MELLKAS Anatomiai-pathologiaipathophysiologiai összefüggések. Alapjelenségek értelmezése Vizsgálómódszerek helye a diagnosztikus processusban Betegségek megjelenése Dr. Tárnoki Ádám Domonkos PhD. Dr. Tárnoki Dávid László PhD. Prof. Dr. Karlinger Kinga CSc, PhD., Dr.med.habil. SE Radiológiai Klinika 2018 1
Az előadás során érintett tételek 3. A diffúz és fokális tüdőbetegségek képalkotása 4. A gyulladásos és intersticiális tüdőbetegségek képalkotása 5. A pleura, mediastinum és a rekesz rendellenességeinek képalkotása 6. A pulmonáris keringés rendellenességeinek képalkotása 7. Képalkotás akut mellkasi kórképekben 2
A fizikális vizsgálat kiterjesztése más módszerekkel Percussio és auscultatio Szív: nagyság, configuratio, decompensatios jelek Pulmonalis betegségek: légutak, parenchyma, éreredetű Pleura lesiok: pleuritis, hydrothorax 3
Rtg Diagnosztikus modalitások P-A, A-P, fekvő helyzet, Frimann-Dahl felv. Hosszabban analizálható, megőrizhető (konzílium) Átvilágítás, mozgó rtg a diaphragma-, mediastinum (Holczknecht-Jacobson jel), mozgásai hilus pulsatio, pathologiai jelek/árnyékok stereo localisatioja CT spiral CT, MSCT, HRCT axialis szeletek (kontrasztanyaggal/nélkül), volumen adatgyűjtés, post-processzálás MR mellkasfal, mediastinum, szív, nagyarteriák Radioisotopos vizsgálat: ventillatio, perfusio Ultrahang: pleuralis folyadékok FAST, RUSH 4
Mellkas röntgen Negativ mellkasfelvétel kétirányú: postero-anterior (PA) és latero-lateralis Keménysugár (120-130 kv, 5 mas), 2 m fókusz-film távolságból, mély belégzésben. A PA mellkasi röntgenfelvétel minőségi kritériumai : expositio, inspiratio, rotatio Expositio: optimális, ha a középárnyék felső részén halványan felismerhetőek a háti csigolyák. Inspiratio: a rekesz a IX-X bordák hátsó íve magasságában Rotatio: optimalis, ha a sternoclavicularis ízületek szimmetrikusak 5
Sugárirány A rtg felvétel summatios PA (postero-anterior), laterolateral, AP (antero-posterior), Átvilágítás: functionalis informatio, forgatjuk a beteget 6
CT Multi-row-detector Multislice spiral CT scanner (MD-CT) Low dose CT (LD-CT) Csillag, Anatomy of the Living Human, Könemann 1999 7
CT stop and go 1 mm stop and go 1 x 1 mm 10 mm-ként 25 30 felvétel Siemens AG Multislice CT
CT Multi-row-detector vagy Multislice spiral CT scanner (MD-CT) Egy belégzésben volume scan Szeletvastagság később válaszható ki Multi-row-detector spiral CT Siemens AG Multislice CT
CT Low-dose CT
UH Normális tüdő: B-mód: tüdő csúszás M-mód: tengerpart jel Ptx M-mód: vonalkód-jel Tüdőödéma: B-vonalak (septalis v. alveolaris) Perifériás pneumonia: Consolidatio diff dg : máj 11
Alapvető röntgen eltérések: a mintázatok ( pattern ) 1. Transparentia növekedés: Egy- és Kétoldali: emphysaema (pl. chronikus obstructiv tüdőbetegségek), Körülírt: bullosus emphysaema, tüdő-cysták 2. Transparentia csökkenések: Féloldali: Volumen növelő (folyadék), Volumen csökkentő (atelectasia) Volumenre nincs hatással (pneumonia) 12
Az árnyékok jellemzői: -Erőssége Sugárelnyelődést fokozó elváltozások = árnyékok fém, mész vagy lágyrész-intenzitású halvány vagy fátyolozott. -Kiterjedése változó. Kisebb, körülírtabb: gócárnyék. -Száma változó -Helye jellegzetes lehet egyes kórképekre. Csúcsi centrális (hílusközeli) perifériás -Elhatárolódása éles vagy elmosódott. -Homogenitása egynemű vagy inhomogen. A kisebb árnyékok alakja lehet: köteges, csíkos, kerek (metastasis), aprófoltos (egymásravetülés) 13
Pneumonia kialakulásának oka szerint primer: az addig egészséges tüdőben, kórokozó: baktérium, mycoplasma, vírus secunder: előzőleg beteg tüdő (fibrosis, bronchiectasia stb) elzáródás: aspiratió, idegentest, bronchus tumor), keringési betegségek (pl. tüdő pangás), perifokális: tüdőinfarctus vagy tumor körül Elhúzódó lefolyás, kiújulási hajlam ( fölérendelt ok ). Aspiraciós: foltos, multifokális. (jobb alsó 14 lebeny preferencia)
Pleuralis folyadék álló felvétel fekvő felvétel 15
Pleuralis folyadék CT 16
Pleuralis folyadék Ultrahang folyadék atelectasia 17
Atelectasia Fajtái: resorptiv (obstructiv) - hörgő elzáródás passziv (compressziv) ptx, hydrothorax adhaesiós (subsegmentális) postop., vírus-pneumonia, postirrad.pneumonitis hegesedő - diffuz interstitiális fibrosis Röntgen tünet: a légtartó tüdőkörnyezetben megjelenő, homogen foltárnyék. 18
A primer komplexus: A primer góc /infiltrátum középső tüdőmezőben a periferián jelentkezik (egyoldali!), soliter, kisfoltos infiltrátum + hilusi lymphadenitis Köztük: peribronchialis lymphangitis okozta köteges rajzolat TBC (tuberculosis) Röntgeneltérés szerint A primer komplexus elmeszesedésre hajlamos. 19
TBC (tuberculosis) A haematogenen terjedő (tüdő) tbc Szimmetrikus, miliaris szóródás, 1-2 mm nagyságú apró gócok Felső lebenyekben Konflualhat pleuralis izzadmány kísérheti A hilusi nyirokcsomó megnagyobbodás itt nem jellemző. 20
Fokozott légtartalommal járó elváltozások Emphysemák fajtái : Centrilobularis :DOHÁNYOSOK! Leggyakoribb fajta. A lobulus centrilobularis részén az alveolaris falak irreversibilis destructioja Felsőlebeny domináns, egyenetlen eloszlás Panlobularis: A teljes secunder lobulus érintett Alsó lebeny domináns α1 antitrypsin hiány, de dohányosok is Paraseptalis: A pleura és az interlobaris septumok szomszédságában izolált lehet fiatal felnőtteknél, gyakori a bullaképződés (>1cm), idősebbeknél centrilobularis emphysemával Fiatal felnőttek spontán ptx-ének gyakori oka. (Óriásbullák komprimálják a szomszédos tüdőt) 21
Mediastinum tolódása Atelectasia a tüdővolumen csökken: húz Hydrothorax Növekedett volumen: tol 22
Beszűrődéses árnyékok A tüdő gyulladásos megbetegedésénél középen tömöttebb, a szélek felé áttetszőbb (elmosódott szélű beszűrődéses foltárnyék): bronchopneumoniák, abscessusok, mycosisok, tbc-s beszűrődések, súlyos pangás, centrális tüdőrák. 23
Súlyos kisvérköri pangás perihiláris árnyékoltság, tágult, elmosott hilusok, cardiomegalia Negatív 24
Pulmonális embolia Perifériás vénák: tüdőbe sodródó thrombus azaz embolus = tüdőartériák elzáródása. A röntgen felvétel ritkán diagnosztikus értékű. Vizsgálati módja: CT pulmonalis angiographia, telődési hiány (életveszély! azonnal) embólia forrás-keresés: UH, alsó végtagi mélyvénás thrombosis Laborparaméter: D-dimer (100 % negativ predictiv érték) 25
Tüdő embolia - angio CT dyspnoe, tachypnoe, mellkasi fájdalom emelkedett D-dimer 26
ARDS - DAAD exudativ proliferativ fibroticus fázisok (reparativ) 1.nap: oedema 3.-5.nap: hyalin membran képződés 8.-9.nap: interstitialis inflammatio 12.-14.nap: interstitialis fibrosis -> honeycombing exudativ proliferativ 27
Fokozottan attenualó eltérések Köteges - csíkos árnyékok (nyirokutak) Kerek, egynemű árnyékok Aprófoltos, miliáris árnyékok Gyűrűs árnyékok (üregárnyékok) 28
Kerekárnyék Mtplx. tüdőmetastasis 29
Gyűrűárnyék Füleskosár abscessus 30
Mintázatok 31
Gócos rajzolat Multiplex kerek opacitás, általában 1 mm - 1 cm átmérővel, max. 3 cm Gócos rajzolat formái: miliaris (1-2 mm), micro- (<3 mm), kis (3-10 mm) vagy nagy (10-30 mm) 3 cm felett: mass Ha a nodularis rajzolat dominans distributiot mutat, specifikus differenciáldiagnózisra utalhat 32
SZÁM SZERINT: A nodularis tüdőbetegségek morfológiája Soliter tüdőnodulusok: pl. tuberculoma, bronchuscarcinoma, metastasis, hamartoma, aspergilloma, adenoma, kerek atelectasia, AV-shunt Multiplex Metastasis, Tbc, stb. NAGYSÁG SZERINT: Miliaris: tbc, sarcoidosis, histiocytosis, silicosis, metastasisok Közepes nagyságú: bronchogen tbc, metastasisok, Kaposi-sarcoma Nagy: metastasisok, Wegener granuloma, lymphoma 33
Multiplex tüdőnodulusok differenciáldiagnosztikája Centrilobularis (secunder lobulus közepén) Perilymphaticus (secunder lobulus szélén) Random (secunder lobuluson belül bárhol) Kislégúti betegség Tüdőödéma Vasculitis Sarcoidosis Silicosis Lymphangiosis cc. Miliaris tbc Miliaris gombás inf. Miliaris viralis inf. Metastasisok 34
Szoliter tüdőnodulusok (<3 cm) Fleischner Radiology 2008 Kerek vagy ovalis, tüdőparenchyma veszi körbe Benignus vagy malignus? 1. Denzitás 2. Növekedési ráta 3. Szél, alak 4. Cavitatio 5. Levegő 6. Meszesedés 7. Nagyság 35
Tüdőnodulusok típusai (<3 cm) Fleischner Radiology 2008 Szolid Partszolid (szemiszolid) Tiszta ground glass (GG) (non-szolid) Előfordulás: 79% 4% 16% Malignitás szempontjából legveszélyesebb: partsolid nodulus 36
CT Volumetria Volume doubling time (VDT): volumenbeli duplázódás az idővel = 26% átmérő növekedés 37
Nodulusok követése (Fleischner, Radiology 2017) Tüdőnod ulus mérete Tüdőnodulus típusa Soliter vagy multiplex Alacsony rizikójú páciens Magas rizikójú páciens Solid Soliter Multiplex Nem kell követés Gyanús morfológia vagy felső lebenyi elhelyezkedés esetén 12 hónap múlva követés mérlegelendő Nem kell követés Gyanús morfológia vagy felső lebenyi elhelyezkedés esetén 12 hónap múlva követés mérlegelendő Opcionális CT 12 hónap múlva Opcionális CT 12 hónap múlva < 6mm (< 100mm 3 ) Partsolid (Subsolid) Soliter Multiplex Nem kell követés CT 3-6 hónap múlva. Ha változatlan, kontroll CT 2-4 év múlva. Ground glass Soliter Multiplex Nem kell követés Ha gyanús, követés 2-4 év múlva mérlegelendő. Méretbeli vagy solid komponens növekedése esetén resectio mérlegelendő. CT 3-6 hónap múlva. Ha változatlan, kontroll CT 2-4 év múlva. Solid Soliter Multiplex CT 6-12 hónap múlva, aztán kontroll CT mérlegelése 18-24 hónap múlva. CT 6-12 hónap múlva, aztán kontroll CT mérlegelése 18-24 hónap múlva. CT 6-12 hónap múlva, aztán kötelező kontroll CT 18-24 hónap múlva. CT 6-12 hónap múlva, aztán kötelező kontroll CT 18-24 hónap múlva. 6-8 mm (100-250mm 3 ) Partsolid (Subsolid) Soliter CT 3-6 hónap múlva a perzisztencia kimutatására. Változatlanság és 6 mm alatti solid komponens esetén, 5 éven át évente kontroll CT. Perzisztens partsolid nodulus, mely >6 mm szolid komponenst tartalmaz nagyon gyanús. Multiplex CT 3-6 hónap múlva. Aztán a leggyanúsabb nodulus(ok) alapján történik a menedzsment. Ground glass Soliter CT 6-12 hónap múlva a perzisztencia kimutatására, aztán 2 évenként kontroll CT 5 éven keresztül. Méretbeli növekedés vagy növekedő solid komponens esetén resectio mérlegelése. Multiplex CT 3-6 hónap múlva. Aztán a leggyanúsabb nodulus(ok) alapján történik a menedzsment. Solid Soliter 3 hónap múlva CT és biopszia vagy PET-CT (negatív PET-CT nem zárja ki az alacsony malignitású eltérést, FDG felvétel alulbecsülhető az 1 cm alatti kis vagy rekeszközeli nodulusokban) Multiplex CT 3-6 hónap múlva, majd 18-24 hónap múlva kötelező kontroll CT CT 3-6 hónap múlva, majd 18-24 hónap múlva kötelező kontroll CT > 8mm (< 250mm 3 ) Partsolid (Subsolid) Soliter CT 3-6 hónap múlva a perzisztencia kimutatására. Változatlanság vagy 6 mm-nél kisebb solid komponens esetén 5 éven át évenként kontroll CT. Perzisztens partsolid nodulusok, melyek >6 mm solid komponenst tartalmaznak, nagyon gyanúsak. Ground glass Multiplex Soliter CT 3-6 hónap múlva. Aztán a leggyanúsabb nodulus(ok) alapján történik a menedzsment. CT 6-12 hónap múlva a perzisztencia kimutatására, aztán 5 éven át 2 évente kontroll CT. Méretbeli növekedés vagy növekedő solid komponens esetén resectio mérlegelése. 38
Nodulus detektálás: computed aided diagnosis (CAD) 39
Primer tumorok Benignus (hamartoma, chondroma, lipoma): ritka Semimalignus (adenoma, hamartoma, carcinoid) Röntgen: kerek vagy lubulált, jól körülírt nodulus, meszesedés CT: kis hilaris lymphadenopathia, metastasis lehetséges Malignus bronchuscarcinoma centralis: hilusrégióban, tisztázatlan hilaris kiszélesedés perifériás: tüdőparenchymában vagy mellkasfal mentén Pancoast-Tumor: tüdőcsúcsban, transpleuralis terjedés mellkasfal mentén, cervicalis sympaticus ganglionok infiltratioja BAC (bronchoalveolaris carcinoma) Alveolusok mentén terjed, multinodularis, infiltrativ árnyék a periférián, kerekded árnyék is lehet 40
Bronchuscarcinoma Adenocarcinoma Laphámrák Nagysejtes Kissejtes SCLC NSCLC 41
Bronchioalveolaris carcinoma (BAC) Tüdődaganatok 1-9%-a NSCLC (adenocarcinoma) altípusa 50% tünetmentes Terminális bronchiolusok, alveolusok Lassan progrediáló, non-invaziv növekedés (nem érinti a vér- és nyirokereket, környező tüdőparenchymát) lepidic growth pre-invaziv malignus lézió (in situ cc.) invaziv adenocarcinoma Nem-dohányzók, nők, Ázsia 42
Lassú növekedés (BAC) (alveolaris collapsus) 43 GGO PS PS PS S Vall d Hebron Hospital, Barcelona
Tüdőrák (>3cm): Staging TNM Staging T: CT, MR bizonyos esetekben (operálható?) N: CT, PET-CT M: CT, PET-CT vagy MR 44
Tüdőrák CT-szűrése (2017) Callister, Baldwin, Akram et al: British Thoracic Society guidelines for the investigation and management of pulmonary nodules: accredited by NICE Itthon: fokozott rizikójú, 50 év feletti, COPDben szenvedő dohányzó páciensek alacsony dózisú CTszűrése Low dose CT Volumetria 45
Virtualis CT bronchoscopia
Radiogenomika Mesterséges intelligencia (AI) Deep learning A daganat radiomorfológiai tulajdonságait vetik össze a genomikai adatokkal Ahol biopszia nem végezhető (pl. súlyos emphysema)
Metastasisok Hematogén terjedés: a. pulmonalison vagy a. bronchialison át Lymphatikus terjedés: emlő, bronchuscc. Lymphangiosis carcinomatosa bronchogén (pl. adenocarcinoma), légutakon át pleuralis felszínen át direkt neoplasztikus invázió 48
Röntgen rejtett területei : Hilus Csúcs Rekesz és szívárnyék mögött 49
Összefoglalás A mellkas rtg felvétel minőségi kritériumai: expositio, belégzés mélysége, rotatio, angulatio Az atelektasia elhúzza a középvonalat A pleuralis folyadék eltolva a középvonalat A tüdő anatomiai és működési alapegysége a secunder lobulus A centrilobularis emphysema a dohányosok betegsége Az ARDS-t a surfactant membran elégtelensége okozza 50
Szoliter/multiplex tüdőnodulusok Multiplex DD: Localisatio: centrilobularis, perilymphaticus, random Szoliter DD: szolid, partszolid, GG nodulus denzitás, növekedési ráta, szél, alak, cavitatio, levegő, meszesedés, nagyság Nodulus követés: Fleischner (2017) Primer tumorok BAC! Összefoglalás Tüdőrák CT-szűrése: előnyös Staging (TNM): CT/MRT/PET-CT 51
Interstitialis tüdőbetegségek evidens és komplikált diagnosztika Dr. Tárnoki Dávid László PhD Dr. Tárnoki Ádám Domonkos PhD SE Radiológiai Klinika 2018 52
Témák 1. Interstitialis tüdőbetegségek 2. Foglalkozási tüdőbetegségek 53
54 Interstitialis tüdőbetegségek
Anatómia Interstitialis tüdőbetegségek Interstitium: Artériás és vénás hálózat Nyirokerek, nyirokcsomók Idegek (Sympathicus, Parasympathicus) Fibroblastok Kollagénrostok (I-es típusú) Elasztikus rostok Proteoglikánok és más glikoproteinek 55
Anatómia Interstitialis tüdőbetegségek Szekunder lobulus: 1-2,5 cm ø bronchiolus terminalis ductus terminalisok acinusok alveolusok 56
Centrilobularis area a secunder lobulus centralis része, a légutakon belépő ártalmak itt hatnak / betegségek itt manifesztálódnak hypersensitiv pneumonitis, respiratoricus bronchiolitis, centrilobularis emphysema 57
Perilymphaticus area a secunder lobulus periferiás része az interlobularis septumok lymphás rendszerében elhelyezkedő / terjedő betegségek localisatiója sarcoidosis pulmonalis oedema lymphangiosis carcinomatosa 58
A secunder lobulusban lejátszódó jelenségek és megjelenésük a HRCT képen 59
GGO Grond- Glass Opalescencia Az alveolusok kitöltöttek: oedema, pus, vér, gyulladásos v. tumorsejtek Interstitium (fibrosis), alveolaris fal kiszélesedés (HRCT felbontása alatt) Localisatio a sec.lobulusban Centrilobularis: Hypersensitiv pneumonitis, Respiratoricus bronchiolitis Localisatio a tüdőben: Felső zóna: Respiratoricus bronchiolitis, PCP (Pneumocystis Pneum.) Alsó zóna: UIP(Usu.Interstit.Pneum), NSIP(Nonspec. Interstit. Pneum.), DIP(Desquam.Interstit.Pneum) 60
Consolidatio Az alveolusokban levegő helyét elfoglaló folyadék, sejtek vagy fibrosis olyan mértékű, hogy a tüdő átlátszatlansága tovább fokozódik és már az erek sem különíthetők el GGOban intrabronchialis levegő densitása sötétebb, mint a környező alveolusokban: sötét bronchus jel Consolidatioban már csak intrabronchialisan van levegő: aero bronchogram 61
Tree in bud (rügyező fa) Dilatált, megvastagodott falú, impactált centrilobularis bronchiolusok + peribronchialis gyulladás A bronchiolus eltömeszelődés oka: mucus, genny folyadék Additionalis, indirect jel: 62 air trapping subsegmentalis consolidáció
Interstitialis tüdőbetegségek Pathogenesis Ágensek (légút, keringés) Alveolaris endothelialis membrán /keringés által/ sérülése Remodelling A gyulladásos sejtek a keringésből / interstitiumból kikerülnek Granuloma Fibrosis
Interstitialis tüdőbetegségek Definíció Klinikum A tüdő interstitium krónikus gyulladása -> heges átépülés, kötőszövet szaporulat >150 kiváltó forrás (allergén, gyógyszerek stb.) ismert Esetek felénél ismeretlen az etiológia Prevalencia: 81/100000 férfi, 67/100000 nők Alveolusok és insterstitum érintett leggyakrabban Légutak és az erek főleg szekunder módon érintettek 64 Száraz köhögés Terhelési dyspnoe Óraüveg körmök Basalis sercegés Részletes anamnesis felvétel: gyógyszerek munka hobbi élvezeti szerek (dohányzás, drog stb.) - családi anamnesis
Diagnosztika Interstitialis tüdőbetegségek 65 Interdiszciplináris: klinikus, radiológus, patológus Labor: vesefunkció, elektrolitok, CRP vérkép RF, ANA, AMA ANCA immunglobulin IgE Légzésfunkció, DLCO: restriktív ventillációs zavar Bronchoscopia transbronchialis biopsiával és BAL (lavage) VATS Radiológia (Röntgen, HRCT)
Interstitialis tüdőbetegségek Idiopathiás tüdőfibrosis (heterogén entitás) AIP (acute interstitial pneumonitis) UIP (usual interstitial pneumonitis) 70% DIP (desquamative interstitial pneumonia) RBILD (respiratory bronchiolitis ILD) NSIP (non specific interstial pneumonia) BOOP=COP (cryptogenic organizing pneumonia) Miért szubtipizáljuk az idiopathiás tüdőfibrosisokat? 66 Különböző prognózis + más terápiás választás
Röntgen Interstitialis tüdőbetegségek - Finom retikuláris mintázat, diffúz transparencia csökkenés -Basalis dominanciájú reticulatio -Csökkent tüdővolumen 67
Interstitialis tüdőbetegségek HRCT: be- és kilégzéses sorozatok Akut alveolitis: tejüveghomály (transparencia növekedés még felismerhető bronchovascularis struktúrákkal) Krónikus: nodulusok, kötegek, und pleura megvastagodás Végstádium: fibrosis 68
Interstitialis tüdőbetegségek 1. AIP (akut interstitialis pneumonitis) Akut alveolitis: tejüveghomály Akut és gyors lefolyás Etiológia: ismeretlen HRCT: Akut: - homogén, bilateralis - GGO basalisan - diffúz consolidatiok Akut fellépés GGO Krónikus: fibrosis, honeycombing 69
Interstitialis tüdőbetegségek 2. HP (hypersensitivity pneumonitis) Más néven: EAA (extrinsic allergic alveolitis) Allergén belélegzését követő gyulladásos reakció, >200 allergén okozhatja Kiváltó ok szerint feloszthatjuk: Madártenyésztők tüdeje (bird fancier's lung): galambtenyésztő tüdő Farmer tüdő Fajtái: akut / subakut / krónikus HRCT: - homogén GGO, bilateralis, szimmetrikus - mozaik rajzolat, air trapping Belégzési ártalom (anamnézis!) GGO, mozaikrajzolat 70
Interstitialis tüdőbetegségek 4. NSIP (Non-specific interstitial pneumonia) 40-es éveiben lévő betegek, főleg nők Száraz köhögés Leggyakoribb betegségekben fordul elő: - Kötőszöveti betegségek - Autoimmun betegségek - Gyógyszer indukálta (pl. kemotherapia) HRCT: - reticularis opacitások - GGO - lineáris vagy reticularis megvastagodások - perifériás, basalis, subpleuralis (>50%) - nincs honeycombing Subpleuralis reticulatio = NSIP Szteroiddal kezelhető prognózisa UIP-nál sokkal jobb 71
Eset - NSIP Interstitialis tüdőbetegségek Nőbeteg, perzisztens nehézlégzés 72 Kétoldali dorsobasalis GGO és reticulatio F.Gleeson jóvoltából, Oxford
Interstitialis tüdőbetegségek 5. UIP (Usual interstitial pneumonia) Honeycombing, tractios bronchiectasia = UIP Sagittalis reconstructio! Gyulladás + proliferáció + fibrosis egyszerre Kötőszöveti betegségekben (RA), radiatio, gyógyszer toxicitás stb. HRCT nagyon specifikus (70-100% prediktív értéke): - GGO (aktív gyulladás jelei) - Finom vagy durva kötegek - Honeycombing +/ bronchiectasia (fibrosis jelei, NSIP-ben nincs!) basalis és subpleuralis localisatioban Prognosis: rossz 73
UIP mintázat Interstitialis tüdőbetegségek Basalis + subpleuralis predominancia 74 Reticularis opacitások Tractios bronchiectasia Honeycombing
Interstitialis tüdőbetegségek UIP mintázat előfordulásai Asbestosis Idiopathias tüdőfibrosis (IPF) Scleroderma Sarcoidosis Rheumatoid arthritis (RA) Gyógyszer indukált 75 eltérések Familiaris tüdőfibrosis Hypersensitiv pneumonitis
Interstitialis tüdőbetegségek UIP (Usual interstitial pneumonia) Rekeszmozgási zavar M-módú ultrahang 76 http://journal.publications.chestnet.org/article.aspx?articleid=1089629
Interstitialis tüdőbetegségek HRCT 3D rekonstrukció Tüdővolumetria 77
78 Foglalkozási tüdőbetegségek
Foglalkozási tüdőbetegségek Anorganikus anyagok krónikus inhalációja (szilikátok) Hosszú expozíció (bányászok) Alveolaris phagocystosissal belélegzett részecskék interstitialis retikulonodularis granulomaképződés, néha masszív fibrosis Kezelés: expozíció elhagyása, elkerülése Röntgen: Körülírt, gyakran meszes nodulusok Hilaris/mediastinalis meszes nyirokcsomók ( tojáshéj meszesedés ) CT: Nodulusok Fibrosis 79
Foglalkozási tüdőbetegségek 1. Exogen Allergiás Alveolitis ( Farmertüdő, Hypersensitiv pneumonitis) Organikus anyagok inhalációja (Actinomycosis, Aspergillosis, ürülék stb.), kemoterápiás szerek Anamnézis! Belégzés centrilobularis GGO 80
2. Silicosis Foglalkozási tüdőbetegségek Ásványi anyagok belélegzése (pl. SiO2, szén) Bronchiolus respiratoriusban lerakódás és makrofágok általi elszállítás a nyirokutakon át (= interstitium) CT: - Nodulusok a lobulusok centrumában - Hilusi és mediastinalis lymphadenomegalia tojáshéj meszesedésekkel Komplikált pneumokoniózis: - Progresszív masszív fibrosis Tojáshéjmeszesedés! 81
Foglalkozási tüdőbetegségek 3. Azbesztózis Azbesztrostok belélegzése Azbeszt plakkok! Expozíció után 20-40 évvel későbbi megjelenés Bronchiolus respiratoriusban lerakódás és makrofágok általi elszállítás a nyirokutakon át (= interstitium) CT: - Interlobularis septum megvastagodás - Centroacinaris nodulusok - Pleuralis folyadék - Pleuraplakkok Mesothelioma! 82
Sikeres diagnózishoz vezető út Pulmonológus Radiológus Diagnózis Patológus
Sikeres diagnózishoz vezető út Pulmonológus Radiológus Patológus Diagnózis
Összefoglalás 1. Mit vár el a tüdőgyógyász a radiológustól? Interstitalis tüdőbetegségek differenciálása, radiológiai mintázat pontosítása, DD (UIP), Biopsia, Alveolitis vagy fibrosis jelei 2. Mik a röntgen jelek? Reticulatio, basalis dominanciájú rajzolatfokozódás 3. Mik a HRCT-jelek? Akut gyulladás (alveolitis): GGO Krónikus: fibrosis NSIP és UIP közötti különbség: NSIP: nincs honeycombing, GGO UIP: honeycombing 4. UIP CT mintázata típusos: Finom és vaskos kötegek, honeycombing, bronchiectasia (subpleuralis és basalis localisatioban) 85
Mediastinum és a rekesz Dr. Tárnoki Dávid László PhD Dr. Tárnoki Ádám Domonkos PhD 86 SE Radiológiai Klinika 2018
87 Mediastinalis betegségek
Mediastinum Mediastinum kiszélesedés vagy mediastinum eltolódás Vizsgálati módszerek: - CT - MR: aorta eltérések -Angiográfia: supraaorticus ágak -Átvilágítás, UH: rekeszparesis Pleura anatómia 88
Mediastinum Mediastinalis betegségek topográfiai felosztása - Elülső mediastinum - Középső mediastinum - Hátsó mediastinum 89
Mediastinum Mediastinalis betegségek topográfiai felosztása - Elülső mediastinum: sup., inf. - Középső m.: sup., köz., inf - Hátsó mediastinum 4T: - Thymoma - Teratoma - Terrible Lymphom - Thyroid (pm.) - Perikardium cysta - Cardiomegalia - Rekeszhernia 90
Mediastinum Mediastinalis betegségek topográfiai felosztása - Elülső mediastinum: sup., inf. - Középső m.: sup., köz., inf - Hátsó mediastinum - Lymphoma - Struma nodosa -Ösophagus és trachea tumor - Lymphoma - Aorta aneurysma - Lymphadenopathia - Perikardium cysta - Lymphoma - Lipoma - Rekesz hernia 91
Mediastinum Mediastinalis betegségek topográfiai felosztása - Elülső mediastinum: sup., inf. - Középső m.: sup., köz., inf - Hátsó mediastinum neurogén tumorok (csigolya metast.) 92
Mediastinum Mediastinalis betegségek topográfiai felosztása Reginalis nyirokcsomók Supraclavicularis 1 Felső mediastinalis 2-4 Paraaorticus 5-6 Alsó mediastinalis 7-9 Hilusi, lobaris és subsegmentalis 10-14 93
Gyakori okok: Mediastinum Mediastinum kiszélesedés - Lymphoma - Primer mediastinalis tumor - V. cava vagy V. azygos kiszélesedése - Aorta aneurysma - Folyadék pl. vér vagy infúzió miatt - Elégtelen belégzés (leggyakoribb ok!; normális: 10. bordáig). 94
Mediastinum Mediastinum betegségek I. Mediastinum eltolódás II. Levegő a mediastinumban III. Nem neoplasticus mediastinum kiszélesedés IV. Aorta eltérések V. Neoplasticus eltérések 95
Mediastinum Mediastinum betegségek I. Mediastinum eltolódás Leggyakoribb ok: atelectasia (anterior és posterior mediastinum) FIXÁLT: Tüdő atelectasia Pneumectomia DINAMIKUS: Tenziós PTX Egyoldali tüdő hyperinflatio (idegentest aspiratio) Egyoldali rekesz paralysis 96
Mediastinum Mediastinum eltolódás - Egyoldali csökkent tüdővolumen (Lobectomia, Atelectasia) - Egyoldali megnövekedett tüdővolumen (air trapping a főbronchusban lévő idegentest miatt, bullosus emphysema, cysták) - Pleuraűr eltérések (Empyema, card. dekompenzáció, pleura metastasisok, nagy egyoldali pleuralis folyadék) - Nagy rekeszhernia (újszülöttek) 50 éves nőbeteg, dyspnoe Idegentest aspiratio (fogprotézis a bal főbronchusban) 97
Mediastinum Mediastinum betegségek II. Levegő a mediastinumban 1. Levegő az ösophagusban és a gyomorban Megaösophagus, ösophagus diverticulum, hiatus hernia, ösophagus duplikációs cysta 2. Pneumomediastinum Rupturált alveolus (pl. asthma exacerbatiokor), mellkasi trauma Traumás Spontán Iatrogén 98 Tüdőkontúzió és ptx Bronchus ruptura Asthma akut exacerbatio Pneumonia (gyerekekben) Akut mediastinitis Spontán ösophagus ruptura (Boerrhave-sy.) Tracheotomia Pozitív nyomású ventilláció
Mediastinum Mediastinum betegségek III. Nem neoplasticus mediastinum kiszélesedés 1. Akut mediastinitis: mortalitás kb. 50%! 2. Krónikus mediastinitis Ok: tuberculosis, histoplasmosis, ismeretlen Röntgen: mediastinum kiszélesedés, +/- meszesedés, trachea + főbronchusok szűkülete CT: mediastinum szöveti infiltratioja, tágult kollateralisok 99
Mediastinum Mediastinum betegségek IV. Aorta eltérések 1. Aorta anomáliák a.) Coartatio aortae b.) bal oldali aortaív aberráns jobb a. subclaviával c.) jobb oldali aortaív aberráns bal a. subclaviával 2. Aorta ectasia a.) Mellkasi aorta aneurysma (DeBakey I-III) b.) Intramuralis haematoma és aorta dissectio 3. Aortitis (syphilis, Takayasu arteritis) 4. Mediastinalis haematoma (iatrogén vagy tompa trauma) 100
Mediastinum Mediastinum betegségek V. Neoplasticus eltérések 1.Pajzsmirigy: struma nodosa 2. Thymus a.) Thymus hyperplasia Röntgen: sima vagy csipkézett kontúrú mediastinalis kiszélesedés CT: aortaív magasságában, attenuációs értékei csökkennek idősebb korban (zsír depozíció) b.) Thymus tumorok CT: mediastinalis zsír + erek infiltratioja, pleuralis terjedés MRI: izmokhoz hasonló jelintenzitás, DD: thymus cysta vs. Thymoma 3. Mediastinalis nyirokcsomó megnagyobbodás Leggyakoribbak: Hodgkin-, Non-hodgkin lymphoma, nycs. met., sarcoidosis 101
Sarcoidosis Mediastinum Ismeretlen etiológiájú szisztémás granulomatosus megbetegedés Gyakran tünetmentes 20. - 40. év Prognózis a pulm. manifesztációtól függ (90%) Röntgen + CT: - Bilateralis hilaris és mediastinalis nyirokcsomók - Pulm. eltérések (nodulusok) - Késői stádium: fibrosis (20%) 102
103 Rekesz eltérései
Rekesz betegségek I. Rekesz paralysis Okok: - Secunder módon n. phrenicus dysfunctio - Bronchus / ösophagus tumor által n. phrenicus infiltratio - Szívsebészeti komplikáció Röntgen: -Egyik rekeszfél megemelkedése -Hasi képletek cranial felé helyeződnek -Paradox mozgás (belégzéskor a rekesz kranial felé mozdul el) 104
Rekesz betegségek II. Subphrenicus abscessus Röntgen: - Egyik rekeszfél megemelkedése - Következményes pleuralis folyadék (80%) és atelectasia - Subphrenicus levegő-folyadék nívó (30%) - Pneumoperitoneum, Chilaiditi-szindróma kolon interpositio CT: - Percutan CT-vezérelt drainage lehetséges 105
Rekesz betegségek 106 Rekeszsérv Prof. José Cáceres szívességéből
Rekesz betegségek III. Rekeszi hernia 1.Bochdalek-hernia congenitalis 2. Morgagni-hernia 3. Hiatus hernia 107
Rekesz betegségek IV. Rekeszi tumorok Benignus / malignus, ritkák Szövettanilag: fibroma, lipoma, sarcoma Malignus tumorok: gyakori a pleuralis folyadék 108
Összefoglalás Mediastinum leggyakoribb betegségei I. Mediastinum eltolódás II. Levegő a mediastinumban III. Nem neoplasticus mediastinum kiszélesedés IV. Aorta eltérések V. Neoplasticus eltérések 109
Összefoglalás Rekeszi herniak típusai 1.Bochdalek-hernia Kongenitális eltérés, mely a rekesz posterolateralis részének defektusából adódik 2. Morgagni-hernia Jobb oldali (10x) >> bal oldal 3. Hiatus hernia A gyomor részleges prolapsusa a mellkasba Hátsó mediastinumban vagy a bal hemithoraxban van 110
Köszönöm a figyelmet! 111 E-mail: tarnoki4@gmail.com