Vazoaktív szerek alkalmazása és indikációs területeik az intenzív terápiában Koszta György DEOEC, AITT 2013
Cél A megfelelő szöveti perfusio helyreállítása Nem specifikus terápia Preload optimalizálása folyadék resustitatio Vaszkuláris kompenzáció támogatása vasopressor kezelés Kardiális kompenzáció inotrop support Specifikus kezelés A shock okának / mechanizmusának megfelelő kezelés Akut szakon túli / közép és hosszú távú prognózis javítása
Általános megközelítés Élettani-kórélettani Shock mechanizmusa, kompenzáció mechanizmusai Vasopressorok, inotropok pharmacológiája Bizonyítékokra alapozott Randomizált tanulmányok irányelvek, protokollok
Az adrenerg szignalizáció
Receptor szintű hatások
Nyomás - áramlás FLOW
Vasopressorok vasodilatációs mechanizmusú shockban
Vasopressorok vasodilatációs mechanizmusú shockban Dopamin Alacsony dózisának nincs létjogosultsága Magas dózisa:gyakran okoz ritmuszavart NA-val összehasonlítva nem javítja a túlélést Noradrenalin: elsőként választandó septicus shockban Vasopressin Endogén vasocontrictor, csökkent elválasztás septicus shockban Hatás: V1R / NO gátlás / Alfa-rec potencírozás / KATP-csatorna gátlás Adrenalin Elsőként anaphylaxiás shockban, de metabolikus hatásai előnytelenek septicus shock esetén
NA vs. Vasopressin (A VASST tanulmány) J A Russel et al: Vasopresin versus Norepinephrone Infusion in Patients with Septic Shock, New Engl J Med 2008 Beteganyag: septicus shockos betegek, min 5 ug/min NA igény, N=778 vasopressin = 396, NA = 382 End-points: 28 napos mortalitás, súlyos mellékhatás gyakoriság Eredmény: nem volt szignifikáns különbség a végpontokban Következtetés: a vasopressin nem csökkenti a mortalitást NA-val összehasonlítva súlyos septicus shockos betegekben
Dopamin vs. neradrenalin De Backer D, Biston P, Devriendt J, et al. Comparison of dopamine and norepinephrine in the treatment of shock. N Engl J Med 2010;362:779-789 N=1679 (cardiogen shock:280, septicus shock:1044, hypovolaemiás shock:263 Randomizálás: Dopamin vagy Norepinephrine (open-label kiegészítés megengedett volt) Végpontok: 28 napos mortalitás Morbiditás
Dopamin vs. Noradrenalin (2) Túlélési görbék a teljes mintában A túlélés esélye az egyes shock típusok esetén
Myocardium dysfunctio detectálása sepsisben Látszólag normális perctérfogat Cpi =CI x MAP x 0,0022 Cpi septicus shockban: 0,5 1.0 Wm -2 Vasodilatatio
S CV O 2 <65% Norm preload HTC> 30 % ECHO: LV dysfunctio EF < 40 % Cpi < 0.5 és SVRI <1500 INOTROP SUPPORT Sepsisben /septicus shockban az elsőként választott pozitív inotrop szer a DOBUTAMIN
Levosimendan: a dobutamin alternatívája septicus cardiomyopathiában? Morelli A et al. Effects of levosimendan on right ventricular afterload in patients with acute respiratory distress syndrome: A pilot study. Crit Care Med 2006; 34:2287 2293. 35 beteg septicus shock + ARDS Randomizálás levosimendan (n=18) és PCB (n=17) csoportba, 24 órás kezelést követően haemodinamikai mérés Levodimendan csoportban CI: 3.8 4,2 l/min/m2, MPAP: 29 25 Hgmm, PVRI: 290 213 (p<0.01) Köv: levosimendan javítja a jobb kamra működését és csökkenti a PVRI-t septicus shock és ARDS együttes fennállása esetén Morelli A et al. Effects of levosimendan on systemic and regional hemodynamics in septic myocardial dysfunction. Intensive Care Med 2005; 31:638 644. 28 septicus shockos beteg, EGDT majd Dx előkezelés 48 órán át Randimizálás: levosimendan (n=15) és Dx (n=13) csoportba, kettős vak elrendezés Vizsgált paraméterek: LVEDD, RVEDD, LVEF (echo) SVR, PVR, CI, MAP, MPAP PCWP (PA-katéter) Gyomormucosa ph (tonometria) UO, lactat-szintek Eredmények: a levosimendan nagyobb mértékben javította a szisztémás hemodinamikai paramétereket, mint a Dx. A regionális véráramlás paraméterei szintén kedvezőbben alakultak a levosimendan csoportban
Levosimendan: a dobutamin alternatívája septicus myocardium Effektív dysfunctioban (2) A mortalitásra kifejtett hatását kevés adat támasztja alá Költséges Levosimendan a mindennapi klinikai gyakorlatban eleve károsodott bal kamra funkció esetén jön szóba a dobutamin alternatívájaként
Primer kontraktilitási zavar inotrop support Primer kardiogén eredet Akut szívelégtelenség Krónikus szívelégtelenség akut decompensatioja Jobb szívfél elégtelenség Sepsishez társuló myocardium dysfunctio septicus cardiomyopathia
Szívelégtelenség guideline Dobutamin (IIa B) Dopamin (IIb C) Milrinon / Enoximon (IIb B) Levosimendan (IIa B)