A VÉGTAG-AMPUTÁCIÓ SZAKMAI IRÁNYELVE

Átírás

1 A VÉGTAG-AMPUTÁCIÓ SZAKMAI IRÁNYELVE Magyar Angiológiai és Érsebészeti Társaság Definíció AMPUTÁCIÓ, CSONKOLÁS, EXARTIKULÁCIÓ Testrészek (fõként végtagok) minden szövetféleségre, illetve szervre kiterjedõ mesterséges rendszerint mûtéti átvágását és eltávolítását jelenti. (Az exartikuláció az amputáció olyan különleges esete, amelynek során végtagok ízületein keresztül, tehát csontok átvágása nélkül történik csonkolás.) Maradandó károsodás minden esetben létrejön, a tartós fogyatékosság és a rokkantság kialakulásának valószínûsége igen nagy. Gyakoriság A Gyógyinfok adatbázisa szerint Magyarországon lakosra évente mintegy 65 amputációval lehet számolni, ebbõl 57 az alsó végtagokon történik. Kéz-, illetve lábujjon végzik az összes amputáció mintegy 50%-át. A nagy amputációk kb. 2%-a a felsõ végtagokon történik. Az alsó végtag nagy amputációinak alig több mint 1/3 részét térd alatt (az utóbbiak 1/3-át lábon, illetve a boka magasságában) végzik. Összehasonlító adatok a nyugat-európai, illetve észak-amerikai államokkal: alsóvégtagamputáció évente lakosra, az ujjamputációk aránya kb. 25%, az alsó végtag nagy amputációi közül a térdízületet megtartják több mint 50%-ban (egyes országokban kb. 60%-ban), és a térd alatti amputációk 5 10%-a történik csak a boka vagy a láb szintjén. Az eltérõ adatok okai kézujjak vonatkozásában a baleset-megelõzésben, az alsó végtagokon érbetegeken a gondosabb indikációban és a jobb felkészültségben keresendõk. Hazánkban érsebészeten 6733 amputáció történt 2004-ben. Etiológia Érbetegség és diabétesz: kb. 80%; baleset: 17%; daganat, gyulladásos megbetegedés, végtagfejlõdési rendellenesség és egyéb okok együtt: 3%. Az amputáció indikációja VERÕÉR-ELZÁRÓDÁS: az akut elzáródás okozta ischaemia sem mûtéti úton, sem konzervatív eljárásokkal nem befolyásolható, az elkezdõdött üszkösödés terjed; krónikus elzáródás: Fontaine III. és IV. stádiumban ha rekonstrukciós lehetõség nincs az amputáció a választandó módszer. BALESET Baleset következtében azonnali (primer) amputáció szükséges, ha a súlyosan roncsolt sérüléstõl distalisan elhelyezkedõ végtagrész élet- és funkcióképessége nem állítható helyre (általában 5 alapvetõ szövetféleség közül ér, ideg, izom, csont, bõr háromnak súlyos sérülését tartjuk kritériumnak). Politraumatizáció esetén elsõ feladat az életmentés. Helyes a primer amputációt nyitva kezelni és az általános állapot és a sebviszonyok rendezõdése után a végleges csonk kialakítását tervezett mûtét során elvégezni. (Ekkor mód van arra, hogy ebben járatos szakembert vonjunk be a mûtétbe.) 1

2 VÉGTAG-AMPUTÁCIÓ Ez a kétfázisú amputáció ajánlott akkor is, ha a szövetek életképessége az elsõdleges ellátás során biztonsággal nem állapítható meg. DAGANAT Amputáció szükséges, ha a végtagtumor másként nem kezelhetõ. A diagnózis felállítása és a legtöbbször szükséges kombinált kezelés teammunka során, megfelelõen felszerelt intézetekben végezhetõ legsikeresebben. A már metasztatizáló malignus tumor esetén is szóba jön az amputáció, ha a betegnek csillapíthatatlan fájdalmat okoz, vagy az ápolást súlyosan megnehezíti (palliatív indikáció). A krónikus gyulladások, elsõsorban osteomyelitis és a végtagok veleszületett és szerzett súlyos rendellenességei. Elõzetesen a betegek már több mûtéten estek át. Funkcionálisan használhatatlan, sérülékeny végtagszegmentum, amely a segédeszközellátást is lehetetlenné teszi és a páciens szocializációját nagy fokban akadályozza. Gyakran maga a beteg kéri az amputáció elvégzését. Az amputáció magasságának megválasztása A patológiai elváltozás megnyugtató eltávolítása és a mûvégtagellátás kedvezõ feltételének megteremtése az optimális cél. A két elvárásnak egyszerre megfelelni csak megfelelõ jártassággal, bölcsességgel rendelkezõ csapat képes. Pszichés szempontból nagyon fontos, hogy az amputáció tényét a beteg könnyebben fogadja, mint a reamputációt, tehát érdemes biztosan jó csonkot eredményezõ magasságban, megfelelõ technikával amputálni. Kockázatot elsõsorban a térdízület megtartásáért érdemes vállalni, de erre a beteget, kellõ tájékoztatás alapján, elõre fel kell készíteni. Tudja a beteg is, hogy milyen esetleges elõnyért vállalja a reamputáció kockázatát. A felsõ végtag a manipuláció, a tapintás és a kommunikáció szerve is. A tapintóképesség annál jobban megtartható, minél hosszabb a csonk. A magasság megválasztásának alapelve tehát a lehetõ leghosszabb, megtartott érzékelésû csonk képzésére való törekvés. Az alsó végtagok elsõdlegesen a járás, helyváltoztatás szervei. A hosszabb csonk általában jobb (több proprioceptív érzés megtartott, könnyebb a mûvégtag irányítása, kisebb a járás energiaszükséglete), a tapasztalat mégis az, hogy nem minden alsóvégtag-szegmentumban végzett amputáció után készíthetõ jól használható mûvégtag. A mûvégtagellátás szempontjait figyelembe véve, distal felõl proximal felé haladva az ujjablatio és a transmetatarsalis amputáció magassága ortopéd cipõvel jól ellátható. A Chopart-ízület szintjén végzett mûtét is jó végterhelhetõ csonkot eredményezhet, figyelembe véve a késõbb ismertetendõ szigorú feltételeket. Syme-magasság érbetegeknél nem ajánlott. A lábszár magasságában a felsõ és középsõ harmad határa a választandó terület. Ennél proximalisabban amputálhatunk, distalisabban nem. A combon lehetõség szerint az alsó és a középsõ harmad határa a választandó szint. Verõérbetegeknél a nagyobb kockázatvállalást indokolja az a prognosztikai tényezõ, hogy a betegek potenciálisan mindkét oldali amputáltak lehetnek. A kockázat vállalásakor azonban figyelembe kell venni az általános állapotot is olyan szempontból, vajon elvégezhetõ lesz-e az esetleges reamputáció, azaz a rövid idõn belüli újabb mûtét. A helyes amputációs magasság megválasztása éppen verõér-elzáródásnál a legnehezebb, ezért (és gyakorisága miatt is) ezzel részletesebben foglalkozunk. ANGIOLÓGIAI ÚTMUTATÓ SZEPTEMBER

3 A magasság tervezésében döntõek a fizikális vizsgálati leletek. Jól elhatárolt perifériás gangrénák esetében (a környezet reakciómentes, bõre ép) igen takarékos, ún. perifériás csonkolás (ujjablatio, transmetatarsalis amputáció) végezhetõ. Elsõsorban diabéteszes microangiopathia vagy neuropátia eseteiben érdemes végezni. A jól tapintható hûvösség, a szõrzet kihullása, az ujjnyomással kiváltható bõranémia lassú eltûnése, szubkután ödéma, lymphangitis, a mélyebben elhelyezkedõ izomzat infiltrációja, erõs nyomásérzékenysége vagy kontraktúrája, meszes ereket mutató röntgenjel az illetõ magasságban az amputációt ellenjavallja. Az eszközös (akár noninvazív, akár invazív) vizsgálati leletek csak a fizikális vizsgálati lelet alátámasztásaként értékelendõk. Sem az oszcillometria, Doppler-vizsgálat, vitális festések, sem a xenoizotóp módszer, illetve a szerioangiográfia nem ad biztos támpontot az amputációs szint megválasztásában. Az amputáció magasságát helyes mûtét közben véglegesen eldönteni. Ha a tervezett magasságban végzett incisio helyén elsõsorban a bõr, másodsorban az izomzat artériás vérzése nem kielégítõ, magasabb szintet kell választani. Nyirokutakon át metasztatizáló malignus tumorok esetén az amputációt az elsõ regionális nyirokcsomógát kiirtásával helyes végezni. Mûtéti elõkészítés A mûtéti elõkészítésre a nem sürgõsséggel végzett mûtétek esetében kerül sor. Az orvosi elõkészítés általában egyezik a szokásos mûtéti elõkészítéssel. Verõér-elzáródásban szenvedõk elõkészítésekor mindig figyelemmel kell lenni az érelváltozások generalizált voltára és ennek leggyakoribb belszervi manifesztációira (cardiosclerosis, cerebrosclerosis, nephrosclerosis stb.), az amputációkor az esetek nagyobb részében fennálló szeptikus állapotra és a betegek mintegy felét képezõ diabetes mellitusban szenvedõk anyagcsereállapotára. Verõérbetegeknél bár egyértelmû taktikai elvként nem mondható ki az esetek döntõ többségében helyesebb a mûtétet nem sürgõsséggel, hanem gondos elõkészítés után (kompenzált kardiális állapotban, rendezett anyagcsere, folyadék- és elektrolit-háztartás mellett, anaerob baktériumok ellen is hatásos, széles spektrumú antibiotikus védelemben) elvégezni. Rosszindulatú daganatos megbetegedésekben mérlegelni kell a daganat sugár-, illetve citosztatikumérzékenységét, kiterjedését, ezek alapján kell megtervezni a kombinált kezelést és ebben meghatározni az amputáció idejét. Amputáció esetében különösen fontos a helyes pszichés felkészítés. A nyilvánvalóan látható súlyos fogyatékosság átélése a beteget sokkal jobban megviseli, mint bármely egyéb mûtéti beavatkozás. A csonkolás tényének feldolgozásában jelentõs segítséget adhat a család, a hozzátartozó, ha reálisan, helyesen méri fel a helyzetet és ennek megfelelõen támogatja a beteget. Ezért mind a beteggel, mind a családdal ismertetni kell a rehabilitációs prognózist, tervet, feladatokat kell kitûzni a mûtét utáni idõre. Választ kell adni minden, a beteget érdeklõ, szociális helyzetét érintõ kérdésre is (közlekedés, foglalkozás, anyagi helyzet, gyógyulás idõtartama, gépjármûvezetés, beilleszkedési problémák stb.). Az amputációs mûtét általában nem rontja a helyzetet, hanem jobb lehetõségeket hoz létre. Fontos a gyógytorna-elõkészítés is, ha van rá lehetõség (érbetegség, daganat). A légzõgyakorlatok fokozzák a ventilációt és a keringést, a felváltva végzett izometriás és relaxációs gyakorlatok a végtagkeringést javítják. A kondicionáló torna elõkészíti a beteget az amputáció utáni feladatok végzésére, ezért a beteg végtag mellett gondolni kell a megmaradó végtagok kondicionálására is. Ugyanezért helyes, 3

4 VÉGTAG-AMPUTÁCIÓ ha lehet, a mankózást (könnyûmankóval) a mûtét elõtt megtanítani. Ez megkönnyíti a posztoperatív szakban a mobilizációt. A gyógytorna-elõkészítés olykor akadályba ütközik a beteg nagy fájdalma miatt (verõérelzáródás, daganatok). Ilyenkor a gyógytorna javaslata irreális is lehet. A mûtét elõkészítését, rehabilitációs célzat miatt, helyes a rehabilitációs osztállyal szorosan együttmûködve végezni ahol van ilyen. Mûtéti érzéstelenítés Amputációra kerülõ betegek anesztéziájára elsõsorban regionális anesztézia, ezek közül is a spinalis anesztézia ajánlott. Ezt az okozott lelki trauma miatt érdemes felületes altatással (ébreszthetõ állapot) kiegészíteni. INDOKLÁS A regionális anesztéziával szemben a spinalis anesztézia hatása gyorsabban kialakul. Biztosan anesztetikus lesz az operálandó oldal is. Az amputációra kerülõ betegek 50%-a az ASA III IV. csoportba tartozik, azaz több kísérõ betegségük is van. A regionális anesztézia rizikója kisebb a beteg számára, mint az ITN. Mûtét után hosszabb fájdalommentes periódust biztosít. A betegek 70%-a cukorbeteg. Nem szükséges és lehetõség sincs sürgõs amputáció esetén az inzulinátállításra. Mûtét után per os is táplálkozhatnak a betegek. A regionális anesztézia költsége ötöde az ITN-ének. Mûtéti technika ÁLTALÁNOS MÛTÉTTECHNIKAI SZEMPONTOK: a sebfelületet jól megtervezett mûtéti bemetszéssel csökkentsük; a sebben a feltétlenül szükséges varratokon kívül semmiféle idegen anyagot ne hagyjunk; igen gondos vérzéscsillapítás szükséges; a tarsalis amputációkat kivéve drenázs szükséges, a hazánkban általában használatos vékony szívódrén nem megfelelõ, Ch mûanyag drén hiányában vastagabb, szabad elfolyást biztosító gumidrén alkalmazható; a sebzárásnak mindig feszülésmentesnek kell lennie; a mély infekciókat gondosan kell drenálni, a nagyobb kiterjedésû sebfertõzéseket, ischaemiás nekrózist fel kell tárni és nyitva kell kezelni. AZ EGYES SZÖVETFÉLESÉGEKKEL KAPCSOLATOS MÛTÉTTECHNIKAI SZEMPONTOK A bõr vérellátása fõleg a lábszár elülsõ felszínén és a lábháton szegényes. Ennek megfelelõen kerülni kell a mélyebb alápreparálást, csipesszel történõ zúzást, a bõrszélt óvni kell a kiszáradástól, tehát atraumatikus technikával operáljunk. Átöltõ varratok alkalmazásával csökkenthetõ a bõrre jutó feszülés. A subcutisba behelyezett süllyesztett varratok nekrózis forrásai lehetnek. Vastag subcutis (általában combon) a réteg külön drenálását indokolhatja. A fascia részleges kiirtása kedvezõ lehet a jobb csonk-protézis viszony (hegesedés, ödéma, izommûködés) szempontjából, verõérelzáródás esetében azonban ne végezzük. Ilyenkor helyes azt az izomzattal együtt ugyanazon öltésekkel zárni. ANGIOLÓGIAI ÚTMUTATÓ SZEPTEMBER

5 Az izomzatra különösen vonatkozik az atraumatikus mûtéti technika. Ezt elõsegíti az éles átvágás. Ahhoz, hogy a csonk csontvégét izom borítsa, és hogy a csonk izomzatának optimális mûködését az amputáció után is megõrizzük, az átvágott izmokat rögzíteni kell. Ez történhet az izmok csonthoz rögzítésével (myodesis) vagy inkább az antagonista izmok csont feletti egymáshoz varrásával (myoplastica). Ez utóbbi jobb funkcionális eredményeket ad. Az izmok rögzítése érdekében az izom saját fasciáját kell megõriznünk. A periosteumot a csont átvágásának magasságában, élesen vágjuk át. (Kivételt képez az oszteoplasztikus lábszár-amputációk esete, amelyben a tibia és a fibula egy-egy periosteum vagy periosteum-cortalis lebenyét csõszerûen egymással egyesítjük.) A csontot fûrésszel vágjuk el, az esetleges lerepedésbõl származó élet széleit eltávolítjuk, legömbölyítjük. A csontvelõt nem kaparjuk ki. Olyan magasságban vágjuk át a csontot, hogy megfelelõ izomköpennyel boríthassuk, és felette a sebet feszülésmentesen zárhassuk. A véredényeket a lehetséges kollaterális keringés biztosítása érdekében nem preparáljuk fel, hanem minél distalisabban vágjuk át. Nagyon gondos, megbízható vérzéscsillapítást kell végezni. Kisebb erek esetében (1 mm-nél kisebb átmérõ) végezhetõ elektrokoagulálás, nagyobb ereken lekötés, aláöltés. Verõérelzáródásban számítani kell az érfalak rugalmatlanságára, törékenységére. Az idegeket lehetõleg magasan (3-4 cm-re a mûtéti területtõl), olyan helyen vágjuk át, hogy ne kerüljenek a hegbe, és átvágott végük lehetõleg lágy részekkel jól fedett legyen. A kisebb idegeket élesen átvágjuk. Nagyobb idegek esetében (pl. n. ischiadicus) a kísérõ artériák kiterjedt haematoma forrásai lehetnek, ezért ezeket lekötjük. KÜLÖNBÖZÕ AMPUTÁCIÓS MAGASSÁGOK SPECIÁLIS MÛTÉTTECHNIKAI SZEMPONTJAI Kézujjak, kéz: a tapintó felszínekre ép érzékelésû bõrfedés kerüljön. Alkar: Krukenberg-csonk képzése kétoldali amputáció esetén megfontolandó. Karcsonk: vége lehet bunkós, elõsegíti a mûvégtag felfüggesztését. Transmetatarsalis csonk: végét helyesebb a jobb vérellátású, terheléssel szemben ellenállóbb talpi lebennyel fedni. A Chopart-csonkon az izomerõ-egyensúly megbomlása következtében rövid idõ alatt equinuscontractura alakulhat ki, ami a terhelést lehetetlenné teszi. A subtalaris ízület ékreszekciós arthrodesisével megelõzhetõ. (Verõérszûkületnél nem végezhetõ.) Syme-amputáció során a hátsó talpi lebeny teljes vastagságát meg kell õrizni. A lebeny nyele legyen kellõen széles, a bel-, illetve a külboka elsõ szélénél vezessük a metszést. Lábszár: a tibiaél legyen lekerekítve, a fibulát 1 2 cm-rel rövidebbre vágjuk. A soleust verõérbetegeknél el kell távolítani. Leginkább elterjedt a Burgess-féle hátsó lebenyes technika. Combamputáció: biztosítani kell az izomzat tömegének lehetõség szerinti megtartását, az izomerõ és tónus egyensúlyát (myodesis) és az izmok szabad mozgását. A combon szabad elfolyást biztosító, vastag gumidrént használjunk, szükség esetén többet is. A leggyakoribb hibák: lábszáron a bunkós, a füles, a túl hosszú csonk. A tibiaél nincs lekerekítve, a fibula túlér a tibián. Comb magasságában a szemben fekvõ izmokat gyakran nem egyesítik korrekt módon, és így a femur nincs megfelelõen fedve. 5

6 VÉGTAG-AMPUTÁCIÓ A posztoperatív ellátás feladatai A SZÖVÕDMÉNYEK MEGELÕZÉSE Az izomegyensúly megbomlása miatt lábszáramputáció után flexiós térdkontraktúra-, combamputáció után flexiós és abdukciós csípõkontraktúra-hajlam alakul ki. A csonk felpolcolása, alá párna helyezése éppen ezért tilos! A tartós ülés is a fenti kontraktúrák kialakulását segíti elõ. Megelõzésük térdextenziós készülékkel, a végtag megfelelõ pozicionálásával és célzott gyógytornával egyszerû feladat, a kialakult kontraktúrát azonban sokszor nem sikerül oldani. (A kontraktúrákat a mûvégtagellátás során figyelembe kell venni.) A trombózis embólia forrása lehet. Megelõzés: a folyadékháztartás és -keringés egyensúlyának gondos fenntartása, a korai mobilizálás és a célzott gyógytorna, kis dózisú, alacsony molekulasúlyú heparinkezelés. Az amputációt gyakran csonködéma követi. Csökkentése a csonk rugalmas pólyázásával érhetõ el. A rugalmas pólyát a csonktól proximalisan levõ ízület fölé felvezetve, a pólyamenetek megfelelõ vezetési, húzási irányával a kontraktúra ellen is védekezhetünk. A pólyázást a sebgyógyulás idõszakában is végezni kell, nem csak varratszedés után. Tömegesebb csonk pólyázására a szokványos 8 cm széles pólya nem alkalmas, mert bevág. A hazai gyártmányú, 12 cm széles rugalmas pólya megfelelõ. A beteg nem megfelelõ fektetése és ápolása felfekvés kialakulásához vezethet az immobilizáció idején. MOBILIZÁLÁS A mobilizálás a mûtét után, a beteg állapotától függõen, a lehetõ legkorábban légzõ- és végtagtornával kezdõdik. A csonktornát a fantomérzés felhasználásával végezhetjük, elõsegítve a mûvégtag testvázlatba történõ beépítését is. Az alsó végtagon ezután álló-, egyensúly- és járógyakorlatok következnek. Verõér-megbetegedés esetében a fentieket a meglevõ alsó végtag értornájával egészítjük ki. A járástanulás különbözõ fázisai mellett kondicionáló tornát végzünk fokozatos terheléssel, és erõsítjük a felsõ végtagokat. ELLÁTÁS MÛVÉGTAGGAL Teljesen helytelen és elvetendõ az a gyakorlat, amely szerint az amputáltak mûvégtagellátását csak fél-egy évvel a mûtét után javasolják. Sebgyógyulás után, ha a csonk nem érzékeny, elkészíthetõ az ideiglenes protézis. Alsó végtagokon ideálisan pneumatikus protézissel kezdõdik a korai mobilizálás, majd a gipsztokos portézis segíti elõ a csonk formálódását. A gipsztokos ideiglenes protézis a felsõ végtagokon is segítheti az ellátást. Ma már minden megyében van rehabilitációs osztály, az õ feladatuk ezt az ellátást biztosítani. Az ideiglenes protézis elõnyei: korai mobilizálás; gyorsabb csonkformálás; a közlekedési képesség fenntartása; a kontraktúra megelõzése; a testséma megõrzése; az elláthatóság eldöntése (megterhelhetõség). Az ellátás során az operáló orvos, a rehabilitációs orvos, az ortopéd mûszerész és a gyógytornász jó együttmûködése szükséges. Ideális esetben azután, hogy a beteg az ideiglenes protézist rendszeresen használta és a csonk elnyerte végleges formáját, sor kerül a végleges mûvégtagellátásra. ANGIOLÓGIAI ÚTMUTATÓ SZEPTEMBER

7 A protézissel való járáshoz jóval több energia szükséges, mint a normáljáráshoz, különösen vonatkozik ez a combamputáltakra. Ezért a kétoldali combamputált érbetegek aktív mûvégtaghasználata nem várható. A protézis viselése során fellépõ problémák A folliculitis, furunkulus keletkezését a csonk tisztán tartásával, langyos, szappanos vízzel történõ lemosással (nagyobb igénybevételnél naponta többször is) lehet megelõzni. A csonkharisnyát és a protézist is naponta tisztítani kell. Alsó végtagon a csonk végén jelentkezõ cianózis, hyperkeratosis és acanthosis a vénás visszaáramlás zavarát jelzi. Ezt rugalmas végpárnával elõzhetjük meg a nem totál kontakt mûvégtagokban. Az elhízás több szempontból káros, egyrészt szûk lesz a tok, másrészt nehezebbé válik a járás. Az érzékeny és fájdalmas csonk vizsgálata során gyakran neurinomát találunk, de az ok lehet az érbetegség progressziója következtében kialakult ischaemiás tünet is. A protézis viselése során gondolni kell a fokozott balesetveszélyre is. Az irányelvrõl további információk kérhetõk: dr. Till Attila Tel.: ooriamp@rehabint.hu 7