A vörösvérsejt transzfúzió indikációi a sebészetben (elektív műtétek, masszív transzfúzió) OVSZ 2013 Dr Retteghy Tibor Péterfy S u-i Kórház/ Baleseti Központ Intenzív Betegellátó Osztály
Anémia - epidemiológia fejlett országokban: lakosság 4(ffi) - 8(nő)%-a anémiás, fejlődő ~ : 2-5 x gyakoribb az anémia elektív sebészeti beavatkozás előtt ~ 5-75 %-os gyakoriságú lehet orthopédiai műtétre kerülő betegek ~1/3 -ánál a Hb 13 g/dl (8.1 mmol/l)
Intenzív osztályos kezelésre szoruló betegek anémia oka gyakori vérvételek csökkent EPO termelés, ill. hatás csontvelőszupresszió táplálás hiányossága vasmetabolizmus zavara csökkent vvs féléletidő vérzés (okkult is)
Elektív műtétek előtti előkészítés, kivizsgálás Min. 1 hónappal a tervezett műtét előtt jelentősebb vérvesztéssel járó beavatkozás anémia - gyógyszeres kezelés sikeres kezelést követően műtét
Preoperatív anémia következményei homológ transzfúzió szükségessége nő morbiditás, mortalitás nő a kórházi felvételkor észlelt anémia a perioperatív szövődmények független kockázati tényezője: infekció lehetősége, mortalitás nő mobilizálást, rehabilitációt késleltetheti Transfusion 1999; 39:694 700, J Bone Joint Surg Am 1999; 81:2 10, Transfusion 2003; 43:459 469
Elektív műtétek előtti kivizsgálása - anémia oka vashiány (~30%) krónikus (gyulladásos) betegséghez társuló anémia (ACD) vashiánnyal vagy anélkül (40%) ISBT Science Series 2007; 2:257 idősebb betegek: fólsav, B12 hiány gyakori abszolút vashiány anémia nélkül: <15-30 ng/ml, ha nincs krónikus gyulladás (norm. CRP, sülly.) periop. iv vas (ha a ferritin < 100 µg/l) esetleg hasznos lehet Transfusion 2004; 44:1447, Transfus Altern Transfus Med 2008;10:43 rhuepo: elvben jó, de a MVT esélye nő, költséges, rutinszerű használata egyáltalán nem javasolt
Kivizsgálás és kezelés menete: ANÉMIA = Hb(nők) < 12 g/dl Hb(ffi)< 13 g/dl Transzferrin szaturáció <20 % (sefe/tvk x 100) Ferritin < 30 µg/l + MCH < 27 pg: vashiányos anémia po, iv vaskezelés (+nőgyógy., GI kivizsgálás) Ferritin 30-100 µg/l: ACD + vashiány vas (+ESA) (+retikulocita Hb tart., stfr/log ft) Ferritin >100 µg/l: ACD ESA (+vas) (+retikulocitaszám, kreatinin, CRP) Blood Transfus 2012, 10: 8-22
Transzfúzió indikációja Hb: kevesebb, mint 6 g/dl transzfúzió általában szükséges Hb: 6-10 g/dl: függ az esetleges szervperfúziós zavartól, aktuális intravascularis volumen státuszától vagy vérzéstől, az inadekvát oxigenizáció esetleges következményeitől, alacsony kardiovaszkuláris rezervtől, oxigénfelhasználás növekedésétől Hb > 10 g /dl: általában nem szükséges Anesthesiology 2006; 105:198 208
Perioperatív anémia Transzfúziós trigger: Hb >7 9 g/dl tünetmentes anémia esetén a perioperatív transzfúzió általában szükségtelen szimptómák nem vizsgálhatók kiegészítő vizsgálatok nem informatívak - jelentősebb anémia - transzfúzió szükséges lehet (mennyisége a beteg korától, testsúlyától az anémia mértékétől nagyban függ)
SZIMPTOMATIKUS ANÉMIÁRA UTALÓ TÜNETEK ÉS ELTÉRÉSEK NORMOVOLÉMIA ESETÉN tachycardia vérnyomáscsökkenés dyspnoe EKG: újkeletű iszkémiára utaló változások: ST depresszió vagy eleváció, negatív T hullám, ritmuszavar sápadtság, hűvös végtagok gyengeség, fáradékonyság oliguria mentális zavarok centrális venás oxigénszaturáció < 60% laktátacidózis mellkasi fájdalom (angina)
Szimptomatikus anémiára utaló tünetek az anémia tünetei nem specifikusak az egyetlen specifikus eltérés az alacsony hemoglobinszint minden esetben egyénileg kell dönteni a vizsgálható klinikai jelek és leletek birtokában a transzfúzió szükségességéről
Megszorító transzfúziós gyakorlat Számos retrospektív, prospektív vizsgálat, metaanalízis és szakértői vélemény szerint biztonságos, a vérfelhasználást egyértelműen csökkenti 2000 -es években standard gyakorlattá vált
KRITIKUS ÁLLAPOTÚ BETEGEK TRANSZFÚZIÓJA kanadai multicentrikus kontrollált vizsgálat, TRANSZFÚZIÓS TRIGGER: Hb < 7-9 g/dl) - 418 beteg 10 g/dl - 420 beteg 30 napos halálozás: restriktív transzfúzió - 18,7% liberális - 23,3% 60 napon mortalitás, szövődmények száma, intenzív osztályos, kórházi kezelés = < 55 év, APACHE II score 20: halálozás (22,2 v.s. 28,1%, p = 0.05) a restriktív csoportban NEJM 340, 409-417, 1999
Megszorító vs liberális transzfúziós gyakorlat idős betegeknél a posztoperatív szakban Functional Outcomes in Cardiovascular Patients Undergoing Surgical Hip Fracture Repair (FOCUS) N Engl J Med 2011; 365:2453-2462
prospektív multicentrikus randomizált vizsgálat >2000 csípőtáji töréssel operált 50 évesnél idősebb, közel 82 éves átlagéletkorú (!) beteg anamnesztikusan, vagy aktuálisan kardiovaszkuláris betegséggel (iszkémiás, vagy pangásos szívbetegség, szívinfarktus, stroke, perifériás érbetegség), vagy annak valamelyik kockázatával (diabetes, hipertónia, dohányzás, beszűkült vesefunkció, hypercholesterinaemia), rendelkező betegek N Engl J Med 2011; 365:2453-2462
MÓDSZER, EREDMÉNY (folyt.) A/ RESTRIKCIÓ transzfúzió = Hb 8 g/dl volt, vagy az ellátó orvos szerint az anémia markánsabb tünetei szívelégtelenség, kardiogén eredetű mellkasi fájdalom, más tényezővel nem magyarázható és folyadékkezelésre nem szűnő hypotensio vagy tachycardia - jelentkeztek. B/ LIBERÁLIS GYAKORLAT: Hb 10 g/dl Transzfúzió: egy egységenként, a vérkép szoros kontrolljával KIMENETEL - MOBILIZÁLÁS LEHETŐSÉGE, KARDIOVASZKULÁRIS ÉS EGYÉB SZÖVŐDMÉNYEK, HALÁLOZÁS - MINDKÉT CSOPORTBAN AZONOS VOLT
Transzfúzió gyermekkorban 40 hónapos átlagéletkorú gyermekek a. transzfúziós küszöbérték Hb 9.5 g/dl (célérték: 11-12 g/dl), b. küszöbérték Hb 7 g/dl (cél: 8.5-9.5 g/dl) morbiditásában (szervdiszfunkció, szepszis), a lélegeztetés és az intenzív osztályon történő ápolás idejében nem volt különbség mortalitás: mindkét csoportban hasonló volt Lacroix J, Hébert PC, Hutchison JS et al. Transfusion strategies for patients in pediatric intensive care units. N Engl J Med 2007; 356: 1609-1619.
Transzfúzió súlyos sérülteknél gyors, agresszív reszuszcitáció, oxigénkínálat biztosítása, restriktív transzfúziós politika (Hb 7-9 g/dl) J Trauma. 57, 898 912, 2004, Management of bleeding and coagulopathy following major trauma: An updated European guideline. tervezett megjelenés: 2013 aktív, de korán ellátható vérzés esetén hypotensiv reszuszcitáció korszerű reszuszcitációs végpontok alkalmazása az első ellátás során (RR: ~90 Hgmm, BE, laktát, ScvO2: >70 %)
Transzfúzió szepszisben korai folyadékreszuszcitáció, infekció kontroll Hb célérték: 7 9 g/dl - keringési instabilitástól, oxigenizációtól függően Crit Care Med 2013, 41: 580
Súlyos krónikus légzőszervi betegek betegek közel 13 %-a anémiás Chest 2005 Mar;127(3):825-9. 10 g/dl (6.3 mmol/l) feletti hemoglobin értékre való törekvés a légzésfunkciót javíthatja, a lélegeztetőgéptől való elválasztást segítheti Med Klin (Munich). 94(1 Spec No):70-72, 1999, Crit Care Med. 26, 1824-1828, 1998.
ahol a restrikció nem ajánlott, vitatott: az ischaemiás szívbetegségekben szenvedőknél, akut koronária szindrómás betegeknél, súlyos (cerebralis) verőérbetegeknél a 9-10 g/dl Hb érték elérése javasolt a súlyos idegrendszeri betegségek heveny szakában: régebben 10, jelenleg 8-9 g/dl Hb érték elérése javasolt (agysérülteknél)
Mitől függ a vérvesztés mértéke? tartós hypoperfusio sebészi technika - gondos vérzéscsillapítás aneszteziológiai módszer (spinális vs narkózis) redondrain használata (vacuum vs atmoszférikus), ideje beteg vérnyomása (<150 Hgmm) vérzést fokozó gyógyszerek preop. használata (Aspirin + clopidogrel) intraoperatív hypothermia
Masszív transzfúzió változó gyakorlat 1 reszuszcitációs célértékek érvényesítése masszív transzfúziós protokoll használata kevesebb folyadék (veszélyes mértékű hemodilúció kerülése) a hypothermia kerülése, agresszív kezelése
Masszív transzfúzió változó gyakorlat 2 traumás coagulopathia DIC-től elkülönítendő korai faktorpótlás - FFP korai használata esetleg segíthet a korai thrombocytopenia súlyos vérvesztésre is utalhat korai fibrinolízis-gátlás súlyos traumában bizonyítottan hasznos (Crash-2 vizsgálat) PCC és fibrinogén koncentrátum használata - viszkoelasztikus kontroll mellett (?) - egyelőre még kevés az adat
Masszív transzfúzió 3 FFP indikációja: PTT, PT (INR) > 1.5 x norm. érték/vérzés mikrovaszkuláris vérzés trombocitapótlás: - általában 50 G/l alatt, - folyamatos vérvesztés, központi idegrendszer, periorbitális sérülés/műtét esetén: < 100 G/L fibrinogénpótlás: < 1.5 2 g/l rekombináns VII faktor mint utolsó lehetőség (ha az acidózis, thrombocytopenia nem súlyos) csupán választható kezelés
Összefoglaló - javaslatok - anémia gyógyszeres preoperatív korrekciója - korszerű vértakarékos szemlélet érvényesítése - megszorító transzfúziós gyakorlat - irányított véradás - határérték anémia esetén, idősebb, kisebb súlyú be betegeknél a transzfúzió 1 egységenként történjen - tranexámsav bevezetése az orthopédiában (2013-ban széles indikációs kör, bár )