Osteoid osteoma kezelése radiofrekvenciás thermocoagulatio segítségével

Átírás

1 A Semmelweis Egyetem Általános Orvosi Kar, Ortopédiai Klinika 1, és a Radiológiai és Onkoterápiás Klinika 2 közleménye Osteoid osteoma kezelése radiofrekvenciás thermocoagulatio segítségével DR. SZENDRŐI MIKLÓS 1, DR. PERLAKY TAMÁS 1, DR. KISS JÁNOS 1, DR. SZŐKE GYÖRGY 1, DR. TARJÁN ZSOLT 2, DR. KOVÁCS BALÁZS 2, DR. BÉRCZI VIKTOR 2 Érkezett: február 16. ÖSSZEFOGLALÁS A szerzők Magyarországon először alkalmazták a radiofrekvenciás thermocoagulatiót az osteoid osteoma kezelésében. A kis feltárás és minimális műtéti terhelés, valamint a gyors rehabilitáció miatt a radiofrekvenciás thermocoagulatio kiváló lehetőség a jóindulatú, de jelentős panaszt okozó tumor kezelésére. A szerzők prospektív tanulmányukban 17 beteg anyagát dolgozták fel. A betegek kérdőívben válaszoltak a fájdalomra, műtéti megterhelésre vonatkozó kérdésekre. A szövődmények és az ápolási idő a kórházi dokumentáció alapján került összegzésre. A szerzők célja, hogy összehasonlítsák a hagyományos feltárással és a radiofrekvenciás thermocoagulatióval végzett beavatkozásokat, felmérve az új eljárás létjogosultságát az osteoid osteoma kezelésében. Eredményeik szerint a fenti minimál invazív beavatkozás megfelelő indikáció és kivizsgálás esetén a fájdalom tartós megszűnését, a kórházi tartózkodás jelentős rövidülését eredményezte, így kiválóan helyettesítheti a hagyományos feltárásos sebészi beavatkozást az osteoid osteoma műtéti kezelésében. Előfeltétele a gondos kivizsgálás és egyértelmű műtét előtti diagnózis, mivel az eljárás során szövettani mintavételre nincs lehetőség. Kulcsszavak: Csontdaganat Műtéti kezelés; Minimál invazív ellátás; Osteoid osteoma Műtéti kezelés; Thermocoagulatio Módszerek; M. Szendrői, T. Perlaky, J. Kiss, Gy. Szőke, Zs. Tarján, B. Kovács, V. Bérczi: Treatment of osteoid osteoma with percutaneous radiofrequency thermocoagulation The authors introduced first in Hungary the radiofrequency thermocoagulation in the management of osteoid osteoma. The small incision, minimized loading on the patient and the very fast rehabilitation makes this new procedure a perfect treatment for sanating the benign but painful bone tumour. In this study the symptoms, the length of hospital stay and operative stress of 14 patients have been investigated. The aim of the study was to evaluate the effectiveness and safety of radiofrequency ablation for treating osteoid osteoma. Due to the immediate pain relief, low complication rate, significant decrease of hospital stay, radiofrequency ablation can replace open surgical techniques in the treatment of osteoid osteomas. Careful preoperative examination and correct diagnosis is crucial, because biopsy can not be taken during this procedure. Key words: Bone neoplasms Surgery; Electrocoagulation Methods; Osteoma, osteoid Surgery; Surgical procedures, Minimally Invasive; BEVEZETÉS Az osteoid osteoma fiatal korban a jóindulatú csonttumorok közel 10%-át képezi. Bergstrand 1930-ban írta le, ennek ellenére a mai napig a sokszor atípusos megjelenésének köszönhetően gyakran okoz diagnosztikai fejtörést a kezelőorvos számára. Többnyire a hosszú csöves csontok meta- és diaphysisében jelenik meg, de szinte minden csontban leírták már az elváltozást. Kialakulhat intraarticularisan, csigolyatestben, scapulában, medencén, kéz és Vízkelety Tibor Professzor Úr tiszteletére, 80. születésnapjára. Magyar Traumatológia Ortopédia Kézsebészet Plasztikai Sebészet

2 lábcsontokon. Ezen lokalizációk a betegség diagnosztizálását, illetve kezelését nagymértékben nehezíthetik (4, 15). Típusos esetben a jellemző röntgen- és CT-kép (nidust körülölelő scleroticus csontszegély), valamint a szalicilátokra múló éjszakai fájdalom általában egyértelművé teszik a diagnózist (10). Kezelésében ezidáig a nyílt sebészi feltárást követő en bloc reszekció vagy a nidus kikaparása játszott vezető szerepet a ritkán alkalmazott konzervatív terápia (szalicilátok, nem szteroid gyulladáscsökkentők, COX 2 gátlók) mellett (3, 7, 9). Az utóbbi években több minimálisan invazív, percutan eljárást írtak le, melyek eredményei kedvezőbbek a fenti módszerekénél. A CT vezérelt lézeres ablatio (6), a megfúrás (8), a radiofrekvenciás thermocoagulatio (4, 5, 11, 12, 17, 18) csekély csontvesztéssel járnak (1), csökkentik a szövődmények arányát, lerövidítik a kórházi tartózkodást, gyorsítják a rehabilitációt (14). Magyarországon a radiofrekvenciás thermocoagulatios generátor néhány éve elérhető, eddig számos alkalommal sikeresen alkalmazták sebészeti beavatkozásokban, elsősorban intrahepatikus metastasisok, haemangiomák ellátásában, de újabban már tüdőáttétek kezelésére is (2). A szerzők a kedvező nemzetközi tapasztalatokat alapul véve, 1,5 éve vezették be ezt a technikát a Semmelweis Egyetem Ortopédiai Klinikán osteoid osteoma kezelésére. Jelen munkájuk során az ebben az időszakban gyógyított betegek anyagát összegzik, így igazolva a módszer hatékonyságát. ANYAG ÉS MÓDSZER Beteganyag június és szeptember között 17 beteget kezeltünk klinikánkon osteoid osteoma miatt radiofrekvenciás thermocoagulatorral (RF). A klinikai adatokat, az osteoid osteomák lokalizációját az I. táblázat tartalmazza. I. táblázat Osteoid osteomás betegek klinikai adatai NÉV Életkor Lokalizáció Utánkövetés (hó) Bentfekvés (nap) Panasz-műtét (hónap) Fájdalom posztop. (nap) Fájdalom jelenleg Perioperatív szövődmény femur diaph. 18 2? 0 nem nem volt fem. coll nem nem volt fem. coll. 14 3? 0 nem nem volt femur diaph nem nem volt tibia diaph nem nem volt tibia diaph nem nem volt tibia diaph nem nem volt fem. coll. 13 2? 0 nem nem volt hallux nem érzéskiesés 1 hétig femur diaph nem nem volt fem. coll nem érzéskiesés 1 hétig acetabulum nem nem volt femur diaph. 8 3? 0 nem nem volt femur diaph. 8 3? 0 nem nem volt tibia dist nem nem volt tibia dist nem nem volt tibia prox nem nem volt 96 Magyar Traumatológia Ortopédia Kézsebészet Plasztikai Sebészet

3 A betegek átlagéletkora 15,2 év. A panaszok kezdetétől a beavatkozásig eltelt átlagos idő 12 hónap volt. A diagnózis és a műtéti terv felállítása ortopéd sebészek és radiológusok együttműködése által történt. A vezető klinikai tünet az éjszaka rosszabbodó lokális fájdalom, amely szalicilátok kontrollált adására csökken. Radiológiai jelek a CT, RTG, MR-felvételeken látható, típusos corticalis csontreakció, a 1,5 cm-nél kisebb radiolucens nidus jelenléte. Nem egyér- a b c 1. ábra a: Osteoid osteoma nidusa az acetabulum medialis ventralis falában (rekonstrukciós CT-felvétel). b: Háromdinemziós rekonstrukciós CT-felvételen látható a fúró behatolási pontja az acetabulumba. c: CT-vel ellenőrizzük a szonda elhelyezkedését a nidus közepében. telmű diagnózis esetén a betegnél nem alkalmaztuk az eljárást; a hagyományos, nyílt műtét mellett döntöttünk. A 14 beválasztott beteget felvilágosítottuk a beavatkozásról és a nyílt feltárás részleteiről, beleegyezésüket dokumentáltuk. A kontrollok során kérdőív segítségével mértük fel a betegek elégedettségét. A kérdések a panaszok megszűnésére, esetleges visszatérésére, szövődményekre, az általános műtéti megterhelésre vonatkoztak. Beavatkozás A műtéteket a laesio lokalizációjától függően képerősítő (13 eset), vagy CT-kontroll (4 eset) mellett végeztük narkózisban, vagy spinal anesztéziában. A beteg pozicionálását követően felvételeket végeztünk a nidus pontos lokalizálására (1. a ábra). Fél cm-es bőrmetszést követően 2 mm-es Kirschner drótot (K drót) (3 esetben 2,7 mm-es fúrót) vezettünk a csontba (1. b ábra) a nidusnak megfelelően, majd áttörtük vele a corticalist. Folyamatos kontroll mellett a K drót helyére bevezettük a RF elektródát (Covidien, Cool TIP 480 khz), mely 17G átmérőjű, a szonda 15 cm hosszú, 7 mm aktív véggel. Kontroll CT-n ellenőriztük a pozíciót (1. c ábra), majd az impedanciát vezérelve 6 percen át 90 fokra hevítettük a nidus lágy szövetét, ezáltal koagulálva a szövetet. Előzetes tanulmányok alapján a 7 mm-es aktív hegy haszná- Magyar Traumatológia Ortopédia Kézsebészet Plasztikai Sebészet

4 latával mm átmérőjű gömb alakú necrosist tudunk létrehozni. Az elektróda eltávolítás után még egy kontrollfelvételt készítettünk az esetleges szövődmények (vérzés, haematoma, oedema) kizárására. A betegek mindegyikét otthonába bocsátottuk a műtétet követő 48 órán belül, az operált végtagjukat teljes testsúllyal terhelhették. Utánkövetés A betegeket a beavatkozást követően 1 héttel, valamint 3, 6, 9 és 12 hónappal ellenőriztük. Az átlagos utánkövetés 7 hónap volt. A vizsgálat során röntgenfelvételeket készítettünk, CT-vizsgálat panaszmentes betegeknél nem történt. Sikeresnek minősítettük a beavatkozást, ha a beteg panaszai (fájdalom, mozgáskorlátozottság, ízületi folyadékgyülem, contracturák) már a posztoperatív néhány napon, illetve egy héten belül megszűntek, és további kezelés nélkül folytatták korábbi életvitelüket. A fájdalom visszatérése panaszmentes időszakot követően a folyamat kiújulását jelezte. A lehetséges korai és késői szövődmények: haematoma, oedema, ér-, idegsérülés, szöveti gyulladás, fertőzés, törés. ESETISMERTETÉS A negyvenhat éves férfibetegnek négy éve kezdődtek bal külbokatáji fájdalmai. Kezdetben kisebb sportsérülésével hozta kapcsolatba, azonban később fájdalmai állandósultak; éjszaka erősödtek, nem tudott tőle aludni. A fájdalom a a bal bokaízülethez közel, a tibia és a fibula közötti területnél jelentkezett ( égő, tüzes golyó ), a fájdalmat rendszeres salicylát szedésével (Algopyrin, Aspirin, Algoflex) lehetett csak enyhíteni, naponta 3 6 tablettát szedett. A meleg fokozta, a hideg csökkentette a fájdalmat, hatásos volt a Movalis, illetve Mesulid nem steroid gyulladáscsökkentő szedése 2. ábra a: Rekonstrukciós CT-felvételen jól látható az osteoid osteoma nidusa a tibia fibula szögletben subchondralisan b: A CT-felvétel jól demonstrálja, hogy az osteoid osteomát hagyományos sebészi módszerrel csak a fibula eltávolítása után lehetne elérni. c: Az osteoid osteomát fibulán keresztül fúrtuk meg és vezettük be a szondát a nidus közepébe percutan thermocoagulatios rendszerrel (CT-felvétel). b c 98 Magyar Traumatológia Ortopédia Kézsebészet Plasztikai Sebészet

5 is. A persistáló fájdalmak miatt más intézetben négy alkalommal történt műtét: a bokaízületi artroszkópia lényeges elváltozást nem talált, az os trigonum eltávolítása, majd két ízben lágyrészműtét hegkimetszés, ideg felszabadítás. A fájdalmak persistálása miatt 2008 februárjában röntgen-, illetve MR- és CT-vizsgálatok készültek. A röntgenfelvételeken nem ábrázolódott patológiás struktúra. A CT és MR-vizsgálatok azonban a tibia lateralis distalis epiphysisében a subchondralis csont alatt a fibula magasságában néhány mm átmérőjű enyhén scleroticus, éles szegélyű lyticus laesiót mutattak (2. a ábra). A típusos klinikai tünetek és a CT-, illetve MR-vizsgálatok alapján osteoid osteomát véleményeztünk. A hagyományos nyílt sebészi feltárást elvetettünk, hiszen a laesiót csak a külboka osteotomiája után a syndesmosis megbontásával tudtuk volna látótérbe hozni (2. b ábra), és az elváltozást kikaparni. Nehézséget jelentett volna a pontos helymeghatározás is, hiszen a corticalison nem mutatkozott elváltozás a képalkotók szerint. Rekonstrukciót követően a betegnek gipszkötést kellett volna viselni 2,5 3 hónapig, majd kéthónapos gyógytorna következett volna. Percutan thermocoagulatiót határoztunk el, amelynek során spinal anesztéziában először CT segítségével meghatároztuk a nidus helyét és a beszúrás (3 mm) magasságát a bőrön. Ezt követően Kirschner dróttal a fibulán keresztül direkt megfúrtuk a nidust (CT-ellenőrzése alatt), majd bevezetve a szondát (CT-vel ismét ellenőriztük a szonda helyét) (2. c ábra) 6 percig coaguláltuk a nidust. A beteget 24 órai fektetés után (spinal anesztézia!) panaszmentesen emittáltuk. Végtagját azonnal terhelte, segédeszközre nem volt szükség. Fél éves kontrollon fájdalommentességet említett, teljes életet él, sportol. EREDMÉNYEK Minden esetben sikeresen hajtottuk végre a percutan beavatkozást és nem észleltünk korai szövődményt. A perioperatív fájdalom orális NSAID fájdalomcsillapítókkal jól kontrollálható volt. A betegeket kezdetben 3 5 napig osztályunkon obszerváltuk, később a kedvező tapasztalatok alapján órán belül hazabocsátottuk, teljes testsúllyal terhelhették végtagjukat. Két betegünk két, illetve három hétig érzett posztoperatív időszakban fájdalmat, a többi hét napon belül panaszmentessé vált. A kontrollok során egy esetben sem észleltük a folyamat további fennállását, vagy kiújulását (100%-os klinikai siker). Két esetben észleltünk átmeneti hypaesthesiát a műtéti terület körül, amely egy hét alatt megszűnt. Késői szövődményt nem észleltünk, reoperációra nem volt szükség, minden betegünk jelenleg is tünetés panaszmentes. MEGBESZÉLÉS Klinikánkon meglehetősen nagy tapasztalattal rendelkezünk az osteoid osteomák hagyományos sebészi kezelésével, hiszen tumor regiszterünk adatai szerint az elmúlt három évtizedben 230 beteget kezeltünk e ritka jóindulatú daganatféleséggel (16). Egyes esetekben különösen korábban, amikor még CT és MR nem álltak rendelkezésre osteoid osteomát Brodie tályoggal, stressz fracturával, Garré-féle sclerotisáló osteomyelitissel lehetett összetéveszteni, hiszen nem minden esetben van eltérés a laboratóriumi értékeknél és pozitív a salicylat teszt. Manapság azonban a fenti modern képalkotók és csontizotóp vizsgálat segítségével gyakorlatilag helyes diagnózishoz jutunk, mint ezt a bemutatott esetünk is bizonyítja. Egyértelmű klinikai esetekben tehát vállalkozhatunk thermocoagulatióra akkor is, ha tudjuk: ezzel az eljárással nem jutunk szövettani diagnózishoz. A hagyományos sebészi eljárás számos hátránnyal jár. Néha a kifejezett sclerosis miatt Magyar Traumatológia Ortopédia Kézsebészet Plasztikai Sebészet

6 műtétnél nem találjuk a nidust, túl nagy corticalis ablakot kell először körbefúrni majd kivésni, ezzel egy teherviselő csontot jelentősen meggyengítünk, műtét után esetleg hónapokig kell a betegnek segédeszközzel, részleges terheléssel járnia. A kiújulás vagy a nidus benthagyása 10 20%-ban fordul elő, további lehetséges szövődmények: csonttörés, haematoma, osteomyelitis, sebgyógyulási zavar (1). Tudomásunk szerint Magyarországon mi vezettük be elsőként a percutan thermocoagulatiót jóindulatú csontdaganatok, így az osteoid osteoma kezelésére. Eredményeink megegyeznek más, külföldi szerzőkéivel, akik hasonló betegszámmal dolgoztak és 85 94%-os hatékonyságot publikáltak (18). Nagyobb szériában végzett vizsgálatok ennél szerényebb eredményekről számoltak be (75 85 %), de ez az utánkövetés során elmaradt betegek számának is betudható (12). Más beavatkozásokkal összehasonlítva is megállja a helyét a RF coagulatio. Lézeres ablatio alkalmazása megegyezik eredményeinkkel (6), csakúgy, mint a laesio percutan megfúrása (7). A radiofrekvenciás thermocoagulatio alkalmazása igen csekély mennyiségű (0,5 1 cm 3 ) csont necrosisával járó beavatkozás, amely esetben a strukturális gyengülés esélye elhanyagolható. A beteg a végtagját azonnal terhelheti, intratrachealis narcosisban akár az egynapos sebészet keretén belül végezhető, spinalis anaesthesia után 1 2 nappal a beteg hazabocsátható. Néhány szerző az esetleges késői csontnecrosis miatt 3 hónapig nem javasolja a sportolást (17), fokozott terhelést, de a témában megjelent közlemények egyike sem írt hasonló késői szövődményről (5, 11, 12, 13). A kis feltárásnak köszönhetően fertőzésre, sebgyógyulási zavarra igen kis százalékban lehet számítani. A mi beteganyagunkban sem észleltünk ehhez hasonlót. A gerinc osteoid osteomája esetén RF alkalmazása során a legjelentősebb szövődmény a fő idegképletek károsodása lehet. Amennyiben a laesio 1 cm-nél közelebb helyezkedik el a durazsákhoz, a módszert korábban nem ajánlották (4). Az utóbbi időben kifejlesztett belső folyadékhűtésű elektródákat használva, CT-navigációt alkalmazva ezen elváltozások is eredményesen kezelhetők. Saját beteganyagunkban is két betegnél először mini feltárással az ideget eltartottuk, majd ezután végeztük el a coagulatiót. Egyik betegünknél a nidus a humerus medialis epicondylusában, közvetlenül a nervus ulnaris alatt helyezkedett el. A módszer talán egyetlen hátránya, hogy jellegénél fogva nem teszi lehetővé a szövettani vizsgálatot, azonban a betegek megfelelő kivizsgálása, ortopédiai és radiológiai konzultáció biztonságossá teszi az eljárást. Amennyiben nem biztos a diagnózis, nyílt feltárás és szövettani mintavétel az ajánlott beavatkozás. Összefoglalva, az RF thermocoagulatio CT-vezérléssel, egyszerű, biztonságos, minimálisan invazív beavatkozás az osteoid osteoma kezelésében. Magyarországon is elérhető, a műtéti és rehabilitációs költségek együttesen alatta maradnak a hagyományos sebészi eljárásoknak. A betegre nehezedő műtéti terhelés csekély, rövid a kórházi tartózkodás, gyors a rehabilitáció, nincs szükség utókezelésre. Alacsony a szövődmény arány, sikertelenség esetén megismételhető. A nyílt műtétet így tartalékolhatjuk azokra az esetekre, amikor nem biztos a diagnózis, vagy olyan spinalis lokalizációkra, amikor a hőhatás létfontosságú képleteket veszélyeztethet. IRODALOM 1. Assoun J., Railhac J. J., Bonnevialle P., Poey C., Salles de Gauzy J., Baunin C., Cahuzac J. P., Clement J. L., Coustets B., Railhac N.: Osteoid osteoma: percutaneous resection with CT guidance. Radiology, : Bánsághi Z.: A rádiófrekvenciás ablatio helye a malignus daganatok kezelésében. Lehetőségek és korlátok. Magyar Sebészet, (2): Magyar Traumatológia Ortopédia Kézsebészet Plasztikai Sebészet

7 3. Bottner F., Roedl R., Wortler K., Grethen C., Winkelmann, W., Lindner N.: Cyclooxygenase 2 Inhibitor for pain management in osteoid osteoma. Clin. Orthop. Relat. Res : Cové J. A., Taminiau A. H., Obermann W. R., Vanderschueren G. M.: Osteoid osteoma of the spine treated with percutaneous computed tomography guided thermocoagulation. Spine, (10): de Berg J. C., Pattynama P. M., Obermann W. R., Bode P. J., Vielvoye G. J., Taminiau A. H.: Percutaneous computed-tomography-guided thermocoagulation for osteoid osteoma. Lancet, : Gangi A., Dietemann J. L., Gasser B., Mortazavi R., Brunner P., Mourou M. Y., Dosch J. C., Durckel J., Marescaux J., Roy C.: Interstitial laser photocoagulation of osteoid osteomas with use of CT guidance. Radiology, : Kirchner B., Hillmann A., Lottes G., Sciuk J., Bartenstein P., Winkelmann W., Schober O.: Intraoperative probe guided currettage of osteoid osteoma. Eur. J. Nucl. Med : Klose K. C., Forst R., Vorwerk D., Guenther R. W.: The percutaneous removal of osteoid osteomas via CT guided drilling. RÖFO, : Kneisl J. S., Simon M A.: Medical management compared with operative treatment for osteoid osteoma. J. Bone Joint Surg A: Resnick D., Kyriakos M., Greenway G. D.: Osteoid osteoma. In: Resnick D. (ed.) Diagnosis of bone and joint disorders. 3. ed. Philadelphia, Saunders, p. 11. Rosenthal D. I., Alexander A., Rosenberg A. E., Springfield D. S.: Ablation of osteoid osteomas with a percutaneously placed electrode: a new procedure. Radiology, : Rosenthal D. I., Hornicek F. J., Wolfe M. W., Jennings L. C., Gebhardt M. C., Mankin H. J.: Percutaneous radiofrequency coagulation of osteoid osteoma compared with operative treatment. J. Bone Joint Surg : Rosenthal D. I., Springfield D. S., Gebhardt M. C., Rosenberg A. E., Mankin H. J.: Osteoid osteoma: percutaneous radio-frequency ablation. Radiology 1995; 197: Rosenthal D. I., Hornicek F. J., Wolfe M. W., Jennings L. C., Gebhardt M. C., Mankin H. J.: Decreasing length of hospital stay in treatment of osteoid osteoma. Clin. Orthop. Relat. Res : Szendrői M., Köllő K., Antal I., Lakatos J., Szőke Gy.: Intraarticular osteoid osteoma: clinical features, imaging results and comparison with extrarticular localization. J. Rheumatol : Szendrői M., Vízkelety T.: Csont ízületi daganatok és daganatszerű elváltozások. Bp. Medicina, p. 17. Tillotson C. L., Rosenberg A. E., Rosenthal D. I.: Controlled thermal injury to bone: report of a percutaneous technique using radiofrequency electrode and generator. Invest. Radiol : Woertler K., Vestring T., Boettner F., Winkelmann W., Heindel W., Lindner N.: Osteoid osteoma: CT-guided percutaneous radiofrequency ablation and follow-up in 47 patients. J. Vasc. Intervent. Radiol (6:) Dr. Szendrői Miklós Semmelweis Egyetem Ortopédiai Klinika 1113 Budapest, Karolina út 27. szenmik@orto.sote.hu Magyar Traumatológia Ortopédia Kézsebészet Plasztikai Sebészet