Daganatsebészet. Klinika onkológia kurzus. Dr. Végső Gyula

Átírás

1 Daganatsebészet Klinika onkológia kurzus Dr. Végső Gyula

2 A daganatok komplex kezelése Sebészi kezelés Chemotherápia Sugártherápia Hormontherápia Biológiai (target) terápia Angiogenesis gátlás Rehabilitáció Pszichotherápia Szupportív kezelés

3 A daganatok komplex kezelése Az onkológiai team tagjai Onkológus Sugárterapeuta Sebész / mellkas seb, urológus, nőgyógyász, fej-nyak seb.stb. / Patológus, citológus Radiológus Intervenciós radiológus Pszichiater Logopedus Rehabilitációs szakember Onkológiai szakápoló Sztomaterápiás szakember Gyógytornász

4 A daganatok komplex kezelése A kezelés sorrendisége 1. Műtét - adjuváns kezelés nem indokolt / pl. bőrdaganatok / 2. Műtét + adjuváns kezelés - irradiáció és vagy chemoterápia és vagy egyéb / pl. emlőrák / 3. Neoadjuváns kezelés / chemoterápia és vagy irradiáció /, majd műtét / pl.csont-lágyrészdaganatok / 4. Chemoterápia egyedül / pl.haematológiai daganatok / 5. Sugárterápia egyedül / pl. bőrdaganatok / 6. Chemo-és sugárterápia / pl. kissejtes tüdőrák /

5 A daganatsebészet alapfogalmai Műtéti indikáció és kontraindikáció Indikáció: relatív indikáció: benignus daganatok abszolut indikáció: malignus daganatok vitális indikáció: a daganat okozta heveny, az életet veszélyeztető szövődmény /obstructio, vérzés, perforáció stb./ esztétikai, funkcionális indikáció: reconstructiv, plasztikai műtétek - fej-nyak, emlő, lágyrészdaganatok stb. Kontraindikáció / relatív és abszolut /: inoperabilitás (a beteg a műtétre alkalmatlan) incurrabilitás (a daganat irresecábilis, vagy disszeminált)

6 A daganatsebészet alapfogalmai Operabilitás - inoperabilitás : a betegre vonatkozik, függetlenül a daganatától, a beteg műtétre alkalmas állapotban van-e meghatározói: a beteg általános állapota, kora, társbetegségei részben szubjektív, részben vizsgálatokkal objektivizálható fogalom megfelelő belgyógyászati előkészítéssel, korszerű narcosissal, sebészi technikával, és posztoperatív intenzív terápiával egyre több rossz állapotú, idős beteg kerülhet daganata miatt műtétre

7 A daganatsebészet alapfogalmai Reszekabilitás - irreszekabilitás: a daganatra vonatkozik - eltávolítható -e a daganat, vagy sem reszekábilis az a daganat melynek eltávolítása a beteg életbenmaradásával összeegyeztethető szintén szubjektív fogalom, a sebésztől és technikai lehetőségeitől is függ, bár attól függetlennek kellene lennie az irreszekabilitás a preoperatív vizsgálatokkal, vagy a műtét során derül ki

8 A daganatsebészet alapfogalmai Kuratív műtét a daganatot teljes egészében sikerül eltávolítani, a beteget daganatmentessé tenni (véleményünket a preoperatív vizsgálatok eredményére és a műtéti beavatkozásra alapozzuk) az, hogy a betegben daganat nem maradt vissza, csak feltételezés, a beteg kórlefolyása, daganatmentes túlélése igazolhatja

9 A daganatsebészet alapfogalmai Palliatív műtét a műtéttel a beteget nem tettük daganatmentessé / pl. metastásisok maradtak vissza /, de életveszélyt hárítottunk el / pl: bélelzáródás, vérzés / életminőséget javítottuk /pl:gea, bypass, icterus megoldása/ az un. debulking, citoreduktív műtéttel az adjuváns kezelés esélyeit javítottuk

10 A daganatsebészet alapfogalmai Radikalitás : a beteg daganatmentessé tételére való törekvés a primer tumort egyben, a szükséges mennyiségű ép szövettel együtt távolitjuk el a szomszédos szerve/ke/t infiltráló daganat esetén, indokolt esetben kiterjesztett reszekció végzése a nyirokcsomó blockdissectio akkor radikális, ha az összes, ép és metastatikus nyirokcsomót egy blockban, lehetőleg a primer tumorral együtt távolítjuk el indokolt esetben /ld.később/ törekvés a távoli metasztázis/ok/ eltávolítására

11 A daganatsebészet alapfogalmai A primer tumor műtéte az épben való kimetszés /szervenként különböző javasolt határok pl: emlő, vastagbél, végbél, melanoma malignum, agydaganat stb./ a tumorszórás lehetőségének elkerüléséért : " no-touch " technika mono-block elv / tumor és regionalis nyirokcsomók / lehetőség szerint a vénák korai lekötése indokolt esetben kiterjesztett reszekció végezhető a daganatosan infiltrált szomszédos szerv, szervekkel együtt / pl: gyomor + vastagbél, vékonybél, pancreasfarok, lép stb./

12 A daganatsebészet alapfogalmai R0 reszekció a daganat az épben került eltávolításra, a reszekciós felszín tumormentes, a betegben daganat nem maradt vissza R1 reszekció a reszekció nem az épben történt, a tumor eléri a reszekciós felszínt, a betegben mikroszkópos méretben tumor maradt vissza R2 reszekció a reszekció nem az épben történt, a betegben látható daganat maradt vissza

13 A daganatsebészet alapfogalmai A regionális nyirokcsomók műtéte: - blockdissectio segíti a pontos stádiumbeosztást meghatározója lehet az adjuváns kezelésnek megelőzi a nyirokcsomóból kiinduló recidívát bizonyos esetekben javítja a daganatmentes túlélés idejét támpontot adhat a prognózis meghatározásához Profilaktikus céllal Stádiumtól függően Therápiás céllal / csak pozitív nycs. esetén /

14 A daganatsebészet alapfogalmai Őrszem (Sentinel) nyirokcsomó vizsgálata A metasztázismentes nyirokcsomók fölösleges kiirtásának elkerülése érdekében találták ki, elsősorban az emlőrák, melanoma malignum esetén végzik Vizsgálják a szerepét: tüdő, máj, colorectalis, gyomor, hüvely-vulva stb.dagantok esetében Cél: a primer tumorhoz eső legközelebbi / sentinel / regionális nyirokcsomó eltávolítása és szövettani vizsgálata ha tumor látható benne, a blockdissectio elvégzése indokolt, egyébként nem Kivitelezése: a primer tumor mellé beadott izotóp anyag preoperativ, majd intraoperativ detektálása az eltávolitandó nyirokcsomóban, és/vagy vitális festés (patent-kék)

15

16 Vitális festék befecskendezése

17 Perimamilláris és axilláris metszés

18 Gamma-szonda használata

19 A daganatsebészet alapfogalmai - metasztázisok Szinkron metasztázis a primer tumor felismerésekor már jelen van, ismert Metachron metasztázis - a primer tumor kezelését követően, később alakul ki

20 Feltételei: A daganatsebészet alapfogalmai A metachron metasztázisok sebészete a primer tumor legyen korrekt módon eltávolított, lokális recidíva nincs egyéb szervben metasztázis nincs a metasztázis szoliter, vagy ha többes, nem érinti pl. az egész májat, vagy mindkét tüdőt a metasztázis reszekábilis, eltávolítása nem okoz komoly parenchyma veszteséget a beteg operábilis, műtététől a túlélés javulása várható

21 A daganatsebészet alapfogalmai Májmetasztázisok : colo-rectális daganatok, carcinoid tumor esetén a leginkább ajánlott, de az indikációs kör egyre szélesedik Kezelési lehetőség : (intraoperatív UH, májkapu nycsomó biopszia) májreszekció / atípusos, segmentectomia, bisegmentectomia, hemihepatectomia / tumorabláció: radiofrekvenciás abláció (RFA), mikrohullámú kezelés fagyasztás / kriodestructio / alkoholos infiltráció (?) egyéb: TACE: transarteriális chemoembolizáció

22

23 A minimálisan szükséges reziduális májtérfogat májreszekció után Ép májszövet esetén: - a testömeg 1%-a (pl. 70 kg-os betegnél 0,7 kg), vagy - a funkcionáló májtérfogat legalább 30%-a

24

25

26 Térfogatszámítások TLV: total liver volume TFLV: total functional liver volume = TLV tumor volume FRLV: future remaining liver volume FLVR: functional liver volume ratio FRLV/TFLV (>30%)

27 Térfogatszámítások Teljes funkcionáló májvolumen: 1043 ml Megmaradó májvolumen: 412 ml Funkcionáló májvolumen arány: 412/1043 = 39% (>30%)

28 Vena portae jobb oldali főágának embolisatioja

29 Jobb oldali hemihepatectomia

30 Radiofrekvenciás tumorabláció

31 Radiofrekvenciás generátor, elektróda

32 RFA laparoscopia során

33 RFA percután UH vezérelten

34 Májmetasztázis CT képe RFA kezelés előtt

35 Májmetasztázis CT képe RFA kezelés után

36 A szinkron colorectális eredetű májmetasztázisok kezelésének lehetőségei 1. Primer tumor reszekciója + chemotherápia + májmetasztázis sebészi kezelése 2. Primer tumor és a májmetasztázis egyidejű műtéti eltávolítása + chemotherápia 3. Reverz (liver first) technika: neoadjuváns chemotherápia + májmetasztázis reszekciója + primer tumor reszekciója + chemotherápia

37 Tüdőmetasztázisok: A daganatsebészet alapfogalmai colo-rectális daganatok, carcinoid tumor, csont-lágyrészdaganatok, vesetumor metasztázisa a leggyakoribb indikáció Műtéti lehetőség: atípusos rezekció segmentectómia lobectomia pneumonectomia már nem!

38 Csontmetasztázisok: A daganatsebészet alapfogalmai elsősorban a pathológiás törés kezelése, megelőzése lehet indokolt, stabilizációs, fixációs mütétek, esetleg reszekció / pl. végtagtörés, gerincvelő csigolyakompressziója / Agyi metasztázis: leggyakoribb oka tüdő-, emlőrák kezelése többnyire tüneti soliter agyi metasztázis kezelése egyénileg mérlegelve : metasztazektómia és, vagy irradiáció multiplex agyi metasztázis : irradiáció

39 A daganatsebészet alapfogalmai Endoszkópos beavatkozások az onkológiában: Diagnosztika, biopszia Terápiás beavatkozások: bizonyos " korai " stádiumú daganatok esetén: pl. T1a,b gégerák endoszkópos chordectomia, T1 nyelőcső-gyomorrák meghatározott eseteiben endoszkópos mucosectomia, Ta, Tp, T1 hugyhólyagrák -TUR, stb. a thorakoszkópos, laparoszkópos műtétek helye az onkológiai sebészetben elfogadottá vált / exploráció teljessége, radikalitás, onkológiai elvek betarthatósága, tumorszórás, stb. /

40 Jobb oldali laparoscopos adrenalectomia

41 Jobb oldali laparoscopos adrenalectomia hegei

42 Laparoscopia, robottechnika a sebészetben Da Vinci surgical system részei

43 A portok és a műtéti helyzet

44 Robottechnika a sebészetben

45 Laparoscopos rectum reszekció intraoperatív képe Surg Endosc (2009)

46 Laparoscopos pancreato-duodenectomia -anastomosisok

47 Laparoscopos pancreasfarok resectio

48 A daganatsebészet alapfogalmai A sebészi /szemlélet/ radikalitás változása Fokozódó radikalitás /példák/: pl. nyelőcsődaganat: 2-3 mezős lymphadenectomia gyomordaganatok: kiterjesztett / többszervi / resectio, D 2-3 lymphadenectomia pancreasdaganat: kiterjesztett nyirokcsomó dissectio, vena mes.sup, vena portae resectio, érpótlás metasztázisok sebészete,stb

49 A daganatsebészet alapfogalmai A sebészi /szemlélet/ radikalitás változása Csökkenő radikalitás / példák /: emlődaganatok: emlőmegtartó műtétek kissejtes tüdőrák / alig jelent műtéti indikációt / gyomorlymphoma csontdaganatok / előzetes chemoterápia, végtagmegtartó műtétek / gyermekkori daganatok / előzetes chemoterápia / I.a st./ egyo-i / petefészek daganat: fertilis korban / méh, ellenoldali petefészek megtartása I.a1 st. méhnyakrák: fertilis korban - konizáció és ellenőrzés, stb

50 Csökkenő radikalitás a szűréssel felismert, nem tapintható emlőrák

51 Emlőrák preoperatív dróthurkos jelölése

52 Radioguided occult lesion localization - ROLL

53 Új feladatok - BRCA (breast cancer) 1, 2 gén mutáció BRCA-1 gén mutáció: - emlőrák kockázata 70-80% - petefészekrák kockázata 25-40% BRCA-2 gén mutáció: - női-férfi emlőrák Emlőrák családi halmozódása esetén gondolni kell rá, GENETIKAI vizsgálat Teendők: Rendszeres szűrés a korai felismerés érdekében Megelőzés 1. Kemoprevenció: oestrogen hatás gátlása? 2. Sebészi prevenció: kétoldali mastectomia, kétoldali adnexectomia

54 A daganatsebészet alapfogalmai A daganatos betegek követése Célja: - a recidíva és a metasztázisok mielőbbi felimerése, és kezelése - a kezelések szövődményeinek, későbbi következményeinek felismerése - második daganat felismerése Időtartama: a beteg élete végéig szükséges (vitatott pl. epehólyag, pancreas, gyomor tumor esetén, ahol a recidiva vagy metasztázis rosszul, vagy nem kezelhető ) Rendszeressége: daganatonként különböző, de kezdetben 3-4 havonta, majd félévente, később évente Onkológus szakorvos végezze Eszközei: fizikális vizsgálat, és a diagnosztika szükséges eszköze