Multidiszciplináris együttműködés, team-munka. Kahán Zsuzsanna SZTE Onkoterápiás Klinika

Átírás

1 Multidiszciplináris együttműködés, team-munka Kahán Zsuzsanna SZTE Onkoterápiás Klinika

2 Emlő Centrum Speciálisan képzett szakemberek közösen kidolgozott, elfogadott szakmai elvek alapján történő együttműködése Virtuális vagy nem virtuális intézet, lehetőleg önálló költségvetéssel, független vezetővel Lehetőleg emlőszűrő központra épül (legtöbb európai ország) Alapvető a kellő szakmai tapasztalat, és szakmai kommunikáció

3 Szervezés: az EUSOMA ajánlása A centrum a nemzeti szűrőprogram bázisán működjék Minimálisan ezer fős népességet lásson el Komplex tevékenység: szűrés, klinikai kivizsgálás, műtét, patológiai diagnosztika, onkológiai/sugárterápiás ellátás Kritikus betegszám: évi >150 új emlőrákos beteg

4 Szervezés: az EUSOMA ajánlása Akkreditáció: adatok és audit alapján Minőség ellenőrzés: elsősorban az európai adatbázis alapján Szükség esetén más kisebb (pl. klinikai kivizsgálás) vagy nagyobb (sugárterápia) centrumok működését is igénybe veszi Az emlőrák valamennyi stádiumának ellátását vállalja Lehetőleg legyen vezetője, legyen koordinátora, és önálló büdzséje

5 Core Team : Az emlőcentrum állandó speciális képzettségű munkatársai (EUSOMA) Mammográfus: legalább 2 fő, főállású, emlőszűrésben és klinikai vizsgálatban (komplex képalkotó vizsgálat+mintavételek) egyaránt járatos;évente legalább 5000 mammogramot olvas le Patológus/cytológus: legalább egy vezető és egy beosztott Sebész: legalább 2 fő, évente legalább 50 emlőműtét/sebész, speciális technikák (nem tapintható elváltozások, őrszem nyirokcsomó biopszia) ismerete Izotópdiagnoszta: őrszem nyirokcsomó jelölés és egyéb Emlő Nővér: praktikus tanácsot, információt, lelki segítséget nyújt Mammográfiás szakasszisztensek Onkológus: évente legalább 100 új korai emlőrákos beteg, korszerű gyógyszeres kezelések/ hozzáférés klinikai vizsgálatokhoz Sugárterápeuta: évente legalább 100 új korai emlőrákos beteg, hozzáférés korszerű módszerekhez, klinikai vizsgálathoz Data Manager

6 Tumour Board Rendszeres, optimálisan hetenként történő szakmai megbeszélés ( a diagnosztikus vizsgálatok és a klinikai ellátás egyeztetése, különös tekintettel a nem rutin esetekre) Valamennyi diagnosztikus lépés megtörtént-e? Optimális-e a terápia? A résztvevők kommunikációja és továbbképzése Lehetőség az innovációra

7 Az emlőcentrum lehetőség szerinti külső speciális képzettségű munkatársai (EUSOMA) Plasztikai sebész Psychiater/ psychológus: lelki támaszt nyújt Gyógytornász Mentalhygienes asszisztens Adminisztrátorok Lymphoedema-szakemberek (orvos és asszisztens) Klinikai genetikus

8 Technikai/működési előírások (EUSOMA) Várakozási idő Guidelines for Diagnosis of Breast Disease Valamennyi team-tag által elfogadott protokollok: Adjuváns terápiák Terápia előrehaladott/metasztatikus esetben Betegkövetés Betegtájékoztatás Kutatás A korábbi intézeti működés átszervezése szükséges! Kellően tapasztalt munkatársak szerepe!

9 Az Emlő Centrum egyéb tevékenysége (EUSOMA) Az eredmények rendszeres elemzése, értékelése, publikálása (kutatás) A szakmai protokollok fejlesztése Képzés Tömegtájékoztatás, információszolgáltatás

10 Az Emlő Centrumok értékelése nemzetközi és nemzeti szinten Akkreditálás, minőség biztosítás: EUSOMA Nemzetközi regisztráció: SenoNetwork A tevékenység nemzeti szintű értékelése: ÁNTSZ emlőszűrési munkacsoport szakmai véleménye alapján

11 A szegedi Emlő Centrum Hagyományokra épülve létrejött: 2001 (a mammográfiás emlőszűrés kezdete) Ellátott népesség: éves nő (kb lakos) Bázis: emlőszűrés Ellátás: szűrés, klinikai kivizsgálás/komplex diagnosztika, sebészi ellátás, onkológia/sugárterápia, rehabilitáció Valamennyi stádiumú beteg Követés/gondozás

12 A szegedi Emlő Centrum Állandó Tagok: Mammográfus Cytológus/patológus Izotóp diagnoszta Sebész Onkológus-sugárterápeuta Asszisztens/onkoteam szervező Az ellátást segítő külső tagok: Plasztikai sebész Pszichiáter Gyógytornász Emlőnővérek, fizikus, asszisztensek, adminisztrátorok Hozzáférés: Lymphoedema rendeléshez Genetikai vizsgálathoz

13 A szegedi Emlő Centrum Szakmai munka közösen elfogadott nemzetközi ajánlások alapján, hetente multidiszciplináris megbeszélés keretében, szükség esetén ezen kívül is, a rutin és problémás eseteken kívül a munkacsoport ügyeiről. A közös döntés dokumentálása. Ellátási terület: Csongrád- és részben Békés-, Bács-Kiskun-, Szolnok-megye, elvétve egyéb Komplex tevékenység: Szűrés: /év Klinikai kivizsgálás: /év Emlő-cytológia: /év Emlő-hisztológia: 250/év Műtét: 300/év Őrszemnyirokcsomó jelölés: 150/év Onkológiai/sugárterápiás ellátás: beteg/év

14 Új módszerek bevezetése Tumorágy jelölés klippel Nem tapintható emlődaganatok eltávolítása dróthurok mellett izotóp jelöléssel Specimen mammográfia, specimen UH Őrszem nyirokcsomó biopszia kettős jelöléssel A rezekciós szél patológiai értékelése főként DCIS-sel társult esetekben shave technikával Konformális sugárterápia bevezetése A primer tumor patológiai értékelése nagy blokk technikával Individuális pozícionálás szelektív sugárterápia érdekében HER2 FISH módszer bevezetése Topo2A IHC és FISH vizsgálat tudományos feldolgozás érdekében Neoadjuváns terápia protokolljának kidolgozása Emlő MR vizsgálat Klipp jelölés neoadjuváns terápia előtt Imprint cytológiai vizsgálat sentinel nyirokcsomó biopszia során Intenzitás Modulált RT Konformális RT hason fekve Modern onkológiai kezelések alkalmazása, klinikai vizsgálatok keretében is PBI eltérő frakcionálással randomizált vizsgéákatban A RT elhagyása szelektált esetekben Digitális mammográfia Kognitív funkciók követése hormonterápiák alatt

15 Multidiszciplináris együttműködés A daganatos beteget ellátó valamennyi szakma elveinek és legeredményesebb gyakorlatának ismerete, elfogadása, közös útmutatás kidolgozása, elfogadása A daganatos beteget ellátó szakma képviselőinek együttműködése Vagy valamennyi eset, vagy a közös gyakorlat szerint nem egyértelmű vagy kiemelt figyelemre érdemes esetek megbeszélése A közösen elfogadott ajánlás rendszeres felülvizsgálata, továbbfejlesztése, adatgyűjtés, az eredmények értékelése Közös felelősség

16 Az Onkoteam-ek résztvevői Diagnosztika Képalkotó diagnoszta Patológus/molekuláris patológus (Nukleáris medicina képviselője) Gyógyászat Sebész Onkológus Sugárterapeuta Asszisztens, Data manager, Nővér

17 A daganatos betegség komplex szemlélete Diagnosztika Képalkotó diagnosztika Pathodiagnosztika Molekuláris diagnosztika Terápia Műtét Onkológia Sugárterápia Pszichoonkológiai vetület, holisztikus szemlélet

18 Az ellátás lehetőségei A diagnosztika lehetőségei A terápia lehetőségei Tapasztalat, hagyományok Megfelelő felszereltség és tapasztalat (ESETSZÁM!!)!! Törvényi kötelezettség

19 Onkoteam-ek Emlő Gastrointestinalis Neuroonkológiai Dermatoonkológiai Uroonkológiai Nőgyógyászati Fej-nyak tumor onkoteam Onkopulmonológiai Tagok!?

20 Emlő onkoteam 50 éves nőbeteg, 2 hete emlőszűréssel felfedezett spiculált tumorárnyék miatt excízió (14 mm IDC grade II, de többgócú: IDC és DCIS, pn1 (1/2) (sn), ER70%, PR10%, HER2 negatív, Ki67 15%, TOP2A 15%, rezekciós elülső szél: 12 mm)

21

22

23 Primer tumor Nyirokcsomó metasztázis

24 Patológus: Mammográfus: Sebész: Onkológus: Döntés: kiegészítő ABD, majd az eredménytől függően onkológiai kezelés:?

25 Onkopulmonológiai team 55 éves nőbeteg, az elmúlt hónapokban kínzó jobb váll és felsővégtagi fájdalom jelentkezett Mellkas rtg: a jobb tüdőcsúcsban 3 cm szabálytalan alakú árnyék Mellkas CT: a jobb csúcsban 3,5x2,5 cm nyúlványos tumor. Kóros nycs nem látszik Bronchoscopia, biopszia: adenocarcinoma, K-ras vad típus Staging vizsgálatok (csontkamera, hasi UH, koponya CT): negatív Onkoteam: neoadjuváns KRT (Tayray protokoll: Taxotere-carboplatin és 25x1,8=45 Gy RT)

26

27 Kontroll CT KRT után: regresszió Onkoteam: Műtét javasolt Műtét: lobectomia superior + mediastinalis blockdissectio Pathológia: ypcr, ypn0, TRG III. Utánkövetés: a beteg 2,5 éve panasz- és tumormentes

28 Gastrointestinalis onkoteam: pancreas tumor esete 67 éves férfi, 7 kg-os fogyás, kóros májfunkciók miatt kivizsgálás: disszeminált májmetasztázis Célzott biopszia a májáttétből: adenocarcinoma, CEA: 64, CA 19-9: 43, hasi CT: pancreas farok tumor? Exploratív laparotomia: környezetére terjedő és áttétes pancreas tumor Oncoteam: palliatív chemoterápia Tagok!?

29

30

31 Gastrointestinalis onkoteam: pancreas tumor esete Onkoteam: kemoterápia tovább? Műtét? CA 19-9 CEA hónap 4 hónap

32 Gastrointestinalis onkoteam: rectum tumor preoperatív kezelése 69 éves ffi, az utóbbi hónapokban székletürítése megváltozott,8-10 kg-t fogyott. Kismedencei CT a rectum-sigma határon szűkítő tumort igazolt (colonoscopia: adenoc, T4N1M0, az anusgyűrűtől 8-10 cm, lumenszűkület: ¾, a tumor becsült hossza:6 cm, iniciális CEA: 5,6) Fenyegető obstrukció miatt műtét : inop.viszonyok (hólyagalapra terjedés) miatt sigmoidostoma

33 Gastrointestinalis onkoteam: rectum tumor preoperatív kezelése

34 Onkoteam, terápia Neoadjuváns kemoradioterápia Dózis:25x1,8 Gy+9x1,8 Gy boost Technika: 3D tervezett individuális maszkrögzítéssel Chemoterápia: 1. és 5. héten 5 napig Inj.calciumfolinát 34 mg/die iv. és Inj. 5- FU 612 mg/die iv. Mellékhatások: hasmenés, radiodermatitis, enyhe fokú 6 hét múlva CT controll 8 hét múlva műtét tervezett

35 Neuroonkológiai onkoteam

36 Esetismertetés 57 éves férfi beteg Dg.: agy rosszindulatú daganata H: Glioblastoma multiforme Anamnesis: 2008 júniusában agydaganat miatt műtétet végeztek.

37 2008 júliusában kemoradioterápiában részesült (60Gy+ Temodal)

38 2010 októberében recidíva miatt reirradiáció történt (32Gy) Majd Temodal monterápia következett

39 2011 márciusában progresszió miatt műtétet végeztek. Ezt követően onkoteam döntése alapján Avastin monoterápiát indítottunk, mely kezelés jelenleg is folyik.

40 Bőrgyógyászati onkoteam

41 Esetismertetés 82 éves férfi beteg Dg.: arc bőrének rosszindulatú daganata H.: Basalioma Anamnesis: az orrhát bal oldalán a szemzúg és bal felső szemhéjra évek óta terjedő elváltozás miatt kezdődött kivizsgálása. A tumor kiterjedése és lokalizációja miatt szemészeti, plasztikai sebészeti, onkológiai és sugárterápiás konzultáció alapján a team sugárterápia végzése mellett döntött.

42

43 Th.: 15x2,5Gy+ 5x2Gy novemberében a kezelést befejezte majd követés és további terápia céljából bőrgyógyászati osztályra visszairányítottuk.

44 Fej-nyak daganat

45 55 éves férfibeteg, fél éve rekedtség, majd csomó a nyak jobb oldalán; 175 cm, 65 kg, 1 liter alkohol. 1 doboz cigaretta/nap Kivizsgálás: fül-orr-gégészeti vizsgálat, nyaki CT, mellkas rtg, stb. Diagnózis: Npl. mal. hypopharyngis T2N1, H: laphámrák PET/CT: a jobb recessus piriformist kitöltő, jobb oldali parajugularis nyirokcsomó áttétet adó tumor, távoli áttét nincs Onkoteam: neoadjuváns TPF kemoterápia, majd a regresszió mértékétől függően műtét vagy radikemoterápia

46 PET/CT vizsgálat csaknem teljes regressziót mutat.

47 Onkoteam: Műtét?? Observatio?? a teljes regresszióra való tekintettel kuratív radiokemoterápia javasolt (70 Gy + cisplatin heti 30 mg/m2)

48

49 MULTIPLEX SYNCHRON TUMOR ESETE

50 31 éves fiatal nő esete december: a bal vállról pt2b, Cl. II.-III. melanoma malignumot, a bal inguinális és a bal axilláris régióból sentinel nyirokcsomókat távolítanak el. Posztoperatív interferon kezelés február: kis csomó kimetszése a bal m.pectoralis major mellől: metasztázis? Invazív duktális c., grade 3, pt2 pn0, ER, PR, HER2 neg. Emlő MRI: többgócú emlőrák nyirokcsomó áttéttel? Staging vizsgálat PET/CT-vel: a pancreas test/farok határán 1,5 cm FDG dúsító terime, hasi MR megerősíti Mastectomia és ABD: többgócú IDC grade 3, érinvázióval, pn1 (2/14)

51 2008. július: exploratív laparotomia: lokálisan inoperabilis pancreas tumor, biopsziával igazolt (adenoc) Terápia: 6 ciklus gemcitabine-cisplatin kemoterápia (adjuváns terápia az emlőrák, és neoadjuváns terápia a pancreas rák kezelésére) május: Exploratív laparotomia: pancreas farok rezekció + splenectomia H: pathológiai komplett remisszió, chr. fibrotizáló pancreatitis Jelenleg is tumormentes Pancreas adenocarcinoma és krónikus fibrotizáló pancreatitis

52 Családi anamnesis: Édesapjának larynx és gyomor tumora volt, melyek adjuváns kezelés hatására jelenleg komplett remisszióban vannak. Apai nagynénje fiatal korában emlő tumor miatt hunyt el. A betegnél és szüleinél genetikai vizsgálat történt. BRCA1 és BRCA 2 mutáció negatív, azonban mind a betegnél, mind édesapjánál R24P CDKN2A gén mutációjára derült fény. Ez a fajta génmutáció hajlamosít szinkron és metakron tumorok kialakulására.