Haemostasis és haematologia az intenzív betegellátásban

Haemostasis és haematologia az intenzív betegellátásban Pfliegler György DE OEC Belgyógyászati Intézet Ritka Betegségek Tanszéke DEOEC Belgyógyászati Intézet 4032 Debrecen Nagyerdei krt. 98. pfliegler@dote.hu

Vérzékenység: előfordulása intenzív osztályokon (ITO) Vérzés: 16 % Alvadási zavar: 66 % Thrombocytopenia: 25-38 % (< 100 G/L) 2-3 % (< 10 G/L) Jellegzetesség: első a kezelés, másodlagos a (végleges) diagnózis!

Vérzékenység: tisztázandó kérdések Csak vérzik vagy vérzékeny is a beteg? A vérzés típusa: thrombocyta/vascularis; alvadási; kevert Gyógyszerek/kölcsönhatások Alapbetegség fizikális vizsgálat! Laboratóriumi tesztek Therapia azonnali oki (részletes)

A vérzékenységek diagnosztikája: anamnesis Családi örökletes betegségek: Willebrand, haemophiliák, familiaris thr. peniák, stb. AD/AR/XX öröklés! Saját Korábbi beavatkozások Gyógyszerek (pl. ASA 5-7 nappal korábban) Alapbetegség Jelen (invazív) beavatkozás

A vérzékenységek diagnosztikája: a vérzés típusai (fizikális vizsgálat) pontszerű (petechia, purpura, GI traktus, epistaxis, menorrhagia) eredet: thrombocyta (mennyiség/funkció), érfal lapszerű, kiterjedt (ecchymosis) eredet: alvadási faktor hiány/gátlótest, kumarin, heparin kevert, multiplex DIC, TTP/HUS jellegzetes lokalizáció pl. izületi haemophilia; orr Osler stb.

Különböző eredetű vérzékenységek megjelenésük alapján I Coagulatiós Thrombocyta/ Vascularis Kevert (DIC)

Különböző eredetű vérzékenységek megjelenésük alapján II Haemophilia A Gátlótest haemophilia

A vérzékenységek laboratóriumi diagnosztikája I. Vérvételi technika: sohasem kanülből!, anticoagulans arány (kevésbé okoz hibát az új vacuum technikával), pangás, heparin szennyezés Laboratóriumi vizsgálatok azonnali (szűrő) tesztek a vizsgálatok ismétlése célzott vizsgálatok

A vérzékenységek laboratóriumi diagnosztikája II. Klinikum - laborvizsgálat normál teszt vérzékenység kizárásával kóros teszt vérzékenységgel Vérzékeny Kóros Normál FVIII, FXIII, + DIC, stb. vascularis - FXII, LA labor hiba, mintacsere is lehet!

Pseudothrombocytopenia Citrattal anticoagulált EDTA-val anticoagulált

A vérzékenységek laboratóriumi diagnosztikája III. Szűrő tesztek CBC (hgb, htc, fvs, quali., thr.) Global clotting time, PI, APTI, TI Ha megnyúlt: keverés (1:1 normál plasma) korrekció = hiány; nem korrigál = gátlótest A substitutiós kezelést meghatározza: Htc (vvs), thr (thr), PI, APTI, fibrinogen (FFP, célzott faktorpótlás)

PI Az alvadási tesztek értékelése FII, V, VII, X izoláltan: FVII, szerzett: pl. májbetegség, kumarin, gátlótest APTI FVIII, IX, XI, XII heparin szennyezés, gátlótest, LA TI FI, fdp/fm Thrombocytopenia DIC, TTP/HUS, HIT, ITP, myelophthisis, sepsis, pseudothr.penia stb.

Diagnosztikai megfontolások: thrombocytopenia Klinikum Szívsebészet PTCA Sepsis Zavartság Várandósság Postoperatív Szívelégtelenség Veseelégtelenség Differenciális diagnosis Cardiopulmonalis bypass, HIT, hígítás HIT, GPIIb/IIIa inhibitor DIC, pulm. a.katheter, gyógyszer indukálta, haemophagocytosis, stb. TTP HELLP, TTP Dilutiós, HIT, gyógyszer HIT, gyógyszer HUS/TTP, DIC, HIT

Diagnosztikai megfontolások: alvadási zavar Klinikum Szívsebészet Sepsis Chinidin, cephalosporin Postoperatív Várandósság Heveny májelégtelenség Differenciális diagnosis FV ihibitor, heparin, fibrinolysis K vitamin hiány, DIC, FVII def. DIC, gyógyszer indukálta haemolysis Thrombin inhibitor, DIC, hígulás HELLP DIC, K vitamin hiány (epeút elzáródás)

Vérzékenység: laboratóriumi tesztek értékelése egy betegség - több kóros teszt pl. vwd: thr. funkció + alvadási funkció kóros kombinált defektusok is lehetnek! (teszt) a lelet illesztése a klinikumba aszpirin - release zavar (súlyos) anaemia - a teleangiectasia eltűnhet a vérzés helyi oka - pl. ulcus shock - Ivy idő normalizálódhat (alacsony RR) Lehet a tünet enyhe, mégis komoly jel! (pl. ITP-ben főfájás) a vérzés dinamikája pl. DIC-ben fontos

A haemostasis: természetes és gyógyszeres szabályozása; az új antithrombotikumok helye Új készítmények Szöveti faktor út gátlók: TFPI, NAPc2, FVIIai ADPáz PGI2 IXa faktor gátlók: IXa antitest, TTP889 Xa faktor gátlók: fonda-, idraparinux, BAY59-7939 Protein C aktivátorok: APC, stm Thrombin gátlók: hirudin, argatroban, melagatran, ximelagatran, dabigatran (oralis) Hagyományos készítmények

Intenzív ellátás során fellépő haemostasis zavarok sajátosságai Speciális tényezők Súlyos, eleve haemostasis zavarral járó (alap)betegségek és szövődmények Többnyire csökkent immun/ haemostasis/csontvelői kapacitás

ITO - haemostasis zavarok: speciális tényezők Haemodilutio Hypothermia Szövetsérülés Metabolikus acidosis Hypocalcaemia Közvetlen, molekuláris hatás

ITO - haemostasis zavarok speciális tényezői: HAEMODILUTIO Jelentőség 1.5x vértérfogat Thr szám és funkció 1x vértérfogat transfusionál thr 35-40 % marad a keringésben Alvadás FI (1.4 x térf.), FII, FVII (2 x térf.), AT, PC, PS, PAI-1, stb.

ITO - haemostasis zavarok speciális tényezői: HYPOTHERMIA Thr szám és funkció Alvadás PI (35 C c), APTI (33 C c) megváltozott enzymkinetika: az a hõmérs. számít, amelyen a reakció aktuálisan végbemegy (37 33 ; 33-37 ) 33 C c súlyos faktorhiány fibrinolysis (PAI-1, alpha-2 antiplasmin ) Vérlemezkék: sequestratio, aggregabilitás,txb2, GPIb-IX expressio (22 C c ), Ivy idő

ITO - haemostasis zavarok speciális tényezői: SZÖVETSÉRÜLÉS Sérülés(ek) - fokozott alvadás: TF (agy/tüdő) FVIIa/TF tenase prothrombinase fibrinogen-fibrin fokozott fibrinolysis és endogen anticoagulans (AT, PC, PS) képződés/felhasználás consumptio - DIC

ITO - haemostasis zavarok speciális tényezői: METABOLIKUS ACIDOSIS és HYPOTONIA Acidosis, hyperkaliaemia Shock, transfusio (tárolt vér kora) Intracelluláris O2, lactat, ph, CO2 Acidosis korrekciója csökkenti a véralvadási és thrombocyta mûködés zavarait Hypotonia (shock) APTI, FV Alvadási tesztek meghatározásakor nyert adatok interpretálása (hömérséklet, ph, idö) Thrombelastograph globalis, ágy melletti

ITO - haemostasis zavarok speciális tényezői: HYPOCALCAEMIA ÉS KÖZVETLEN GÁTLÁS Dextran, colloid, HES gátolja a FVIII, fibrinogen, vwfag szintézisét (szerzett vwd!), alvadék fibrinolysise? Hypocalcaemia Az új, korszerű vérkészítmények gyakorlatilag plasma-mentesek Az ACD nagy volumenű vvs pótlás során hypocalcaemiát okozhat (különösen májbetegekben)

Masszív transfusió + májbetegség Caliber perzisztens arteria a vékonybélben 44 é nő haematochesia (2.epizód) Felvételkor: hb 69 g/l, INR: 1.9, APTI: 47. 3 s, thr: 109 G/L 30 h: Vvs11 E + thr+ FFP +rfviia vérzés átmenetileg szűnt, seca ++ : 1.18 mmol/l rfviia + 1 a Ca-gluconate A vérzés 26 h-ra megállt Ismételt masszív vérzés exitus (a forrást in vivo nem sikerült megtalálni)

ITO - haemostasis zavarok sajátosságai: alapbetegségek, szövődmények Főként coagulatiós zavarok várhatók DIC, májbetegség, K vitamin hiány, alvadásgátolt beteg, nagy volumenű transfusio, FV inhibitor Főként thrombocytopenia/pathia várható Thrombotikus microangiopathiák (TTP/HUS) Heparin indukálta thrombocytopenia (HIT) Post-transfusiós purpura Katasztrófális APS, uraemia, bypass, Gyógyszer indukálta thrombocytopenia

Nagy mennyiségű vérzés/pótlás: kóroktan Alvadási tényezők Elvesznek (kikerülnek a szervezetből, a thr. is) Felhasználódnak (sebfelszínen aktiválódnak) vwf, FVIII, tpa! Felhígulnak (infúziók, saját volumenpótlás) Gátlódnak (plasma expanderek: thr coating ) Ca ++ Prognosztikai tényezők: Fibrinogen (0.5 g/l), thr: 50 G/L Prophylactikus FFP? Thr? Ca ++

Anticoagulans/antithrombocyta/ thrombolytikus kezelés mellékhatásai Vérzés mindegyik: túladagolás/túlérzékenység/locus minoris resistentiae Thrombosis vérzés necrosis kumarin > heparin >> LMWH (HAT/HIT) Rezisztencia kumarin (CY2C9 polymorphizmus heparin (AT-hiány) antithrombocyta ASA: non-responderek, - rezisztensek Allergia korai típusú: urticaria, asthma, anaphylaxia (thrombolyticumok, heparin) kései típusú: ekzemaszerű, infiltrált vagy bullusos plaque-ok (heparin, LMWH, kumarin, antithrombocyta) Egyéb hajhullás, GI tünetek, paraesthesiák, hidegtűrés csökkenése, hörgő/légcső meszesedés, cholesterin mikroembolisatio: bíbor ujjak (kumarin), osteoporosis (heparin), leukopenia (ticlopidine > > clopidogrel) transaminase emelkedés (heparin, LMWH)

Az antikoaguláns kezelés néhány mellékhatása Intracraniális vérzés (VKA túladagolás) heparin allergia Coumarin necrosis coumarin alopecia

HIT - jelentőség A heparin/lmwh kezeltek száma nő Prophylactikus adagok esetén is kialakulhat Nem lehet biztosan előrejelezni kiben alakulnak ki antitestek, közülük kikben csökken a thr.szám; kiben és hol alakul ki thrombosis A mortalitás 8-20 %, felismerés és adekvát kezelés ellenére is

HIT - pathomechanizmus Immunreakció 1. lépés az antigén létrejötte: heparin + thrombocyta(pf4) 2. lépés: az antigén ellen antitest termelődik Ab: IgG (A, M) 3. lépés: az Ag+Ab immunkomplexet (IC) hoz létre Thr-Pf4/Hep 4. lépés: az IC hozzákötődik a thr.fcγiia receptorához a vérlemezkék aktiválódnak/aggregálódnak, ill. a RES-ben szétesnek (mikropartikulumok keletkeznek) 5. thrombocytában gazdag thrombusok + thrombocytopenia

HIT előfordulás/kockázat Arepally és Ortel NEJM, 355, 809, 2006 nyomán Kezelés Kockázat UFH/LMWH indikáció/betegek Pf4/heparin incidencia (%) HIT incidencia (%) UFH (friss vagy régebbi: >100 nap) Nagy Közepes Ortopédiai sebészet Szívsebészet (gyermekek is) Belgyógyászat Ideggyógyászat PCI Akut haemodialysis 14 25-50 8-20 3-5 1-2 0.8-3.0 Kicsi Gyermekgyógyászat Várandósság Krónikus haemodialysis 0-2.3 0-0.1 LMWH (friss vagy régebbi: >100 nap) Közepes Kicsi Belgyógyászat, ideggyógyászat, sebészet Várandósság, gyermekgyógyászat 2 8 Nem ismert 0-0.9 Nem ismert

HIT hajlamosító tényezők, speciális meggondolások UFH : LMWH = 5-10 : 1 LMWH betegekben gyakoribb, ha a megelőző 100 napban UFH kezelésben részesültek Ortopédiai/sebészi betegekben gyakoribb A heparin befejezése után is gondolni kell a HIT-re, ha thrombosis és thrombocytopenia lép fel a heparin kezelés kezdetétől számított 4-14. nap között

A 4T HIT valószínűségi score (Warkentin) 4T s Thrombocytopenia Timing Thrombosis other A felfüggesztés klinikai döntés (i.e. 4T s) A folytatás klinikopathologiai (klinikaum+hit antitest teszt eredmény) HIGH MODERATE LOW Score/Dosis 6-8 (Therapiás IV) 4-5 (Therapiás IV, vagy prophylactikus SC <3 (Prophylactikus SC) pl. ITO-n

A HIT formái: a valódi HIT (HIT-II) és a heparin asszociált thrombocytopenia (HIT-I, HAT) elkülönítése HIT I= HAT HIT II ( valódi HIT) Ok Incidencia Heparin alkalmazás thr. szám A thr.penia mértéke A thr. és alvadási rendszer Thrombosis kockázat Szerológia További heparinizálásra Teendõ Thr + heparin kölcsönhatás, nem immunologiai Kb. 10 % Többnyire iv 2-4 nap Enyhe, ritkán 100 G/L alatt Nem aktiválódik Nem Nincs Normalizálódik Folytatás Immunológiai (Pf4+heparin elleni autoantitestek 0.3-3 % Független (sc, iv) 4-14 nap között Rendszerint 50 G/L alá esik Aktiválódik Igen Igen (ELISA) Súlyosbodik Stop, áttérés (pl. danaparoid)

HIT - gyanújelek UFH/LMWH kezelés (katheterek öblítése is!) Thrombocytopenia vérzés nélkül Kiindulási érték felére esik; abszolút szám < 100 G/L Thrombocytopenia: 60 %: 30-100 G/L, 20 %: < 30 G/L, 20 %: > 100 G/L. Thrombosis (30-50 % meglevő thrombus terjed tovább, ill. új thrombus) Vénás, artériás, szokatlan helyen, stroke, bőr-necrosis, AMI stb. a thr.szám normalizálódása után is! Ritkán: anaphylaxia, mellékvese bevérzés (inkább csak iv allalmazáskor) Túlzottan nagy heparin igény Egyéb thrombocytopeniák kizárása Septicaemia, egyéb gyógyszer indukálta, haematologiai betegségek, pseudothrombocytopenia, dilutiós, postoperatív, posttransfusiós stb. De: egyéb eredetű thr.penia nem véd meg a HIT-től!

Izolált HIT HIT különleges formák csak thrombocytopenia Egyre gyakrabban észlelni, hogy nincs ilyen, tehát az újabb vélemények szerint nem elég elhagyni a heparint, párhuzamosan antikoagulánst kell indítani! Delayed-onset HIT A heparin elhagyása után fellépő

HIT laboratóriumi diagnózis Immunologiai /a Pf4-heparin IgG - antitestek kimutatása/ Szenzitivitás: < 95 % Specificitás: < 90 % (ha nincs HIT, akkor is kimutatja az antitesteket) Pozitív előrejelző értéke kevés, negatív nagy! PIFA (ágymelletti, 10, ParticleImmunoFiltrationAssay Funkcionális /a vérlemezke aktiválódást méri/ Szenzitivitás: < 90 % Specificitás: 77-100 % Pozitív előrejelző érték nagyobb, mint negativ! Formái: HIPA, SRA (C-14 serotonin release a beteg serumára:neg. előrejelz. 100%, áramlási cytometria: CD62)

HIT diagnosis: laboratoriumi megerősítés Az egészséges donorok thrombocytái a HIT-beteg plasmája (antitestjei) jelenlétében aggregálnak Immunoassay

HIT diagnosis klinikai tünetek/boncolási lelet MVT, láb-ischaemia V. femoralis thrombus

Thrombocyta számolás HIT - megelőzés Alapérték, 0, 3, 4-14. nap között másnaponta, különöosen nagy/közepes HIT kockázatban. Tartós prophylaxisban azt követően havonta, valamint HIT gyanú esetén, azonnal VTE kezelés: amennyiben lehet, az LMWH mellett az oralis antikoaguláns indítása is, már az első naptól (pl. vénás thromboembolia kezelésekor) LMWH előnyben részesítése UFH-val szemben

HIT esetén választandó szerek I Anti-FXa aktivitásúak Készítmény Danaparoid (1B) (Orgaran) Lebontás: vese Vérzés: 8.1 % PF4-heparin keresztreakció:3.2-10 %! fondaparinux? idraparinux? Adagolás Therapiás: Iv 2250 E bolus, majd 400 E/h 4 h, majd 300 E/h, 4 h, majd 150-200 E/h, 5 napig; vagy 1500-2250 E sc/12 h Csak therapiás dózisban ajánlott! sc napi, ill. heti 1x (nincs elegendő tapasztalat, nem minden heparin indikációban adták, ill. in vitro paradoxon Ellenõrzés Nem szükséges, esetleg axa aktivitás, cél: 0.5-0.8 E/ml Nem szükséges Terápiás adag mellett

HIT esetén választandó szerek II Közvetlen thrombin gátlók Készítmény Lepirudin (1C+) (Refludan) Lebontás: vese Vérzés: 17.6. %) Antitest: 30 % Argatroban (1C) (Novastan) Lebontás: máj Vérzés: 6-7 %) Antitest:? Bivaluridin (2C) (Angiomax) Lebontás: 80 % enzym., 20 % vese Adagolás Th.: iv, 0.4 mg/kg bolus (max 44 mg), majd 0.15 mg/kg/h (max 16.5 mg/h) (< 110 kg-ra vonatkozó adatok) Prophyl.: 15 mg sc 2x Th: folyamatos infuzió, 2 ug/kg/min, max.10 ug/kg/min, apti 1.5-3x Prophyl.: idem 0.75 mg/kg iv bolus, majd 1.75 mg/kg/h, 4 h, vagy 0.2 mg/kg/h további 20 h Ellenõrzés apti, 2 h-val a kezdés, ill. a dózismódosítások után, apti ráta: 1.5-2.5 ECT, ACT (iv bolus után 5 perccel) Terápiás adag mellett ECT = ecarin alvadási idő; ACT: aktivált alvadási idő; átállás OAC-re, mint UFH/LMWH esetén

HIT kérdések-válaszok I VKA (K-vitamin antagonisták) HIT esetén a VKA csak akkor kezdhető el, ha a thrombocyta szám legalább > 100 G/L Thrombocyta transfusio Mint minden, immun thrombocytopeniában, ellenjavallt, kivéve, ha jelentős vérzés van HIT/HIT-Ab a kórelõzményben, de már negatív szív/érsebészeti beavatkozás nem heparin (UFH/LMWH) alvadásgátlás? Intraoperativan UFH? Nem egységes az álláspont

HIT kérdések-válaszok II Cardiovascularis műtét, PCI akut/subacut, ill. anamnesztikus HIT-ben (ACCP 7) 1C ajánlások halasztani, amíg a HIT-Ab eltűnnek (1C) ha nem lehet: intraoperativ alvadásgátlás bivaluridinnel, lepirudinnal (norm.vesefunkció!) ha ECT elérhető 2C ajánlások ha nem áll rendelkezésre vagy veseelégtelenség van: UFH + tirofiban (antiplatelet) danaparoid (ha lehetőség van axa mérésre)

HIT speciális kezelési szempontok Várandósság danaparoid választandó dózis: 2x750 axa = 2x0.6 ml a direkt thrombin gátlók átmennek a placentán és súlyos magzati vérzést okozhatnak danaparoid allergia (extrém ritka) 2x15 mg hirudin sc anekdotikus ajánlás Veseelégtelenség dózis redukció, gyógyszer eliminációs út, axa monitorozás Obesitas, kis testsúly Illesztés (pl. danaparoid: 1250 E, ha tskg < 55; 3750 E, ha tskg > 90; átlag: 2500 E)

HIT az alternatív készítmények antidotumai, teendők vérzés esetén VKA (kumarin, warfarin) Teendők: kihagyás, K vitamin, FFP Direkt thrombin gátlók, anti-xa lepirudin, bivaluridin nincs specifikus antidotum fondaparinux, idraparinux, danaparoid nincs specifikus antidotum Teendők A kezelés felfüggesztése Haemostypticumok (rfviia, DDAVP, Haemate P) adása Haemodialysis (igen ritkán, pl. bivaluridin esetén jöhet szóba) Anti-Xa szerek esetén protamin sulphat is szóbajön

Aneszteziológiai és Intenzív Terápiás Szakmai Kollégium Belgyógyászati Szakmai Kollégium Bôr- és Nemibetegségek Szakmai Kollégiuma Csecsemô- és Gyermekgyógyászati Szakmai Kollégium Foglalkozás-Orvostani Szakmai Kollégium Fül-Orr-Gégészeti Szakmai Kollégium Gyermeksebészeti Szakmai Kollégium Háziorvostani Szakmai Kollégium Idegsebészeti Szakmai Kollégium Kardiológiai Szakmai Kollégium Neurológiai Szakmai Kollégium Orvosi laboratóriumi vizsgálatok Szakmai Kollégiuma Ortopédiai Szakmai Kollégium Sebész Szakmai Kollégium Sportegészségügyi Szakmai Kollégium Sugárterápiás és Onkológiai Szakmai Kollégium Szemészeti Szakmai Kollégium Szülészeti és Nôgyógyászati Szakmai Kollégium Transzfuziológiai és Hematológiai Szakmai Kollégium Traumatológiai Szakmai Kollégium Tüdôgyógyász Szakmai Kollégium Urológiai Szakmai Kollégium Egészségügyi Minisztérium hivatalos állásfoglalása (Közlöny, 2005.június, CD-n, Hematologia/Transzfuziológia különszám) Magyar Irányelvek Szerkesztette: Pfliegler György

Kivonat az Irányelvekből: 12. Heparin-indukálta thrombocytopenia (HIT) Klinikailag két formát különítünk el, az I. típus nem immunmechanizmusú és valószínûleg a heparinnal enyhe, thrombocyta aggregációt indukáló hatásával függ össze. Általában a kezelés elsô két napján jelentkezik, rendszerint átmeneti és klinikailag nem jelentôs thrombocyta szám csökkenést okoz. A II. típus, immunmechanizmussal jön létre, az antigen ebben az esetben a heparin-pf4 komplex és súlyos, életveszélyes thrombotikus, kisebb mértékben vérzéses szövôdményhez vezet. Ezért, bármilyen heparin készítmény alkalmazása során a thrombocyta-számot a kezelés elôtt, a 3-5., majd a 7-10. napok között, utána hetente egyszer, késôbb szükség szerint, idônként kell ellenôrizni. HIT diagnózisát kell felállítani, ha a thrombocyta-szám két egymást követô meghatározás során 100 G/L alatt van, vagy a kezelés elõtti értékhez képest 50 százalékkal csökkent (1C). Látszólagos paradoxonként artériás, agyi ereket érintô, illetve vénás thrombosisok, "heparin rezisztencia" hívhatják fel a figyelmet a diagnózisra, aminek lehetôség szerint laboratóriumilag (immunológiai, funkcionális tesztek) is törekedni kell az igazolására. A diagnózis alapos (klinikai) gyanújakor is le (kell azonban a heparin kezeléssel állni. A kezelés heparin készítménnyel nem (LMWH-nal sem) folytatható (1C+). A vénás és nem ritkán artériás thrombosis folytatólagos kezelésére rekombinált hirudin alkalmas és ajánlott elsô helyen. A készítményt ott, ahol szükség van rá, hozzáférhetôvé kell tenni. Adható a thrombingátló argatroban is. A kezelés védelmében lehet,ha a thrombocyta szám eléri a 150 G/L-t, kumarin adására térni. Az izolált, thrombosis nélküi HIT esetek is kezelendők, nem-heparin antikoagulánssal, egyidejűleg lépéseket téve klinikailag nem manifesztálódott esetleges thrombosis igazolására (1C). HIT a thrombocyta szám esés hátterében kizárandó akkor is, ha aktuálisan már nem kap heparint a beteg, de megelőzően két héten belül még kapott. Terhesekben danaparoid a választható szer (1B). Súlyos esetekben az apheresisnek és a nagydózisú immunoglobulin (HIVIG, 0.4 g/tskg, 3 egymást követô napon, vagy 2x1 g, két egymást követô napon) adásának lehet szerepe. Ha HIT antitest már nem mutatható ki, ér- és szívműtétek esetén UFH vagy LMWH rövid ideig a beavatkozás idejére, ismét adható. A beavatkozás előtti és után prophylaxist azonban nem heparin származékkal kell végezni.

Disszeminált intravasalis alvadás (DIC) Külső trigger: thrombin aktiválódás fibrinogen-fibrin Thrombocyta aktiválódás és felhasználás (thrombocytopenia) FV, FVIII FVa, FVIIIa PC APC (FVa, FVIIIa inaktiválás) (faktor aktivitás csökken) Endothel sejtek, fibrinolysis aktiválódása (d-dimer)

Disszeminált intravasalis alvadás (DIC) Tünetmentesség. Vérzés. Thrombosis. Purpura fulminans. Kezelés: alapbetegség pótlás (sz.e. APC, AT is)- LMWH (ha a thrombosis dominál, ill. kis dózisban, a trigger eliminálására) Gyógyszer indukálta (2-3.generációs cephalosporinok) 7-10 nap! Gondolni rá!

(alap)betegségek, szövődmények Májbetegség: vwfag, FVIII kivételével minden alvadási faktor, a thrombopoietin itt szintetizálódik Primaer fibrinolysis Fokozott faktor consumptio PI megnyúlás korrekciója (ha INR>3) FVII féléletidő rövid 1 E FFP 4 % alvadási faktor növekedés Megnyúlt PI, norm.apti FVII def. (10 % aktivitás elég) Antifibrinolyticum (EACA 4 g bolus 1 h, 1 g/h/8 h oralisan: 4 g/4h)

(alap)betegségek, szövődmények K vitamin hiány II, VII, IX, X, PC, PS Alig van tartalék malnutríció koplalás kezdeti norm/alig megnyúlt INR Antibiotikumok (G-, cephalosporinok) Therapia: 10 mg K vitamin po, IV, FFP Alvadásgátolt beteg ITO idejére LMWH, UFH Felfüggesztés (INR, K vitamin po, iv, FFP, idősek, rfviia)

FV inhibitor (alap)betegségek, szövődmények Thrombin szivacs Vérzés: plasmatikus és thrombocyta eredetű hiányzik FFP/Thr Nagy volumenű transfusio 1 E/2 h PI enyhe megnyúlása jellemző (FVII labil) PI+APTI fibrinogent mérni, heparin szennyezés?

(alap)betegségek, szövődmények TTP/HUS Cytostaticumok, cyclosporin, E. coli, CMV érpályán belüli véralvadás aktiválódás, de első és fő a vérlemezkéké célszerv károsodás és vérzékenység HUS inkább vese és gyerek, TTP idegrendszer és felnőtt haemolysis, veseelégtelenség, idegrendszeri, tudatzavarok therapia: plasmapheresis, plasma (kóros anyag eltávolítása a vérből)

(alap)betegségek, szövődmények APS Thrombosis, ritkábban vérzés (hypoprothrombinaemiás forma) Uraemia Elsősorban thrombocytopathia Dialysis, DDAVP, rfviia, FFP, transfusio, erythropoietin Bypass Alvadásaktiválódás, thr.penia

Antithrombotikumok okozta vérzékenység Anticoagulans Jellegzetességek alvadási faktorhiány Időtartam antibiotikum megvonása után hamar szűnik Antidotum alvadási faktor (FFP, FEIBA, rfviia) Antiplatelet Jellegzetességek thr. typusú Időtartam - elhúzódó Antidotum DDAVP, rfviia, thr. szuszpenzió

Vérzés/vérzékenység kezelése I Sebészi, fizikai vérzéscsillapítás Fibrin ragasztó (Fibrin+thrombin+FXIII) antifv Bovin + human (cryoprecipitatumból) előnyösebb Nem-sebészi (intenzív) ellátás Aprotinin Serin potease (plasmin gátló) Mellékhatások (allergia, antitest képződés, GI) Antifibrinolyticumok Szintetikus lysin analógok, tranexamsav Kompetitiv plasmin gátlás DDAVP vwf felszabadítás, konstrikció (de profibrinolytikus is) Gyors, átmeneti hatás

Vérzés/vérzékenység kezelése II Hypothermia megszűntetése Melegítés (külső, lavage, extracorporealis) Hypoperfusió megszűntetése Volumen pótlás (krisztalloid), vvs koncentratum: htc:.30, hgb: 80 g/l!; dinamika, vérzés masszív = 1.1-5x beteg vérvolumene 70-80 m/kg/24 h 10-20 E vvs 6 E/3 h műtét; 4-6 E postoperatíve

Vérzés/vérzékenység kezelése III Coagulopathia megszűntetése A pótolt vér alapján: 5 E vvs után 1 E FFP+ thr Haemostasis szűrőtesztek alapján PI: 1.5-1.8x 4 E FFP thr< 50 G/L + vérzés 6-8 E thr (1 E apheretizált thr) thr < 50 G/L DIC, antiplatelet gyógyszerhatás thr< 10 G/L (prophylactikus) Fibrinogen < 0.1 g/l cryoprecipitatum, 10 E 1 g/l Fibrinogen készítmény

Vérzés/vérzékenység kezelése IIII rfvii Coagulopathiákban Haemophiliák, gátlótest okozta vérzékenységek, congenitalis FVII hiány, von Willebrand betegség (III.típus), májbetegek műtéte, polytraumatizáltakban, DIC-ben Thrombocytopathiákban Hatásmechanizmus FVIIa/TF Aktivált thr felszínhez kötődik (korai felszíni thrombin képzés, adhaesív receptor expresszió, felszínhez kötött FIX/FX aktiválás)

ITO - VTE Előfordulás: 12-33 %, trauma/stroke 60-80 % Diagnosis CD, CT, Astrup, echocardiographia, EKG, d-dimer Therapia UFH kontinuus LMWH Katheter thrombosis

ITO- VTE/Artériás thrombosis Mikor van helye a thrombolysisnek? A végtagot fenyegető elzáródásban Magasra terjedő (pl. a v./a. renalisokat elérő) Tartós, functio laesa fenyegető esetében (pl. Paget-Schrötter syndroma)

Kockázati kategóriák mûtéti beavatkozások során Kockázat mértéke Kis kockázat Kockázati tényezõk Nem nagy mûtét 40 éves kor alatt, kockázati tényezõk nélkül Alsó végtagi elõfordulás gyakorisága Distalis MVT <10 % Proximalis MVT <1 % Halálos PE <0,1 % Közepes kockázat Nem nagy mûtét 40 éves kor alatt, kockázati tényezõkkel 40-60 éves kor között, kockázati tényezõk nélkül 35 éves kor felett, sürgõs császármetszéskor 10-20 % 2-4 % 0,1-0,4 % Nagy kockázat Nagy mûtét 60 év felett vagy 40-60 év között, kockázati tényezõkkel 20-40 % 4-8 % < 1 % Igen nagy kockázat Nagy mûtét (40 éves kor felett plusz malignitás, hypercoagulabilis állapot, kórelõzményben VTE, csípõ-, térd protézis, csípõmûtét, polytraumatisatio, gerincvelõsérülés) 40-80 % 10-20 % < 5 % Nagy mûtét: valamely testüreg megnyitásával járó, esetenként életfontosságú szervek mûködését befolyásoló, rendszerint általános anesztéziában és mûtõhelyiségben végzett beavatkozás, amelyet követõen a beteg többnyire legalább 24 óráig az ellátó intézetben marad.

5.1.Általános sebészet, urológia, nõgyógyászat Kockázat mértéke Kis kockázat Közepes kockázat Nagy kockázat Igen nagy kockázat Kockázati tényezõk Kis mûtét, laparoscopos vagy trans-urethralis beavatkozás, kockázati tényezõk nélkül, életkor <40 év Kis mûtét + kockázati tényezõk <40 év Nagy mûtét kockázati tényezõk nélkül, életkor 40-60 év; oestrogen kezelés Nagy mûtét, kockázati tényezõk nélkül, életkor >60 év; Nagy mûtét 40-60 év között, kockázati tényezõkkel Laparoscopos nõgyógyászati beavatkozás + kockázati tényezõk Nagy mûtét (>40 év) + kockázati tényezõk az alábbiakból: lezajlott VTE, daganat, súlyos thrombophilia (ld. 3.pontban) Javasolt prophylaxis korai mobilizálás, elegendõ folyadékpótlás, megfelelõ grádienst biztosító elasztikus harisnya (1C+) Elektív mûtétek (1A): LMWH: elektív mûtét elõtt 2 órával az egyes készítményekre megadott alkalmazási elõiratok szerinti de mindenkor rizikóra adaptált prophylactikus dózisban, nagy rizkó esetén a mûtét befejezése után 6 óra mulva ismételve, majd napi egy alkalommal folytatva. UFH: elektív mûtét elõtt 2 és utána 12 órával 5000 NE nem frakcionált Caheparin sc., majd napi 2x 100 NE/tskg Ca-heparin sc. Sürgõs mûtétek (2A): esetén is törekedni kell, arra, hogy a vérzésveszély és a mûtéten kívüli egyéb rizikótényezõket figyelembe véve az LMWH prophylaxis a mûtét elõtt 2 órával megtörténjen. A heparin adást legalább a teljes mobilizálásig, az igen nagy kockázati csoportban 4 hétig (elbocsátás után is!) folytatni kell. Megfelelõ kompresszió grádienst biztosító elasztikus harisnya kiegészítés (1C+) ajánlott.

Néhány szakmai jellegzetessége Nőgyógyászat: laparoscopia + kockázati tényezők : (1C). Jóindulatú alapbetegség kockázat nélkül UFH (1A), LMWH (1C+) mellett alternatívaként - a kompressziós grádienst biztosító elasztikus harisnya a műtét előtt kezdve és a teljes mobilizálásig alkalmazva, önmagában (1B) is szóba jön. Malignus betegség és/vagy egyéb kockázati tényezők: UFH, LMWH (1A) kiegészítéseként kompressziós grádienst biztosító harisnya (1C), ha gyógyszeres prophylaxis nem választható, az intermittáló pneumatikus kompresszió (1A) alkalmazandó. Nagy kockázatú nőgyógyászati betegekre az elbocsátás utáni tartós prophylaxis ajánlási szintje 2C. Urológia a gyógyszeres prophylaxis (UFH: 1A; LMWH: 1C+) helyett alacsonyabb ajánlási szinten - a mechanikai (IPC és/vagy GCS) prophylaxis is (1B). Érsebészet: kockázati tényező nélkül nem szükséges a rutinszerű thrombosisprophylaxis (2B), kockázati tényezők meglétekor: LMWH, UFH (1C+).

Megjegyzések Dextranok hatékonysága elmarad a heparinok mögött. Thrombocyta gátlók (pl. ASA) prophylactikus hatékonysága nem bizonyított, ilyen célú alkalmazásuk indokolatlan (1A). Az általános sebészeti gyakorlatban gyógyszeres prophylaxisra a testsúlyhoz és a kockázat nagyságához illesztett adagolást ajánljuk. A különböző kis molekulatömegű heparin készítmények alkalmazási előirataiban foglalt prophylactikus eljárások csak általánosságban irányadók. Mind UFH, mind LMWH prophylaxis esetén a kezelés megkezdése előtt, a 3-5, ill. a 7-10 nap között, majd a 14. napon thrombocyta számolás -szükséges. Oralis fogamzásgátló kezelést a tervezett műtét előtt 4-6 héttel le kell állítani. Fogamzásgátlót szedő nőknél, sürgős műtét esetén heparin készítményekkel thromboprophylaxist kell végezni. A hormonpótló kezelést, heparin prophylaxis mellett nem kell leállítani. Nagy vérzési kockázatnál a mechanikai módszereket kell előnyben részesíteni (1C+).

Kumarin necrosis (coumarin induced leg ulcer) 76 énő, 3 mg acenokumarol /másnaponta 2500 E dalteparin 24 h-n belül FVII: 1 % alatt PC: 1 % PS: 4 % Hólyag tumor +MVT

Mikor kerül a haematologiai beteg intenzív ellátásra? Csontvelő elégtelenség esetén Okai: infiltráció és/vagy therapia Következményei: neutropenia (< 0.5 G/L) fertőzés, láz Thrombocytopenia (< 10 G/L) vérzés Anaemia (< 70-80 g/l, dinamika!) O2 hiány

Az anaemiák felosztása Oka Kialakulás üteme Mértéke Elő/anyag(ok) abszolút és/vagy relatív hiánya: vas-, B12 vitamin, folsav hiány a szabályozó anyag (erythropoetin) hiánya A csontvelő abszolút vagy relatív elégtelensége: a/hypoplasia, phthisis (kiszorítás), relatív elégtelenség (igény>képzés) Vegyes (az egyes okok jelentősége az alapbetegség kórlefolyása során időben változhat) krónikus és daganatos betegségek Akut, krónikus Fokozott vvs pusztulás: vérvesztés, haemolysis intra-, extravasalis; corpuscularis, extracorpuscularis, veleszületett, szerzett Súlyos (< 80 g/l), mérsékelt (81-110 g/l), enyhe (111-125 g/l)

Vérkészítmény adás Transzfúzió a beteg érrendszerében vér- vagy vérkészítmény bejuttatása. A korszerű transzfúziós szemlélet abban foglalható össze, hogy 1/ vérkészítményt csak feltétlenül indokolt esetben adjunk 2/ törekedjünk csak a hiányzó vérösszetevőt pótolni (pl. trombocita hiány esetén trombocitát, VIII-as véralvadási faktor hiányában FVIII készítményt, stb. adunk, és nem plazmát vagy teljes vért).

Transzfúziós szabályok Vérátömlesztést végző személy az, aki: a klinikai (betegágy melletti) vércsoport meghatározást, a vérkészítmények makroszkópos vizsgálatát, a kereszt-agglutinációs próbát végzi, a transzfúziót végrehajtja és befejezi, valamint a transzfúzió utáni teendőket ellátja. Ezen feladatokat egy személynek kell végezni. Vércsoport meghatározás, megerősítés (Vérellátó), dokumentálás, szállítás, technika, előkészítés, megfigyelés

Transzfúziós szövődmények Imunológiai szövődmények közvetlen transzfúziót követő hemolízis: ABO, Rh inkompatibilitás kései hemolízis: rendszerint immunológiai alapbetegségben szenvedőkön, politranszfundáltakban Allergiás reakció HLA-inkompatibilitás (főleg számos transzfúziót kapott, vagy sokszor szült nőkben kell vele számolni) Transzfúziót követő akut légzési elégtelenség (több órával a transzfúzió után, feltehetően fvs agglutináció, komplement aktiválódás, tüdőhajszálér károsodás következtében) Lázas reakció Transzfúziót követő purpura (trombocita alloimmunizáció miatt); kezelése: HIVIG Nem immunológiai szövődmények Hipotermia Hígításos hatás Vérrel átvihető fertőzések (a mai ún. kettősen vírusinaktivált készítményekkel legalábbis a ma ismert kórokozókra nézve a veszély elhanyagolható) Hemosziderózis (politranszfundáltakban) Citrát túladagolás (antikoaguláns hatás, hipokalcémia): nagy tömegű (8-10 E) transzfúzió esetén Idősekben, szívbetegekben a bejuttatott nagy mennyiségű vér (éppúgy, mint az infúzió) szívelégtelenséghez, tüdővizenyőhöz vezethet.

Fokozott vvs pusztulás okozta anémiák Vérvesztés Hemolízisek (érpályán belül/kívül) Okai (vvs-en belül/kívül állóak) Örökletes/szerzett Diagnózis Anémia + érpályán belüli/kívüli vvs szétesés jelei + egyedi, kórforma jellegzetességek Hemolízis jelei: indirekt bi LDH, vizelet ubg, retikulocita hemolítikus krízis: láz, hidegrázás, csontfájdalmak, sárgaság Kezelés Oki, pótlás csak végszükségben, immunszuppresszió, steroid

Neutropéniák Neutropénia: a neutrofil granulociták számának csökkenését nevezzük. Súlyos: 0.5 G/L alatt enyhébb 0.5-1.0 G/L között. A következmény minden esetben fertőzések fellépte, amelynek mértéke függ a neutropénia időtartamától, mértékétől, a beteg egyéb, alapbetegségétől, attól, hogy van-e nyálkahártya sérülés, milyen a humorális immunitás. Veleszületett és szerzett okok. Kezelés Izolálás, neutropéniás étrend, antibiotikum, antimikotikum

Thrombocytopeniák Képzés elégtelensége/fokozott pusztulás ITP: 6/100 000 lakos, 18-40 év, nőkben 2-3x gyakoribb Dg.: purpura, petechiák, thr: 10-30 G/L vagy kevesebb, lép nem nagyobb, csv: élénk MKP Th.: 1mg/tskg prednisolon; splenectomia; IVIG Nem kell kezelni, ha nincs tünet és thr 30 G/Lnél nagyobb

A haematopoetikus sy (csontvelőelégtelenség) VVs csökkenés - anaemia Fvs csökkenés - fertőzés Thr csökkenés - vérzékenység Fellépte: 8-10 nap granulocyta: emelkedés után csökken lymphocyta folyamatosan csökken pancytopenia (>5 Gy, 3-4 hét múlva) Therapia: csonvelő transplantatio, colonia stimuláló faktorok, szupportív kezelés, anti apoptotikus kezelés

Onkohematológiai betegnél előforduló tünetek, szövődmények, ápolási gondok Cytopéniák (anémia, vérzékenység, fertőzések) Thrombosis Szív- és légzési elégtelenség V.cava sup.szindróma Idegrendszeri zavarok Gyomor-bél tünetek Fájdalom Másodlagos daganatok Tumor-lízis szindróma Hajhullás Elalaktalanodás Veseműködés romlása Pszichés zavarok

Tumor lysis syndroma I Tumor kezelés következtében kialakuló fulmináns apoptosis, tumor szétesés miatti életveszélyes anyagcsere zavar Gyors növekedésű, therapia érzékeny tumorok esetén (kezelés után kb. 3 napig) Leggyakrabban: T-ALL, Burkitt lymphoma, hepatoblastoma, neuroblastoma Kockázati tényezők: Kezelés előtti LDH, hugysav veseműködés

Tumor lysis syndroma II Tumor sejtek lysise: K, P kiáramlás hyperkaliaemia, hyperuricaemia, hyperphosphataemia másodlagos hypocalcaemia veseelégtelenség, multiorgan failure Mortalitás: szív rhythmuszavar, metabolikus acidosis, akut veseelégtelenség Therapia: előhydrálás, observatio, vizelet alkalizálás, hugysav csökkentés, elektrolyt zavar korrekció, acetazolamid, dialysis