Perioperatív táplálás a gyakorlatban

Átírás

1 Nutricia Szakértői Mesterkurzus Perioperatív táplálás a gyakorlatban Dr. Lukovich Péter

2 A mai műtéti gyakorlatban hány %-ban végeznek még régi típusú műtétet (hagyományos laparotomia) ill., újabb típusú műtéteket (pl. MIA, N.O.T.E.S.)? Laparoscopos cholecystectomia: 93%

3 Nguyen NT, Nguyen B, Shih A, Smith B, Hohmann S. Use of laparoscopy in general surgical operations at academic centers. Surg Obes Relat Dis Jan-Feb;9(1): The University Health System Consortium database contains data from all major teaching hospitals in the United States. The 7 analyzed operations included only elective, inpatient procedures (except for appendectomy): During the 3.5-year period Number Laparoscopy In-hospital mortality antireflux surgery for gastroesophageal reflux 13, % 0.15% Conversion colectomy for colon cancer or diverticulitis 29, % 0.38%-0.58% bariatric surgery for morbid obesity 53, % 0.06% 0.89% ventral hernia repair for incisional hernia 17, % 0.20% appendectomy for acute appendicitis % 0.01%, rectal resection for rectal cancer % 16.4% cholecystectomy for cholelithiasis % (93,39%) 0.27% (0,59%)

4 COLOR 2009 (n=534) COST 2004 (n=435) ALCCaS 2008 (n=294) CLASICC 2005 (n=488) Wong 2010 (n=418) I.Sebkl.* 2012 (n=393) T3 66% 26% 63.5% 63% 41 % 62,7% conversio 19% 21% 14.6% 29% 10.5% 15.0% szövődmény 21% 20% 37.8% 39% 18.7% 9.9% mortalitás 1,2% 1.0% 1.4% 4.0% 0.5% 2.0% SE. I. Sebészeti Klinika, 2012 : Laparoscopos resectio: 17,4%!

5 Melyik milyen mértékig terheli meg a beteget (kórházban töltött napok száma, vérvesztés, szövődmények stb.)? Preoperativ kórházi tartózkodás Postoperativ kórházi tartózkodás Mi az előnye a laparoscopos műtétnek? Kisebb seb! Kisebb postoperativ fájdalom Postoperativ hányás, hányinger ritkább Rövidebb bélparalízis: a bélműködés hamarabb indul meg Gyorsabb mobilizálás Szövődmények esélye csökken (légzési, immobilizációból adódó)

6 Postoperativ kórházi tartózkodás World J Surg May;37(5): doi: /s Structured synchronous implementation of an enhanced recovery program in elective colonic surgery in 33 hospitals in The Netherlands. Gillissen F, Hoff C, Maessen JM, Winkens B, Teeuwen JH, von Meyenfeldt MF, Dejong CH. Median LOS decreased significantly from 9 to 6 days (p < 0.001). In the ERAS group, functional recovery was reached within 3 days. Adherence to the protocol elements was high during the preoperative and perioperative phases but slightly lower during the postoperative phase. Younger age, female sex, American Society of Anesthesiologists grades I/II, and laparoscopic surgery were associated with decreased LOS. Care elements that positively influenced LOS were cessation of intravenous fluids and mobilization on postoperative day 1 and administration of laxatives postoperatively.

7 Postoperativ hospitalizáció Erbella J Jr, Bunch GM (2010) Single-incision laparoscopic cholecystectomy: the first 100 outpatients. Surg Endosc 24. doi: /s The outpatient experience was rated as good by 75.5% of the patients, fair by 22.5%, and poor by 2%. In retrospect, 20.4% of the patients stated that they would have preferred an inpatient to an outpatient procedure. Less than 10% of patients will fail this protocol and another 5% of the patients may require hospitalization after returning to their homes. Lillemoe KD: Laparoscopic cholecystectomy as a "true" outpatient procedure: initial experience in 130 consecutive patients. J Gastrointest Surg Jan-Feb;3(1):44-9.

8 Overnight Hospital Stay After Colon Surgery for Adenocarcinoma James P. Rogers, MSc, Andrew Dobradin, MD, PhD, Pran M. Kar, MD, and Shaan E. Alam, MS-3 JSLS Apr-Jun; 16(2): doi: / X PMCID: PMC

9 Natural orifice translumenal endoscopic surgery Zorron R: International multicenter trial Surg Innov Jun;17(2): Kisebb sebfájdalom: Nem igényelt fájdalomcsillapitót a beteg: NOTES cholecystectomia után 23,6% NOTES appendectomia után 23,5%

10 Zorron R: Perirectal NOTES Access: "Down-to-Up" Total Mesorectal Excision for Rectal Cancer. Surg Innov Jul 7. 2 beteg Diagnózis: Műtét: rectum adenocarcinoma recto-sigmoidectomia TME (lymphadenectomia) Eszköz: flexibilis endoscop + transrectalis single port Specimen eltávolítás: transrectalisan Anastomosis készítése: transanalisan Műtéti idő: 350/360 perc Kórházi tartózkodás: 6. postoperativ napon távoztak a betegek

11 Műtéti idő (perc) Műtőben tartózkodás ideje: learning curve 100 A klinika tanulási görbéje A kezdő sebészek tanulási görbéje 90 84,49 A tapasztalt sebészek tanulási görbéje ,27 72,79 70,61 86,36 75,10 70,50 70,63 71, ,15 51,33 45,38 50,92 50,59 53,74 49,40 47,84 50, ,

12 Laparoscopia: paradigma váltást követelt meg a sebészektől! Túl vagyunk-e a paradigma váltáson? NOTES Fast track surgery Winslow drain

13 POSTOPERATÍV FÁJDALOM (1-10-IG TERJEDŐ NUMERIKUS SKÁLA) Postoperatív fájdalom átlag értékei Drenált csoport (A) Nem Drenált csoport (B) 7,00 6,35 6,00 5,00 4,73 4,00 3,38 3,00 2,00 1,00 1,78 2,26 1,12 0,00 Műtét napján este Post.op. 1.nap reggel Post.op. 2.nap reggel szórás 2,55 ± 1,33 2,32 ± 1,03 1,50 ± 0,70 átlagos eltérés 2,16 ± 0,99 1,76 ± 0,83 1,09 ± 0,24 B csoportban mindhárom időpontban szignifikánsan kisebb volt a fájdalomindex (p<0,001)

14 FÁJDALOMCSILLAPÍTÓK Drenált csoport (A) Nem Drenált csoport (B) Minor analgetikum (Voltaren-75 mg, Algopyrin): Major analgetikum (Contramal/Tramadol-50 mg, Dolargan-50 mg): 44 beteg 32 beteg 17 beteg 4 beteg B csoportban szignifikánsan kisebb a fájdalomcsillapító igény Khi-négyzet próba (p<0,002)

15 A GI rendszer érintő műtéteket követően mennyire van összefüggés a testtömeg-vesztés és alkalmazott műtéti technika között? A testtömegvesztés nincs összefüggésben az alkalmazott műtéti technikával És az anastomosis sem fog gyorsabban gyógyulni. De a bélműködés hamarabb indul be (kisebb hasi fájdalom, csökkent szimpatikus tónus)

16 Milyen diétával összefüggő előkészítést igényelnek az egyes műtéti technikák (az emésztőrendszerre kiterjedő műtétekre vonatkozóan)? Műtétek éhhomra történnek: Ok: altatás során aspirátió elkerülése Műtét előtti hashajtás, beöntés. Ok: műtét utáni paralyticus ileus De laparoscopos műtét után hamarabb indul be a bélműködés! Laparoscopos cholecystectomia!

17 Egyedül nem megy.. Elektív műtétek előtt a betegeket azért szokták hosszabb időn át éhgyomri állapotban tartani, mert az általános vélekedés szerint így elkerülhető a savas gyomortartalom aspirációja, mérsékelhető kockázata.. Számos tanulmányban kimutatták azonban, hogy a preoperatív periódusban 6 órával a tervezett beavatkozás előtt a szilárd táplálék, 2 órával előtte a tiszta, nem rostos folyadékok mellőzése elegendő. Az ennyi ideig tartó koplalás nem befolyásolja hátrányosan a gyomortartalom mennyiségét és ph-ját. A szerzők munkahelyükön vizsgálták a preoperatív koplaltatási és szomjaztatási szokásokat, Tapasztalataik szerint a betegek esetében alkalmazott koplaltatás jóval meghaladja a kívánatos időt. Ennek okait részben a betegeket ellátó nővérek viselkedésében látják, akik aggódnak, hogy ha a beteg a műtétet megelőzően eszik, a szoros műtéti program emiatt felborulhat. A másik ok magukban a betegekben keresendő, akik szintén jóval az előírtnál hamarabb hagyják el a folyadék- és táplálékfogyasztást. Fokozottabban igaz ez azokra a betegekre, akik a beavatkozás reggelén jelentkeznek a kórházban. A hosszabb ideig tartó, több órás szomjazás és koplalás a gyomornedvtermelés fokozódásához, a ph csökkenéséhez vezet, vagyis a kívánt céllal ellentétes hatású. A szomjazás okozta dehidráció jelentős szerepet játszik a műtétet követően jelentkező hányinger, hányás kialakulásában.

18 Fast track sebészet Multicentrikus tanulmányok igazolták, hogy a vastagbélműtéteket megelőző hashajtás nem csökkenti az anastomosis insufficientiák és sebszövődmények számát; a hasi drének rutinszerű használata nem szükséges; a körültekintő, korai táplálás a vastagbélsebészetben is biztonságos és jól tolerálható, és a laparoszkópos vastagbélműtétek a nyílt műtétekkel egyenértékűek. A kapott evidenciákat jelenleg nem teljes mértékben alkalmazzuk. A laparoszkópos műtéti technika előnyeit a fast track perioperatív ellátás nagyban fokozza. Ahhoz, hogy a vastagbélsebészet perioperatív folyamataiban szerepet játszó faktorok előnyeit a legjobban kihasználhassuk, ezek kellő ismerete szükséges. Szakmai protokol Műtéti előkészítés A bélcsatorna előkészítése A colorectalis műtétek szövődményeinek forrása maga a béltartalom. A vastagbélen elektív műtétet csak az emésztőcsatorna előkészítése után végzünk. Ennek célja a béltartalom kiürítése, és a baktériumflóra gyógyszeres csökkentése. Módszerek: 1.)a bélcsatorna mechanikus kitisztítása, 2.)sebészi antibiotikum-prophylaxis

19 Clostridium difficele infectiók Antibiotikum alkalmazása a gyógyászatban Antibiotikum alkalmazása a sebészetben (single shot profilaxis) Antibiotikum használata a vastagbélsebészetben Pro és prebiotikumok használata Aznapi betegfelvétel! DILEMMÁK Gondolatok az antibiotikum-profilaxis hazai gyakorlatáról Szalka András LAM 2007;17(4-5):305-8 Számos helyen azonban a sebészek ragaszkodnak a többnapos antibiotikum-kezeléshez abból a megfontolásból, hogy védeni kell az implantátumokat, a műtét eredményeit, és ezzel elkerülhető, hogy a beteg fertőzést kapjon és még sorolhatnám Az infektológusoknak azonban egyértelmű bizonyítékaik vannak arra vonatkozólag, hogy az antibiotikumok csak a sebfertőzések kialakulásának profilaxisára alkalmasak, a nosocomialis fertőzések megelőzésére nem. Arról nem is beszélve, hogy a feleslegesen adott antibiotikumok növelik a költségeket és fokozzák az antibiotikum-asszociált hasmenés (köztük a súlyos lefolyású Clostridium difficile-colitis) kialakulásának lehetőségét. Persze ez nemcsak Magyarországon gond. Egy kiváló amerikai infektológus azt mondta, hogy: Ha egy kórházban az antibiotikumra fordított költségből nagyon gyorsan le akarnak faragni, akkor a profilaxist kell gondosan átnézni. Ez a megállapítás a mai rendkívül szűkös anyagi körülmények között még nagyobb mértékben érvényes.

20 Laparoscopia: Nincs sebzés, csak elvétve lép fel fertőzés. A SZAP felesleges, csak műtéttechnikai okok (az epe szétcsorgása, kövek elvesztése stb.), vagy a beteg egyéni kockázati tényezői miatt kell alkalmazni (Pulay István, 2010) A SZAP ELŐNYEI ÉS HÁTRÁNYAI Kevesebb MTF Morbiditás, letalitás Rövidebb kórházi tartózkodás Kevesebb antibiotikum felhasználás Kevesebb rezisztencia Kevesebb negatívum a betegnek Megtakarítás Több allergia, mellékhatás Több antibiotikum felhasználás Több antibiotikum rezisztencia Az antibiotikumok normál flórára gyakorolt hatása A host defense mechanizmus megváltoztatása Clostridium difficilecolitis Több költség A SZAP ELŐNYEI ÉS HÁTRÁNYAI, AKKOR MANIFESZTÁLÓDNAK, HA AZ ALKALMAZÁS HELYES, ILLETVE HELYTELEN

21 Napjainkban a műtétre kerülő betegek milyen tápláltsági állapotban vannak? Kihasználják-e a várakozási időt a megfelelő tápláltsági állapot elérésére? SE, I sz. Sebészeti Klinika: 15 tumoros beteg 3 beteg nem fogyott 12 beteg fogyott Átlagos fogyás: 10,4 kg volt 6 beteg kapott tápszert De: 20, 21, 9 és 10 kg-os fogyással nem kaptak tápszert 10 beteg az első orvos találkozás óta tovább fogyott! 5 beteg napi kalóriabevitele nem érte el a 2000 kcal-t, ebbő egy beteg 500 kcal-t kapott Csupán 5 betegnek volt dietetikai konziliuma

22 Nyelőcső tumoros betegek Jelentős fogyás: alapbetegség dysphagia kivizsgálás Nagy műtéti kategória Nagy szövődményarány Légúti szövődmény, sebfertőzés, varratelégtelenség Neoadjuváns onkológiai kezelés: cél a tumor megkisebbítése radikálisabb műtét jobb túlélés A műtétig tartó idő felhasználható a táplálásra!

23 A mai MIA technikák mellett kimondható-e, hogy egyre nagyobb hangsúlyt kellene, hogy kapjon a preoperatív táplálás, szemben a postoperatív táplálással? Malnutrició Európában Dánia 37% Hollandia 24% Egyesült Királyság 58% Magyarország 29% (összefüggésben a hosszú kórházi tartózkodással.) (Kondrup et al., 2002) (Stratton & Elia, 2007) Betegségek szerinti prevalencia onkológiai 71% endokrin 48% légzőszervi 47% gasztroenterológiai 30% sebészeti 15 % (Su et al.2012)) Betegségek szerinti BMI pulmonológiai 21,9 daganatos 22,9 gasztroenterológiai 23,3 sebészeti 25,2 (Lelovics, Henter, Kegyes, Kubányi, & mtsai, 2006 )

24 MI VEZET ALULTÁPLÁLTSÁGHOZ? Alapbetegség egyébként is leromlott állapotból történő testsúlyvesztés Vizsgálatokra történő várakozás Későn, vagy meg sem kezdett táplálás (módja: tápszonda levezetés, tápszer)?? előkészületi protokollok,több vizsgálat hosszú éhezéses időszakok.

25 MIT TEHETÜNK? Felmérés táplálás állapot javítás Egyszerű protokollok alkalmazása Melyik az üdvözítő? Tápszer adás- tartalékot is! Otthoni táplálás megszervezése az operációig Megfelelő információ átadás - szondatápláltaknál Optimálisabb szervezés NEM PÉNZ KÉRDÉS!