monitorozás jelentısége

A széleskörő hemodinamikai monitorozás jelentısége szepszisben Gondos Tibor Semmelweis Egyetem Egészségtudományi Kar Budapest

Mire jó a hemodinamikai monitorozás szepszisben? Diagnosztikus segítség Disztributív keringési zavar hiperdinám keringéssel - CO, SVR Még a hipodinám formában is relatíve megfigyelhetı differenciál diagnosztikus segítség az egyéb sokk formáktól A sokk klasszifikációja (Weil és Shubin, 1971)

Hemodinamikai profilok sokkos állapotokban Hipovolémiás Kardiogén Obstruktív Szeptikus HR MAP CVP ScvO2 CI GEDVI SVV EVLWI PVPI

És ha a beteg nem ismeri a tankönyvet? HR MAP CVP ScvO2 Szepszis hipovolémiával Szepszis szívelégtelenséggel CI GEDVI SVV EVLWI PVPI

Mire jó a hemodinamikai monitorozás szepszisben? Terápiás segítség EGDT SSC resuscitation bundle Súlyos szepszis, szeptikus sokk kezelése Támpontot jelent a vazoaktív terápia indításában, a dózis titrálásában, és a támogatás abbahagyásában

Korai reszuszcitáció szepszisben

Mi a nemzetközi javaslat?

A lényegi hemodinamikai célok MAP >65 Hgmm ScvO2 >70% CVP 8-12 vs 12-15 Hgmm

A MAP hemodinamikai háttere MAP = CO x SVR + CVP MAP = HR x SV x SVR + CVP volumen értónus A kellı mértékő perfúziós nyomás létfeltétele a túlélésnek De mennyi a normál érték szepszisben?

Az ScvO2 hemodinamikai háttere 1 VO2 = DO2 x O2ER O2ER = VO2 / DO2 SaO2 SvO2 VO2 = SaO2 CO x CaO2 1 1 SvO2 (ScvO2) ~ a / CO állandó állandó Az ScvO2 jelzi a perctérfogat adekvátságát (ha az artériás oxigenizáció stabil), és a szöveti oxigenizáció egyensúlyát

ScvO2 monitorozás szepszisben Alkalmanként mérve globális kép a szöveti oxigenizációról egyensúlyban van-e az oxigén szállítás az oxigén igénnyel (értékeljük a laktáttal együtt!) Adekvát az artériás oxigén szint? Adekvát a perctérfogat? Adekvát a hemoglobin szint? Folyamatosan monitorozva a változása jól jelzi elsısorban a perctérfogat változását, másodlagosan a szöveti oxigenizáció egyensúlyát

A CVP hemodinamikai háttere Tankönyvi adat, hogy a CVP / PCWP a szív preload paraméterei, ezáltal jól jelzik az intravazális volumen viszonyokat Egyetlen jelentıs klinikai vizsgálat nem támasztotta alá, hogy a preload nyomás paraméterek szoros összefüggést mutatnának az intravazális volumen státusszal, illetve hogy jól jelzik a szív preloadját

Vértérfogat szintek - CVP Shippy et al, Crit Care Med 1984, 12, 107

Preload paraméterek - szeptikus betegek Sakka et al., J Crit Care 14: 78-83,1999

Preload paraméterek változása - szeptikus betegek Sakka et al., J Crit Care 14: 78-83,1999

Nemzetközi útmutatás a monitorozásról Javasoltsági szint: L1 - erısen javasolt, L2 mérsékelten javasolt Az evidencia minısége (QoE): A magas, B közepes, C alacsony, D nagyon alacsony

Nemzetközi útmutatás a monitorozásról

Hogyan monitorozzuk a súlyos szeptikus beteget? Nincs nagy esetszámú RCT ezen a téren (valószínőleg nem is lesz!) A különbözı megjelent tanulmányok gyakran céges érdekeket képviselnek El kell fogadni az alacsonyabb evidencia szintő vizsgálatokat, a szakértıi véleményeket, valamint a kellı kritikán alapuló klinikai tapasztalatot Javaslatok az intenzív betegellátó osztályok monitorozási elvárásaihoz Az Aneszteziológiai és Intenzív Terápiás Szakmai Kollégium irányelve, 2008

Hemodinamikai célok súlyos szeptikus betegek kezelésénél Egyszerre biztosítani az alábbiakat: adekvát perfúziós nyomás adekvát perctérfogat adekvát intravazális vértérfogat adekvát mikrocirkuláció laktát, ICG PDR adekvát metabolizmus - laktát

Adekvát perfúziós nyomás biztosítása MAP >65 Hgmm Értéke nagymértékben függ az értónustól - pulzusamplitúdó, diasztolés vérnyomás - SVR érzékeny formában kvantitatív jelzi az érpálya tónusát Monitorozás Folyamatos artériás vérnyomásmérés (Folyamatos) SVR monitorozás - cél az SVR értékét 800-1000 dyn/sec/cm 5 közzé vinni PiCCO

Adekvát perctérfogat biztosítása Adekvát a CO, ha az ScvO2 70-80% Befolyásolási lehetıségek: Szívfrekvencia Preload volumetriás preload paraméterek pl. GEDVI, ITBVI Kontraktilitás pl. dp/dt, CFI, GEF PiCCO

Adekvát intravazális vértérfogat biztosítása Nem köthetı konkrét számértékhez, az összképet kell elemezni Összetevıi: Az intravazális volumen viszonyok ismerete Pl. volumetriás preload paraméterek GEDVI, ITBVI A volumen válaszkészség felmérése Pl. SVV, PPV, Frank-Starling görbe meredeksége A volumenterápia tolerálhatóságának a felmérése EVLWI PiCCO

Hazai multicentrikus vizsgálat a volumenpótlásról

Hemodinamikai paraméterek - hipovolémia

Hemodinamikai paraméterek - hipovolémia Parameter AUROC 95% CI Threshold Lower bound Upper bound value Specificity Sensitivity HR 0.409 0.334 0.484 101 min -1 0.63 0.53 MAP 0.686 0.616 0.756 82 mmhg 0.73 0.60 CVP 0.703 0.643 0.772 12 mmhg 0.65 0.74 CI 0.762 0.699 0.824 3.0 l*min -1 *m -2 0.87 0.57 GEDVI 0.768 0.702 0.833 630 ml*m -2 0.66 0.84 SVV 0.198 0.138 0.257 12 % 0.64 0.91 ScvO 2 0.658 0.585 0.730 75 % 0.61 0.74 Combination 1 0.906 0.868 0.944 4.3 0.88 0.83 Combination 2 0.914 0.878 0.950 3.9 0.87 0.85

Összegzés Súlyos szeptikus betegeken a széleskörő hemodinamikai monitorozás nagymértékben elısegíti a beteg biztonságos kezelését (diagnózis, terápia) A monitorozás elkezdése, és segítségével a hemodinamika stabilizálása, ugyan olyan fontos, mint az adekvát antibiotikus kezelés elindítása (az arany idı 1-2 óra?) Nagy esetszámú RCT-k hiányában a józan gondolkodásra hallgatva minden patofiziológiás eltérést minél korábban korrigáljunk monitorozás!

Amikor a beteg súlyos állapotban van nem elég a legtapasztaltabb klinikus legalaposabb vizsgálata sem, olyankor mérni kell, mégpedig pontosan. Petri Gábor