Dr. Orosz László, Dr. Dinya Tamás. DEOEC Sebészeti Intézet

Átírás

1 Dr. Orosz László, Dr. Dinya Tamás DEOEC Sebészeti Intézet

2 Sebészi Onkológia A sebészetnek egy olyan ága, mely elsősorban a daganatos betegségek kezelésére összpontosít. Szoros együttműködést igényel a társszakmákkal, megköveteli a korszerű diagnosztikai lehetőségek használatát. Az onkológiai sebészet csapatmunkát igényel: Onkoteam MDT (Multi Disciplinary Team)

3 Az Onkoteam tagjai Onkológus Sebész onkológus Radio onkológus Pathológus, cytológus Diagnosztikus radiológus Endoszkópos Rehabilitációs szakorvos Sztómaterápiás nővér Pszichológus, pszichiáter

4 A sebészet szet szerepe a tumorok gyógy gyításában 75 80% a az összes tumornak sebészileg kezelt 85 90% a a gasztrointesztinális tumoroknak sebészileg kezelt Elsődlegesen nem sebészi kezelés: choriocarcinoma, lymphomák, leukémiák, germinatív here tumorok eseteiben

5 Általános sebészet szet Általában egy szervre vagy szervrendszerre terjedő betegség Legtöbbször a műtét önmagában kuratív Kevésbé igényli a társszakmákkal való együttműködést Szervorientált sebészet

6 Sebészeti onkológia Több szervre, testtájra kiterjedő betegség (pl. metasztázisok sebészete, propagatio, stb.) Multimodalis kezelési módszerek Relatív sürgősség, abszolút indikáció Betegségorientált sebészet

7 Sebész onkológust gustól l elvárhat rható Általános sebészeti gyakorlat, sebész és onkológus szakvizsga Speciális ismeretek a pathológia, kemoterápia, sugárterápia terén A szükséges műtét előtti és utáni vizsgálatok (staging, follow up) ismerete A daganatok komplex kezelésének, a szóba jövő nem sebészi gyógymódok ismerete Csapatmunka (Onkoteam)

8 A sebészi szi onkológia feladatai Megelőzés, szűrés Diagnózis Staging Terápia Palliáció Utánkövetés Rehabilitáció

9 Megelőzés Familiaris adenomatosus polyposis (FAP) Colitis ulcerosa Criptorchismus Familiaris colon cc. Familiaris medullaris pajzsmirigy cc. Familiaris emlőrák

10 Megelőzés Elsődleges: a betegség kialakulásának megelőzése Másodlagos: korai felismerés, szűrés (rákmegelőző állapotok) Harmadlagos: követés, recidíva, távoli áttét felismerése

11 Szűrés A szűrés célja: a daganatok minél koraibb felismerése, lehetőleg még premalignus állapotban a hatékony terápia, a jobb gyógyeredmény és a csökkenő mortalitás érdekében Feltétele: nagy betegszámot érintő daganat, a szűrés legyen egyszerű, olcsó, a beteg számára elviselhető, legyen hatékony, ismételhető

12 Szűrésre ajánlott daganatok Emlő mammográfia 45 éves kortól 2 évente Méhnyak exfoliativ citológia, bimanualis vizsgálat, kolposzkópia Vastagbél széklet occult vér vizsgálata, kolonoszkópia (?) Ajak szájüreg megtekintés, tapintás Prosztata PSA, tapintás Tüdő tüdőszűrés (?)

13 Diagnózis feláll llítása Fizikális vizsgálat (rectalis digitalis vizsgálat!) Laborvizsgálatok: rutin, tumormarkerek Képalkotók: UH, Rtg, CT, MR, PET CT, Endoszkópia (diagnosztikus, terápiás) Cytológia: FNAB (Fine Needle Aspiration Cytology), kefe cytologia, sternum punctió Biopszia: Core biopszia, műtéti, endoszkópos

14 Tumormarkerek Olyan testazonos anyagok, amely a daganatos beteg testfolyadékaiban emelkedett értékben vannak jelen Az ideális tumormarker alkalmas lenne a daganat jelenlétének, növekedésének, szóródásának, a kezelés eredményének jelzésére, ilyen azonban nincs A használt tumormarkerek szenzitivitása, és specificitása alacsony Nem alkalmasak szűrésre, korai diagnosztikára, elkülönítő diagnosztikára Alkalmasak lehetnek a már felismert és kezelt daganat követésére

15 Tumormarkerek

16 Képalkotó vizsgálatok

20 Endoszkópia

21 Szövettani vizsgálat Preoperativ: cytologia (emlő, pajzsmirigy, csontvelő), biopszia Intraoperativ: gyorsfagyasztott szövettani vizsgálat (tájékoztató értékű!) Postoperatív: végleges szövettani feldolgozás (immunhisztokémia, receptorok, FISH, stb.)

22 Tumorok dignitása Malignus: infiltrativ, destruktiv lokális növekedés, távoli metasztázis, letális Semi malignus: lokálisan invazív, recidiváló betegség, nincs távoli metasztázis, potenciálisan letális Benignus: nincs távoli metasztázis, nincs destruktív növekedés, potenciális károsító hatás a lokalizációtól függ

23 Staging UICC: TNM (legtöbb daganatnál) AJCC Melanoma: Clark (mélység mm ben), Breslow Colon, rectum: Dukes/Astler Coller (infiltráció mélysége, nyirokcsomók, távoli met.) Prosztata: Gleason score

24 Staging A TNM rendszer kidolgozója Pierre Denoix ( ) UICC bizottsága WHO javaslatok alapján között dolgozta ki a TNM beosztást több mint 30 daganatnál Rendszeres korrekció, aktualizálás történik (aktuális a 7. kiadás) A világ legtöbb országában elfogadták, használják A TNM rendszer szerepe: segítség a beteg kezelésének tervezésében információt ad a prognózisról segít a kezelési eredmények kiértékelésében segíti a kezelési eredmények összehasonlítását, feldolgozását

25 TNM beosztás T tumor méret To T4 N nyirokcsomó érintettség No N3 M metastasis /távoli/ M0 M1 G grade G1 G4 V vénák érintettsége Vo 1 2 r recidiv daganat p pathológiai ptnm C bizonyosság (certainity) C 1 5 R reziduális tumor R 0 2

26 Daganatok komplex kezelése Sebészi kezelés Sugárterápia Kemoterápia Hormonterápia Immunterápia Biológiai válaszmódosító eljárások Targeted therapy (anti VEGF, anti EGFR) Rehabilitáció Pszichotherápia Szupportív kezelés

27 A kezelés s sorrendje Műtét, adjuváns kezelés nem indokolt (pl. bőrdaganatok, kezdeti stádiumú szolid tumorok) Műtét + adjuváns kezelés irradiáció és/vagy kemoterápia, egyéb (pl. emlő, vastagbél) Neoadjuváns kezelés + műtét (+adjuváns kezelés) kemoterápia és/vagy irradiáció (pl. csont lágyrészdaganatok, rectum, emlő, gyomor) Kemoterápia egyedül (pl. haematológiai daganatok) Sugárterápia egyedül (pl. bőrdaganatok) Kemo és sugárterápia (pl. kissejtes tüdőrák)

28 A daganatsebészet szet úttörői Sebész Daganat Billroth gyomor Halsted emlő Kocher pajzsmirigy Miles végbél Whipple pancreas Graham tüdő Torek nyelőcső Wertheim méh Theodor Kocher William S. Halstedt Theodore Billroth

29 Műtéti ti indikáci ció és kontraindikáci ció Indikáci ció Esztétikai indikáció: reconstructiv, plasztikai műtétek fej nyak, emlő, lágyrészdaganatok stb. Relatív indikáció: benignus daganatok Abszolút indikáció: malignus daganatok Vitális indikáció: a daganat okozta heveny, az életet veszélyeztető szövődmény (obstructio, vérzés, perforáció, stb.) Kontraindikáci ció (relatív és s abszolút) Inoperabilitás (a beteg nem alkalmas a műtétre) Irresecabilitás (a daganat technikailag nem távolítható el) Incurabilitás (a daganat disszeminált vagy eltávolítható ugyan, de a műtét nem javít a túlélésen)

30 Operabilitás, inoperabilitás A betegre vonatkozik, függetlenül a daganatától: a beteg műtétre alkalmas állapotban van e Meghatározói: a beteg általános állapota, kora, társbetegségei (obesitás, cachexia, cardio pulmonális állapot, hypertonia, érelmeszesedés stb.) Részben szubjektív, részben vizsgálatokkal objektivizálható fogalom Megfelelő belgyógyászati előkészítéssel, korszerű narkózissal, sebészi technikával, és postoperatív intenzív terápiával egyre több rossz állapotú, idős beteg kerülhet daganata miatt műtétre Megfelelő állapotbecslő skálák használata (ASA, Karnofsky, ECOG)

31 Resecabilitás, irresecabilitás A daganatra vonatkozik eltávolítható e a daganat vagy sem Resecabilis az a daganat melynek eltávolítása a beteg életbenmaradásával összeegyeztethető (elvben minden daganat eltávolítható hemicorporectomia ) Részben szubjektív fogalom, a sebésztől és technikai lehetőségeitől is függ, bár attól függetlennek kellene lennie Az irresecabilitás a preoperatív vizsgálatokkal, vagy a műtét során derül ki Radikális műtét: R0 resectio nem marad hátra tumorszövet Palliatív műtét: R1 resectio mikroszkópos tumor residuum R2 resectio makroszkópos tumor residuum

32 Műtéti ti radikalitás Kuratív műtét A daganatot teljes egészében sikerül eltávolítani (véleményünket a preoperatív vizsgálatok eredményére és a műtéti beavatkozásra alapozzuk) Az, hogy a betegben daganat nem maradt vissza, csak feltételezés: a beteg kórlefolyása, daganatmentes túlélése igazolhatja Palliatív v műtétm A műtéttel a beteget nem tettük daganatmentessé (pl. metasztázisok vagy tumorszövet maradt vissza ), de Életveszélyt hárítottunk el (pl: bélelzáródás, vérzés) Életminőséget javítottuk (pl. GEA, bypass, icterus megoldása) Az un. debulking, cytoreduktív műtéttel az adjuváns kezelés esélyeit javítottuk

33 Műtéti ti radikalitás Radikalitás: a beteg daganatmentessé tételére való törekvés A primer tumort egyben, a szükséges mennyiségű ép szövettel együtt távolítjuk el A szomszédos szerve(ke)t infiltráló daganat esetén, indokolt esetben kiterjesztett rezekció végzése A nyirokcsomó blockdissectio akkor radikális, ha az összes, ép és metasztatikus nyirokcsomót egy blokkban, lehetőleg a primer tumorral együtt távolítjuk el (pl. a. és v. mesenterica magas lekötése) Indokolt esetben törekvés a távoli metasztásis(ok) eltávolítására (soliter máj vagy tüdőmetasztázis)

34 Műtéti ti radikalitás Gyomor tumor, en-bloc resectio

35 Műtéti ti radikalitás Rectum tumor, en-bloc resectio

36 Primer tumor műtéteim tei Épben történő kimetszés (szervenként különböző javasolt határok pl: emlő, vastagbél, végbél, melanoma malignum, agydaganat stb.) A tumorszórás lehetőségének elkerüléséért : no touch" technika mono block elv (tumor és regionalis nyirokcsomók) lehetőség szerint a vénák korai lekötése indokolt esetben kiterjesztett rezekció végezhető a daganatosan infiltrált szomszédos szerv, szervekkel együtt (pl: gyomor + vastagbél, vékonybél, pancreasfarok, lép stb.)

37 Szemléletv letváltozás Fokozódó sebészi radikalitás Colorectalis daganat: TME (Total Mesorectal Excision), erek magas lekötése Nyelőcsődaganat: 2 3 mezős lymphadenectomia Gyomordaganatok: kiterjesztett (többszervi) resectio, D 2 3 lymphadenectomia Pancreasdaganat: kiterjesztett nyirokcsomó dissectio, vena mes. sup., vena portae resectio, garftpótlás Metasztázisok sebészete, stb.

38 Szemléletv letváltozás Csökkenő sebészi radikalitás Emlődaganatok: emlőmegtartó műtétek Kissejtes tüdőrák (alig jelent műtéti indikációt) Csontdaganatok (előzetes kemoterápia, végtagmegtartó műtétek) Gyermekkori daganatok / előzetes chemotherápia / Ia stádiumú petefészek daganat fertilis korban (méh, ellenoldali petefészek megtartása) Ia1 stádiumú méhnyakrák fertilis korban (konizáció és ellenőrzés, stb.)

39 Total Mesorectal Excision TME

40

41 Nyirokcsomók k műtéteim tei A regionális nyirokcsomók műtéte: blockdissectio segíti a pontos stádiumbeosztást meghatározója lehet az adjuváns kezelésnek megelőzi a nyirokcsomóból kiinduló recidívát bizonyos esetekben javítja a daganatmentes túlélés idejét támpontot adhat a prognózis meghatározásához Profilaktikus és terápiás céllal végzik: szájüregi, nyelőcső, gyomor, vastag végbél, emlő, nőgyógyászati, vese, stb. daganatoknál Stádiumtól függően végzik: pl. heredaganatoknál Terápiás céllal (csak pozitív nycs. esetén) végzik: pl. melanoma malignum, stb.

42 Nyirokcsomók k műtéteim tei Gyomor tumor, D2 lgl. resectio

43 Nyirokcsomók k műtéteim tei Gyomor tumor, D2 lgl. resectio

44 Nyirokcsomók k műtéteim tei Őrszem (sentinel) nyirokcsomó biopszia Célja: a metasztázismentes nyirokcsomók fölösleges kiirtásának elkerülése, elsősorban emlőrák, melanoma malignum, bőrrák esetén végezzük Vizsgálják a szerepét: tüdő, máj, colorectalis, gyomor, hüvely, stb. dagantok esetében A primer tumorhoz legközelebbi draináló (sentinel) regionális nyirokcsomó eltávolítása és szövettani vizsgálata: pozitivitás esetén a blockdissectio elvégzése indokolt, egyébként nem Kivitelezése: a primer tumor mellé beadott izotóp anyag preoperativ és intraoperativ detektálása az eltávolítandó nyirokcsomóban és/vagy vitális festés (kettős jelölés) CAVE: többszörös sentinel node, skip metasztázis!

45 Sentinel nyirokcsomó biopszia

46 Metasztázisok zisok sebészete szete Feltételei: A primer tumor legyen korrekt módon eltávolítva Lokális recidíva nincs Egyéb szervben metasztázis nincs A metasztázis soliter, vagy ha többes, nem disseminált A metasztázis resecabilis, eltávolítása nem okoz komoly parenchyma veszteséget A beteg operábilis, műtététől a túlélés javulása várható Leggyakoribb: colorectalis daganatok esetén a soliter máj vagy tüdőmetasztázis eltávolítása

47 Metasztázisok zisok sebészete szete Májmetasztázisok: colorectális daganatok, carcinoid tumor esetén a leginkább ajánlott, egyértelműen javítja a túlélést Műtéti lehetőség: Resectio (atípusos, segmentectomia, bisegmentectomia, hemihepatectomia) fagyasztás (kriodestructio) radiofrekvenciás ablatio alkoholos infiltráció arteria hepaticán keresztül szelektív kemoembolizáció

48 Metasztázisok zisok sebészete szete Tüdőmetasztázisok: colorectális daganatok, carcinoid tumor, csont lágyrészdaganatok, vesetumor metasztázisa a leggyakoribb indikáció Műtéti lehetőség: atípusos resectio segmentectomia lobectomia pneumonectomia már nem!

49 Metasztázisok zisok sebészete szete Csontmetasztázisok: elsősorban a pathológiás törés kezelése, megelőzése lehet indokolt, stabilizációs, fixációs műtétek, esetleg resectio (pl. végtagtörés, gerincvelő csigolyakompressziója) Agyi metasztázis: leggyakoribb oka tüdő, emlőrák kezelése többnyire tüneti soliter agyi metasztázis kezelése egyéntől függ: metastasectomia és/vagy irradiáció multiplex agyi metasztázis: irradiáció

50 Lokális recidíva Reziduális (mikro vagy makroszkópikus) tumorból alakul ki a korábbi daganatnak megfelelő helyen. Műtéti eltávolítása indokolt lehet: Kuratív céllal, ha máshol tumorpropagáció nem mutatható ki Palliatív céllal, ha funkció károsodást pl. bél, húgyúti, epeúti elzáródást vagy vérzést, fájdalmat, stb. okoz Feltétele: a beteg operabilitása a daganat resecabilitása

51 Technikai fejlődés A daganatsebészet technikai fejlődésének példái Korszerű varróanyagok Varrógépek Szövet dissectorok (Argon plazma, Ultracision, CUSA) Graftok, inplantátumok Laparoszkópos daganatsebészet Telesebészet, robotic surgery Cryosebészet Intraoperatív diagnosztika (UH, szövettan, stb.)

52 Kezelés s hatásának mérésem Overal survival (teljes túlélés): a kezelés kezdetétől a beteg haláláig tart, daganatonként különböző időtartam után (1, 3, 5, 10 év) a kezelt betegek hány százaléka él még pl: pajzsmirigy papillaris rák : 20 éves túlélés is 90 % felett pajzsmirigy anaplasticus rák : 1 éves túlélés is alig van Nyelőcső, pancreas daganata: 3 5 éves túlélést vizsgáljuk Emlőrák: 10 éves túlélést kell meghatározni stb Disease free survival (daganatmentes túlélés): a kezeléstől a recidíváig eltelt idő Time to progression: a daganat progressziójáig eltelt idő A kezelés lehetséges eredményei: teljes remisszió részleges remisszió stabilizáció progresszió

53 Prognózis A túlélést, prognózist meghatározó tényezők Betegfüggő: kor, nem, általános állapot, kísérőbetegségek Daganatfüggő: kiindulási szerv, tumor mérete, stádiuma, szövettani típusa, grading (mitotikus aktivitás, érnyirokérinvázió, tumornekrózis, angiogenezis, S fázis frakció, stb.) Kezelésfüggő: műtét típusa, radikalitás, adjuváns kezelés, stb. Genetikai tényezők: igazolható onkogén, szuppresszor gén mutációk (pl. p53, BRCA 1,2, Her 2/neu emlőrákban), stb. Meghatározását prognosztikus indexek, score ok segítik, pl. Nottingham Prognosztikai Index (emlő), MACIS score (papillaris pajzsmirigydaganat)

54 Daganatos betegek követk vetése Időtartama: a beteg élete végéig szükséges (vitatott pl. epehólyag, pancreas, gyomor tumor esetén, ahol a recidíva vagy metasztázis rosszul vagy nem kezelhető) Rendszeressége: daganatonként különböző, de kezdetben 1 3 havonta, majd félévente, később évente Végezheti: onkológus, sebész, belgyógyász, onkológiai team, vagy akihez a beteg ragaszkodik Eszközei: fizikális vizsgálat, képalkotó diagnosztika, tumormarkerek Célja: Recidíva és a metasztázisok mielőbbi felismerése és kezelése Adjuváns terápia hatásának, szövődményeinek követése Beteg lelki támogatása, segédeszközök, gyógyszerek felírása (pl. szrómaterápiás eszközök)