Patient blood management (PBM) Vértakarékos betegellátás Dr. Marton Imelda PhD 2019.április II. sz. Belgyógyászati Klinika és Kardiológiai Központ Hematológia Osztály
Ausztráliából az ezredforduló után induló program - Patient blood management (PBM) A program célja: a szükségtelen transzfúzió elkerülése, allogén vér használatának csökkentése Első könyv: Mohammed Ramez Salem: Blood conservation in the surgical patient, 1996
ANÉMIA epidemiológia adatok a sebészeti betegek körében az anémia elektív sebészeti beavatkozás előtt ~ 5-75 %- os gyakoriságú lehet orthopédiai műtétre kerülő betegek ~1/4 1/3 a anémiás, (melyek közel fele majd transzfúzióban részesül) Blood Transfus. 2015 ; 13: 370 szívsebészeti betegek ~ 1/4 -e anémiás vashiány - gyakori
VÉRTAKARÉKOS BETEGELLÁTÁS 3 pilléren álló program
Preoperatív anémia következményei transzfúzió szükségessége morbiditás, mortalitás nő a kórházi felvételkor észlelt anémia a perioperatív szövődmények független kockázati tényezője infekció lehetősége, mortalitás mobilizálást, rehabilitációt késleltethetihosszabb kórházi ápolás ( költségek )
A transzfúzió kockázata: lehetséges következményei TÖBB ADAT SZERINT NŐHET A stroke/miokardiális infarktus kockázata, baleseti sebészetben a posztoperatív halálozás, többszervi elégtelenség kialakulásának esélye, általános sebészetben: pneumonia, szepszis, halálozás, a sebészi eredetű perioperatív infekciók száma, nagyobb mennyiségű transzfúzió után a Clostr. diff. infekció esélye, a pulmonalis infekciós szövődmények
Bizonyítékokon alapul: Az anémia és a transzfúzió ( egymástól függetlenül is) a szervkárosodás, a morbiditás és mortalitás növekedésének esélyét egyaránt növelheti a betegségek és műtéti eljárások széles körében
Preoperatív anaemia és mortalitás
Vértakarékos betegellátás Best Pract Res Clin.Anesth. 2013, 27:69
Vértakarékos betegellátás- PBM Ausztrália-Új Zéland 6 modulból álló, szabadon letölthető ajánlása: Patient Blood Management (PBM) Critical Bleeding/Massive Transfusion(2011), Perioperative (2012), Medical (2012), Critical Care (2012), Obstetrics and Maternity (2015), Neonatal and Paediatrics (2016) a módszer hasznos, a felhasznált vvs konc. Mennyisége jelentősen csökkent a betegség kimenetele nem rosszabb, sőt kedvezőbb lehet Annals of Surg 2016, 264: 203
PBM 3 pillére 1.Preoperatív anaemia :felismerés, diagnózis, kezelés 2. Műtéti vérveszteség, vérzés minimalizálása 3.Vérkészítmények restriktív transzfúziós gyakorlata
PBM Németországban German PBM-Network (2014 founded)
Preoperatív anaemia screening német gyakorlat Prof. Zacharowski szívességéből, 2019 Budapest
Preoperatív anaemia kockázatai 1. Beattie WS et al. Anesthesiology. 2009;110:574 81; 2. Fowler AJ et al. Br J Surg. 2015;102:1314 24; 3. Musallam KM et al. Lancet. 2011;378:1396 1407
Elektív műtétek előtti kivizsgálás helyes menete ~ 1 hónappal a tervezett, jelentősebb vérvesztéssel járó beavatkozás előtt kivizsgálás anaemia? anaemia gyógyszeres kezelése, majd sikeres kezelést követően műtét Cél: a műtét optimális Hb szint mellett történjen (Hb > 130-150) AJÁNLÁS az anémiás betegek kivizsgálására, kezelésére (Országos Traumatológiai Intézet, 2017)
PBM 3 pillére 1.Preoperatív anaemia :felismerés, diagnózis, kezelés 2. Műtéti ( és diagnosztikus) vérveszteség, vérzés minimalizálása Vérveszteség csökkentő műtéti technikák, eszközök - beleértve a diagnosztikához szükséges vérmennyiséget is! Intraoperatív vérmentés ( cell-saver) Haemostasis biztosítása, megfelelő koagulációs menedzsment 3.Vérkészítmények restriktív transzfúziós gyakorlata
Iatrogén anaemia Data (n= 1867 cardiac surgery patients: 221,498 labtests) 118 vizsgálat /beteg!!!! Koch CG et al. Ann ThoracSurg2015
Laborvizsgálati vérminta mennyiség korlátozása a diagnosztikus vizsgálatok kapcsán Fischer D, et al. CritCare. 2014
Perioperatív haemostasis Viszkoelasztikus tesztek vezérelt (TEG/ROTEM) haemoszubsztitúció Weber CF et al., Anesthesiology. 2012 Sep;117(3):531-47.
PBM 3 pillére 1.Preoperatív anaemia :szűrése, diagnózis, kezelés 2. Műtéti ( és diagnosztikus) vérveszteség, vérzés minimalizálása Vérveszteség csökkentő műtéti technikák, eszközök - beleértve a diagnosztikához szükséges vérmennyiséget is! Intraoperatív vérmentés ( cell-saver) Haemostasis biztosítása, megfelelő koagulációs menedzsment 3.Vérkészítmények restriktív transzfúziós gyakorlata Anaemia tolerancia Restriktív transzfúziós küszöb alkalmazása
AABB guideline követése, transzfúziós checklista
Tapasztalatok a PBM bevezetése kapcsán ( német)
PBM eredményei Németországban
Vértakarékos betegellátás az ajánlás az optimális felhasználást segíti, a vérátömlesztés szükségességét csökkenti a betegellátás költsége, ápolási napok száma morbiditást mortalitást csökkentheti hasznossága bizonyítékokon alapul graduális és posztgraduális oktatás, rendszeres felülvizsgálat szükséges
Anaemia megítélése a transzferrin szaturáció és ferritin függvényében
Összefoglalás - PBM Evidencia alapú multimodalis, multidiszciplinaris megközelítés Bizonyított: anaemia vérveszteség transzfúzió független rizikófaktorok a kedvezőtlen klinikai kimenetel szempontjából a beteg saját keringő vérmennyiségének megőrzése elsőbbséget kell élvezzen a donor vér transzfúziójával szemben A triász mindhárom eleme (anaemia, vérveszteség, transzfúzió) módosítható korai preemptív beavatkozással, a PBM 3 pillére ezeket célozza meg anemia felismerése, kezelése, vérveszteség minimalizálása, anaemia tolerancia és restriktív transzfúziós gyakorlat) PBM alkalmazásával növelhető betegbiztonság és javítható a klinikai kimenetel
Köszönöm a figyelmet!
Anémia - transzfúziós trigger Hb < 70 90 g/l tünetmentes anémia esetén a perioperatív transzfúzió általában szükségtelen ha a szimptómák nem vizsgálhatók kiegészítő vizsgálatok nem informatívak az anémia mérsékelt/súlyos fokú - transzfúzió szükséges lehet (vvs mennyisége a beteg korától, testsúlyától az anémia mértékétől, tüneteitől nagyban függ)
Anémiára utaló tünetek és eltérések normovolémia esetén tachycardia dyspnoe EKG: újkeletű iszkémiára utaló változások: ST depresszió vagy eleváció, negatív T hullám, ritmuszavar, mellkasi fájdalom, orthostaticus hypotensio sápadtság - arc, körömágy, hűvösebb kéz/láb fáradékonyság, gyengeség, insomnia, feledékenység, mentális zavarok, fejfájás szédülés, étvágytalanság krónikus vashiány: nyugtalan láb, haj-hullás, centrális vénás oxigénszaturáció (ScvO2) < 70% nagyon súlyos anémia: vérnyomáscsökkenés laktátacidózis +/- újkeletű szervdiszfunkció
Anémiára utaló tünetek az anémia klinikai tünetei nem specifikusak az egyetlen specifikus eltérés az alacsony hemoglobinszint, ami az anémia tolerálhatóságáról nem ad felvilágosítást a vizsgálható klinikai jelek és leletek birtokában minden esetben egyénileg kell dönteni a transzfúzió szükségességéről intraoperatív szakban (narkózisban) anémiára utaló jelek: tachycardia, EKG : iszkémiás eltérések, eltérések, ScvO2 csökkenése, halvánnyá váló bőr és nyálkahártyák, esetleg vérnyomáscsökkenés
ANÉMIA SÚLYOSSÁGA - HALÁLOZÁS Jehova Tanúi Egyház tagjai, 61 átlagéletkorú, főként nőbetegek körében végzett vizsgálat: 30. napos halálozás a Hb függvényében posztoperatív szakban a hemoglobin Mortalitás ( 30. nap) 70-80 g/l 1% 50-70g/l 9.2 % 30-50g/l 27% Transfusion 2014, 54, 2688
Kritikus állapotú betegek transzfúziója A kanadai multicentrikus kontrollált vizsgálat (TRICC 1999) szerint a restriktív transzfúziós politika kritikus állapotú betegeknél biztonságos transzfúziós trigger: Hb < 70-90 g/l a közlemény alaposan megváltoztatta a transzfúziós gyakorlatot: jóval megszorítóbbá vált, mint korábban Hb célérték régen: 100 g/l jelenleg: 70 80 g/l kellő bizonyítékok vannak Cochrane Database Syst Rev. 2012 Apr 18;4:CD002042
További nagy vizsgálatok: GI vérzés: a restriktív (70 vs 90 g/l) transzfúziós politika az újravérzés, mortalitás esélyét csökkentheti N Engl J Med 2013; 368: 11 TRISS vizsgálat: szeptikus sokkban a magasabb Hb értékre való törekvés ellenére nem jobb a kimenetel N Engl J Med 2014; 371:1381 onkológiai betegek súlyos fertőzése esetén magasabb (90g/l) Hb érték javasolható Crit Care Med 2017, 45:766
Ahol a restrikció nem ajánlott, vagy vitatott, vagy hatása nem ismert akut koronária szindrómában súlyos verőérbetegeknél (kardiovaszkuláris, cerebrális), súlyos idegrendszeri betegségek heveny szakában (pl. agysérülés, stroke) : 80-90 g/l Hb érték elérése javasolható gerincvelő károsodása: nincsenek adatok aktív vérzés (nincs jól definiálható érték, de a súlyos anémia+hypovolaemia nagyon veszélyes együttes)
Ahol a 8g/dl fölötti érték elérése javasolt: nagy orthopédiai beavatkozások idősebb betegeknél, posztoperatív állapot (?) szívsebészet (?) akut koronária tünetegyüttes Crit Care Med 2018; 4: 252 gyógyszeres keringéstámogatásra szoruló beteg
Ahol a transzfúziós határérték nem ismert onkohematológiai és onkológiai betegeknél általában Anesthesiology 2015;122:29 súlyos, vérzés veszélyével járó thrombocytopeniás hematológiai és onkológiai betegek Krónikus transzfúzió-dependens anémia
Az egyszeri alkalommal beadandó mennyiséget is csökkenteni lehet: vvs dózis 1 E transzfúzió - eltérő Hb emelkedés, melyet számos körülmény befolyásolhat - aktuális hidráltság, kortól és testtömegtől függő keringő vérvolumen az elérendő hemoglobin célérték lényegesebb meghaladása nem kívánatos, a több transzfúzió a szövődmények esélyét, a költséget is feleslegesen növeli erősen ajánlott, elterjedt gyakorlat: stabil állapotban, ha vérzés nincs, de az anémia tünetekkel jár: a transzfúziót egy egységgel kell kezdeni, majd kontroll Hb szükséges (a kívánt célérték kontrollja
Alloimmun válasz és transzfúziós szövődmények Azonnali / késői hemolitikus transzfúziós reakciók Újszülöttkori hemolitikus betegség Magzat alloimmun thrombocitopeniája Allergiás transzfúziós reakciók Lázas, nem hemolitikus transzfúziós reakciók Thrombocita refrakteritás TRALI Post-transzfúziós thrombocitopeniás purpura TA-GVHD Vvt antigének elleni alloantitestek a recipiensben Placentán átjutó anyai alloantitestek Placentán átjutó anyai alloantitestek Donor plazmafehérjék elleni antitestek a recipiensben Beteg/rec. anti-hla, anti-granulocyta antitestek donor fvs anti-hla, anti-thrombocyta antitestek, ABO incompatibilitás anti-granulocyta, anti-hla antitestek a donor plazmában Anti-HPA-1a a recipiensben Donor eredetű, proliferációra képes immunkompetens sejtek
Postoperatív oper atív Preoperatív 1st Pillar VVT tömegének optimalizálása 2nd Pillar Vérzés és vérveszteség optimalizálása 3rd pillar ártalom és az anémia fiziológiai toleranciájának optimalizálása anaemia kimutatása Betegségek azonsítása, amelyek anaemia kialakulását okozhatják Betegségek/rendellenességek irányítása/kezelése Azonosítás további értékelések miatt, amennyiben szükséges Suboptimális vasraktárak kezelése/vashiány= krónikus anémia/iro-restricted erythropoiesis Egyéb hematin hiányosságok kezelése Megjegyzés: Az anémia ellenjavallt elektív műtétkre tekintettel tervezett műtét optimális hemoglobin értékkel A vérzési kockázat azonosítása és kezelése iatrogén vérveszteség minimalizálása Eljárástervezés és próba Preoperatív autológ véradás (egyes esetekben vagy a beteg választása esetén) egyéb Rendkívüli hemostasis és sebészeti technikák Vér-megtakarító sebészeti eszközök Anesztézia vérmegőrző stratégiák Autológ vér opciók Farmakológiai / hemostatikumok fiziológiai tartalékának és kockázati tényezőinek felmérése / optimalizálása A becsült vérveszteséget a pateientspecifikusan tolerálható vérveszteséggel becsülik Formázza meg a páciens-specifikus menedzsment tervet a vérveszteség minimalizálása, a vörösvértestek tömegének optimalizálása Restriktív transzfúziós küszöbértékek Perctérfogat optimalizálása optimalizálja az oxigénellátást Restriktív transzfúziós küszöbérték erythropoézis stimulálása Legyen tudatában a gyógyszeres kölcsönhatásoknak, amelyek fokozhatják a vérszegénységet A műtét utáni vérzés szoros nyomon követése és kezelése Kerülje a másodlagos vérzést Normál testhő gyors felmelegedése / fenntartása (hacsak a hipotermiát kifejezetten nem jelezték) Autológ vérmentés iatrogén vérveszteség minimalizálása Hemostasis / antikoaguláns kezelés felső GI vérzés megelőzése A fertőzések azonnali elkerülése / kezelése vigyázzon a gyógyszeres kezelés káros hatásainak Anémia tartalék optimalizálása Oxigénszállítás maximalizálása oxigénfogyasztás minimalizálása A fertőzések azonnali elkerülése / kezelése Korlátozó transzfúziós küszöbértékek