Bevezetés a klinikai onkológiába

Átírás

1 Bevezetés a klinikai onkológiába

2 IJESZTŐ ADATOK WHO adatok EU államokra vonatkozóan re vonatkozó mortalitási adatok Keringési rendszer betegségei 9,7% Légzőszervi megbetegedések 5,8% Daganatos megbetegedések 7,2% közötti incidencia: EU28 átlag 273,6 Mo 375,4 1.hely Incidencia: egy adott időszakban diagnosztizált új eset / fő Mortalitás: adott betegségben bekövetkező haláleset arányszáma

3 Magyarországi adatok Férfi Nő Tüdő incidencia Légzőszervi ffi ~ 280 nő ~ 120 Emésztőszervi ffi ~ 250 nő ~ 200 Emlő nő ~ ffi ~ Méhnyak ~ Emészt. Női n.sz Prost Emlő ?

4 Mitől aggressziv? Mi jellemzi a daganatos sejtet: Sejtnövekedést gátló jelzőkkel szembeni érzéketlenség Mitogén sejtsignálok képzése autonom módon Ellenállás az apoptozisra Korlátlan osztódási képesség Sejtdifferenciáció megállása Saját érképződés Képesség a környező szövetekbe való terjedésre Áttétképző képesség

5 Etiológia: DNS szintjén zajló változás Szerzett: Virusok: Epstein-Barr, HPV, HCV,HIV Burkitt lymphoma,fej-nyaktumor Hodgkin Méhnyakcarcinoma Primer májtumor, Kaposi sarcoma Sugárzás (ionizáló sugárzás- nem ionizáló) Káros hatása a sugárzás által elnyelt energiának van - Kémiai daganatkeltők Öröklött ( számos kérdést vet fel) -első igazolt Li Fraumeni szindroma (TP53) (anya fiatalkori emlőrákja gyerekkori lágyrészsarcoma)

6 Génmutációk létrejötte: malignus fenotipus kialakulása Onkogének Protoonkogénből alakulnak át Mutáció, transzlokáció,amplifikáció Tumor szupresszor gének Sejtproliferációt visszatartó hatás Deléció,pontmutáció,hipermetiláció DNS hibajavító gének Működésvesztés önmagában nem tumorkeltő

7 Genetikai ismeretek Daganatos folyamatok megismerése, befolyásolása Jelentőségük: nem önmagukban hatnak, több tényező jelenléte határozza meg a rákkeltő hatást enyhe vagy közepes kockázat esetén teendő?

8 Genetikai ismeretek Bizonyitottan nagy kockázatfokozó gén ismeretében ( BRCA1,2) felmenő ág fiatal kori megbetegedés esetén: - preventiv kétoldali oophorectomia két oldali mastectomia azonnali rekonstrukcióval javasolt Vitatott kérdés változó mértékben támogatott

9 Szűrés:korai felismerést szolgálja Szerv Vizsgálat Bizonyitott haszon Javaslat Emlő 50 felett Mammográphia pozitiv igen között Mammográphia mérsékelten pozitiv igen Colorectal 50 felett Occult székletvér pozitiv igen Sigmoidoscopia pozitiv igen Colonoscopia Mérsékelten pozitiv igen Cervix Papanicolau pozitiv igen Mellkas Rtg NINCS NEM Bőr Fizikális vizsgálat közepes igen

10 Tumor marker???? Szűrésre, daganat kimutatásra nem alkalmas Jelentősége: tumorrecidiva gyanú terápia hatékonyságának követése

11 Diagnosztikai lépések Családi anamnézis Anamnézis Fizikális vizsgálat Képalkotó/laboratórium/szövettan Stádium felmérés Terápiás terv

12 Terápiás terv Onko-team jelentősége Beteggel történő megbeszélés

13 Prognosztikai kérdések Felfedezés stádiuma Szövettani paraméterek Operabilitás Életkor Kisérőbetegségek

14 Terápiás lehetőségek Műtét Kemoterápia Sugárterápia Invaziv radiologiai beavatkozások ( kemo-embolizáció, radiofrekvenciás ablatio )

15 Daganatok terápiás válaszadása Kemoszenzitiv és gyógyitható: gyerekkori tumorok, leukaemiák, lymphomák. germinativ tumorok Kemoszenzitiv nem gyógyitható: kissejtes tüdőtumor, myeloma Közepesen kemoszenzitiv( adjuvans és palliativ kezelés eredményes Emlőtumor, petefészekdaganatok, colorectalis tumor, hólyagtumor Alacsony szenzitivitás: kezeléstől eredmény nem várható Felnőttkori agydaganatok, melanoma, vesetumor Cél: valamennyi daganat előrehaladott stádiumban krónikus betegséggé váljon,

16 Kemoterápiás elvek 1. Csak bizonyitottan hatékony szerek használandók. 2. Kombinált terápia hatékonyabb mint a monoterápia 3. Más-más hatásmenachanizmusú szerek kombinálandók 4. Toxicitás és mellékhatásprofil legyen különböző 5. Valamennyi szer a javasolt maximális dózisban alkalmazandó.(???) 6. Hasonló dózis-limitáló mellékhatás esetén az egyes szerek dózisa csökkentendő

17 Neoadjuváns kezelés Cél: Rezekábilitás elérése Szerv megőrzés lehetősége ( emlő sectorresectio, záróizom megőrzése) Terápia hatékonyságának in vivo vizsgálata downstaging elérése Milyen tumoroknál? Emlő, fej-nyak, végbél, tüdő, nyelőcső,gyomor

18 Adjuvans kemoterápia indikációja Korai stádiumban ( I-II stádium) Közepes/ nagy kockázat esetén 3-8 héttel műtét után( nem később) Célja: alvó sejtek feléledésének megakadályozása ( esetleges micrometastasis ellen) Prognosztikai faktorok figyelembe vétele a kombináció kiválasztásánál

19 Palliativ kemoterápia Metasztatikus betegségben Több vonalban váltott szerek Életminőség előtérben Dózis módositása kor, társbetegség, laboratóriumi paraméterek szerint

20 Citotoxikus szerek Sejt-ciklusban ható szerek Antimetabolitok (pemetrexet,5 FU, gemcitabine..) Vinca-alkaloidák (vincristine, vinblastin,vinorelbin..) Taxanok ( docetaxel, paclitaxel) Camptotecine (topotecan, irinotecan) Sejt-cikluson kívül ható szerek Alkiláló szerek (carboplatin, oxaliplatin,cis-platin..) Antibiotikumok (epirubicin,, mitomycin-c, doxorubicin ) Egyéb Topo-izomerase bénitók - I, II- ( irinotecan, topotecan,etoposid) Folsavantagonisták (methotrexat)

21 Célzott terápia a daganat kezelésében Receptor gátlók Növekedési faktor gátlás Neoangiogenézis gátlás Jelátvitel gátlás

22 Terápiás jelentőségű receptorok EGFR :( colorectalis, fej-nyak, tüdő) Ras: k, n ( colorectalis, tüdő adenocc) ALK : tüdő Oestrogen: emlő, endometrium Progeszteron: emlő, endometrium Her2neu: emlő, gyomor ckit : GIST Somatostatin: neuroendocrin tumor

23 Angiogenézis gátlás Receptorstatustól független Daganatstromából kiinduló folyamat (neoangiogenézis) Gátlása : bevacizumab Colorectalis, emlő, tüdő, petefészek, vesesejtes, cervix carcinoma

24 Supportiv kezelés Hányinger, hányás: setrons, metoclopramid Mucositis: öblögetés, Kabi-glutamin Anaemia: erythropoetin ( EPO ) Neutropenia: Coloniastimuláló szerek Hasmenés: lopedium Kéz-láb szindróma: zsirositók

25 Terápiás hatás Progressziómentesség Teljes túlélés Complet remissió Parciális remissió Stabil betegség Progressió 25% növekedés, új laesio megjelenése

26 Meddig???? Palliativ kezelés esetén a kezelés befejezése a hatás/mellékhatás függvénye Ha nem várható érdemi javulás, a további kezelés az életminőséget rontja

27 Halálos ítélet??? Kihívás??? Csak a súlyos esetekről hallani Tabu téma Egyén szociális helyzetére kihatás- stigma Tüneti terápia/fájdalomcsillapitás nem terjedt el elég széles körben Psychologiai segitség ritka Komplementer medicina szemlélete ( immunrendszer rendezése, egyén döntése a betegség, onkológusok a gyógyszeripar csatlósai..

28 Halálos ítélet???? Kihívás???? Ellentmondás: súlyos betegség tünetmentesen Szorossá váló orvos-beteg kapcsolat Megfelelő terápia megválasztása Időnyerés elfogadtatása Évekig tartó kapcsolat-bizalom megőrzése

29 Krónikus betegséggé tehető!!!! Esetbemutatás: 62 é nő 1995: bal oldali emlőtumor miatt ablatio. Jobb oldali nyaki nyirokcsomó műtétkor 1995: kemoterápia 2 ciklus, súlyos mellékhatások 1996:endocrin terápia 2002:petefészekeltávolitás- hist: micrometastasis 2003:pulmonalis microembolisatio( micrometastasis gyanúja 2008: agyi metasztazis- besugárzás CR 2010: csontáttétek megjelenése- bisfosfonat 2012: nyaki nyirokcsomó metastasis progresszió 2013: folyamatos progresszió 2014: cachexia, csontáttétek progressziója 2014: május gyors progresszió, június +

30 Take home message Csapatmunka A daganatos betegség krónikussá tétele Szupportáció jelentősége a mellékhatások kivédésére Terápiaváltás közös döntés (team, beteg) A kemoterápia nem psychoterápia