zavartalan törésgyógyulás) 3/150 sebgyógyulási zavar 4/150 suppuratio mûszerkészlet rendkívül precíz,,,percutan, felfúrás nélküli technikát tesz lehetôvé. A gamma szegezés, ismert elônyei miatt a subtrochantericus és az erre a régióra terjedô instabil pertrochantericus töréseknél, véleményünk szerint az elsôdlegesen választandó módszer. IRODALOM 1. Albareda J. et al.: Complications and technical problems with the gamma nail. Int Orthop. 20, 47 50, 1996. 2. Berkhoff M., Katzer A., von Kroge H., Wening JV.: Erfahrungen mit dem Classic-Nagel bei der Versorgung von per-/subtrochanteren Femurfrakturen beim alten Menschen. Langenbecks Arch Chir. Suppl. Kongressbd, 977 6, 1996. 3. Boriani, S. et al.: Results of the Multicentric Italian Experience on the Gamma Nail: A Report on 648 Cases. Orthopedics 14, 1307 1314, 1991. 4. Boriani, S. et al.: A technical report reviewing the use of the 11-mm Gamma nail: interoperative femur fracture incidence. Orthopedics (US) 19, 597 600, 1996. 5. Csonka Cs. et al.: Trochantertáji és femurdiaphysis szimultán törések kezelése hosszú IMHS-szeggel. Magyar Traum. 39, 77 82, 1996. 6. Grúber K., Dósa G.: Pertrochantericus és subtrochantericus combcsonttörések kezelése gammaszegezéssel. Magyar Traum. 40, 41 44, 1997. 7. Halder S. C.: The Gamma Nail for Peritrchanteric Fractures J. Bone Joint Surg 74-B, 340 4, 1992. 8. Huber S. M., Heining S. M., Euler E.: Pertrochanteric fracture fixation photoelastic stress measurement comparing Dynamic Hip Screw, Gamma-nail and Proximal Femur Nail. Abstracts of Papers and Symposia, III. Congress of EFORT, Barcelona, 40, 1997. 9. Merényi G., Kovács A., Zágh I.: A gamma-szegezéssel szerzett kezdeti tapasztalataink. Magyar Traum. 37, 319 27, 1994. 10. Merényi G., Zágh, I., Kovács A.: Gamma nail versus Ender nails and angle-plate in the proximal fractures of the femur a randomized prospective study. (Abstract) J. Bone Joint Surg. 77-B (Suppl. II), 215, 1995. 11. Roth W., Meyer C.: Kurzer oder langer Gammanagel als Standardimplantat bei Frakturen im proximalen Femurdrittel? In Gahr R. H., Krämer H., ed.: Die Markraumosteosynthese, Wachholtz Verlag Neumünster, 96 113, 1996. 12. Schultz R., Loge R., Tempka A., Südkamp N. P.: Das intramedulläre Hüftschraubensystem (Classic Nagel) für per- und subtrochantäre Frakturen des alten Menschen. Kongreßband der Jahrestagung des Gerhard-Küntscher-Kresises Erlangen, 109 111, 1993. Dr. Merényi Gábor Fôv. Önkormányzat Károlyi Sándor Kórház 1042 Budapest Árpád u. 126. 126 Magyar Traumatológia, Ortopédia, Kézsebészet, Plasztikai Sebészet 1998. 2.