AKUT/KRÓNIKUS HEPATITISEK- PANCREASBETEGSÉGEK Hagymási Krisztina SE-ÁOK, II. Belgyógyászati Klinika, Budapest 2015. április 07.
Akut/krónikus hepatitisek
1. Májbetegségre jellemző tünetek, panaszok, laboratóriumi eltérések miatt fordul orvoshoz a beteg. 2. Más szerv betegségére utaló panaszok miatti kivizsgálás során derül ki májbetegsége. 3. Véletlenszerűen, pl. véradás, szűrővizsgálat során, derül fény a májbetegségre.
MÁJBETEGSÉGRE UTALÓ PANASZOK ÉS TÜNETEK sárgaság májtáji fájdalom fáradékonyság aluszékonyság bőrviszketés bőrvérzések, vérzékenység hőemelkedés vagy láz puffadás, hasi diszkomfort hasmenés hasfeszülés (ascites) izületi fájdalom neurológiai, pszichés tünetek szexuális működési zavarok (amenorrhoea, impotencia) emésztőrendszeri vérzés fogyás ödéma rossz szájszag (foetor), ízérzési zavar
MÁJBETEGSÉGRE UTALÓ KÜLSŐ JELEK icterus (sclera, nyálkahártya, bőr) csillagnaevusok erythema palmare et plantare piros, fényes nyelv vékony, sérülékeny bőr bőrvérzések (petechia, purpura, echymosis, suffusio) xanthoma, xanthelesma gynecomastia caput medusae ascites sérvek (umbilicalis, scrotalis, inguinalis) neurológiai tünetek (flepping tremor)
MÁJBETEGSÉG GYANÚJA kóros májműködés heveny <6 hónap idült >6 hónap hepatocellularis cholestaticus hepatocellularis cholestaticus
nem alkoholos steatosis/steatohepatitis alkoholfogyasztás, gyógyszer-, vegyszerhatás (anamnézis) vírusfertőzések (HBsAG, a-hcv ) autoimmun alapú májbetegségek autoimmun hepatitisek (ANA, SMA, LKM1, SLA) PBC (AMA) PSC (ANCA) tárolási betegségek vas (Fe, TVK, ferritin) réz (Cu, cöruloplazmin) - a1-antitripszin-hiány (A1T)
HEVENY MÁJKÁROSODÁS HEPATOCELLULARIS ALT Kevert: ALT ALP CHOLESTATICUS ALP GGT ALT kórjelző lépések 1. anti-hav IgM 2. HBsAg 3. anti-hbc IgM 4. anti-hcv 5. ANA, SMA 6. EBV, CMV 7. cöruloplazmin 8. alkohol? 9. gyógyszer? kórjelző lépések 1. AMA 2. gyógyszer? 3. UH/MR 4. ERCP/MRCP Májbiopszia: csak akikben a kórisme más módon nem tisztázható
IDÜLT MÁJKÁROSODÁS HEPATOCELLULARIS ALT Kevert: ALT ALP kórjelző lépések 1. HBsAg 2. anti-hcv 3. Fe, ferritin 4. Cöruloplazmin 5. a1-antitripszin 6. ANA, SMA 7. UH 8. alkohol? CHOLESTATICUS ALP GGT ALT kórjelző lépések 1. Gyógyszer? 2. AMA 3. p-anca 4. UH 5. ERCP/MRCP Májbiopszia: sokszor kórjelző értékű kórjóslati: fokozat (grading), stádium (staging)
AKUT HEPATITIS máj diffúz károsodása <6 hónap necroinflammatiós enzimek emelkedése klinikai tünetek: tünetmentes hányinger, étvágytalanság, májtáji fájdalom, világos széklet, sötét vizelet, fáradékonyság, gyengeség, hőemelkedés icterus +/- fulmináns hepatitis - májelégtelenség
IDÜLT HEPATITIS 6 hónapon át fennálló károsodás, necroinflammatio klinikai tünetek: enyhék, hullámzóak fáradékonyság, rossz közérzet, étvágytalanság, fizikai és szellemi teljesítőképesség csökkenése, visszatérően hőemelkedés, hasi diszkomfortérzés, jobb bordaív alatti fájdalom
HEPATITIS B
EPSTEIN-BARR VÍRUS humán herpesvirus, HHV4 onkogén DNS-vírus serdülők, fiatal felnőttek cseppfertőzés (nyál) tünetmentes hordozók lappangási idő: 2-5 hét fertőző mononucleosis: elesettség, láz, fejfájás, tonsillopharyngitis, (nyaki, posterior cervicalis) lymphadenopathia, hepatitis, vérképben atípusos lymphocytosis penicillinkezelés után maculopapulosus exanthema ritka: pneumonitis, asepticus meningitis, neuritis, uveitis, myocarditis, nephrosis, pancytopenia
EPSTEIN-BARR VÍRUS krónikus fáradtság szindróma visszatérő gyengeség, fáradtság, myalgia, arthralgia, torokfájás, hőemelkedés Burkitt-lymphoma, T-sejtes lymphoma, Hodgkinkór, anaplasticus nasopharyngealis carcinoma Dg.: atípusos lymphocytosis (nagyobb, sötétebb, vacuolisált ly-k) pozitív heterophil agglutinációs teszt (Paul-Bunnel, birka vörösvértest agglutináció) IgM, IgG Th.: elkülönítés szükségtelen, specifikus antivirális szer nincs, tüneti: láz-, fájdalomcsillapítás, pihenés
EPSTEIN-BARR VÍRUS
CYTOMEGLOVÍRUS Humán herpesvírus fertőzés módja: közvetlen érintkezés, szexuális úton, vertikálisan, vérkészítmények, transzplantátumok fertőzések többsége klinikailag észrevétlen, gyakori a tünetmentes vírusürítés egészségesekben mononucleosis szindróma: láz, hepatitis (<10x), de exudatív pharyngitis, cerv. lymphadenopathia ritka intrauterin fertőzés: 10%: sárgaság, hepatosplenomegalia, idegrendszeri, sokszervi károsodás, maradványtünetek, mentalis károsodás, magzati halál immunszupprimáltak, szervtranszplantáltak: retinitis, GI tünetek (oesophagitis, enteritis, colitis, cholangiopathia), pneumonitis, neurológiai eltérések (polyradiculopathia, encephalopathia) dg.: CMV antigenaemia, IgM, IgG th.: ép immunitású egyénekben nem ajánlott gancyclovir, foscarnet szervátültetettek CMV-reaktiváció gátlása: immunglobulinkészítmény védőoltás preklinikai stádiumban
CYTOMEGLOVÍRUS
AIH DIAGNOSZTIKUS KRITÉRIUMOK Szérum IgG-emelkedés IgG> 16 g/l: 1 pont IgG>18,5 g/l: 2 pont Autoantitestek ANA, SMA vagy LKM > 1:40: 1 pont >1:80 vagy SLA pozitív: 2 pont Krónikus hepatitis hisztológia megfelelhet AIH-nek: 1 pont típusos AIH-re: 2 pont Vírushepatitis negatív 2 pont Értékelés: > 5 pont: = valószínű AIH, > 6 pont: definitív AIH
Wilson-kór diagnosztikus kritériumok
WILSON-KÓR
HEREDITER HAEMOCHROMATOSIS HFE-gén-mutációval járó haemochromatosis Nem HFE haemochromatosis Haemojuvelin-mutáció (juvenilis hamochromatosis) Hepcidin-mutáció betegség Transzferrin-receptor-2-mutáció betegség Ferroportin 1 (SCL40A1) mutáció betegség
HFE-GÉN-MUTÁCIÓ- HAEMOHROMATOSIS autoszomális recesszív leggyakoribb genetikai betegség HFE-gén: 6. kromoszóma C282Y: 282: cisztein-tirozin H63D: 63: hisztidin-aszparaginsav S65C: 65: szerin-cisztein
gyengeség, fáradékonyság 15% 95% szívelégtelenség HCC 65% hypogonadismus 25-50%
ALKOHOL OKOZTA MÁJKÁROSODÁSOK steatosis, hepatitis, cirrhosis (HCC) akut hepatitis: láz, leukocytosis, icterus, hepatocellularis enzimek emelkedése GOT, GPT: 2-7x emelkedés, általában<400 U/l, GOT/GPT>1 hypalbuminaemia, coagulopathia
NEM ALKOHOLOS STEATOHEPATITIS 1980: Ludwig és mtsai: Alkoholfogyasztásra jellemző szövettani eltérésekde az alkohol kóroki szerepe kizárható. NAFLD: 10-24% NASH: 2-3% hisztológiai progresszió: 35-40%/ 4év NASH: cirrhosis: 3-17% (vs. alkoholos hepatitis: 38-50%) öt-, tízéves túlélés: 67 %, 59% (vs. alkoholos hepatitis: 38%, 15%) HCC: 10%/10 év alatt
KÓROKI TÉNYEZŐK átlagos életkor: 47-53 év férfi: nő 50-50% elhízás (BMI>30 kg/m 2 ): 69-100% 2-es típusú diabetes mellitus: 34-75% hyperlipidaemia: 20-81% másodlagos okok: táplálkozási zavarok (proteinhiányos táplálkozás, tartós éhezés, hirtelen súlyvesztés, teljes parenteralis táplálás), vegyszerek (foszfor, klórozott szénhidrogének), gyógyszerek (glükokortikoidok, metotrexát, amiodaron, perhexilin, nifedipin, diltiazem, stilbösztrol, tamoxifen, szalicilát, valproát), hasi sebészeti beavatkozások (jejunoilealis bypass, kiterjedt vékonybél-reszekciók, gastroplasticák), krónikus gyulladásos bélbetegségek, veleszületett anyagcsere-betegségek (Wilson-kór, tyrosinaemia, galactosaemia, örökletes fruktózintolerancia, sphyngolipidosisok, koleszterinészter-tárolási betegségek, abetalipoproteinaemia, hypobetalipoproteinaemia).
KLINIKAI JELEK Panaszmentes 30-40 % Jobb bordaív alatti panaszok (fájdalom, diszkomfort) ~50 % Fáradtság <10 % Pruritus ~5 % Oedema <5 % Gastrointestinalis vérzés Ascites ritka ritka
FIZIKÁLIS VIZSGÁLAT Nincs eltérés 20-30 % Obesitas 30-100 % Hepatomegalia 50-70 % Oedema <10 % Icterus 5 % Splenomegalia Ascites nagyon ritka nagyon ritka
LABORATÓRIUMI ELTÉRÉSEK AST, ALT (normálérték 4-5x) 50-90 % ALP (normálérték 2x) ~30 % AST/ALT<1 ~100 % hypertrigliceridaemia 20-80 % bilirubin ( ) albumin ( ) protrombinidő ( ) végstádiumban végstádiumban végstádiumban ANA 15-20 % szérumferritin-szint (>300 mmol/l) ~60 % transzferrinszaturáció (>55%) ~20 % hepaticus vas index (<1,9) ~100 %
Vírushepatitisek HBsAg anti-hcv Nem alkoholos zsírmájbetegség Alkoholfogyasztás <20 (nő)-30 g (ffi)/nap - - Zsírmáj másodlagos okai * - - Autoimmun májbetegségek ANA SMA IgG - Anyagcserebetegségek vas, ferritin cöruloplazmin a1-antitripszin
Májkárosítok formái feltételen (obligát) vagy közvetlen hepatotoxinok előrejelezhető, várható gyógyszerhatóanyag hatásmechanizmusából következik dózisfüggő röviddel a toxikus mennyiség elérése után jelentkezik acetaminophen 80% fakultatív vagy idioszinkráziás hepatotoxinok metabolikus idioszinkrázia immunológiai idioszinkrázia nem dózisfüggő különböző latenciaidő NSAID, amoxycillin-klavulánsav
Hepatotoxinok Hepatocellularis Kevert Cholestaticus Acarbose Amitriptyline Amoxicillin-klavulánsav USA Acetaminophen (paracetamol), NSAID Azathioprine Anabolikus szteroidok Allopurinol Captopril Chlorpromazine Amiodarone Carbamazepine Clopidrogel Baclofen Clindamycin Erythromycinek Fluoxetine Cyproheptadine Irbesartan HAART szerek Enalapril Mirtazapine Gyógynövények Flutamide Oralis fogamzásgátlók Isoniazid Nitrofurantoin Ösztrogének Ketoconazole Phanobarbital Phenothiazinok Lisinopril Phenytoin Terbinafine Losartan Sulfonamidok Triciklikus antidepresszánsok Methotrexate Omeprazole Paroxetine Trazodone Trimethprim-sulfamethoxazole Verapamil Pyrazinamide Sertraline Stainok Tetracycline fertőzésellenes szerek pszichotróp szerek lipidszintcsökkentők NSAID-k Trazodone
Károsodás AST-ALT ALP Példa Akut károsodás Hepatocellularis Necrosis 8-500 x <3x paracetamol, halothane, isoniazid Steatosis 8-20 x <3x amiodarone, methotrexate Cholestasis <8 x >3 x cyclosporin, ösztrogének Kevert forma >8 x >3 x azathioprine, amoxicillin/klavulánsav Krónikus károsodás Hepatocellularis Necrosis 3-50 x 1-3 x valproic acid Cirrhosis V x V x methotrexate Cholestasis 1-5 x 3-20 x (metilén-dianalin) Vascularis Peliosis hepatis <3 x <3 x (vinil-klorid) VOD 1-3 x V x citozin-arabinozid, busulfan Portalis HTN 1-3 x V x (vinil-klorid) A-vitamin Daganatok V x V x Adenoma ösztrogének, anabolikus szteroidok HCC (ösztrogének?,arzén) Haemangiosarcoma (vinil-klorid)
GYÓGYSZER OKOZTA MÁJKÁROSODÁSOK Vírushepatitisek anti-hav IgM HBsAg anti-hcv anti-hev Epeúti megbetegedések Ultrahang CT MR, MRCP ERCP Gyógyszer okozta májkárosodás Hemodinamikai zavarok Hypotonia Sokk Szívelégtelenség Alkoholfogyasztás Anamnézis Alkoholszint AST/ALT>2:1 szénhidrátszegény transzferrin Autoimmun betegségek ANA SMA IgG Anyagcserebetegségek Vas, Ferritin Cöruloplazmin a1-antitripszin
Pancreasbetegségek
Emésztőenzimek amiláz, lipáz, proteáz Hormonok inzulin glukagon
AKUT PANCREATITIS 1-5/10 000 lakos/év zymogen szemcsékben lévő proteolitikus enzimek idő előtti aktiválódása, önemésztődés kórszövettan szerint: ödémás-necrotizáló klinikailag: enyhe (80%) nincs szervi működési zavar teljes gyógyulás súlyos (20%) jelentős hasnyálmirigy-károsodás szisztémás szövődmények: SIRS, MOF halálozás 15%
AKUT PANCREATITIS 80%: epekő v. alkoholfogyasztás
AKUT PANCREATITIS klinikai tünetek: felhasi, övszerű fájdalom, hányinger, hányás fizikális vizsgálat: nyomásérzékenység, paralyticus ileus, Cullen-jel, Turner-jel laboratóriumi paraméterek: amiláz, lipáz (2-3x: 100%) képalkotó eljárások: hasi UH-vizsgálat, CT, MR, MRCP, ERCP
AKUT PANCREATITIS Cullen-jel Turner-jel
ERCP UH CT
AKUT PANCREATITIS Ranson-Imrie-score Felvételkor Életkor>55 év Leukocytosis > 16 000 Hyperglykaemia > 11 mmol/l Szérum LDH > 400 U/l Szérum AST > 250 U/l 48 h-n belül Hematokritcsökkenés > 10% Folyadékvesztés > 4 l Szérumkalcium < 1,9 mmol/l Artériás PO2 < 60 Hgmm Ureanitrogénszint emelkdése > 1,8 mmol/l Szérumalbumin < 32 g/l Glasgow súlyossági index 48 h-n belül bármikor Életkor > 55 év Fvt-szám > 15 000 LDH > 600 U/l Vércukor > 10 mmol/l Szérumalbumin < 32 g/l Szérumkalcium < 1,9 mmol/l Artériás PO2 < 60 Hgmm Ureanitrogén 7,5 mmol/l Súlyos pancreatitis > 3 feltétel
AKUT PANCREATITIS Szövődmények Helyi Folyadékgyülemek, pseudocysta, tályog Necrosis, fertőzött necrosis Egyéb: lépvénathrombosis, v.mesenterica superior elzáródása, pseudoaneurysma, pseudocysta okozta érfalerosio következtében vérzés, lépruptúra Idült pancreatitis (10%) Szisztémás ARDS, veseelégtelenség, shock, váralvadási zavar, konfúzió, GI vérzés, zsírnecrosis
AKUT PANCREATITIS Kezelés Akut biliaris pancreatitis: ERCP: 24-48 h-n belül Pancreas nyugalomba helyezése, carentia, koplalás Iv. folyadékpótlás, elektrolitbevitel Fájdalomcsillapítás, spasmolyticumok Nasojejunalis szondán keresztül enteralis táplálás (48 h- 72 h) Antibiotikum (fertőzött pancreasnecrosis, cholangitis) Szervműködések támogatása
IDÜLT PANCREATITIS Exokrin mirigyállomány irreverzíbilis, progresszív károsodás, gyulladás és fibrosis megjelenése, a teljes regeneráció hiánya Hasnyálmirigy működése elégtelenné válik, visszatérő vagy állandó fájdalom kíséretében
IDÜLT PANCREATITIS 1. alkoholfogyasztással összefüggő (70%) 2. alkoholfogyasztással össze nem függő (30%) hereditaer pancreatitis, metabolikus okok (hypercalcaemia, hyperlipidaemia, uraemia), autoimmun/fertőzéses eredet (Crohn-betegség, hepatitis B, Coxsackie), idiopathiás, vezetékelzáródás, vagy szűkület (pancreas divisum, papillitis, duodenumdiverticulum) Fehérjedugók keletkezése - intraductalis nyomás növekedése - acinuskárosodás; necrosis hegesedés vezetékrendszer szűkülete; acinussejtek közvetlen károsodása
Klinikai tünetek: IDÜLT PANCREATITIS Hasi fájdalom, steatorrhoea, fogyás, diabetes mellitus Szövődmények: pseudocysták, ascites, splachnikus vénák thrombosisa, duodenalis ulcus, GI vérzés, subcutan zsírnecrosis, pancreasrák Diagnózis: Képalkotó eljárások UH, CT, MR, ERCP Funkcionális próbák: Invazív Duodenumba vezetett szondán keresztül mintavétel, hasnyálmirigynedv mennyiségét és enzimtartalmát vizsgáljuk (szekretin-cck, Lundh-teszt) Nem invazív A pancreasenzimek szubsztrátjainak bomlását, felszívódását vizsgáljuk (pancreolauryl-teszt, NBT-PABA-teszt) Székletvizsgálat (zsírtartalom, kimotripszin, elasztáz1)
UH CT
IDÜLT PANCREATITIS Fájdalomcsillapítás alkoholfogyasztás megszűntetése, NSAID, analgetikumok, spasmolyticumok, antikolinerg szerek, PPI, enzimpótlás Exokrin elégtelenség kezelése fehérjedús (25%), kevés zsírral (30%), csökkentett Ch-tartalmú (40%) étrend enzimpótlás (proteázaktivitás: fájdalomcsillapítás, lipázaktivitás: steatorrhoea ) Endokrin elégtelenség kezelése étrend, OAD, inzulin
Sebészeti Dekompressziós műtétek (vezetékplasztika, pancreatojejunostoma) Mirigyállomány eltávolítása Endoszkópos sphincterotomia, szűkületek megszűntetése, stentimplantatio, vezetéktágítás, drenálás
Köszönöm!