DEBRECENI EGÉSZSÉGÜGYI MINŐSÉGÜGYI NAPOK (DEMIN XIII.) 2013. május 30.
Miért kell kiemelt figyelemmel kezelni a stroke ellátást? Európában évente 1.2 millió stroke 300,000 halott 300,000 rokkant 15 millió az agyi érkatasztrófán átesettek száma Változatlan helyzet esetén 2020-ra az esetek száma 30%-kal nő
Miért kell kiemelt figyelemmel kezelni a stroke ellátást? Következmények Felnőtt korban a leggyakoribb oka rokkantságnak. Második leggyakoribb oka a demenciának. Önálló életvitelben segítségre szorul 32-42% A betegek 24-42%-ánál 5 éven belül megismétlődik a stroke. Halálozás 30 napon belüli halálozás: 12-18 %. 1 éven belüli további 25-30% a harmadik leggyakoribb halálok (minden 7. ember stroke miatt hal meg)
Miért kell kiemelt figyelemmel kezelni a stroke ellátást? Acut stroke esetek száma: 30.000 40.000/év (a fejlett államokhoz hasonlítva 1,5-2-szeres) Stroke miatti kórházi felvételek száma: 50.000 60.000/év Vokó Z. és mtsai.: A stroke epidemiológiája Magyarországon LAM 2008;18(1):31 38
A magyarországi stroke-halandóság az európai országokkal összehasonlítva Vokó Z. és mtsai.: A stroke epidemiológiája Magyarországon LAM 2008;18(1):31 38
A stroke-halálozás megoszlásának területi egyenlőtlenségei 2004-ben Magyarországi stroke halálozás: 16.000 18.000/év 100.000 lakosra évente 720 érrendszeri halálok esik. Ebből: 40% szív erek 36% az agyi erek (260 beteg) 24% a perifériás artériák megbetegedéséhez köthető Vokó Z. és mtsai.: A stroke epidemiológiája Magyarországon LAM 2008;18(1):31 38
Ischaemiás stroke Haemorrhagiás stroke 133 1057 (89%) Ischaemiás Stroke Vérzéses Stroke Ischaemiás stroke aránya (irodalmi adat): 87%
Új korszak kezdete az acut iscaemiás stroke ellátásban Thrombolysis bevezetése (alteplase) egyedüli oki kezelés 1996: FDA elfogadta a szöveti plasminogen aktivátornak (rtpa) az ischaemiás stroke kezdete után 3 órán belüli alkalmazását. 2002: EMEA (European Medicines Agency) engedély 2008: lehetséges a terápiás időablak 4.5 órára bővítése (ECASS III.) 2009: AHA/ASA ajánlás az időablak 4.5 órára bővítésére 2011: EMEA a 4.5 órás időablak elfogadása A jövő lehetőségei: Új rtpa készítmények (tenecteplase, desmoteplase). Az időablak további bővítése Lokális, intraarteriás thrombolysis Mechanicus thrombectomia
TIME IS BRAIN Kezdet Infarctus Ischaemiás penumbra
TIME IS BRAIN 6 óra Infarctus Ischaemiás penumbra
TIME IS BRAIN 24 óra Infarctus Ischaemiás penumbra
TIME IS BRAIN Versenyfutás az idővel! Az acut stroke minden órájában a veszteség: 714 km myelinsalt idegrost, 120 millió neuron, 830 billio synapapsis, 3.6 év. Saver JL: Time is brain--quantified. Stroke; 2006; 37:263-266.
A tünetek kezdete és a thrombolysis között eltelt idő valamint a kedvező kimenetel valószínűsége közötti viszony Kedvező kimenet valószínűsége 3 hónap után Hány beteget kell kezelni egy sikereshez? 6% a tünetet okozó vérzés 3,6 4,3 5,9 19,3 NNT 65 38 30 14 NNH Stroke kezdete uán elelt idő (perc) Lancet, 2004, 363: 768 74.
Szemléletváltás a stroke ellátásban A stroke acut ellátást igénylő kórkép (a cardiovascularis betegségekkel megegyezően) A stroke ellátás szakmai megfelelőségét, minőségét alapvetően az acut ellátás színvonala határozza meg. Új kihívás az egészségügy számára, a korábbinál szervezettebb, összehangoltabb munka: Különböző szintek munkájának összehangolása egészségügyi hatóság alapellátás mentőszolgálat kórház Jól definiált betegutak. Könnyen áttekinthet, pontos protokollok.
Thrombolysis helyzete hazánkban Thrombolysisek száma: Ausztria 18% Magyarország 2% Feladat: Esetek számának növelése Lakosság tájékoztatása Praehospitalis ellátás javítása Kórházon belül a betegirányítás javítása A stroke kezdetétől a lysisig eltelt idő csökkentése. Stroke to door idő csökkentése (praehospitalis ellátás) Door to needle idő csökkentése (kórházi ellátás)
Szabolcs-Szatmár-Bereg megye stroke ellátásának szervezése 2010. Acut stroke ellátás munkaértekezlet: Résztvevők: ÁNTSZ, OMSZ a megye kórházainak képviselői Szakmai protokoll megbeszélése Betegirányítás, betegutak meghatározása
Acut stroke ellátás - betegirányítás VASCULARIS KÖZPONT CT Labor Cardiológia Diabetológia Alapellátás OMSZ SBC Neurológiai Oszt. Stroke Őrző Intenzív Oszt. JAK osztályai Szakrendelések Stroke Érsebészet Neurosonologia Vasc. Belgyógy.
Belgyógyászati kezelést igénylő állapotok % 80 83% 60 (71) 40 20 0 27% 17% 29% 11% 0,9% 5% 1,2% H y p e r t o n i a D a i b e t e s P i t v a r f i b r i l l. H y p e r l i p i d. H y p e r c h o l. (18) (13) Tr i g l i c. A M I P A D (7)
Thrombolysalt betegek száma 50 40 Thrombolysis arány: 2010: 3,2 % 2011: 4,0% 2012: 4,2% 3 órán belül érkezettek elemzése Betegek száma 30 20 Költözés a Vascularis Központba 35 42 10 24 26 27 0 4 0 3 6 6 8
Egyértelmű kontraindikáció Relatív kontraindikáció Tünetmentessé válás 11 Zajló AMI 2 Súlyos tünetek 17 Rossz általános állapot 2 Súlyos residualis tünetek 1 Aphasia (hozzátartozó nem volt ) 3 Életkor 17 Bizonytalan diagnózis 4 Bizonytalan kezdet 19 CT: nagy friss ischaemia 5 Inkább lysis Hypertonia 1 Javuló tünet 15 Epilepsias roham 3 Enyhe tünetek 25 Magas INR 6 Gastrointestinalis vérzés 1 Nem elfogadható Subduralis hematoma 1 Nincs indoklás 20 3 hónapon belül AMI 1 Késő beérkezés 19 3 hónapon belül ischaemiás stroke 3 Labor késés 1 Ittasság 1 Beleegyezés hiánya 2 Összes 91 Összes 89 Betegek száma: 153
A stroke kezdetétől a kórházi felvételig eltelt idő No Átlag (perc) Tartomány (perc) 2002-2008 51 72,3 10 208 2009 26 56,5 8 135 2010 27 63,2 0 132 2011 35 64,9 0 127 2012 42 86,4 40 190 No <60 perc 61-120 perc 121-180 perc >180 perc 2002-2008 51 40 52 4 4 2009 26 63 33 4-2010 27 46 50 4-2011 35 47 50 3-2012 42 33 48 19 - %
A thrombolysis meghatározó időtartamai No 2002-2008 51 2009 26 2010 27 2011 35 2012 42 Stroke kezdet Kórházi felvétel 72,3 10 208 56,54 8 135 63,2 0 132 64,9 0 127 86,3 40 190 Átlag/Tartomány (perc) Stroke kezdet Lysisig eltelt idő 136,3 86 300 137,3 70 255 158,5 70 300 149,2 90 215 172,5 105 275 Door to Needle Time 84,9 15 245 83,6 31 190 94,4 38 236 84,6 48 147 86,1 45 215
CT és neurológia vizsgálatig eltelt idő a beérkezéstől számítva 180 150 CT vizsgálat 120 90 60 30 0 0 60 120 180 240 Neurológiai vizsgálat
Szövődmények Intracranialis Szisztémás Súlyos, tünetet okozó Enyhe, tünetet nem okozó Egyéb 12 (6,6%) (5 fatalis) 0 1 9 Allergiás eakció 1
Acut stroke ellátás Audit lap Életkor Stroke to door Kizárási kritériumok - anamnesis Anticoagulans terápia Vitalis paraméterek Neurológia vizsgálat Kezdet NIH Labor kérés időpontja teljesítés időpontja kontraindikáció CT/MR kérés időpontja teljesítés időpontja kontraindikáció Lysis döntés door to needle stroke kezdete - lysis
Összefoglalás Az acut ischaemiás stroke egyedüli oki kezelése a szöveti rtpa-val végzett szisztémás thrombolysis. Célok: A thrombolysisben részesülő betegek számának növelése. A stroke kezdetétől a lysisig terjedő idő rövidítése. Feladatok: Stroke tímek kialakítása. A szükséges szervezeti keretek, infrastruktúra kialakítása. A minőségellenőrzős kontrolljának megteremtése. Az ellátás gyenge pontjainak feltárása.