New trends in colorectal surgery - what does it mean for the pathologist?

HTML
DOWNLOAD

Méret: px

Mutatás kezdődik a ... oldaltól:

Download "New trends in colorectal surgery - what does it mean for the pathologist?"

Mária Gizella Fábián
6 évvel ezelőtt
Látták:

1 New trends in colorectal surgery - what does it mean for the pathologist? Attila Bursics Uzsoki Teaching Hospital Department of General Surgery and Surgical Oncology

2 CRC - néhány epidemiológiai adat Európában 250 ezer, USA-ban 130 ezer, Magyarországon ezer új eset évente Diagnóziskor 15-20%-nak van áttéte Betegség lefolyása során további 50%-nál jelenik meg áttét Áttétes betegek 25-30%-nak izolált máj áttétei vannak Máj áttétek 10-25%-a lehet operabilis krónikus betegséggé alakul

3 Sebészi tevékenység minősége hosszú távon meghatározza a beteg sorsát rezekciós szél circumferenciális longitudinalis T4 tumor - szomszédos szervekről ne válasszuk el tumor perforáció nyirokcsomó szám pathológus szerepe mesocolon területe mesorectum épsége

4 Sebészi megoldások CRC-ben

5 Sebészi megoldások CRC-ben

6 Sebészi megoldások CRC-ben

7 Sebészi megoldások CRC-ben

8 Sebészi megoldások CRC-ben

9 Sebészi megoldások CRC-ben

10 Sebészi megoldások CRC-ben

11 Típus műtétek - miért? A sebésznek törekedni kell a tumorhoz tartozó teljes regionalis nyirokhálózat eltávolítására Ezt gyakorlatban a potenciálisan érintett mesocolon teljes eltávolítása biztosítja Centralis vascularis ligaturát igényel A longitudinalis rezekciós sikok mellett kiemelten fontos a circumferenciális szél is Atípusos megoldások szövődmény és recidiva aránya nagyobb

12 CME - complete mesocolic excision Hohenberger és munkatársai 1329 beteg adatai alapján mutatták ki hasznosságát Helyi kiújulás 6,5%-ról 3,6%-ra csökkent 5 éves túlélés 82%-ról 89%-ra nőtt Hohenberger et al Colorectal Dis May;11(4):354-64; discussion

13 Mit tud a pathológus hozzátenni a lelethez? Mesocolon épsége Mesocolon területe Tumor - érnyél távolság

14 Inoperabilitás - műtét kiterjesztése A szomszédos szervekre terjedő tumor nem feltétlenül irrezekábilis

15 Kiterjedt coecum tumor

16 Kiterjedt coecum tumor

17 Terminális ileum jobb colonfél sigmabél húgyhólyag kupolája Eltávolítás: egy blokkban

18 Recidív sigma tumor

19 Recidiv sigma tumor

20 Mit jelent a negatív / pozitív rezekciós szél egy ekkora tumornál? Probléma

21 Előnyei Laparoscopia szerepe Nagyított kép Standard műtéti technika Hasüreget érő trauma töredékére csökken (hő, mechanikus) Kevesebb vérvesztés Gyors beteg mobilizáció Gyors passage indulás Kevesebb cardiopulmonalis és seb szövődmény Hátrányai kiesik a tapintó kéz 2 dimenziós látásmód intraoperatív szövődmény (vérzés, melléksérülés) ellátása nehezebb lehet Előnyök felülmúlját a hátrányokat

22 Laparoscopia - ellenjavallatok kevés van Közelmúltban végzett kiterjesztett (szövődött) hasi műtét Multivisceralis rezekciók Has felfújását lehetetlenné tevő anatomia sérv stomák stb. Vénás visszaáramlás csökkenését nem toleráló cardialis status Sürgősségi műtét bélelzáródásban vagy heveny vérzés miatt Jelenleg osztályunkon az elektív colorectalis műtétek 60%-a laparoscoppal történik

23 Laparoscopia és tumor - biztonságos?elég jó? COST COLOR CLASSIC , 2007 COLOR II N Engl J Med 2004;350: Lancet Oncol 2005; 6: PJ Guilou et al Lancet 2005; 365: HJ Bonjer et al N Engl J Med 372;14

24 Laparoscopos műtét - video

25 Típus műtétek rectum tumor esetén Elülső rezekció -Dixon műtét AP rectum exstirpatio

26 Total Mesorectal Excision - TME Bill Heald 1982 helyi kiújulás 10%-ról 2%-ra csökkenthető Stockholm megye: 15%-ról 6%-ra csökkent a localis recidiva arány BJ Heald et al Br. J. Surg. Vol. 69 (1982) AL Martling et al Lancet Vol 356 (2000) 93-96

27 TME- Total Mesorectal excision

28 TME a valóságban

29 Mély rectum tumor - mi a probléma vele? Nehezen vizualizálható Rosszabb látási viszonyok rosszabb minőségű műtétet eredményeznek Magasabb a szövődmény arány - varratelégtelenség akár 10-15% lehet Varratelégtelenség fatális következményeinek kivédésére magas deviáló stoma arány

30 Mély rectum tumor - mi a probléma vele?

31 Mély rectum tumor - mi a probléma vele?

32 Mély rectum tumor - mi a probléma vele? Láthatóság Egyenes műszerekkel való manipuláció

33 Quirke beosztás Nehézségek miatt a mesorectum szakadozik, egy rész benn marad Emeli a recidiva kockázatát

34 Új koncepció: TaTME TransAnalis Teljes Mesorectum Exstirpatio A műtét legkritikusabb részét ne a hasüreg felől, hanem a gát felől végezzük

35 Új koncepció: TaTME TransAnalis Teljes Mesorectum Exstirpatio A műtét legkritikusabb részét ne a hasüreg felől, hanem a gát felől végezzük

36 Új koncepció: TaTME TransAnalis Teljes Mesorectum Exstirpatio A műtét legkritikusabb részét ne a hasüreg felől, hanem a gát felől végezzük

37 TaTME video

38 Még mélyebben lévő tumor Ha a tumor mm-re megközelíti a sphincter felső szélét, onkológiai okból nem tartható meg a záróizom Abdominoperinealis exstirpatiot végzünk

39 AP - onkológiai eredmény A záróizomzat eltávolítása miatt radikálisabbnak gondoljuk a műtétünket Alacsonyabb recidiva arányt várunk Ezzel szemben a localis recidiva akár 30% is lehet (resectio után 10% körül van) Miért???

40 Normális medencefenék

41 Rectum alsó 3-4 cm-én nincs T3 tumor

42 Konvencionális AP

43 ELAPE - Extralevator Abdominoperinealis Exstripatio

44 "Hagyományos" APE Lokális recidiva: 15%- 35%

45 ELAPE

46 ELAPE videó

47 cél: a specimen ne legyen homokóra alakú

48 Még egy probléma: nagy, benignus rectum Dilemma Obligát precancerosis polyp Endoscoppal nem eltávolítható Resectios műtét túl nagy beavatkozás Ha megközelíti a sphinctert már a resectio sem elég

49 Megoldás: endoluminalis sebészet Gerhard Buess

50 Új lehetőség: TAMIS

51 TAMIS video

52 Előnyök Inkomplett rezekció Tumor fragmentáció Nem kell darabolni Nincs szükség megterhelő műtétre Pontosan kitűzve és orientálva küldhető vizsgálatra

53 Köszönöm a figyelmet

Hasonló dokumentumok

Sebész szerepe az axilla ellátásában Mersich Tamás Uzsoki utcai Kórház Sebészeti-onkosebészeti Osztály 2014. május 24. Kecskemét Bevezetés A nyirokcsomók sebészi eltávolítása felel a legtöbb szövődményért