magazin MOTESZ A stroke thrombolítikus kezelése Szegedi tapasztalatok Dr. Dézsi Lívia 1, Dr. Molnár Anna 2, Dr. Sztriha László 1, Dr. Ágoston Zsuzsanna 2, Dr. Sas Katalin 1, Dr. Vécsei László 1 és Dr. Vimláti László 2 1 Szegedi Tudományegyetem, ÁOK, Neurológiai Klinika 2 Szegedi Tudományegyetem, ÁOK, Aneszteziológiai és Intenzív Terápiás Tanszék Rövidítések: ACM arteria cerebri media DWI diffúzió súlyozott MR MRA MR angiográfia NIHSS The National Institutes of Health Stroke Scale PWI perfúzió súlyozott MR Bevezetés A stroke a harmadik leggyakoribb halálok és a legtöbb tartós rokkantságot okozó betegség, amely Európában évente 1,4 millió halálesetet okoz. Társadalmi gazdasági súlya is kimagasló: az USA-ban az ischaemias stroke-beteg akut ellátásának költségei 10 000 USD körül vannak, míg az egészségügyi ellátás, a rehabilitáció költségei, a beteg kiesett jövedelme és a hozzátartozók ápolási költségeinek együttes összege eléri a 90 000 USDt. Az európai adatok hasonlók: 6-12 000 USD, illetve 60-70 000 USD körül mozognak. Az USA-ban a stroke ellátásra évente költött összeg eléri a 30 milliárd dollárt, ugyanez az összeg Svédországban 1.9 milliárd dollár. Ezek a költségek a fejlett országok egészségügyi kiadásainak kb. 5%-át teszik ki. A stroke Magyarországon is évtizedek óta a harmadik leggyakoribb halálok, és az egyik leggyakoribb tartós rokkantságot okozó betegség. A stroke ellátás globális költségeire vonatkozó hazai adatok nem állnak rendelkezésünkre. A stroke típusai A stroke az agymûködés vérellátási zavara által okozott, globális vagy fokális neurológiai diszfunkcióval jellemezhetõ, gyorsan kialakuló klinikai tünetegyüttes, amely több mint 24 órán keresztül áll fenn vagy már korábban halált okoz, és amelynek bizonyíthatóan nincs más oka, mint az agyi érrendszerben kialakult elváltozás. Amennyiben a neurológiai kórjelek 24 órán belül megszûnnek, átmeneti agyi vérkeringési zavarról (Transiens Ischaemias Attak, TIA) beszélünk. Az agyi érkatasztrófák 83%-a ischaemias eredetû, a többi vérzéses (intracranialis, subarachnoidalis vérzés). Ischaemias stroke-nak az elégtelen agyi véráramlás következtében kialakuló cerebro-vascularis kórképeket nevezzük, melynek egyik leggyakoribb kóroka az atherothrombosis (20%), ami súlyos, hemodinamikailag szignifikáns szûkületet, artériából artériába történõ embolizációt, illetve teljes érelzáródást okozhat. A második leggyakoribb ok a szív-eredetû embólia, pl. pitvarfibrillatio vagy myocardialis ischaemia miatt (20%). A hemodinamikai mechanizmust illetõen a szisztémás tényezõk mellett a már meglévõ érszûkület játszik kóroki szerepet. A kis erek keringészavarából adódó lacunaris stroke, ami az ischaemias stroke-ok 25%-áért felelõs, kórok szempontjából heterogén csoport, ahol a thrombusképzõdés meghatározó szerepet játszik Az ischaemias stroke ritkább okai a carotis dissectio, a nyaki lágyrészek irradiatioja, zsírembólia, légembólia, szimpatomimetikus hatású kábítószerek (LSD, heroin), arteritis és moya-moya betegség. A stroke alcsoportjainak korai elkülönítése továbbra is nehéz. Mintegy 30%-ra tehetõ azon stroke-esetek aránya, amelyekben a részletes átvizsgálás sem képes tisztázni a stroke pontos okát (cryptogen stroke). Az akut kivizsgálás A megfelelõ kezelési mód kiválasztásában lényeges az érintett agyi régió véglegesen károsodott (infarceálódott), valamint a környezõ, többé-kevésbé hypoperfundalt de még megmenthetõ rész kiterjedésének (penumbra: az infarcealt terület (core) környezetében lévõ, morfológiailag intakt, de reverzibilis funkcionális károsodást szenvedett agyterület, brain at risk ) meghatározása. A modern képalkotó eljárások képesek a penumbra leképezésére, és általuk kiválasztható a megfelelõ kezelési mód. Az új terápiás lehetõségek, mint az ischaemias agyszövet védelme (neuroprotectio) vagy az elzáródott artéria megnyitása (rekanalizáció, thrombolízis) elsõsorban ennek a megmentésére irányulnak. A thrombolízis lényege az eret elzáró thrombus vagy embolus feloldása. Stroke-ban ez elsõ és számos centrumban egyetlen képalkotó vizsgálat a koponya CT, ami alkalmas az akut vérzés kizárására, továbbá lehetõséget nyújt a korai infarctusos jelek hyperdens media jel, a szürke- és fehérállomány denzitás különbségének eltûnése, diszkrét térszûkület révén az infarctus kiterjedésének felbecsülésére. A CT-angiográfiás vizsgálat kimutatja a nagyobb véredények esetleges elzáródását. A koponya MRI pontosabb képet ad az ischaemias stroke-ról és alkalmas az in- 1
MOTESZ magazin 1. ábra. A diffúziós-perfúziós mismatch. A diffúziós súlyozott MRI-n (DWI) egy kis kiterjedésû vascularis laesio látszik. A perfúziós súlyozott felvételen (MTT mean transit time) nagyobb kiterjedésû laesio látható három órával a tünetek kezdete után (Warach S.: Curr. Contr. Trials Cardiovasc. Med. 2001, 2, 38-44). tracranialis vérzés kimutatására, azonban költsége miatt nem végezhetõ rutinszerûen. A morfológiát leképezõ koponya CT és MR vizsgálatok mellett teret nyernek a funkcionális képalkotó eljárások, mint például a Xenon CT, az agyi SPECT, vagy az arany standardnak tekintett, de mindennapi rutinban nem hozzáférhetõ PET, amely a véráramlást (CBF), az oxigén cerebrális metabolikus rátáját (CMRO 2), az oxigén extrakciós frakcióját (OEF) is méri. Az irreverzibilis szöveti károsodás kimutatására egy központi benzodiazepin receptor ligand, a 11C flumazenil használható. Magas költsége, nehézkessége és nem utolsó sorban idõigényessége miatt ( time is brain ) a klinikai gyakorlatban nem terjedt el, helyette a magas technikai háttérrel bíró stroke centrumokban a perfúziós CT és a diffúziós és perfúziós MR vizsgálatok végezhetõk. A perfúziós CT-nél a multidetektoros spirál CT lehetõvé tette a CT vizsgálat idõfelbontásának nagymértékû javítását, ezáltal lehetségessé vált bizonyos korlátozott agyi régiók sub-secundumos leképezése. A perfúziós CT az agy bizonyos volumenérõl folyamatosan, dinamikus üzemmódban számítógépes adatokat gyûjt, gyors, másodperc körüli scan-idõvel, miközben az agyi keringésen nem diffúzibilis, jódot tartalmazó, a sugárgyengülést markánsan befolyásoló kontrasztbólus halad át. A cerebrális vérvolumen (CBV), a cerebrális vérátáramlás (CBF), az átlagos tranzitidõ (artériás beáramlás és vénás kiáramlás között eltelt idõ: (MTT), a time to peak (TTP) mérhetõk. A sürgõs CT-vizsgálat helyszínén, ugyanazon ülésben történõ, kb. 10-15 percet igénylõ, pontos eredményt adó perfúziós (funkcionális keringési) vizsgálat alkalmas a core és a penumbra helyének, kiterjedésének, jellegzetességeinek megállapítására, és ezzel megalapozza az esetleg bevezetendõ thrombolízis indikációját. A perfúziós-diffúziós súlyozott MRI alkalmas a perfúziós-diffúziós mismatch segítségével a penumbra kiterjedésének meghatározására. Különbözõ tanulmányokban (pl. EPITHET) már bizonyították, hogy helyes MR-kritériumok alapján történõ betegkiválasztás esetén mind az intravénás, mind az intraarteriális thrombolízis hatékony. Minél nagyobb a perfúziós-diffúziós mismatch, annál nagyobb a várható terápiás haszon (1. ábra). Ha a perfúziós eltérés ugyanakkora vagy kisebb, mint a diffúziós, akkor elméletben nem várható a thrombolízistõl jelentõs klinikai javulás. Egyes tanulmányok szerint a perfúziós-diffúziós MRI, a károsodás pontosabb feltérképezése mellett segítséget nyújt a thrombolízis kezelésre alkalmas betegek kiválasztásában: az így kiválasztott és kezelt betegeknél jobb klinikai kimenetelt és alacsonyabb szövõdmény-rátát (intracranialis vérzés) lehet észlelni, mint a korábbi, hagyományosnak mondható rtpavizsgálatokban (ATLANTIS, ECASS, NINDS). Akut stroke esetén MR-vizsgálattal a klinikailag lacunaris stroke-nak minõsíthetõ történések jelentõs részérõl kiderülhet, hogy valójában cardialis vagy arterio-arteriális embolisatióról van szó. Hátrányaként említhetõ, hogy DWI- és PWI-mérési lehetõségekkel rendelkezõ, kellõen gyors MR-készülékek egyelõre döntõen a jól felszerelt, akadémiai intézetekben találhatók, ráadásul bizonyos körülmények mint a beültetett pacemaker, a nyugtalan vagy kritikus állapotú beteg stb. tovább korlátozzák alkalmazhatóságát (8). Egy újabb vizsgálatban az MR angiográfiát (MRA) és a diffúziós MR-t (DWI) használták a mismatch kimutatására. Az MRA/DWI-vel kimutatható mismatch esetén a rekanalizáció három és hat órával a tünetek kezdete után is elõnyösnek bizonyult (5). Bár a kombinált MRA/DWI a sikeres thrombolízis jó prediktorának tûnik, széles körû elterjedése magas ára miatt nem várható. A digitális szubsztrakciós angiográfia (DSA) alkalmas az érelzáródás kimutatására, továbbá lehetõséget ad az invazív radiológiai beavatkozások elvégzésére, pl. embolus retrakció, intraarteriális thrombolízis. Paradigmaváltás Annak felismerése, hogy az akut szakban alkalmazott kezelés igen nagymértékben befolyásolja az ischaemias stroke kimenetelét, szükségszerûen vezetett oda, hogy az akut stroke kezelése ma már a sürgõsségi ellátás körébe tartozik. A modern kivizsgálási lehetõségek, a képalkotó technikák fejlõdése és az alábbiakban ismertetett új terápiás 2
magazin MOTESZ lehetõségek bevezetése pedig ezt a változást technikai oldalról tette lehetõvé. Korán megfogalmazódott a gyors felismerés (idõablak), diagnózis és kivizsgálás ( door to CT, door to needle time ), továbbá a szakmai elveket szigorúan követõ beavatkozások és az esetleges szövõdmények kezelésének hátterét biztosító specializált központok létrehozásának az igénye. Ilyen stroke-centrumok évtizedek óta mûködnek világszerte. Mindinkább felismerésre került a lakosság és egészségügyi dolgozók tájékoztatásának a szükségessége is elsõsorban a stroke tüneteit illetõen, a kórházba való bejutás idejét lerövidítendõ. Az akut ischaemias stroke oki terápiája ugyanis a tünetek jelentkezése utáni elsõ 3-6 órában (egyes esetekben lásd alább 12 órában) lehetséges, így csak a betegek gyors ellátása csökkentheti számottevõen a halálozást és a reziduális állapotok frekvenciáját. 1. táblázat A thrombolízis története Az elsõ thrombolízist Sussmann és Fitch alkalmazta 1958-ban. A következõ évtizedekben számos próbálkozás történt különbözõ lítikus szerekkel (urokinase, pro-urokinase, streptokinase), különbözõ idõablakokkal (a tünetek kezdetét követõ 24-48 óráig), valamint indikációs kritériumok alapján, részben szisztémás (intravénás), részben intraarteriális úton. A CT vizsgálat elterjedése a nyolcvanas években lehetõvé tette az intracerebrális vérzés kizárását és megkönnyítette a beválasztási kritériumrendszer kialakítását. Újabb lendületet hoztak a stroke-terápia fejlõdésében a myocardialis infarctus és a tüdõembólia thrombolítikus kezelésével szerzett kedvezõ tapasztalatok és az újabb lítikus szerek bevezetése (rekombináns szöveti plasminogén aktivátor rt- PA). Jelen összefoglaló nem célozza a vizsgálatok részletes áttekintését, csak néhány fontosabb kerül felsorolásra (1. táblázat). A thrombolízis jelene és jövõje Újabb fordulópontot jelent a thrombolízis kezelésében a 800 beteg bevonásával zajlott ECASS III tanulmány, amelynek eredményeit a New England Journal of Medicine-ben közölték (2. táblázat). A tünetek indulása után 4,5 órán belül megkezdett szisztémás thrombolízis még nincs engedélyezve. Nem szerepel a nemzetközi ajánlásokban sem, de az FDA várhatóan el fogja fogadni. Az európai hatóságok visszafogottabbak, egy prospektív regiszter (SITS/MOST) és egy újabb placebó-kontrollált vizsgálat elvégzését sürgetik, az eljárás biztonságosságát szavatolandó (3. táblázat). A thrombolízis kivitelezése A thrombolízis kivitelezése az evidenciákon nyugvó nemzetközi ajánlások és multicentrikus vizsgálatok eredményein alapul. Az akut ellátás minõségi mutatójaként leginkább elfogadott a korai, egy hetes, majd 28 napos és egy éves mortalitási adatok elemzése, valamint a stroke-ot követõ 3. hónapban a Barthel-, és Rankin-skálák meghatározása, melyek az életmi- 3
MOTESZ magazin nõségre és dependenciára is utalnak (2). A thrombolítikum beadási módjának tekintetében megkülönböztethetõ az intravénás (szisztémás) thrombolízis, a magasabb szintû személyi és tárgyi feltételek meglétét igénylõ és emiatt kevesebb központban hozzáférhetõ intraarteriális (lokális) thrombolízis, továbbá a kettõ ötvözése az úgynevezett bridging technikával. Emellett számos, a thrombolízis hatékonyságát növelõ módszer létezik, némelyik igazolt hatással, némelyik még a kísérleti fázisban. 1. Szisztémás (intravénás) thrombolízis: A beavatkozásban jártas személyzet és mûszeres háttér (labor, CT) birtokában, erre felkészült intenzív osztályokon a NINDS vizsgálat protokollja szerint végzendõ. Az intravénás rt-pa adagja 0,9 mg/tskg, maximum 90 mg. Ennek elsõ 10%-át bólusban, a maradékot perfuzorral 60 perces infúzióban kell beadni az 2. táblázat 3. táblázat ischaemias stroke tüneteinek kezdetétõl számított 3 órán belül elkezdve (4. táblázat). A thrombolízis kezeléstõl elsõsorban a közepesen súlyos ischaemias stroke-ok esetében (NIHSS<20), 75 éves kor alatt várható elõnyös hatás. Szaporodnak azok a közlemények, amelyek a 80 év feletti, de jó biológiai állapotú betegeken alkalmazott thrombolízis kedvezõ hatásáról számolnak be. Súlyos stroke (NIHSS>22) és a koponya-ct-n látható kiterjedt infarktus korai jelei esetén rossz a beteg prognózisa és nagy a thrombolízis szövõdményeinek a kockázata. Az arteria carotis interna elzáródásának intravénás kezelése általában kevesebb sikerrel kecsegtet, az a. cerebri media elzáródása esetén pedig eleve mérlegelendõ az intraarteriális kezelés, ha ennek feltételei biztosítottak és a beteg állapota ezt lehetõvé teszi. Hat rt-pa-vizsgálat metaanalízise azt igazolta, hogy egyes betegeken a thrombolízis három órán túl is legfeljebb 4,5-6 óráig hatásos lehet. Ilyen esetekben a diffúziós MR, illetve a perfúzió vizsgálatának kombinációja segíthet azon betegek kiválasztásában, akik még profitálhatnak az intravénás thrombolízisbõl. Ha a fenti módszerek nem állnak rendelkezésre, akkor három órán túli thrombolízis jelenleg még csak ellenõrzött klinikai vizsgálat keretében ajánlható (2). 2. Lokális (intraartériás) thrombolizis: A nagyméretû intra- és extracranialis erek elzáródásában az intravénás thrombolízis kevésbé hatékony. Az intraarteriális thrombolízis vonzó módszer, mert lehetõvé teszi az occlusio és a rekanalizáció közvetlen értékelését. Az arteria cerebri media elzáródása esetén eleve mérlegelendõ, ha ennek feltételei biztosítottak és a beteg állapota lehetõvé teszi. Az intraarteriális thrombolízis feltétele az intervenciós radiológia és DSA 24 órás elérhetõsége. A beavatkozás az arteria cerebri media fõtörzsének elzáródása esetén hatórás idõablakkal hatékonyan alkalmazható, jelentõsen javítva a kórfolyamat prognózisát. Az intraarteriális terápia ablakát még nem definiálták pontosan, de le kell szögezni: az intraarteriális thrombolízisre még nem létezik egységes protokoll, továbbá: ha a kritériumok alapján a vénás lízis elvégezhetõ, akkor az részesítendõ elõnyben. A viszonylag kevés szövõdménnyel járó dózis 20 mg rt-pa volt, infúziós pumpával 1,5 óra alatt beadva (2). Az arteria basilaris akut elzáródásának intraarteriális thrombolízisét több európai centrum végzi rendszeresen; egyes közlemények a tünetek indulása után 6 12 óra múlva végzett beavatkozásokról is beszámolnak, ám a beavatkozás hatékonyságával kapcsolatosan még nem áll rendelkezésre multicentrikus, randomizált vizsgálat. A rekanalizáció valamivel jobb az intraartériás (65%), mint az intravénás (53%) kezeléssel, bár a halálozás vagy maradandó károsodás esélye egyenlõ (6). 3. Kombinációs terápia bridging technika: Az intravénás rt-pa hatékony terápia akut ischaemias stroke- 4
magazin MOTESZ 4. táblázat. Az intravénás thrombolízisre alkalmas az a beteg akinél (Characteristics of Patients With Ischemic Stroke Who Could Be Treated With rtpa) (1). intravénás thrombolízisének augmentációjában. A TCD a reziduális keringést célozza, a thrombust jobban elérhetõvé teszi a thrombolítikum számára. A 2004-ben publikált CLOTBUST study (The Combined Lysis of Thrombus in Brain Ischemia Using Transcranial Ultrasound and Systemic t-pa) megállapítása: a 2 MHz-es transcranialis ultrahang alkalmazása nem szignifikánsan, de növeli a rekanalizációs rátát és javítja a stroke kimenetelét. Hypothermia: a jelenleg is zajló ICTUS-L vizsgálat (Intravenous Thrombolízis plus Hypethermia for Acute Treatment of Ischemic Stroke) intravascularis hypotermiát (33 o C) kombinál intravénás thrombolízissel. Az eddig publikált eredmények reménykeltõk. ban, de önmagában nem mindig elegendõ a nagyméretû extra- és intracranialis artériák gyors megnyitásához. Több vizsgálat tanulmányozta az intravénás és intraarteriális thrombolízis ötvözésének az elõnyeit: az elõbbi gyors indításának lehetõségét, ill. az utóbbi teljesebb és mérhetõ rekanalizációt biztosító hatását. Az endovascularis kezelés acut ischaemias stroke-ban teljesebb és gyorsabb rekanalizációt eredményez az elzáródott artériákban, de korlátja a megelõzõ kivizsgáláshoz igényelt idõ, és a magas szintû humán és technikai erõforrások igény. Az intravénás rt-pa elõnyeinek (gyors és széleskörû hozzáférhetõség) kombinálása az endovascularis technikával (potenciálisan teljesebb és mérhetõ rekanalizáció) vonzó megközelítés a közepes vagy súlyos stroke-betegek esetében. Ezt a metodikát 1994 óta tanulmányozzák (EMS, IMS I, II, III, MR Rescue, Multi-Merci, Penumbra Study), de egyértelmû ajánlás még nincs. 4. MECHANIKUS EMBOLUS ELTÁVOLÍTÁS: két nagy randomizált vizsgálat az intravénás thrombolízis egyértelmû klinikai elõnyét igazolta, különösen kis ér elzáródás okozta stroke esetén. Az intracranialis nagyér elzáródás esetén az intravénás thrombolítikumok kevésbé képesek rekanalizációt elérni. Felmerült, hogy a thrombolítikumot közvetlenül az elzáródáshoz juttassák, vagy egyszerûen mechanikusan eltávolítsák a vérrögöt. Az utóbbi években az FDA engedélyezte a mechanikus thrombectomiára alkalmas katéterek egy családját. Az eszközök alternatív lehetõséget biztosítanak azokban az esetekben, amikor thrombolítikum nem adható, továbbá thrombolítikummal együtt is használhatók a reperfúziót biztosítandó. Ezidáig a MERCI device és a Penumbra rendszer használatával szerzett tapasztalatok kerültek közlésre (pl. Penumbra Stroke Trial). 4. A hatást javító egyéb eljárások: Ultrahang: A 2 MHz-es folyamatosan alkalmazott transcranialis ultrahang hatékonynak bizonyult az arteria cerebri media részleges elzáródása okozta ischaemias stroke 5. Egyéb thrombolitikus anyagok: A desmoteplase-al zajlott vizsgálatok ellentmondó eredményeket adtak (DIAS, DEDAS és DIAS-2). A tenecteplase-zal végzett kísérletes adatok bíztatóak. Thrombolízis Magyarországon Az Agyérbetegségek Országos Központjának Stroke Adatbázisa, valamint a GYÓGYINFOK adatai szerint a stroke-halálozás az elmúlt években Magyarországon kb. 185/100 000 fõ volt. Az akut stroke miatt kórházba került betegek halálozási aránya az elsõ hónapban (case-fatality) az ellátó osztály típusától függõen 12 18%, az elsõ évben 25 30%. A hazai betegek átlagéletkora 5-10 évvel alacsonyabb, mint a fejlett ipari országokban. Kiemelkedõen magas az ötven évesnél fiatalabb betegek száma, ezen belül is közel háromszor gyakoribb az esetszám a hátrányos régiókban. Ugyancsak rendkívül magas az 50 évesnél fiatalabb populációban az agyi érkatasztrófa okozta halálozás: míg az Európai Unió országaiban az akut stroke betegek mortalitása az 50 év alatti korcsoportban 8-10 beteg/100 000 lakos, addig ez a szám hazánkban nõknél 40/100 000, férfiaknál 60/100 000. 5
MOTESZ magazin A stroke utáni dependens (önálló életvitelében valamilyen formában segítségre szoruló) betegek aránya 32-42% közötti. Az országos statisztika szerint agyi érbetegség miatt évente 50 ezer kórházi kezelés történik, a költségek pedig 15 milliárd forint körüliek, nem beszélve arról az anyagi és lelki teherrõl, amit a bénulás a beteg és a családja számára jelent. Bizonyított, hogy a stroke betegek kilátásai mind a csökkent mortalitás, mind a jobb funkcionális kimenetel miatt jobbak a speciális stroke centrumban történõ ellátás esetén. Magyarországon jelenleg több mint 30 stroke centrum mûködik. Az Egészségügyi Minisztérium ajánlása tartalmazza a teljesítendõ tárgyi és személyi feltételeket, de csak néhány központban adottak a jó színvonalú akut ellátás feltételei. Hazánkban az akut stroke-ban szenvedõ betegek 60-75%-át nem profilosztályon látják el. A stroke-kal kapcsolatos tudásanyag bõvülése, a kivizsgálási módszerek fejlõdése és az evidenciákon alapuló akut specifikus ellátás lehetõsége (NINDS rt-pa Thrombolysis Trial 1996) az ischaemias stroke kezelését hazánkban is a sürgõsségi ellátás keretei közé helyezte. Az idõfaktor támasztotta korlátok miatt azonban csak kevés beteg részesül oki terápiában. Akut ischaemias stroke-ban a thrombolízis az egyetlen evidenciákon alapuló hatékony terápiás eljárás. A jelenlegi ajánlás értelmében a tünetek kezdetétõl számított 180 perc alatt a betegnek be kell érkeznie a stroke centrumba. A neurológiai vizsgálaton kívül minimum feltételkén: koponya CT-t és laboratóriumi vizsgálatot kell végezni perifériás vénát kell biztosítani majd a beteg és hozzátartozója informálása és beleegyezése után kezdõdhet a kezelés. A centrumban elvégzendõ vizsgálatok, elõkészületek még a legjobban felszerelt központokban is legalább 40-60 percet igényelnek. A nemzetközileg elfogadott standardok szerint a door-tocomplete CT time nem lehet hosszabb 20 percnél, a door-to-interpretation time 45 percnél, és a door-to-needle time 50 percnél. Könnyen belátható tehát, hogy ha az ischaemias stroke-ban szenvedõ beteg a tünetek megjelenésétõl számított kb. 2 órán belül nem érkezik meg a stroke centrumba, a thrombolízis elvégzésére gyakorlatilag nincs lehetõség. Tény, hogy az akut ischaemias stroke-ban az rt-pa-val végzett intravénás thrombolízis megfelelõ indikáció esetén 30%-kal is növeli a kedvezõ kimenetelt (klinikailag tünetmentes, vagy minimális reziduális tünetekkel gyógyuló betegek), így minden negyedik beavatkozás megmenti a beteget a bénulástól, munkaképesség csökkenéstõl, kiszolgáltatottságtól, tartós ápolás igényétõl. A fentiek alapján az ischaemias stroke thrombolízise az USA-ban, számos európai államban (így több éve Magyarországon is) ma már a mindennapos gyakorlat része. Ennek ellenére lassan válik rutin eljárássá: a beavatkozást rutinszerûen végzõ nyugati központokban a thrombolízisre került betegek aránya nem haladja meg az összes stroke esetek 5-10%-át, az USA legjobb kórházaiban a 11-12 %-ot, az Európai Unióban a 3-7 %-ot, hazánkban pedig jóval 1% alatt marad. Az alacsony arány okai egyre kevésbé a szervezési problémák, inkább a betegség fel nem ismerése, és a beavatkozást övezõ félelmek voltak. (Íme a jövõ egyik fontos feladata!) Az OEP adatai szerint 2006-ban 195, 2007-ben 188 thrombolízis történt az országban: ennyi lízis jutott évi 50 ezer betegre! A lízisek többségét három centrumban a budapestiben, a gyõriben és a debreceniben végezték. Figyelembe véve a magyarországi stroke epidemiológia adatait, nagyszámú beteg gyors, célzott kezelése, mely javítja a funkcionális és neurológiai kimenetelt, évente több ezer kedvezõ kimenetellel gyógyuló beteget jelenthetne (2, 3). Szegedi tapasztalatok 2003 óta végzünk thrombolízist Szegeden. Stroke centrumunk mûködése az egészségügyi minisztériumi kritériumoknak megfelelõ tárgyi és személyi feltételekkel rendelkezik. A thrombolízis kivitelezése igazi multidisciplináris együttmûködés: a családorvosok, OMSZ, neurológusok, radiológusok, laboratóriumi orvosok, és intenzív osztályos kollégák együttmûködése révén vált megvalósíthatóvá. A stroke centrumba beérkezett beteget, akinek érkezésérõl a Mentõszolgálat rendszerint értesíti a centrumot, az ügyeletes neurológus vizsgálja meg a sürgõsségi ambulancián, amely a CT labor közvetlen közelében van. (Idõmegtakarítás céljából a neurológiai vizsgálatra a CT laborban is sor kerülhet) Koponya CT, EKG és labor vizsgálat készül, perifériás véna biztosítása történik. A koponya CT és a labor vizsgálat a nemzetközi ajánlásoknak megfelelõ gyorsasággal készülnek el, a radiológiai és labor központtal való együttmûködésnek köszönhetõen. A vizsgálatok elvégzését követõen a thrombolízis alkalmasságát az ügyeletes neurológus szakorvos állapítja meg az országos és nemzetközi kritériumok szerint. A beavatkozást az AITI intenzív osztályán végezzük. Érkezését követõen ismételten kontrollálásra kerül az indikációk és kontraindikációk köre. Korrigálható, de a lízis elindításának akadályát képezõ eltérések rendezésére ilyenkor még sor kerül, ha szükséges (pl. vérnyomáskiugrás). Instabil keringési állapotú betegeknél lehetõség szerint a lízis elindítása elõtt megtörténik az artériás és centrális vénás kanül behelyezése, valamint a hólyagkatéterezés. A beteg állapotának követése neurológus konziliárus segítségével történik. Az SZTE AITI II. részlegén 2006. január-2008 november közötti idõszakban végzett thrombolízis adatainak retrospektív elemzésekor a tünetek jelentkezése és a thrombolízis elindítása között eltelt idõ 160±32 (>), illetve140±24 (+) perc volt. A kezelt nõ-, illetve férfi betegek átlagéletkora 62,25±8, illetõleg 61±18,5 év a betegcsoportban. A primer, intenzív osztályos kimenetel szempontjából 6
magazin MOTESZ 24 órán belül javulást a betegek 38%-ánál, romló neurológiai állapotot az esetek 34%-ában, változatlan neurológiai státuszt pedig 28%-ban detektáltunk. Romló neurológiai állapot miatt végzett CT vizsgálat 24 órán belül kialakuló intracranialis vérzést 3 esetben ábrázolt (6%), fatális kimenetellel egy beteg esetében járt (mortalitás: 2%). A neurológiai állapot romlásáért az esetek zömében ödéma és/vagy a kialakuló lágyulás volt felelõs. Tartós lélegeztetést, légút biztosítást 9 beteg igényelt. Az intenzív osztályos tartózkodás középértéke 35 óra (12-74) volt a nõbetegek, és 25,5 óra (6-550) a férfibetegek esetében. 24 óra után vagy amint a beteg állapota lehetõvé tette a beteget a neurológiai osztályra helyeztük át, majd a neurológiai osztályos ellátást követõen szükség esetén rehabilitációs osztályra kerülek. A Szegeden végzett thrombolíziseket tekintve a nem, életkor, lakhely, kórházba érkezés módja, rizikófaktorok jelenléte, kezdeti és kontroll koponya CT, valamint a thrombolízis elõtti és a beavatkozást követõ neurológiai status szempontjából a következõ adataink állnak rendelkezésre: A thrombolízissel kezelt betegek 59%-a férfi, 41%-a nõ. Életkori megoszlást tekintve legtöbb beteg a 40-59 éves korcsoportból került ki. Lakhely szempontjából a betegek 62%-a Szegedrõl és közvetlen és környékérõl való volt (mintegy 20 km-es sugarú körön belül). A legtávolabbi, idõablakon belül ellátott beteg 50 km-rõl érkezett. Minden beteget az OMSZ szállította a klinikára. A beszállítási helyszínt tekintve a betegek 48%-a érkezett otthonából, 35%-uk más egészségügyi intézménybõl, 17%-uk egyéb helyszínrõl. A kezelt betegek 83%-a legalább egy rizikófaktorral rendelkezett, 66%-ukban a rizikófaktorok halmozódása volt jellemzõ. A thrombolízis elõtti és utáni neurológiai status szempontjából a lízist követõ állapotfelmérés késõi eredményei a következõk voltak: a betegek 72%-ánál klinikai javulás következett be ezen a csoporton belül: a javulás jelentõs volt 57%-ban mérsékelt 24%-ban, kis fokú 19%-ban 14% neurológiai statusa változatlan maradt állapotromlás a betegek 14%- ánál következett be. A szegedi eredményei megfelelõen összevethetõk a nagy nemzetközi átlagokkal (a thrombolízissel kapcsolatos adatok gyûjtését és feldolgozását a Neurológiai Klinikán Dr. Kovács Ágnes végezte). A miértek és a lehetséges megoldások A thrombolízisek alacsony száma elsõsorban azzal magyarázható, hogy kevés beteg kerül idõben stroke centrumba. Ennek hátterében több tényezõ áll, pl. a betegség fel nem ismerése, késõi felismerése, a tünetek téves értelmezése (enyhe stroke-tünetek jelentõségének alulbecsülése). Elõfordul az is, hogy a beteg vagy családja a betegséget felismeri, de beletörõdik, ezért nem kér orvosi segítséget. Máskor nem megfelelõ a családorvos vagy mentõszolgálat tájékoztatása ( rosszul van ), így késik a beszállítás. Egyéb okok: nem elég gyors átvizsgálás, a beleegyezés megtagadása, a beavatkozástól való félelem (beteg és hozzátartozója, vagy éppen orvosa). Felmerül a kérdés, hogy miért nem kerülnek a stroke-betegek idõben ellátásra? 1. A lakosság nem megfelelõ tájékozottsága a stroke tüneteirõl. Egy Alberta-i vizsgálat szerint az akut stroke-kal kórházba kerülõ betegek 73%-a 3 órán belül meg sem érkezik az ellátást végzõ központba. A betegek egyharmada bizonyíthatóan azért késik, mert hosszan várakozik és a spontán javulás elmaradása esetén kér segítséget. Ez a várakozási idõ különösen hosszú fiatal betegek illetve enyhe kezdeti neurológiai deficittel járó kórképek esetén. A betegeknek kb. 60%-a, ha tudná, hogy agyérkatasztrófával áll szemben, azonnal mentõt hívna, de nem képes megnevezni egyetlen stroke tünetet sem. Egy, az USA-ban készült felmérés adatai szerint, a megkérdezettek 95%-a az akut szélütést azonnali kórházi ellátást igénylõ vészhelyzetnek értékelte. A lehetséges tünetek közül azonban csak 40%-uk tudott akár egyet is megnevezni. A felmérések egybehangzóan azt mutatják, hogy azok a betegek, akik maguk vagy egy családtagjuk, ismerõsük révén már találkoztak agyérkatasztrófa tüneteivel, lényegesen gyorsabban kérnek segítséget, ha magukon észlelik a tüneteket (9). A betegek, tágabb körben a lakosság fokozott bevonása bizonyára növelheti az ellátás hatékonyságát, ha széles körben ismertté válik a cerebrovascularis betegek ellátásának rendszere. Lényeges az egészségügyi ismeretek oktatása fórumokon és a média révén, ami a figyelemfelkeltés mellett a stroke kockázati tényezõire, tüneteire és akut történés esetén az azonnali teendõkre kiterjed. Fontos a felvilágosítás az enyhe tünetekre és a tünetek progressziójára vonatkozóan is. Súlyos tünetek esetén a beteg, illetve környezete könnyebben ismeri fel a helyzet kritikus voltát és értelemszerûen gyorsabban kerülnek kórházba, viszont az õ esetükben nem mindig végezhetõ thrombolízis a kizárási kritériumok fennállása miatt. 2. Az egészségügyi dolgozók nem megfelelõ tájékozottsága a stroke beteggel kapcsolatos teendõkrõl. A stroke betegekkel elõször találkozó egészségügyiek feladata a rövid tájékozódás és a beteg vitális paramétereinek biztosítása után a stroke centrumba juttatás gyors megszervezése. A betegek helytelen/téves irányítása felesleges késedelemhez vezet az ellátásban: az Egyesült Államokban végzett felmérések szerint a beteg téves irányítása az összes esetek 10-45%-ában felelõs a 7