Alsó végtagi amputált betegek hely és helyzetváltoztató mozgásának tanítása és mérése

Miskolci Egyetem Egészségügyi Kar Ápolás és Betegellátás Gyógytornász szakirány Alsó végtagi amputált betegek hely és helyzetváltoztató mozgásának tanítása és mérése Konzulens: Kató Csaba Készítette: Farkas Fruzsina 2016 1

Tartalomjegyzék 1. Bevezetés..2. 2. Kutatásom célja és hipotézisek..4. 3. Szakirodalmi áttekintés.6. 3.1. Az amputáció fogalma...6. 3.2. Amputáció indikációja és gyakorisága..6. 3.3. Amputáció magasságának a megválasztása..9. 3.4. Preoperatív ellátás.10. 3.5. Postoperatív rehabilitáció.11. 3.6. Rehabilitációs program elemei.12. 3.7. Önellátás elérése...13. 4. Anyag és módszer 14. 4.1. Betegcsoport kiválasztása..14. 4.2. Alapadatok feltérképezése.14. 4.3. Használt módszerek... 15. 5. Eredmények.20. 5.1. Funkcionális Önállósági Mérőskála eredményei..20. 5.2. Izomerő eredmények.25. 5.3. Mozgásterjedelem eredményei.25. 5.4. Russek skála eredmények.26. 5.5. Fantom fájdalom megjelenése..28. 6. Megbeszélés.30. 7. Összefoglalás...32. 8. Irodalomjegyzék..34. 2

1. Bevezetés Döntést kellett hoznom, hogy mérges legyek - e Istenre azért, amim nincs, vagy hálás legyek azért, amim van. (Nick Vujicic) Szakdolgozatom témájaként, a Mozgássérültek hely és helyzetváltoztató mozgásának tanítása és mérése címet választottam. Részletesebb meghatározásban kutatásom tárgya az alsó végtagi amputált betegek rehabilitációs osztályon történő kezelése. A csonkformázást követően, ülő-álló egyensúly és járókerettel való járatás, mindennapokba visszahelyező funkciók helyreállításának vizsgálatát végeztem és visszamértem, adott idő intervallumban. Kutatásom tárgyaként, azért ezt választottam, mert véleményem szerint kevés a járástanítással, funkció helyreállítással kapcsolatos tapasztalatom, hiszen az egyetemen végzett gyakorlatok egyensúlyi állapotok megtanítása, kontrakúrák oldása, járókerettel való járás tanítás legtöbb esetben az órák keretein belül egészséges, nem amputált csoporttársakon zajlik. Ezzel ellentétben a nyári gyakorlatokon, kórházi látogatásokon szerzett tapasztalataim, azt mutatták, hogy egészen más egészséges végtagokkal élő ember rehabilitációja a tanteremben és alsó végtagi amputált betegek mozgás tanítása kórházakban. Így célul tűztem ki, hogy több tapasztalatot szerezzek ebben a témakörben. Érdekelt lettem, hogy milyen hétköznapi funkciókat veszítenek el, igyekeztem ezt a betegek segítségével felmérni és vizsgálni, adott időszakon belül milyen mértékben sikerül ezt visszanyerni, fejleszteni, és életmódjuk hogyan változik meg. Indoklásom között szerepel továbbá édesapám lábujj amputációja, amelyet baleset következtében, szükségszerű volt elvégezni. Életében ugyan ez nem jelentett egyenlő nehézségeket egy femorális vagy lábszár amputációval, de a járása megváltozott, lábbeli hordása gondosabb és alaposabb megválasztást igényelt, fantom fájdalmat gyakran jelzett, és az időjárás megváltozásával, front közeledésével fájlalta a csonkot. Így kíváncsi lettem, hogy egy nagyobb terjedelmű 3

amputáció, ahol az ülés, állás, járás, öltözködés, nagyobb mértékben válik akadályozottá, mennyire fejleszthető vissza eredeti vagy az önellátás szintjére rendszeres kezelés és rá fordított idő mellett. Tapasztaltam, hogy az elmúlt évtizedben megnőtt az amputált betegek száma, legyen szó traumás eredetű, keringési problémák vagy diabetes mellitus szövődményeként végzett műtétek következtében. Úgy érzem, a tanórák keretein belül kevesebb időt fordítottunk ennek tanulmányozására, amputált betegek élőben való megtekintése és kezelésének elmaradása miatt, mint amennyit a mai kórházi állapotok igényelnének, így választottam e területet szakmám záró kutatásaként. Továbbá, véleményem szerint az amputáció megélése kudarc. Kudarc a betegnek, kudarc az orvosnak. Vannak azonban szempontok, amelyeket figyelembe véve csökkenthetjük ennek a negatív élménynek a mértékét. Fizioterapeuta szempontból sikerélményt jelenthet a beteg számára az újbóli lassú, de látványos felépülés, az újbóli járás, a régi, meglévő funkciók visszanyerése, ha csak csökkent mértékben is, nyugtató hatású az a tudat, hogy nem teljes mértékben szorul rá más hozzátartozó segítségére. A gyógytornász pedig tapasztalatot merítve szintén sikerélményt élhet át, azáltal, hogy valakinek visszaadta a mai tudomány állása szerinti tökéletes járását, önellátáshoz szükséges funkcióit. Célom tehát összességében az volt, hogy a későbbiekben tárgyalt adott időszak alatt, mennyi állapot javulás érhető el, milyen az ülő és álló egyensúlya és hogyan fejlődik, állása, járása az adott betegcsoportnak. Számomra ehhez segítséget nyújtott a Miskolci Semmelweis Egyetemi és Oktató kórház Önálló Fizioterápiás Osztálya, ahol Dr. Schwartz Edit osztályvezető főorvos irányítása alatt álló Mozgásszervi rehabilitációs osztályon végezhettem a kutatásomat. 4

2. Kutatásom célja és hipotéziseim Kutatásom célja az alsó végtagi amputált betegek megfigyelése, kezelése és visszamérése volt. Az amputáción átesett betegeknél az elsődleges cél az életbe való visszahelyezés, a funkciók helyreállítása, pszichés támogatás, önellátásra való tanítás, legalább olyan szinten és mértékben, mint a műtétet megelőző állapota volt. Így nekem is szándékomban állt, a hely és helyzetváltoztató mozgások, mint az ágyban való felülés, mozgás, ágy szélére való kiülés, ülő-álló egyensúly megteremtése, járástanítás járókerettel és bottal, mind sík talajon mind egyenetlen talajon egyaránt. Törekvéseim között szerepelt, hogy a műtétet megelőző állapot szintjére fejlesszem a betegek mindennapi mozgásait, helyreállítsam az öltözködés, WC használat segítség nélkül történő kivitelezését. A téma megválasztása és a szakmai irodalom áttekintése után, ezek tekintetében, megpróbálva reálisan különböző feltételezéseket és célokat tűztem ki. Hipotéziseim: 1. Feltételezem, hogy a vizsgált időszak rövidsége miatt, a magas amputáció szám ellenére Miskolci tekintetben kevés beteggel (n= kisebb, mint 15 fő) fogom tudni a kutatás elvégezni a Miskolci Mozgásszervi rehabilitációs osztályon. 2. Feltételezem, hogy a vizsgált személyek alsó végtagi amputációjának hátterében a társbetegségek között a diabetes mellitus is szerepelni fog. 3. Feltételezem, hogy az általam vizsgált betegcsoportban nagyobb arányban fordulnak elő amputált férfiak, mint nők. 4. Feltételezem, hogy több lábszár amputációval fogok találkozni, mint femorális amputált beteggel. 5. Feltételeztem, hogy a betegek fantomfájdalmai javuló tendenciát fognak mutatni. 6. Feltételezem, hogy a kezelés végére, sík talajon, a 6 perces járásteszt minimum 10 méterrel javulni fog egyénenként. 5

7. Feltételezem, hogy minden betegnél a beszűkült ízületi mozgásokat, ha kis mértékben is, de sikerül majd javítanom. 8. Feltételezem, hogy, az önálló csonkformázás valamint a művégtag felvételének technikáját sikerül majd javítanom. 9. Feltételeztem, hogy kezelések után a protézis viselésének aktivitása javul. 10. Feltételezem, hogy, legalább 1 beteg képes lesz a kezelések után bottal való járásra és egyenetlen talajon, lépcsőn való járásra. 6

3. Szakirodalmi áttekintés 3.1. Az amputáció fogalma Az amputáció fogalma alatt kétféle meghatározást érthetünk. Szűkebb értelemben, ha egy testrészt elveszítünk, tágabb értelemben a különböző szervek eltávolítása is a fogalom körébe tartozik. Két jelentősebb csoportját különböztetjük meg: - traumás vagy baleseti amputációt, amely nem szándékosan jön létre, valamilyen külső mechanikai hatás következtében a testrész részben vagy teljesen leválik a testről. - a sebészeti amputáció előre eltervezett és műtéti körülmények között végzik. ( www.elsosegely.hu/cikk.37.amputacio) 3.2. Amputáció indikációja és gyakorisága Világi viszonylatban az amputációra ítélt betegeknél döntően érszűkület szövődményeként kialakult szövetelhalás, daganat vagy Diabetes Mellitus következtében elvégzendő a műtéti eljárás. Hazánkban közel 3000 amputációt végeznek évente, melyek többségét ortopéd sebészeten, traumatológián, általános sebészeten és érsebészeten végzik. Magyarországon az alsó végtagi amputáció leggyakoribb oka 78 % - ban az érbetegség és diabetes megléte, mivel az alsó végtagot fenyegető ischaemia legnagyobb kockázati tényezője a cukorbetegség. Ezen kívül okozók között szerepel a trauma 17 % - ban, a tumor 3% - ban, infectio és végtagfejlődési rendellenesség 2% - ban. ( Szabó Éva : Alsóvégtag amputáció utáni csonkfájdalmak radiológiai vizsgálata.) 7

Alsóvégtag amputációk indikációja tehát a gyakoriság sorrendjében: 1.Érbetegségek Okozhatja: arteriosclerosis obliterans, diabeteses angiopathia. Ma diabetes mellitus miatt világszerte és nálunk is lényegesen több amputációt végeznek, mint amennyi feltétlenül indokolt lenne. Ezek nagy része a diabeteses láb időben elkezdett, helyes kezelésével megelőzhető lenne, azonban a hazai tapasztalat az, hogy túl későn dönt a beteg és az orvos az amputáció mellett. 2. Baleset Baleset vagy polytrauma következtében azonnali (primer) amputáció szükséges, ha a súlyosan roncsolt sérüléstől distalisan elhelyezkedő végtagrész élet és funkcióképessége nem állítható helyre. Általában öt alapvető szövetféleség közül - ér, ideg, izom, csont, bőr - háromnak súlyos sérülését tartjuk kritériumnak. 3.Daganat, Tumor Amputáció szükséges, ha a végtag-tumor másként nem kezelhető. A diagnózis felállítása és a legtöbbször szükséges kombinált kezelés team-munka során, megfelelően felszerelt intézetekben végezhető legsikeresebben. A már áttételes malignus tumor esetén is szóba jön az amputáció, ha a betegnek a daganat csillapíthatatlan fájdalmat okoz, vagy az életvitelt, illetve az ápolást súlyosan megnehezíti (palliatív indikáció). 4.Rendellenességek Ezek a betegek már nagyon sok műtéten estek át. Funkcióra alkalmatlan végtagszegmentumról van szó, amely a segédeszköz ellátást is lehetetlenné teszi, és a paciens szocializációját nagy fokban akadályozza. Nagyon gyakran maga a beteg kéri az amputáció elvégzését. (Az Egészségügyi Minisztérium szakmai protokollja - Alsóvégtag amputációk és az amputáltak rehabilitációja) Az amputációk e betegségek alapján főként idősebb korban válnak szükségszerűvé elvégezni, 50-70 éves kor között. 8

Az ország első amputáció elvégzésére alkalmas intézet az 1975 - ben épült Országos Orvosi Rehabilitációs intézet Amputációs sebészeti és Rehabilitációs osztálya, ahol 2010.08.01 és 2011.08.01 között összesen 285 alsó végtagi amputáció történt, nemek megoszlása szerint 212 férfin és 73 nőn. Az amputáció magassága szerinti megoszlásból kitűnik, hogy az összamputáció 55%-a lábszár amputáció. (1.táblázat). Korcsoportok szerint férfiak esetében a legtöbb amputáció 50-69 éves kor között történt, nők esetében 60-69 év közötti időszakra tehető. (2.táblázat). amp.magassága férfi nő összesen megoszlás lábujj, láb,boka 47 16 63 22.5 % lábszár 116 39 155 55% comb 44 15 59 20% 1.táblázat csípő 5 3 8 2.5% összesen 212 73 285 100% korcsoport férfi nő összesen 20-29 4 1 5 30-39 5 3 8 40-49 8 7 15 50-59 72 12 84 60-69 78 26 104 2.táblázat 70-79 38 15 53 80 év felett 7 9 16 összesen 212 73 285 Az Egészségügyi Minisztérium szakmai protokollja - Alsóvégtag amputációk és az amputáltak rehabilitációja alapján. 9

Fantomfájdalom a betegek 80-85 % - nál a műtétet követő 2 hétben még jelentkezett, mely a gyógytorna és rehabilitáció előre haladtával csökkent, de teljesen nem szűnt meg. 3.3. Amputáció magasságának a megválasztása Célunk amputáció során a patológiai elváltozás megnyugtató eltávolítása, és a művégtag ellátás kedvező feltételének megteremtése. Kockázatot elsősorban a térdízület megtartásáért érdemes vállalni, de erre a beteget, kellő felvilágosítás alapján előre fel kell készíteni. Szükséges, hogy a beteg is tudja, milyen esetleges előnyért vállalja a reamputáció kockázatát. A lábszár magasságában a felső és középső harmad határa a választandó terület. A térdízületi exarticulatio fedéséhez sok bőr szükséges, ezért, bár a helyesen kialakított csonk végterhelő, csak ritkán végezhető műtét, főleg sérüléseket követően. A combon általában az alsó és középső harmad határa a választandó szint. A csípő exarticulatio után a protézissel való ellátás nehéz feladat. A kockázat vállalásakor azonban figyelembe kell venni az általános állapotot is olyan szempontból, vajon elvégezhető lesz-e az esetleges reamputáció, azaz a rövid időn belüli újabb műtét. A magasság tervezésében döntőek a fizikális vizsgálati leletek. Jól elhatárolt perifériás gangraenák esetében (a környezet reakció mentes, bőre ép) igen takarékos un. perifériás csonkolás (ujj ablatio, transmetatarsalis amputáció) végezhető. Elsősorban diabeteszes angiopathia perifériás verőér-elzáródással járó formájában érdemes elvégezni. A jól tapintható hűvösség, a szőrzet kihullása, az ujjnyomással kiváltott bőr-anaemia lassú eltűnése, subcutan oedema, lymphangitis, a mélyebben elhelyezkedő izomzat infiltrációja, erős nyomásérzékenysége, vagy kontraktúrája, meszes ereket mutató röntgen kép az illető magasságban az amputációt ellenjavallja. Az amputáció magasságát leghelyesebb műtét közben eldönteni. Ha a tervezett magasságban végzett incisio helyén elsősorban a bőr, másodsorban az izomzat artériás vérzése nem kielégítő, magasabb szintet kell választani. Az amputációs magasság megválasztásában lényeges szempont, hogy a csonkon a protézis jó beidegzésű területen 10

támaszkodjék, ellenkező esetben újabb fekélyek okozója lesz. Ilyen területet találni nehéz, olykor nem is lehet. [4] 3.4. Preoperatív ellátás A rehabilitációs tevékenység eredménye nagy mértékben függ a műtéti előkészítéstől, a műtéti technikától és a közvetlenül a műtét utáni ellátástól is. A kudarc elkerülése érdekében vannak szempontok, amelyeket figyelembe véve csökkenthetjük ennek a negatív élménynek a mértékét: 1. Az amputáció szintjének a megválasztása. 2. A csonk megfelelő kialakítása. 3. A betegek műtét előtti és utáni ellátása. Műtéti előkészítés csupán nem sürgőséggel elvégzett amputáció előtt történhet. Fontos a team munka, az orvos, nővérek, gyógytornászok összehangolt munkája hogy az alsó végtag amputáción átesett személyek újra elérhessék funkcionális képességeik gyakorlásának lehető legmagasabb szintjét. Az esetek döntő többségében helyesebb a műtétet nem sürgősséggel, hanem gondos előkészítés után: kompenzált cardialis állapotban, rendezett anyagcsere, folyadék és elektrolit háztartás mellett, anaerob baktériumok ellen is hatásos széles spektrumú antibiotikus védelemben elvégezni. Amputáció esetében különösen fontos a helyes pszichés felkészítés. A végleges károsodás, a nyilvánvalóan látható súlyos fogyatékosság átélése a beteget sokkal jobban megviseli, mint bármely egyéb műtéti beavatkozás. A csonkolás tényének feldolgozásában jelentős segítséget adhat a család, a hozzátartozó, ha reálisan, helyesen méri fel a helyzetet, és ennek megfelelően támogatja a beteget. Nagyon fontos a gyógytorna előkészítés is, ha van rá lehetőség (érbetegség, daganat). Légző gyakorlatok a ventillációt és keringést fokozzák, felváltva végzett izometriás és relaxációs gyakorlatok a végtag-keringést javítják. A kondicionáló torna előkészíti a beteget az amputáció utáni feladatok végzésére, ezért a beteg végtag mellett gondolni kell a megmaradó alsó végtag és a felső végtagok kondicionálására is. 11

3.5. Postoperatív rehabilitáció Az ellátás feladatai közé tartozik a szövődmények megelőzése. Az izomegyensúly megbomlása miatt lábszár-amputáció után flexiós térd kontraktúra, comb amputáció után flexiós és abductios csípő kontraktúra alakul ki. Megelőzésük a végtag megfelelő pozicionálásával és célzott gyógytornával történhet, azonban sokszor hosszas és gyötrelmes kezeléssel sem sikerül oldani. Helyi szövődmény lehet a trombózis, megelőzésének legfontosabb eszközei a heparin kezelés, a folyadékháztartás és keringés egyensúlyának gondos fenntartása, a korai mobilizálás, a célzott gyógytorna. Gyakran az amputációt csonk-oedema követi. Ennek csökkentése a csonk rugalmas pólyázásával érhető el. A rugalmas pólyát a csonktól proximálisan levő ízület fölé fölvezetve, a pólyamenetek megfelelő vezetési, húzási irányával a kontraktúra ellen is védekezhetünk. A beteg nem megfelelő fektetése és ápolása felfekvés kialakulásához vezethet az immobilizáció idején. A mobilizálást a műtét után, a beteg állapotától függően, a lehető legkorábban el kell kezdeni. Ez légző és végtag tornával kezdődik. A csonktornát a fantomérzés felhasználásával végezhetjük, elősegítve a művégtag testvázlatba történő beépítését is. Ezután álló, egyensúly és járógyakorlatok következnek. A járástanulás különböző fázisai mellett, fokozatos terheléssel kondicionáló tornát végzünk és erősítjük a felső végtagokat. A rehabilitáció célja tehát az, hogy az érintett személy elérje az amputáció előtti funkcionális szintet, ami jelentheti a visszatérést a foglalkozásba és a rekreációs életvitelhez. Másoknál ez függetlenséget jelent az otthoni és a közösségi életben. Egyeseknél továbbélést biztosít védett környezetben, nyugdíjas házban, vagy szociális otthonban. Mindehhez szükséges a független járóképesség és önellátó képesség elérése, képesség a csonkolt végtag és a megmaradt végtag használatára, az érintett személy ösztönzése a protézis aktív használatára segíteni a személyt abban, hogy fizikailag és mentálisan alkalmazkodni tudjon a végtag elvesztéséhez. A rehabilitáció azonban feltételekkel kezdhető el: A beteg megfelelő szomatikus, pszichés állapota és terhelhetősége, Az amputációs csonk megfelelősége, a szakmai 12

személyi és tárgyi feltételek megléte. Ha ezek teljesülnek, kezdődhet a felépülés, visszahelyezés az életbe. 3.6. Rehabilitációs program elemei Szomatikus állapot felmérése Kórelőzmény felvétel és betegvizsgálat alapján történik. Kiterjed az alap betegségre, a társbetegségekre, a bőr elváltozásokra (műtéti seb állapota, érzékenység, hegek, gyulladásos elváltozások), a csonkra (hossza, formája). Az alsóvégtag amputáltak rehabilitációjának fontos tényezői az életkor, az amputációs szint, a csonkseb gyógyulása, a térd, vagy csípő kontraktúra megléte vagy hiánya(főleg az extenzió kivihetősége), a csonkfájdalom. Funkcionális állapot felmérése. Vizsgáljuk a helyzet és helyváltoztatást, járást, önellátást, mindennapi tevékenységek, napi aktivitások (FIM) használatával határozzuk meg a funkcionális állapotot a rehabilitáció kezdetén, kezelés végén. Folyamatosan vizsgáljuk az ízületi mozgáspályát és az izomerőt. Vizsgáljuk az aktív protézis használat rendszerességét és időtartamát (Russek skála) Terhelhetőség felmérése A helyzet és helyváltoztatás, a tevékenységek kivitelezése és gyakorlása fizikai terhelhetőséget feltételez. A protézissel való járás során több energia igény jelentkezik, tehát nagyobb terhelhetőség szükséges. A rehabilitáció kezdetén a terhelhetőség megítélése nehézségbe ütközik, mivel az állás és járásképtelen beteg fizikai megterhelése nehezen kivihető. Ilyenkor a meglévő végtagokra kiterjedő, a betegágyban kivitelezett izotóniás és izometriás gyakorlatok, a felüléskor jelentkező légszomj, vérnyomás és pulzus elváltozások mutatják a terhelhetőség mértékét. [4] 13

Mindezek mellett figyelmet kell szentelni a pszichés állapotra, a környezet akadálymentességére, életmódi tényezők megváltozására egyaránt. 3.7. Önellátás elérése Már közvetlenül a műtét után megkezdődik az ágyon belüli önálló helyzetváltoztatás gyakorlása, majd a felülés, az ágyból kerekesszékbe való átszállás. A rehabilitáció során ez folytatódik az önálló étkezés, tisztálkodás, öltözködés, WC-használat gyakorlásával. Ide tartozik később a pólyázás, a megfelelő csonkkezelés, a művégtag felhelyezésének és használatának önálló gyakorlása és végzése. Erőnlét javítása Az önellátó képesség és járóképesség eléréséhez fontos a megfelelő erőnlét megőrzése, visszaszerzése és erősítése. Legfontosabb megtartani, vagy visszanyerni, illetve erősíteni a megmaradt alsó végtag erejét, fokozni a csonkolt végtag erejét, megőrizni és erősíteni a felső végtagok erejét. Az önellátó képesség gyakorlásával együtt megkezdődik és folytatódik a járóképesség újra tanulása, könyökmankó, járókeret segítségével előbb légláb, majd ideiglenes művégtag segítségével a megfelelő járás elsajátítása és független végzése. A csonk teljes kialakulása után a végleges művégtag használatának gyakorlásával biztosítható az önálló járóképesség. Gyakorolni kell a lépcsőn járás, a járműbe való be- és kiszállás, a járás gyakorlását hosszabb távon, sima és egyenetlen talajon, megfelelő tempójú járás kialakítása is. [4] 14

. 4.1. Betegcsoport kiválasztása 4. Anyag és módszer Kutatómunkámat 2016.02.22 és 2016. 03.12 között végeztem a Miskolci Semmelweis Egyetemi és Oktató Kórház Önálló Fizioterápiás osztályának Dr. Schwartz Edit osztályvezető főorvoshoz tartozó mozgásszervi rehabilitációs osztályon, a diósgyőri telephelyen. Sajnos családomban történt hirtelen halálesett miatt húzódott el a kezelésem megkezdésének időpontja, és a kezelési időtartam rövidsége is. A betegcsoport megválasztásánál az volt a feltételem, hogy akin alsó végtagi amputációt végeztek, függetlenül az amputáció magasságától és okától, a kutatásom alanya legyen. 4.2. Alap adatok feltérképezése 4.2.1. Betegszám és kezelés időpontja A minimum határt, betegszámot illetően 10 főnél húztam meg. A kórházban a kijelölt időszakban 7 amputáción átesett beteggel tudtam együtt dolgozni, és 3 személyt otthoni kezelés formájában vontam be a diplomamunkámba, tehát a rendelkezésre álló későbbi eredmények 10 főből ( n = 10) levont következtetések. A kevés létszám miatt egyesével is kívánom őket elemezni és egyéni, valamint összeredményt is vonni. Rendszereztem a betegeket a kezelés megkezdése és befejezése szempontjából is: - 4 beteggel 2016. 02.22 én kezdtem és 2016.03.04.-én zártam a kezelést. Ők mind a 4en az osztályon bent fekvő betegek voltak. - 3 beteget 2016. 02.24 én vettem fel és a vizsgálatot 2016. 03.08.-án fejeztem be. A 3 amputáltból 2 személy az osztályra érkező új beteg volt, 1 személy pedig otthoni kezelésben részesült. 15

- Utolsó 3 beteggel 2016.02.26. - án kezdtem meg a kutatást és 2016. 03.11-én fejeztem be. 1 személy kórházba érkező új beteg volt, 2 személlyel pedig az otthoni megfigyelést végeztem. 4.2.3. Nemek megoszlása Kutatásomban a 10 alsó végtagi amputált személyből a nemek szerinti megoszlás 2:8, vagyis 2 nő és 8 férfi vett részt. Ebből 1 nő, és 2 férfi volt, aki az otthon történő kutatásban vett részt. Foglalkozásukat tekintve, fizikai, könnyű fizikai és irodai munkát végzők. A betegek között találkoztam gyári munkással, aki napi 8 órát igénylő álló munkát végzett, irodai dolgozóval, aki mozgásszegény életmódot folytatott, szalagmunkát végzővel, és fodrásszal is valamint nyugdíjas beteggel is. 4.2.4. Amputáció magasság szerinti megoszlása Ebben a fejezetben az amputációk magassági megoszlását mutatom be személyenként.(1. számú melléklet) A táblázat jól szemlélteti, hogy dolgoztam lábujj amputációval, lábszár és femorális amputációval is. Legtöbb esetben csak egy alsó végtagot érintő amputációról beszélünk kutatásom során, azonban több esetben is előfordult, hogy mindkét alsó végtagot érinti. Ilyenkor minden esetben a frissebben műtött alsó végtagon végeztem a vizsgálatokat, méréseket ennek megfelelően vettem figyelembe az eredmények számításánál. 4.3. Használt módszerek Kutatásom módszere a megfigyelés, kérdőíves és kísérletes módszer volt. Kutatásom alapja megfigyelni és kezelni 10 napon keresztül a betegeket, az osztályos gyógytornászok tornáját és sétáját követően, tehát napi kétszeri tornát és 16

sétát értek a napi teendők alatt, amely diplomamunkám elkészítéséhez szükséges. Majd a 10 nap elteltével egy visszaméréssel zárom a kutatás időszakát. Ezt követően, átnyújtottam egy nyilatkozatot, melyet aláírva hozzájárulnak az adataik névtelen felhasználásához.(2. számú melléklet) Ezt követte az anamnézis, a beteggel való kommunikáció, a vizsgálati lap alapján, amely kb.15 percet vett igénybe. (3. számú melléklet). A beszélgetést követte a dokumentáció elemzése, a kórlapok áttekintését elvégeztem minden betegnél, kivéve az otthoni kezelésben történő személyeknél, ugyanis ott zárójelentéseket, orvosi leleteket áttekintve tájékozódtam bővebben. 4.3.1. Vizsgálati lap Az anamnézist követően egy vizsgálati lapot töltöttem ki (3. számú melléklet) kikérdezés és megfigyelés alapján, erre célul szolgált a FIM, vagyis a Funkcionális Önállósági Mérőskála. A Mérőskálán különböző szempontokat határoztam meg, amelyet 1-7 ig való pontozással értékeltem a kezelés előtt és a 10 napos kezelési idő után is. Az 1 es a teljes segítséget igénylő feladatok pontszáma, a 7es a teljes függetlenséggel elvégzett gyakorlatoké. A vizsgálati szempontok között többnyire hely és helyváltoztató mozgások mérésére alkalmas hétköznapi feladatok szerepelnek, a fokozatosságot figyelembe véve: ágyban való mozgás és felülés, ülőegyensúly megléte, ágyból kerekesszékbe való átülés, álló egyensúly, művégtaggal való járás járókerettel majd bottal, először sík talajon majd emelkedőn és lépcsőn valamint egyenetlen talajon egyaránt. Felmértem a tisztálkodás, WC használat és öltözködés képességét is. Vizsgáltam továbbá a járműbe való ki és be szállást, a nem érintett végtag használatát, az önálló csonkkezelést, a művégtag önálló felhelyezését és a megfelelő tempójú járást. Az első napon tehát a kikérdezést és megfigyelést követően torna, hely és helyváltoztató mozgások tanítása nem zajlott, de mindenkinél elvégeztem az izomerő és mozgásterjedelem mérését valamint a már járóképes betegeknél a 17

megfelelő tempójú járáshoz szükséges 6 perces sétatesztet, amelyet a kórház folyosóján mértem le, méterben meghatározva, valamint az otthon adta lehetőségeket kihasználva egyenes szakaszon protézis viselése mellett. A vizsgált személyeket nem befolyásoltam a méréssel járó stresszel, így előre nem árultam el nekik, hogy a 6 perc alatti megtett út hosszúságát mérem az adott pillanatban. 4.3.2. Izomerő és mozgáspálya Az izomerő meghatározásánál a felső végtagok és alsó végtag izomerejét mértem. Mindkettő esetben a támaszkodásért és állásért felelős extensor izmokat vizsgáltam. 1es izomerő: Ha a beteg nem volt képes a mozgást kivitelezni. 2es izomerő: Hason fekvésben megkérem a beteget, hogy teste mellől, nyújtott könyökkel próbálja megérinteni a fenekét kézháttal, alsó végtag esetében oldalt fekvő helyzetben alátámasztom a lábát, rögzítem a medencéjét és megkérem hogy vigye hátra a lábát. 3as izomerő: Hason fekvésben a két kar lelóg a kezelőágyról, és innen próbálja megérinteni kézháttal a fenekét, alsó végtag esetében, SIAS- ig a kezelőágyon támaszkodik, flektált helyzetből próbálja a csonkolt végtagot megemelni. 4-5ös izomerő: kisebb, nagyobb ellenállással szemben végezze a gyakorlatot (felső végtagon támaszkodik, alsó végtagra helyezve a testsúlyt Mozgáspálya során az amputációtól függően felmértem az amputált láb mozgásterjedelmét. Csípő ízület flexiója: Normálisan aktívan 110-120 fok A beteg a hátán fekszik, mindkét alsó végtagja nyújtva. Egyik kezemet a lumbális gerinc alá teszem, a betegtől azt kérem, húzza hashoz a vizsgált oldali lábát (amputált láb), a másik végtag maradjon nyújtva. Amikor a lumbális gerinc mozdul, ott lesz a flexió határa. A szögmérő forgáspontját a trochanter majorra teszem, a 18

stabil szár a nyújtott lábbal párhuzamos, a mobil szár pedig a comb elmozdulását követi. Csípő extenziója: Normálisan 0-5-10 fok A beteg hason vagy többnyire oldalt fekszik, mert a hason fekvést kiemelték, mint nem kedvelt és kényelmetlen testhelyzetet. Megkértem, hogy emelje, a vizsgált oldali lábát felfelé vagy hátra közben tapintom a lumbális gerinc szakaszát. A szögmérő forgáspontja a trochanter majoron, a stabil szár az ággyal párhuzamos marad, a mobil szár követi a comb folytatását. Csípő abdukciója: Normálisan 45 fok A beteg háton fekszik, és azt kérem tőle, hogy csúsztassa az érintett lábát oldalra ki az ágyon, közben figyelem az ellenoldali medence emelkedését és hogy a patellája végig a plafon irányába nézzen. A szögmérő forgáspontja a vizsgált oldali SIASON, a stabil szár a combbal párhuzamos, a mobil szár követi a comb elmozdulását. Csípő addukciója: Normálisan 20-30 fok A beteg a hátán fekszi, a nem vizsgált lába a vizsgált felett keresztbe talpra téve. Azt kérem a betegtől, hogy csúsztassa addukció irányába a lábát. A szögmérő ugyanabban a helyzetben, mint abdukciónál. Térd flexiója: Normálisan 120 fok A beteg az ágy szélén ül, lába lelóg az ágyról, megkérem, hogy hajlítsa be a térdét. A szögmérő forgáspontja a laterális condyluson, a stabil szár párhuzamos a kezelőággyal, a mobil szár követi a tibia elmozdulását, párhuzamos azzal. Térd extenziója: Normálisan 0 fok. Előfordulhat hyperextensió. A beteg az ágy szélén ül, hajlított térddel, megkérem, hogy nyújtsa ki. Itt az alap állapottal, melyben flexióban lesz a beteg térde a flexiós kontraktúra miatt, a 0 fokhoz képesti különbséget mértem. 4.3.3. Russek skála Kérdőív formájában végeztem el a páciensre, a csonkra és a protézisre vonatkozó tesztet, melyben képet kapunk a protézis gyakoriságának viseléséről, a csonk 19

állapotáról és a beteg pszichés állapotáról. Elvégeztem a kezelés megkezdése előtt és után is. (4. számú melléklet) 4.3.4. Fantom fájdalom Megkértem a betegeket az első és utolsó kezelési napon is, hogy egy 1-5 ig terjedő skálán értékeljék a fantom fájdalom mértékét és gyakoriságát. 1 : soha nem fordult elő, nem érez fantom fájdalmat 2: nagyon ritkán, enyhén érzékeli a fájdalmat 3: gyakran előfordul, de nem elviselhetetlen a fájdalom 4: időjárástól függően változik a fájdalom megjelenése 5: naponta előfordul, sokszor elviselhetetlen a fájdalom 4.3.5. Kezelés menete Minden további napon egyénileg foglalkoztam a betegekkel 10 napon keresztül, a kórházban az osztályos tornát követően délután, az otthoni személyekkel pedig szintén délutánonként, de első tornaként. Segítségemre volt a Thera Band szalag, amellyel 10 perces izomerősítést végeztünk, ezt követte a nyújtás, majd a hely és helyzetváltoztató mozgások gyakorlása, fejlesztése, ami egyéntől függően 10-15 percet vett igénybe. Minden nap erősítettük a váll és kar izmokat, a támaszkodásért felelős extensor izmokat, a csípő extensorokat, és nyújtottuk, lazítottuk a vállöv, vállízület, felkar, alkar és a csípő flexorokat, abduktorokat. Piros és zöld színű Thera Band szalagokat használtunk. ( 5. számú melléklet) 20

5. Eredmények A betegek életkorát tekintve a legfiatalabb 57 éves, a legidősebb 87 éves. Az átlag életkoruk 65,0. Külön vizsgálva, a nők átlag életkora 70,5 ; a férfiak átlag életkora 63,6. Az amputáció okai között, a betegek kikérdezése és a kórlapok megtekintése után mind a 10 vizsgált személyemnél érszűkület következtében végezték el az alsó végtagi amputációt, ebből 5 betegnél volt diabetes mellitus diagnosztizálva. Társbetegségeket tekintve a következők voltak jelen a vizsgált betegeimnél: Diabates mellitus Stroke Hypertonia Az amputáció magasságának vizsgálatánál 10 esetből 5 személynél történt femorális, 2 crurális és 3 lábujj amputáció. Továbbá 2 személy esetében mindkét oldali, 3 személy esetében jobb oldali, 5 személy esetében bal oldalon történt csonkolás. Kialakítottam többféle megközelítést az eredmények elemzésénél, ezeket felhasználva a különböző vizsgálati pontoknál: az amputáció magasságától függően külön csoportokra nézve dupla alsó végtagi amputáltak és egy oldali amputáltak kiemelve a legeredményesebb javulást egyénileg elemezve 5.1. Funkcionális Önállósági Mérőskála eredményei 5.1.1. Az ágyban való mozgás, az ülőegyensúly és az ágyból kerekesszékbe való átülés alakulása Az első napon az ágyban való mozgás és felülés szempontra 7 beteg kapott 7es értékelést mely szerint teljes függetlenséggel végzi a tevékenységet az 21

egészséges többi emberhez hasonlóan, segédeszköz, irányítás és segítség nélkül. 3 beteg kapott 6os értékelést, amely részleges függetlenséget jelent, azon belül is felügyeletet, vagyis nem kíván egyéb segítséget, csak odafigyelést, irányítást, némi segítséget. A 3 beteg között nem szerepelt otthoni kezelésben résztvevő személy. 7,05 7 6,95 6,9 6,85 6,8 6,75 6,7 6,65 6,6 6,55 6,7 Ágyban mozgás, ülőegyensúly és átülés alakulása átlagban pontban kifejezve (n= 10) 6,7 6,7 Első nap átlaga 7 7 7 Tizedik nap átlaga ágyban való mozgás ülőegyensúly átülés 1.diagram Ágyban mozgás, ülőegyensúly és átülés alakulása átlag pontban kifejezve Ennek függvényében alakult az ülőegyensúly is, amely ugyanazokat a pontszámokat kapta, 7 beteg 7es értékelést, 3 beteg 6os értékelést kapott. A kezelés utolsó napján 10 betegből 10 beteg rendelkezett ülőegyensúllyal, és ülésben képes volt hétköznapi mozgások elvégzésére. Tehát 3 embernél 1 pontos javulás figyelhető meg, amely ebben az esetben maximális pontot jelent. A terápia előre haladtával egyenes arányossággal változott a kerekesszékbe való átülés képessége is, kezdetben 7 beteg már önállóan képes volt átülni az ágy széléről kerekesszékbe vagy székre és ott stabilan megülni, a 10. napon ez maximális 10 főre emelkedett. 22

5.1.2. A járás alakulása Az állóegyensúlyt felmérve, a kezelés első napján 4 személy bizonyult stabilan állóképesnek, protézis viselése mellett. Ők 7es értékelést kaptak. 1beteg esetében, akin 2 oldali femorális amputációt végeztek, 5ös értékelést adtam, mert alsó végtagi és has tájéki oedema következtében a felállítás nem sikerült, de elmondása szerint állásra és járásra is képes volt korábban. A néhány napos, kétoldali lábujj amputáció következtében 1 beteg kapott 1es értékelést, mert a fájdalom és a friss seb nem tette lehetővé az állást, és 4 beteg esetében pedig 2es értékelést adtam, mely szerint a tevékenység 25 % - nál kevesebbet képes elvégezni. Az egyensúly megtartása nem sikerült, a beteg bizonytalanul, bátortalanul inogva próbálkozott, ők kerekesszékben ülve közlekedtek. (2. diagram) ÁLLÓEGYENSÚLY stabilan állóegyensúly szövődmény miatt nem állóképes nincs állóegyensúlya 40% 40% 20% 2. diagram Állóegyensúly A kezelés utolsó napján, a 2 fő akik szövődmény és fájdalom következtében nem tudtak felállni, a probléma fennállása miatt, a 10.napon sem volt lehetőség felmérésükre. 4 személy maximális pontszámot kapott, 3 személy 2es értékelésről 5es értékelést kapott fizikális kontaktus szükséges, de nem több mint érintés, a tevékenység 75%-ánál többet tesz meg állni képesek legalább 1 percig, némi 23

megingással. 1 személy esetében 2es értékelést adtam, mert több mint érintés segítségével volt képes álló egyensúlyra.(3.diagram) ÁLLÓEGYENSÚLY szövődmény miatt nem állóképes stabilan állóképes állóképes nem állóképes 10% 20% 30% 40% 3.diagram Állóegyensúly A stabil állóegyensúllyal rendelkező 4 fő közül, 4 járókerettel és protézissel járni képes személy volt így a jelen személyeknél végeztem el a kezelés megkezdése előtt és a 10. nap után a 6 perces járás tesztet. Mindkettő esetben a saját tornám előtt, a betegek tudomása nélkül mértem fel. Amputált személy kezelés előtt kezelés után fejlődés 1. 47 méter 53 méter 6 méter 2 35 méter 42 méter 7 méter 3 29 méter 40 méter 11 méter 4. 30 méter 32 méter 2 méter 5. 10 méter járókeret + protézis nélkül 6. 12 méter járókeret + protézis 7. 19 méter járókeret + protézis 24

Mind a 4 betegnél javulás mutatkozik, az amputáció magasságát, és az életkort figyelembe nem véve a teszt elvégzése során. Átlagosan 6,5 métert javult a megtett út távolsága. 10 betegemből a kezelés megkezdésének napján 4 személy járt járókerettel, a kezelés végén 1 személy a járókeretről áttért az egy pontos bot használatára, amellyel 7 métert volt képes megtenni 6 perc alatt valamint további 3 személynél tudtam a 10.napon járástesztet végezni. 8 Járás alakulása 6 4 2 0 1.nap 10.nap Járóképes járókerettel járóképes bottal nem járóképes 4.diagram Járás alakulása Ezek az eredmények a járás járókerettel és bottal sík talajon változását szemléltetik. A járás Emelkedőn, lépcsőn és egyenetlen talajon egy betegnél sem valósult meg, leginkább félelem, bizonytalanság következtében. Összességében elmondható, hogy a femorális amputáción átesett betegek fejlődése számottevőbb, a járástanításban, az ülő álló egyensúlynál, mint a lábszár, vagy a lábujj amputált betegeken. 5.1.3. Önellátás tisztálkodás, öltözködés Az otthoni kezelésben és a kórházi terápiában résztvevőket tekintve a10 főből 10fő önállóan öltözködik, bár lassú tempóban és a művelet végrehajtását követően fáradtnak, gyengének érezték magukat, de segítség nélkül öltözködnek. Terápia elején és végén ez a szám nem változott, tehát 7es értékelést kaptak a betegek terápia elején és végén is. 25

A tisztálkodást 10 főből 10 fő megkérdezésemre azt a választ adta, a lehető legbiztonságosabb módon szeretnek eljutni a fürdőig, így a kerekesszéket és a járókeretet jelölték meg válaszul. A fürdés és tisztálkodás cselekvése az ülőegyensúllyal rendelkezőknél önállóan zajlik. 5.1.4. A csonk kezelése és a végtagok használata 10 főből 2 személynél mindkettő alsó végtagon történt amputáció, így az ők esetében nem beszélhetünk épp alsó végtag használatáról, 1 személy esetében friss kétoldali lábujj amputáció miatt, az épp végtagot az illető állásra, járásra nem használja. 1 beteg stroke-on átesett, az épp oldala sérült az agyi keringési zavar következtében, de az évek elteltével használni tudja a mindennapi életben, az izomerő kismértékű csökkenése mellett is. A további páciensek akadálymentesen használják épp alsó végtagjukat a mindennapi tevékenységekben. Az önálló csonkkezelésre, fáslizásra a betegek 7 es értékelést kaptak az első és a tízedik napon is egyaránt, önállóan képesek a csonk kúp alakú formázására. 5.1.5. Művégtag önálló felhelyezése A terápia elején 5 fő rendelkezett protézissel, ebből 4 fő használja és önállóan képes azt felhelyezni. A 10. napon 7 főből 6 aktívan használja és önállóan felhelyezi a művégtagot, vagy művégtagokat. 26

5.2. Izomerő eredmények Felső végtag esetén a kezdeti izomerő 3-5 között értékelhető, 3as izomerővel 5 személy, 4es izomerővel 2személy és 5ös izomerővel 3beteg rendelkezett. A terápia végére 2 személy esetében volt 3as izomerő, 4 személynél 4es izomerő és 4személynél 5ös izomerő. (5. diagram) Alsó végtag esetén a kezdeti izomerő 3-5 között értékelhető, 3as izomerővel 3személy, 4es izomerővel 7 személy rendelkezett. A 10. napon 3as izomerővel 1személy, 4es izomerővel 4személy és 5ös izomerővel 5 személy esetében beszélhetünk. (6. diagram) sorszám felső vtg.ext 1.nap alsó vtg ext. 10.nap felső vtg. ext. alsó vtg. ext. 1. 5 4 5 5 2. 3 3 4 4 3. 3 4 4 5 4. 3 4 3 5 5. 5 4 5 5 6. 5 3 5 4 7. 3 3 4 3 8. 3 4 3 5 9. 4 4 4 4 10. 4 4 5 4 27

fő fő Felső végtag izomereje 6 5 4 3 kezdeti 2 vég 1 0 3 4 5 izomerő Alsó végtag izomereje 8 7 6 5 4 3 2 1 0 3 4 5 izomerő kezdeti vég 5.diagram 6.diagram 5.3. Mozgásterjedelem eredmények 5.3.1 Extensió és addukció alakulása Mozgásterjedelem mérésnél nehéz volt pontos adatokat mérni szögmérővel, de legjobb tudásom szerint törekedtem rá. Femorális amputáció következtében flexiós és abdukciós csípő ízületi kontraktura alakul ki, így beszűkül az extensió és az addukció, így femorális amputáltak esetében a csípő ízület extensióját és addukcióját mértem. CSÍPŐBEN 1. nap 10. nap Extensió 4+5+3+7+3 = 4,2 4+6,5+3,5+9+4 =5,4 Addukció 10+19+12+10+9 = 12 10+21+15+15+11 =14,4 Az extensió mértéke csekély mértékben nőtt, átlagban 1,2 fokkal javult, ezzel szemben az addukció mértéke 2,4 tized fokkal eredményesebb lett. Összefüggést mutat az amputáció elvégzésének idejével a kontraktúra mértéke, minél régebbi az amputáció, annál kisebb az extensió és addukció alakulása, minél frissebb, annál nagyobb a mozgásterjedelem és a javulás mértéke. 28

A két oldali amputált betegnél volt a javulás mértéke a legkisebb, amely egyenlő 0 fokkal. Crurális amputáció következményeként pedig, flexiós térd ízületi kontraktura lesz a jellemző, melynek következtében a térd ízületben beszűkül az extensió mértéke. TÉRDBEN 1. nap 10. nap Extensió 10+14 /2 = 12 11+14,5/2 = 12,75 0,75 százados javulás figyelhető meg, ami gyakorlatilag 1 fokot sem jelent átlagban vizsgálva. Itt is a kisebb javulás, amely 0,5 fok a kétoldali lábszár amputációs betegnél volt megfigyelhető. Lábujj amputáltaknál a csípő flexiót, extensiót és a térd ízület flexiójának mérését végeztem el. A csípő flexiója 1 fokot, a térd flexiója 2,2 tized fokot javult, míg az extensió változásának mértéke nulla. 1. nap 10. nap Csípő flexió 89+97+108 /3 = 98 89+98+110/3 =99 csípő extensió 3+4+7/3 = 4,6 3+4+7/3 = 4,6 térd flexió 98+112+101 / 3 = 103,6 98,5+114+105 /3 = 105,8 5.3. Russek skála eredmények 5.4.1. A csonk Pozitív eredmények: 10 személyből 10 személynek a csonk hossza adequat, jól formálódott, nincs letapadó heg és neuromának látható jele nem volt kezelés előtt és után sem. 29

Negatív eredmények: 10 személyből 10 személynek már van kialakult térd vagy csípő ízületi kontraktúrája a kezelés megkezdése előtt is, amely kis mértékben, de csökkent pár fokkal a terápiát követően. Izomgyengeség is jellemző. 6 személy jelezte, hogy fájdalmas a heg, a seb helye, főként időjárás változáskor. Ennek száma nem változott a terápia végére. 5.4.2. A páciens Pozitív eredmények: Első és utolsó napon is a betegek kóperálnak, rendelkeznek kellő fizikai aktivitással, tehát mozognak a saját állapotuknak megfelelően. Negatív eredmények: 2 személynél depresszióra utaló hajlamot véltem felfedezni (szótlan, mimikátlan arc, torna közben szeme lesütött), kezelés végére is sajnos fennálltak a depresszió jelei. 3 személynél az ép végtag is beteg (amputált, fájdalmas, vizesedik,) és jellemzően érszűkület és diabetes következtében került sor az amputációra. Sajnos a 10 betegemből 3 elvesztette állását az amputáció következtében. (nyugdíj melletti munka) 5.4.3. A protézis Terápia elején 4 személyből 3nak jól illeszkedett a művégtag, kényelmes viseletet jelent, 1 személynek időnként fájdalmas a terhelés, a járás. A terápia végén az új személyek protézisviselése kissé kényelmetlen, szokatlan címszóval illették. Minden járóképes beteg jelzett eséstől való félelmet. Összességében a III. és IV. kategóriába sorolandó az értékelés, mely szerint vagy teljesen, vagy részlegesen önellátó, munkájában esetleges változás szükséges, művégtagot nem minden alkalommal visel, fáradékony. 30

5.4. Fantom fájdalom megjelenése A betegcsoportomon belül 10 személyből 8 a terápia elején és végén is ugyanazzal az értékelhető számmal jellemezte a fájdalom megjelenését, 4es értékelést adtak, mely szerint időjárástól függően változik a csonkolt végtag fájdalmas érzése, és 7en bizonyos ideig fájdalomcsillapító kezelésére szorultak. 1 személy 2es, 1 fő 3as értékelést adott terápia elején és végén is, mely szerint ritkán és gyakran előfordul a fantom fájdalom, de nem elviselhetetlen, szintén fájdalomcsillapítóval kezelték. 31

6. Megbeszélés Az Mozgásszervi rehabilitációs osztályon komplex terápia keretében történik a gyógytorna, így az eredmények nem csak a saját kutatásom és kezelésem függvényében változhattak. Kontroll csoport összehasonlítására a kevés betegszám miatt nem volt lehetőségem. Az első feltevésem, mely szerint beteg számom kevesebb, mint 15 fő lesz a Mozgásszervi Rehabilitációs osztályon, igaznak bizonyult, mert 7 személy állt rendelkezésemre a Diósgyőri kórházban, és 3 személy otthoni terápia keretében. Feltételeztem, hogy a vizsgált személyek körében az alsó végtagi amputáció hátterében a társbetegségek között szerepel a cukorbetegség, igaznak bizonyult, mert 10 személyből 5 embernél diagnosztizáltak diabetest, az amputáció oka pedig mind a 10 esetben érszűkület volt. Traumás amputált betegem nem volt. A 3. állításom, mely szerint több férfin végeznek amputációt, mint nőn, beigazolódott, mert betegcsoportomban 2 nő és 8 férfi vett részt. Hipotézisem volt, hogy több lábszár amputációt végeztek el a vizsgált személyeken, mint femorális amputációt. Állításom hamisnak bizonyult, a 10 fő keretében 5 femorális, 2 lábszár és 3főnél lábujj amputáció történt. A fantomfájdalom csökkenő tendenciáját állító mondatom, betegcsoportomon belül hamisnak bizonyult, mert a terápia első napján és a kezelés utolsó napján is 8 - an ugyanazt az értéket jelölték meg, mely szerint leginkább az időjárás változások befolyásolják a fájdalom megjelenését és erősségét. Feltételeztem, hogy a járás mérése során, a megtett út távolsága minimum 10 méterrel javulni fog egyénenként a 6 perces járásteszt elvégzésével, igaznak bizonyult, mert a stabilan járóképes 4 betegemből 1 személy ért el 11 méteres különbséget a kezdeti és a vég teszt között. A legkevesebb különbséget 2 méteres javulás mutatja. Átlagban mérve a terápia végén plusz 3 főnél tudtam járástesztet elvégezni, így átlagban mérve 9,57 méterrel javult a 6 perc alatt megtett út. 32

A 7. feltevésem az volt, hogy javítani tudom a fexió, extensió, abdukció és addukció mértékét. Az egyéni változásban a legtöbb a csípő extensiónál a 2 fok, csípő addukciónál 5 fok, térd extensiónál 1 fok mértékű javulás. Lábujj amputáltaknál nem feltételeztem különösebb kontraktúrát, így ott a legtöbbet mért javulás csípő flexióban 2 fok, csípő extensióban 0, térd fexióban 4 fok. Állításom között szerepelt, hogy a csonkformázás és a művégtag felhelyezése még nagymértékben fejlesztendő terület, ez hamisnak bizonyult, mert a betegek többsége, már önállóan képes volt a csonk formázásra és a protézisfelcsatolására, viselésére. A protézis viselése aktívnak bizonyult, igaz, hogy nem minden alkalommal a felcsatolható műláb segítségével közlekednek, de az elmondottak és látottak alapján naponta többszöri viselet volt megfigyelhető. A 10. feltevésem hamisnak bizonyult, mert mindössze 1 ember tért át a járókeretről 1 pontos bot használatára, de emelkedő valamint lépcső használata nem valósult meg. Dolgozatomban további eredménynek mondható, hogy az izomerő, ha kis mértékben is, de növelhető volt a betegcsoportomon belül. Az egyensúly hiányát a terápia elején és a végén sem észleltem a már stabilan járóképes betegeimnél, bár féltek az eleséstől. Terápia elején az állóegyensúly tanításánál és a néhány méter megtevésére képes betegeknél az eséstől való félelem ugyancsak jelentkezett, de náluk tapasztaltam is az egyensúly hiányát. 33

7. Összefoglalás Szakdolgozatomban az alsó végtagi amputált betegek hely és helyváltoztató mozgásának a tanítását és annak mérést vizsgáltam. Ha pontosabban szeretnék fogalmazni, próbáltam rávilágítani és kiemelni a hétköznapi tevékenységek meglétét, tanítását és visszamérést. Ezek olyan cselekvések, amelyek elengedhetetlenek a mindennapi élethez, járás, mosdó használat, öltözködés. Egészséges emberként sokszor bele sem gondolunk, mekkora erőfeszítést jelent lábak nélkül, akár felöltözni, az ágy egyik végéből a másikba eljutni, vagy 1 alsó végtaggal újra járni tanulni. A mai tudomány már olyan technikai lehetőségeket tud biztosítani, hogy teljes életet élhessük, azonban az akaraterőn, kitartáson és a gyógyulni vágyásban egy technikai fejlesztés sem segíthet, mert ezekhez az ember saját maga ereje, energiája, elhatározása és elszántsága szükséges. Leendő gyógytornászként, keresetem a lehetőségeket, miként lehet gyorsabb, jelentősebb javulást elérni mind az izomerő, mozgáspálya helyváltoztató mozgások tekintetében. Így kutatásom rávilágított a napi többszöri torna jelentőségére, a tornaszerek bevonásával játékosabbá tehetjük a már sokszor egyhangúnak ítélt feladatokat is a megfelelő szakember és a kitartás segítségével. Azonban, ha újra kezdeném a kutatásomat, több időt szánnék a kezelés időtartamára, nagyobb betegcsoportot vizsgálnék, hiszen bebizonyosodott, hogy a többszöri torna jelentősebb javulást eredményez a vizsgált területeimen. Arra a következtetésre jutottam, hogy egy-egy emberre több időt kell szánni a kórházi ápolás keretein belül, és minden adott lehetőséget, segédeszközöket használva, ki kell használni. Eredményeim tekintetében, még ha csak csekély javulás is érhető el, de javulásnak tekinthető már megérte! Összességében kutatásom célját elértem, közelebbi képet kaptam az alsó végtagi amputált betegek rehabilitációjáról, a protokoll és a kórházi körülmények közötti különbségekről. Kezdő idézetemmel zárom a dolgozatomat, hiszen, értékelnünk kell a mindennapjaikat, az egészséget, a végtagjainkat és a minimális, de javulásnak tekinthető paramétereket egyaránt. 34

8. Irodalomjegyzék 1. Dr. Tarsoly Emil Funkcionális anatómia ; Medicina könyvkiadó Budapest 2010 2. Balogh Ildikó Mozgás ABC Budapest 1999 3. www.elsösosegely.hu 4. Az Egészségügyi Minisztérium szakmai protokollja - Alsóvégtag amputációk és az amputáltak rehabilitációja 5. Szabó Éva : Alsóvégtag amputáció utáni csonkfájdalmak radiológiai vizsgálata.) 6. Gardi Zsuzsa Alapozó gyógytorna Elmélet és Gyakorlat Főiskolai jegyzet Budapest 2003 7. www.papandrea.hu 8. Kókay K, Kullmann L, Molnár L, Till A. A végtag amputáció szakmai irányelve 9. Kullmann L, Belicza É, László G. Az alsó végtag amputáció kétéves eredményei Magyarországon, országos adatbázis lapján. Orvosi Hetilap 1997; 138: 2327-32. 10. Till A, Sárköziné Kákonyi E, Sidló F. Protézisek és ortézisek alkalmazása, a használat tanulása. In: Katona F, Siegler J. (szerk.) A rehabilitáció gyakorlata. Medicina,Budapest, 2004. 159-224. o. 35

Mellékletek I. Amputáció magasság szerinti megoszlása II. Beleegyezési nyilatkozat III. Vizsgálati lap IV. Russek skála V. Tornagyakorlatok VI. Szakdolgozati témalap VII. Konzultációs lap VIII. Kutatási engedély IX. Nyilatkozat 36

I. amputált betegek amputáció magassága amputált láb 1. térd feletti = femorális jobb alsó végtagon 2. térd feletti = femorális bal alsó végtagon 3. térd feletti = femorális bal alsó végtagon 4. térd alatti = cruralis mindkét alsó végtagon 5. 10 lábujj amputációja mindkét alsó végtagon 6. térd feletti = femorális mindkét alsó végtagon 7. térd feletti = femorális jobb alsó végtagon 8. térd alatti =crurális bal alsó végtagon 9. 5 lábujj amputáció bal alsó végtagon 10. 1 lábujj amputáció jobb alsó végtagon 37

II. Beleegyezési nyilatkozat Aláírásommal hozzájárulok Farkas Fruzsina, a Miskolci Egyetem Egészségügyi Kar gyógytornász szakának 4. évfolyamos hallgatójának szakdolgozatához, abban felhasználni kívánt adataim anonim módon való kezelésével. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. Név Aláírás 38

III. Vizsgálati Lap Funkcionális Önállósági Mérőskála (FIM) Név: Foglalkozás: Dátum: Születési idő: Amputáció oka, ideje: Társbetegségek: előtte utána ágyban való felülés, mozgás ülőegyensúly ágyból kerekesszékbe való átülés álló egyensúly művégtaggal való járás járás járókerettel sík talajon járás bottal sík talajon járás emelkedőn, egyenetlen talajon lépcső használata WC használat tisztálkodás öltözködés járműbe való önálló ki és be szállás nem érintett végtag használata önálló csonkkezelés művégtag önálló felhelyezése megfelelő tempójú járás 39