Heveny emésztőszervi megbetegedések Diagnosztikai alapok

Heveny emésztőszervi megbetegedések Diagnosztikai alapok Herszényi László SE. II. sz. Belgyógyászati Klinika 2015. október 14.

Bevezetés Kórtörténet jelentősége! Fizikális vizsgálat jelentősége! Inspectio Palpatio Percussio Auscultatio Kiegészítő vizsgálatok Labor Képalkotás (Radiológia) Szoros együttműködés műtéti szakmákkal!

Alapelvek - diagnosztikus filozófia Kezdetben mindig gyakori betegségre gondoljunk Próbáljuk meghatározni, hogy melyik szerv érintett ezután próbáljuk tisztázni a konkrét betegséget A beteget többször is meg kell vizsgálni (a klinikum 1-2 óra alatt is változik) Vannak fizikális módszerekkel egymástól el nem különíthető kórképek Ne egyedül döntsünk, kérjünk konzíliumot: tapasztalt kolléga, radiológus, sebész, nőgyógyász, urológus

Hasi fájdalom - Kötelező kérdések Mikor kezdődött a fájdalom? Hirtelen vagy lassan alakult-e ki? A fájdalom lokalizációja, kisugárzása, jellege? Étkezéssel, székletürítéssel, vizeléssel összefügg-e? Egyéb társuló tünet: hányinger, hányás, hasmenés, láz? Egyéb társbetegség? Gyógyszeres kórtörténet? Nőbeteg: terhesség, utolsó menstruáció?

Időskori hasi fájdalom Nehézségek Nehezebb az anamnézis felvétel (mentális funkciók; dementia) Jellegtelen, atípusos tünetek Megváltozik a fájdalom érzékelése Szegényes fizikális lelet: nincs lokális érzékenység, izomvédekezés Gyakran nincs láz, nincs leucocytosis (súlyos infekció ellenére)

Anatómia és a hasi fájdalom lokalizációja Epehólyag Máj Vese Coecum Lép Pancreas Gyomor Transpyloricus vonal Vastagbél Vékonybél Appendix Hólyag Húgyhólyag, Uterus

Fizikális vizsgálat hasi fájdalom esetén (I) Ellazult hasfali izomzat Alsó kéz: ellazult állapotban Felső kéz: compressio Palpatio Fájdalmas területet utoljára vizsgáljuk!

Fizikális vizsgálat hasi fájdalom esetén (II) Percussio Májtompulat eltűnése Gázos belek Kitágult bél szakasz

Fizikális vizsgálat hasi fájdalom esetén (III) Auscultatio Fokozott bélhangok: Fokozott perisztaltika Bél obstructio Csökkent bélhangok vagy néma has : Paralyticus ileus Perforatio Generalizált peritonitis

Leggyakoribb sürgősségi hasi kórképek Felső- alsó tápcsatornai vérzés Fekély perforáció Epekő colica - Cholecystitis Pancreatitis Appendicitis Diverticulitis Vékonybél-vastagbél elzáródás

GI vérzés Felső GI vérzés: Haematemesis: a vér hányással ürül diff. dg: haemoptoe, epistaxis, F-O-G. Melaena (a vér széklettel ürül) hígabb, pépes, csillogó, szurokszerű

GI vérzés Felső GI vérzés: Haematemesis: a vér hányással ürül diff. dg: haemoptoe, epistaxis, F-O-G. Melaena (a vér széklettel ürül) hígabb, pépes, csillogó, szurokszerű Alsó GI vérzés: Haematochezia friss vér a székletben Rectorrhagia széklet nélküli vérürítés

Heveny felső GI vérzés fontosabb okai Pepticus fekélyek Mallory-Weiss laesio GERD Dieulafoy fekély Malignus tumorok Angiodysplasia Varixok GAVE (Gastric Antral Vascular Ectasia)

Heveny alsó GI vérzés fontosabb okai Aranyér (!) Diverticulosis-Diverticulitis Colorectalis carcinoma Vastagbél polyp IBD (Colitis ulcerosa, M. Crohn) Angiodysplasia Ischaemias colitis

Perforáció Fájdalom: tőrdöfésszerű, heves fájdalom Sápadt, szenvedő, súlyos állapotú beteg Collapsus, Shock Májtompulat eltűnése Deszka-kemény has (izomvédekezés - déffence) Localis peritonitis órák múlva Diffúz peritonitis

Szabad hasűri levegő - Pneumoperitoneum = Perforáció

Perforáció Szabad hasűri levegő Szabad levegő Hasi CT

Epekő colica Négy F Female Forty Fetty Fair Zsíros, fűszeres, nagyobb étkezés jobb bordaív alatti (epigastrialis), hátba sugárzó fájdalom hányinger, hányás

Acut cholecystitis Ép epehólyag Gyulladt epehólyag Epekövek Duzzadt nyálkahártya Hasi UH Epekő colicát követő Láz Rossz közérzet, levertség Gyulladásos markerek

Epekő colica - Szövődmények Ép epehólyag Epekövek Duzzadt nyálkahártya Gyulladt epehólyag Mirizzi- syndroma Acut cholangitis Charcot-triász fájdalom láz, hidegrázás icterus Acut biliaris pancreatitis

Acut Pancreatitis Diagnózis Klinikum + Laboratórium (amylase, lipase) + Képalkotás (UH, CT)

Acut Pancreatitis Klinikum Anamnézis Hasi fájdalom Localisatio: felhasi régió Intenzitás: enyhe-közepes súlyos Kisugárzás: körkörösen és hátba (betegek 50%-ában) Hányinger és hányás Hányinger: 90%-ban Hányás: súlyos fájdalomhoz társul

Súlyos pancreatitis: Súlyos beteg képe Acut Pancreatitis Fizikális vizsgálat Diffúz hasi nyomásérzékenység Gray-Turner jel* Izomvédekezés + (felhas) Súlyos pancreatitis kiegészítő jelek Gray-Turner jel: ecchymosis a has széli részein Cullen jel: periumbilicalis ecchymosis Cullen jel * * a hemorrhagiás pancreas exsudatum extravasatiója

Acut Pancreatitis Radiológiai Diagnózis Natív hasi felvétel Sentinel loop Hasi UH (US) Diffúzan vastagabb pancreas Hasi CT A legfontosabb képalkotó eljárás Acut necrotisaló pancreatitis 48-72 órán belül kell elvégezni

Acut appendicitis - Klinikum Epigastrialis fájdalom McBurney pont Rebound fájdalom Blumberg-tünet Psoas-tünet Epigastrium Hányinger, hányás Étvágytalanság Hőemelkedés Leucocytosis (balra tolt vérkép) CAVE: discrét micr. haematuria is jelen lehet!

Diverticulitis Hinchey-féle osztályozás Bal oldali appendicitis Tünetek Hasi fájdalom, hányinger, hányás, Székrekedés/hasmenés Láz, leucocytosis Dysuria, gyakori vizelési inger 20%-ban súlyos szövődmények Vérzés Abscessus Perforatio Peritonitis (faeculens) Fistula Strictura-obstructio

Leggyakoribb sürgősségi hasi kórképek Felső- alsó tápcsatornai vérzés Fekély perforáció Epekő colica - Cholecystitis Pancreatitis Vese colica, Pyelonephritis Appendicitis Diverticulitis Vékonybél-vastagbél elzáródás

Vékonybél ileus Bélelzáródás - Képalkotás Vastagbél ileus Natív has Hasi CT Smith et al. Surgery 2012; 30: 6.

Heveny GI kórképek Összefoglalás Szokásosnál is nagyobb gondosság (anamnézis, fizikális vizsgálat)! Kezdetben gyakori betegséget keressünk! A pácienst többször is vizsgáljuk meg! Diagnosztikus polipragmázia is megengedett! Ne egyedül döntsünk (radiológus, sebész, nőgyógyász, urológus)!

Javasolt irodalom A belgyógyászat alapjai. Szerk.: Tulassay Zsolt; Medicina 2011; 2015 Sürgősségi betegellátás. Szerk. Sirák András, Kalabay László, Mátrix 2013 A belgyógyászati fizikális diagnosztika alapjai. Szerk. Szarvas F. Csanády M. Semmelweis Kiadó, 2000 Klinikai belgyógyászat. Szerk.: Forbes, Jackson; Medicina, 1999 Bates Guide to physical examination and history taking; Lippincott Williams & Wilkins, 2009.

Köszönöm a figyelmet!