Lágyéksérvbe kizáródott óriás sigmabél diverticulum

Átírás

1 Magyar Sebészet 2021; 74(4) DOI: / ESETISMERTETÉS Lágyéksérvbe kizáródott óriás sigmabél diverticulum Giant sigmoid colon diverticulum incarcerated in an inguinal hernia SELI ARTÚR TELEK GÉZA 1, BABARCZI EDIT 2, RUDISCH TIBOR 3, VIRÁG BALÁZS 1, FÜLÖP FANNI 1, SÁNDOR JÓZSEF 1, ENDER FERENC 1 Dél-pesti Centrumkórház Országos Hematológiai és Infektológiai Intézet Szent István Telephely 1 Sebészeti Osztály (osztályvezető főorvos: dr. Ender Ferenc) 2 Patológia (osztályvezető főorvos: dr. Babarczi Edit) 3 Radiológia (osztályvezető főorvos: dr. Arany Andrea) Bevezetés: A colon sigmoideum diverticulosisa veleszületett vagy szerzett lehet. Az óriás vastagbél diverticulum ( Giant Colonic Diverticulum, GCD), amelyet 4 cm-nél nagyobb diverticulumként definiálnak, ritka, de klinikailag fontos entitás. A McNutt (1988) osztályozást használják az óriás diverticulumok három alcsoportjának megkülönböztetésére. Az 1-es típusú diverticulumok pulziós pseudo-diverticulumok, amelyek fokozatosan növekszenek. A 2-es típusú diverticulumok gyulladásos eredetűek; egy korábbi suberosalis perforáció után alakulnak ki, ahol a tályogüreg kommunikál a bél lumenével, és a tályogfal fokozatosan rostonyás hegszövetté alakul, melyből hiányoznak a bél szövettani rétegei. A 3. típus a vastagbél valódi, veleszületett diverticulumai, amelyek a bélfal minden rétegét tartalmazzák. Egy 59 éves férfibeteg esetét ismertetjük, akit sürgősséggel vettünk fel Sebészeti Osztályunkra kizáródott bal oldali lágyéksérv diagnózissal. Hasi CT-vizsgálat a sérvtömlőben herniálódott sigmabél-szakaszt ábrázolt, bélelzáródás jelei nélkül. Sürgős műtétet végeztünk; bal oldali inguinalis metszést követően a sérvtömlőben a sigmabél 3-as típusú óriás diverticulumát találtuk. Laparotómiát végeztünk, és egy szokatlanul nagy, 7-8 cm hosszú incarcerálódott diverticulumot szabadítottunk fel. Egyéb kóros nem volt a hasüregben, a sigmabél nem károsodott. A diverticulumot TA varrógéppel resecáltuk, a kapocssort seromuscularis varrattal buktattuk. A sérvkaput kívülről zártuk. A postoperatív szak eseménytelen volt, a beteget a 7. napon otthonába bocsátottuk. Röviden áttekintjük a GCD diagnózisára és kezelésére vonatkozó ajánlásokat. Az elváltozás McNutt 3-as típusa miatt a kevésbé invazív, egyszerű diverticulectomiát választottuk a (Hartmann-szerinti) sigmaresectio helyett. Esetünk az amúgy is kis számban előforduló GCD rendkívül ritka szövődménye volt, amit egy szokatlan de sikeres gyógyulást eredményező beavatkozással oldottunk meg. Kulcsszavak: óriás vastagbél diverticulum, Giant Colonic Diverticulum (GCD), sigma diverticulum, incarceratio, inguinalis hernia Introduction: The diverticulosis of the sigmoid colon may be congenital or acquired. The Giant Colonic Diverticulum (GCD), defined as a diverticulum larger than 4 cm, is a rare, but clinically important entity. The McNutt (1988) classification is used differentiate the three subgroups of giant diverticula. Type 1 diverticula are pulsion pseudo-diverticula, which enlarge gradually. Type 2 are inflammatory diverticula due to a previous subserosal perforation, where the abscess cavity is communicating with the bowel lumen and its wall would be gradually composed of fibrous scar tissue, lacking the intestinal histological layers. Type 3 are the real, congenital diverticula of the colon, containing all layers of the intestinal wall. We present a case of a 59-year-old male patient, who was admitted to our Dept. of Surgery in emergency with the diagnosis of strangulated left inguinal hernia. Abdominal CT demonstrated the herniation of the sigmoid colon into the hernia sac without the signs of bowel obstruction. The patient was operated on urgently; subsequent to a left inguinal incision, a Type 3 giant diverticulum of the sigmoid colon was found in the hernia sac. Laparotomy was performed, and the unusually large, 7-8 cm long strangulated diverticulum was liberated. There were no other pathological findings, the sigmoid colon was not damaged. The diverticulum was resected with a TA stapler, and the staple line was inverted with a layer of seromuscular sutures. The inguinal hernia orifices were reconstructed both intraabdominally and externally. The postoperative course was uneventful, the patient was discharged on the 7th day. The recommendations concerning the diagnosis and treatment GCD are briefly reviewed. Due to the McNutt Type 3 characteristics, we opted for the less invasive, simple diverticulectomy instead of sigmoid resection (Hartmann s procedure). Our case was an extremely rare complication of the already uncommon GCD, resolved by an unusual surgical intervention leading to a successful cure. Keywords: adhesion formation, stabilization, experimental model Beérkezett: október 18.; elfogadva: október Levelezési cím/corr. address: Dr. Seli Artúr, DPC Kórház, Szent István Telephely, Sebészeti Osztály, 1097 Budapest, Nagyvárad tér 1. seli.artur@dpckorhaz.hu ISSN A Szerző(k)

2 118 Seli A. és mtsai Bevezetés A sigmabél diverticulosisa és szövődményeinek gyógyítása mindennapos a sebészeti gyakorlatban. Diverticulumok a tápcsatorna bármely területén előfordulhatnak, lehetnek veleszületettek és szerzettek is, leggyakrabban a sigmabélen fordulnak elő. A valódi diverticulum szerkezetében a bélfal minden eleme részt vesz, az úgynevezett pseudodiverticulumok falát viszont a nyálkahártya, esetleg a submucosa vagy hegszövet alkotja. A szokványos pseudodiverticulumok jellemző helye a colon taeniák közti területének azon pontjai, ahol az erek (vasa recta) átjutnak a bélfalon. Ezek az eredendően gyenge pontok kevésbé tudnak ellenállni a bél lumene felől jövő nyomásnak, és ezért válnak az áldiverticulumok kiindulási pontjaivá. Az áldiverticulumok száma az életkorral növekszik, megjelenése a 60 éves korcsoportban 30%, 80 év felett 65%. 1 Az óriás vastagbél diverticulum (Giant Colonic Diverticulum, GCD), amelyet 4 cm-nél nagyobb diverticulumként definiálnak, ritka entitás, először 1946-ban közölte az el változást Bonvin és Bonte. 2 Azóta is kétszáznál kevesebb publikáció található az irodalomban, főként esetismertetések, vagy kis betegszámú szériák. A néhány nagylélegzetű áttekintő tanulmány közül kiemelendők Steen voorde és mtsai 3 és Nigri és mtsai 4 Systematic review publikációi. Számos GCD-t leíró megnevezéssel találkozhatunk; az óriás sigma-diverticulum (giant sigmoid diverticulum) a leggyakrabban használt kifejezés, mivel többnyire a colon sigmoideumban fordulnak elő (kb %). Azonban furcsa elnevezések is előfordulnak; óriás gázciszta (giant gas cyst), óriás légciszta (giant air cyst), óriás vastagbélciszta (giant colon cyst) stb. A GCD legtöbb publikált esetében az átmérő 4 9 cm között van, de leírtak már extrém, akár 40 cm-es elváltozást is. 5 Ilyenkor egy másodlagos szelepszerű ( ball-valve, golyós szelep vagy gömbcsap ) mechanizmust feltételeznek; a gáz belép a diverticulumba, de nem tudja elhagyni, ami progresszíve GCD kialakulásához és növekedéséhez vezet. McNutt, Schmitt és Schulte 1988-ban megjelent klaszszifikációja 6 szerint az óriás vastagbél diverticulumok három morfológiai-etiológiai típusba csoportosíthatók. Az 1. típusú diverticulumok pulziós diverticulumok (pseudo-diverticulumok, mint a vastagbél szokványos kisméretű diverticulumai), amelyek fokozatosan növekednek, szerkezetükben megtalálhatók a muscularis mucosae és a tunica muscularis réteg maradványai, amelyek a diverticulum-vastagbél határon végződnek. Falukban krónikus gyulladásos sejtek, gyakran granulatios- és fibroticus-heges szövetek találhatók. Steenvoorde 3 tanulmányában ilyen az esetek 22%-a. A 2. típusú diverticulumokat (gyulladásos diverticulumok, Steenvoorde 3 szerint az esetek 66%-a) subserosalis perforáció okozza, ami a bél lumenével kommunikáló letokolt tályogüreg kialakulásához vezet a bélfalban. Idővel a tályogfal fibroticus szövetté alakul (a vastagbélfal normális szövettani rétegei nincsenek jelen), és a heges falú diverticulum 7 fokozatosan megnagyobbodik. A 3. típus, a valódi diverticulumok (Steenvoorde: 3 az esetek 12%-a) tartalmazzák az összes bélréteget, jól fejlett simaizom faluk van, és a diverticulum lumene folytonos a bél lumenével. A valódi óriás diverticulum etiológiája valószínűleg abnormális embriológiai fejlődéshez kapcsolódik, ezért congenitalis diverticulumnak is nevezik. Az áldiverticulumok egyik leggyakoribb szövődménye a diverticulitis és a perforatio, illetve a következményes pericolicus tályog. A bélfal összes rétegét tartalmazó valódi diverticulumok esetében a hasonló komplikációk előfordulási valószínűsége sokkal alacsonyabb. Az általunk az alábbiakban ismertetett eset ritkasága és különlegessége abban áll, hogy egy nagy méretű, valódi (3. típusú GCD-ként definiálható) sigmabél diverticulum herniálódott, és kizáródott a beteg bal oldali inguinalis sérvébe. Esetismertetés Az 59 éves férfibeteg anamnesisében jobb oldali lágyéksérvműtét, asthma bronchiale, valamint hypertonia szerepel. A nehéz fizikai munkát végző beteg egy emelést követően érezte a bal inguinalis régióban kialakult sérvet, mely kezdetben reponibilis volt. Megközelítően három héttel a kórházi felvétele előtt a sérv már nem reponálódott. A bal inguinalis régióban lévő, mintegy zölddiónyi nagyságú, irreponibilis sérv okozta fájdalmat és kényelmetlenséget a beteg meglepően jól tolerálta. Akut hasi tünetek nem alakultak ki, másnaponta volt széklete, láz, hasi puffadás, hányás nem jelentkezett. A folyamatosan meglévő, nem szűnő kellemetlenség miatt kereste fel végül sebészeti ambulanciánkat. Vizsgálatakor tapintható volt a kizáródott sérv, ugyanakkor akut hasi tüneteket nem észleltünk. Az elvégzett ultrahangvizsgálat a sérvben bélkacsok jelenlétét igazolta, melyek nem peristalticáztak, és mellettük folyadék is volt. A sérvkapu méretét egyértelműen nem lehetett megítélni. Az elvégzett laborvizsgálat mérsékelt leucocytosist (12,45 G/l) igazolt emelkedett CRP (169,2 mg/l) és normál értékű Procalcitonin-szint (0,06 ng/ml) mellett. A beteg szérumlaktát értéke 0,8 mmol/l volt, azaz a normál tartományba esett. A klinikai kép ellentmondásossága miatt hasi CT-vizsgálatot kértünk, melynek lelete szerint a sérvtömlőben herniálódott sigmabél-szakasz volt látható, melynek a fala megvastagodott és kontraszthalmozó (1. ábra, A K). Mindezen előzmények után műtét mellett döntöttünk. Bal inguinalis behatolást követően feltártuk az inguinalis csatornát, a funiculust, a benne hegesen rögzült laterális sérvtömlőt, a rendkívül kemény tapintatú, livid sérvtartalommal. A heges sérvtömlő preparálása során a bél megnyílt, ugyanakkor az anatómiai helyzetet pontosan nem lehetett tisztázni ebből a behatolásból. A műtétet alsó-középső median laparotomiával folytattuk. A hasűri exploratio során láthatóvá vált az ép, normál lefutású sigma-kacs, melyből lateral felé, kesztyűujjszerűen egy szokatlanul nagy méretű, teljes bélfallal rendelkező diverticulum türemkedett ki, és ennek a distalis része szorult ki a sérvtömlőbe (2. ábra, A B).

3 Lágyéksérvbe kizáródott óriás sigmabél diverticulum 119 A diverticulum a tövénél mm-nyi átmérőjű, és mintegy 7 8 cm hosszú volt. A diverticulumot most már a hasüreg felől visszahúztuk a sérvtömlőből, és mivel teljes értékű fala volt, 60-as TA staplerrel, a sigmabél falától kb. 5 6 mm-re resecáltuk (2. ábra, C D), majd a kapocs-sort l.a. seromuscularis varrattal elbuktattuk. A sérvkaput a hasüreg felől, majd az inguinalis metszés irányából is (Bassini-öltésekkel) zártuk. Egy Douglas-drain behelyezése után a hasfalat egyesítettük. A beteget a posztoperatív szakban szorosan observáltuk. A draint, melyen jelentős hozam nem volt tekintettel arra, hogy ilyen jellegű sigmabél varrattal korábbi tapasztalatunk még nem volt, a hatodik posztoperatív napig a helyén hagytuk. A beteg antibiotikus (Klion és Rocephin i.v.) kezelésben részesült, valamint LMWH thromboprophylaxist (0,6 ml Fraxiparine s.c.) és PPI ulcus-prevenciót (Controloc 2 20 mg i.v.) alkalmaztunk. Reconvalescentiája során a scrotalis duzzanata megszűnt, a passage rendeződött, lázas állapot nem alakult ki. Egy héttel a műtétet követően az inguinalis sebében kisebb suppuratio jelent meg, ami feltárást és sebkezelést követően gyógyult. Az eltávolított specimen szövettani feldolgozása igazolta, hogy egy teljes falvastagságú vastagbélszakaszról van szó, azaz nem pseudodiverticulumról, hanem egy valódi McNutt klasszifikáció szerinti 3. típusba tartozó, valódi diverticulumról (2. ábra, E H). [Szövettani diagnózis: Bal oldali lágyéksérv tartalmából származó, teljes falvastagságot reprezentáló vastagbél- 1. ábra. Akut hasi CT-vizsgálat (i.v. kontrasztanyag adása utáni, kései portalis fázis sorozat). Az A képen nyíl jelöli a nem distendált, normál CT-morfológiájú (az elváltozáshoz vezető, proximális) colon sigmoideum átmetszetet. A B képen nyíl jelöli a GCD diverticulum szájadék régióját. A C-D-E-F képeken nyilak jelölik a sérvtömlőbe herniálódott sigmabél GCD diverticulumot, melynek a fala megvastagodott és kontraszthalmozó, lumenében faeces és gázbuborékok. A nagyított G képen nyíl jelöli a sigmabél GCD diverticulum szájadék utáni induló szakaszának átmetszetét. A H képen a diverticulum szájadék, az I képen a sigmabél diverticulum szájadék utáni szakasza látható. A felnagyított J-K képeken a sérvtömlőbe herniálódott óriás diverticulum mérete összehasonlítható az L-M-N képeken ábrázolt (egy proximalisabb sigmabél kacs falából kitüremkedő, és nyilakkal jelölt) szokványos diverticulummal

4 120 Seli A. és mtsai szakasz, részben exulceratióval, részben necrobiosissal, helyén, illetve környezetében kiterjedten abscedalo lobos granulatios szövettel, lobos hegszövettel, a granulatios szövetben idegentest típusú granulatióval (növényi rostok körül kialakult granulatio, nagy valószínűséggel a kiszabadult béltartalom következtében).] Ily módon retrospektíve igazolódott az intraoperatív intuíciónk; úgy érezzük, helyesen alkalmaztuk a fenti műtéti eljárást. Megbeszélés A vastagbél diverticulosis az esetek nagy részében tünetmentes, 8 a diverticulumok gyulladása, perforációja, valamint a következményes tályog azok a szövődmények, melyek miatt leggyakrabban kerül sor sebészeti intervencióra. 9 Ezekben az esetekben a műtét célja az érintett sigma kacs teljes eltávolítása, hiszen a diverticulumok által meggyengített, gyulladt környezetben lévő bél fala alkalmatlan a varrásra. A vastagbél óriásdiverticulum tehát a diverticulosis ritka formája (1. és 3. típusok), illetve szövődménye (2. típus). A betegek 10%-a tünetmentes, egyharmada krónikus tüneteket mutat (hasi fájdalom, distensio, megváltozott bélműködés-széklethabitus). A többi esetben acut szövődmény (perforáció, tályog, volvulus, infarctus) hívja fel a figyelmet az elváltozásra. A Steenvoorde-tanulmány szerinti 28%-os szövődményráta 3 és 5%-os operatív mortalitás 3 miatt a GCD-nek nagy klinikai jelentőséget tulajdoníthatunk. 2. ábra. Műtéti képek és az eltávolított specimen szövettani képei. A B képek: a colon sigmoideum GCD diverticuluma a laparotomiás feltárásból előemelve. C D képek: a diverticulum resectiója előtt a TA stapler felhelyezése. E H képek: az eltávolított diverticulum specimen szövettani képei (H&E festés). Kórszövettani lelet Mikroszkópos leírás: A kimetszéseink némelyikében egyértelműen felismerhető vastagbélrészlet, mely gyakorlatilag a fal teljes vastagságát representálja, látható nyálkahártya, muscularis mucosae, kiszélesedett oedemas submucosa, továbbá mucularis propria. Ezzel még összefügg változó szélességben pericolicus zsírszövet is, ennek felszínén általában serosa boríték nem azonosítható. A vastagbélszakasz közvetlen folytatásaként súlyos lobos granulatiós szövet van, melyen belül beolvadás látható, a granulatiós szövetben kialakult réseket nagy tömegben neutrophil granulocyták töltik ki.

5 Lágyéksérvbe kizáródott óriás sigmabél diverticulum 121 A diagnózis felállításában a választandó radiológiai vizsgálat a natív hasi röntgen- és hasi CT-vizsgálat, ami legtöbbször nagy, gáztartalmú cisztát ( ballon-jel ) ábrázol folyadék-gáz nívóval, vagy anélkül. A hasi ultrahangvizsgálat gyakran kevéssé informatív. Kontrasztanyagos (bárium) beöntéses vizsgálat az esetek 60 70%-ában képes kimutatni az óriásdiverticulum kommunikációját a bél lumenével, szövődményként azonban perforáció léphet fel. Ugyanezért a colonoscopia is kifejezetten veszélyes. Jelen esetünkben az akut hasi CT-vizsgálat lelete leírta a viszonylag hosszú colon sigmoideum szakasz hernializációját a lateralis sérvtömlőben, amiről utólag derült ki, hogy az valójában az óriás sigmabél diverticulum volt. Az 1. ábra J K képein kiemeltük az óriás diverticulumot, melynek mérete jól összehasonlítható az 1. ábra L M N képein ábrázolt, a sigmabél proximálisabb szakaszának falából kitüremkedő (nyilakkal jelölt) szokványos diverticulummal. Az irodalom különféle terápiás lehetőségeket javasol; a szövődménymentes GCD tervezett műtéte esetében a diverticulum és a szomszédos vastagbél resectiója ajánlott primer anastomosis, 10 a laparoszkópos megközelítés lehetséges. 11 Akut, szövődményes esetben Hartmann szerinti resectio indokolt. 4 Általános vélemény szerint a diverticulectomia önmagában nem javasolt megoldás. Ezzel egyetérthetünk, hiszen a ritka patológián belül is a 3. típusú sigma-gcd elenyésző arányban fordul elő. Továbbá az, hogy az óriás diverticulum lágyéksérvbe záródjon ki, olyannyira raritás, hogy irodalomkutatásunk során nem találtunk ilyen publikációt (valamelyest hasonló 12,13 ). Jelen esetünkben ugyanakkor egy szokatlanul nagy méretű, solitaer, érdemben nem gyulladt, a bélfal összes elemét tartalmazó, valódi, 3. típusú diverticulum okozott a hasüregen kívüli komplikációt. Kizáródott a bal oldali lágyéksérv tömlőjébe, és ezzel a típusos sigmabélszakasz herniálódás radiológiai képét produkálta, ugyanakkor a radiológiai kép nem ábrázolta a kizáródás jeleit (pl. proximalis béldistensio). Hasonlóan nem felelt meg a bélkizáródás várható klinikumának a beteg fizikális státusza sem, nem voltak akut hasi tünetei, nem alakult ki passage-akadályra, ileusra jellemző klinikai kép. Az ellentmondást a műtéti exploratio tisztázta; a sigmabél fala ép volt, sem gyulladás, sem diverticulosis nem gyengítette meg, ugyanakkor a szokatlanul nagy méretű, a bélfal összes rétegével rendelkező diverticulum ágazott ki belőle, ami kizáródott a bal oldali inguinalis herniában. A műtét során a fentiekben részletezett, kevésbé invazív módon csak a sigmabél diverticulumát resecaltuk, a sigmabél resectiójától eltekintettünk. A szakirodalomban szinte ismeretlen patológiai helyzet következtében a megfelelő műtéti eljárás kiválasztása tekintetében sincs tapasztalat, azonban ez az eljárás elégséges volt a beteg gyógyulásához. Nem volt szükség a sigmabél diverticulitisei, illetve a GCD-pseudodiverticulumok szövődményei során alkalmazott sigma-resec tióra. A műtétet követőn fél évvel a panaszmentes betegnél kontroll colonoscopia történt, mely során a műtéti területen békés viszonyokat találtunk. Összefoglalva, esetünk nem szokványos szövődménye volt az amúgy is ritka GCD-nek, örömünkre szolgált, hogy a kevésbé invazív sebészi megoldás sikeres gyógyuláshoz vezetett. Irodalomjegyzék 1 Lonovics J, Nemesánszky E, Simon L, Tulassay Zs, Wittmann T. (szerk.): Varró Gasztroenterológia. Medicina Kiadó. 2011; Bonvin MMP, Bonte G: Diverticules giants due sigmoide. Arch Mal Appar Dig Mal Nutr. 1946; 35: Steenvoorde P, Vogelaar FJ, Oskam J, Tollenaar RA: Giant colonic diverticula. Review of diagnostic and therapeutic options. Dig Surg. 2004; 21(1): Nigri G, Petrucciani N, Giannini G, Aurello P, Magistri P, Gasparrini M, Ramacciato G: Giant colonic diverticulum, clinical presentation, diagnosis and treatment: Systematic review of 166 cases. World J Gastroenterol. 2015; 21: Naing T, Ray S, Loughran CF: Giant sigmoid diverticulum: a report of three cases. Clin Radiol. 1999; 54: McNutt R, Schmitt D, Schulte W: Giant colonic diverticula-three distinct entities. Report of a case. Dis Colon Rectum 1988; 31: Chino JR, Rayhrer CS, Barrows BD, Salehpour MM: Surgical management of giant colonic diverticulum presenting after laparoscopic lavage for diverticular perforation and sepsis. Am J Case Rep. 2020; 21: e e Németh AM, Ender F, Banai J: Diverticulosis, diverticulitis. Tünettan, diagnosztika, kezelés. LAM 2004; 14: Ender F: A vastagbél-diverticulosis sebészi kezelésének lehetőségei. Magyar Orvos 2009; 12: Kam JC, Doraiswamy V, Spira RS: A rare case presentation of a perforated giant sigmoid diverticulum. Case Rep Med. 2013; 2013: Collin JE, Atwal GS, Dunn WK, Acheson AG: Laparoscopic-assisted resection of a giant colonic diverticulum: a case report. J Med Case Rep. 2009; 3: Andrabi SI, Pitale A, El-Hakeem AA: Diverticular abscess presenting as a strangulated inguinal hernia: case report and review of the literature. Ulster Med J. 2007; 76: Park WC, Lee JK, Yoon SE, Yun KJ: Giant transverse colon diverticulitis presenting as indirect right inguinal hernia strangulation. Journal of the Korean Society of Coloproctology 2006; 22: A cikk a Creative Commons Attribution 4.0 International License ( feltételei szerint publikált Open Access közlemény. (SID_1)