Görcsállapotok HEMS eljárásrend

Átírás

1 Görcsállapotok HEMS eljárásrend Szerzők Jóváhagyta Verzió / dátum v Érvényes Vonatkozik JOGOK Dr. Kiss Miklós, Dr. Füredi Gábor Dr. Hetzman T. Lászó orvos igazgató Magyar Légimentő Nonprofit Kft. kivonuló személyzet A Magyar Légimentő Nonprofit Kft. eljárásrendjeinek, ill. oktatási anyagainak bármilyen nemű másolása, engedély nélküli felhasználása, illetve megjelentetése szigorúan tilos. Célok Az eljárásrend célja, hogy bemutassa a légimentő gyakorlatban előforduló görcsállapothoz vezető kórképek diagnosztikáját és ellátását. Definíció Görcsroham (convulsiv roham): az agyi neuronok egy, vagy több csoportjának abnormális szinkron aktivációja, mely több-kevesebb agyi diszfunkcióval (legtöbbször eszméletvesztéssel), rohamszerű motoros, szenzoros és vegetatív jelenségekkel jár. Epilepsziás görcsroham epilepszia (betegség) görcsroham: szisztémás okok, akut súlyos betegség, állapot váltja ki. Előfordulása: ~5%. epilepszia: ez a beteg diagnózisa. Változatos megjelenés. Agyi károsodás van a háttérben. Élete során több görcsroham. Előfordulása: ~1%. A görcsrohamok osztályozása: 1. Parciális (fokális) kezdetű rohamok 2. Generalizált kezdetű rohamok A három leggyakoribb típusú konvulzív rosszullét mellyel a mindennapi sürgősségi ellátásban találkozunk: I. Epilepsziás roham II. Convulsiv syncope III. Pszichogén (nem-epilepsziás) roham 1

2 I. Epilepsziás roham Grand mal (generalizált, eszméletvesztéssel járó, tónusos-klónusos roham). Általában 0,5-2 percig tartó görcsroham, mely tónusos (egész test megfeszülése) és klónusos (rángó mozgások) szakból áll. Nem-grand mal típusú epilepsziás rohamok Jackson-roham esetén a test egy része klonizál (rendszerint kéz és szájzug) és a rángás fokozatosan ráterjedhet a teljes érintett testfélre ( Jackson mars ). Jackson roham átmehet grand mal rohamba (ezt hívjuk másodlagosan generalizált rohamnak). Az első epilepsziás roham lehet: 1. Akut szimptómás epilepsziás roham. Súlyos, akut, központi idegrendszert érintő kórállapotokban fordul elő: Primér neurológiai kórképek: Központi idegrendszeri infekció (encephalitis, meningitis) Intracraniális vérzések (szubarachnoidális-, szubdurális-, epiduralis-, állományi vérzés) stroke Intracraniális daganat agyi vénák sinus thrombosisa koponyatrauma (vérzés, oedema, korábbi sérülés) hydrocephalus, shunt elzáródás Priméren nem neurológiai kórképek: Hypoglykaemia Elektrolit háztartás zavara (hyponatraemia, hypokalaemia, hypokalcaemia) Májelégtelenség Veseelégtelenség Láz Intoxicatio Drog Gyógyszer/alkohol/drogmevonás Terhességi eclampsia Hőártalom (insolatio, hőkimerülés, hőguta) Elektrotrauma 2. Provokált (vagy alkalmi ) epilepsziás roham, melyet nem betegség, hanem ismert provokáló tényező vált ki. Gyakori provokáló tényezők: láz (lázgörcs) alkohol-, gyógyszer-, kábítószer megvonás alkoholfogyasztás intermittáló fényinger (tv, fasor) alvásmegvonás 2

3 3. Izolált epilepsziás roham. Nincs mögötte súlyos akut betegség, vagy provokáló tényező. Epilepsziás beteg epilepsziás görcse. II. Convulsiv syncope A syncope átmeneti, globális agyi vérátáramlási zavar következménye, melyet, ha több mint 10 mp-ig tart, motoros jelenségek, rángások kísérhetnek. Ez a convulsív syncope, melyet az epilepsziás rohamtól sokszor nehéz elkülöníteni. CBF (cerebral blood flow) csökkenést, ezáltal convulsív syncopet okozó állapotok lehetnek: Sick Sinus Syndroma (SSS) (intolerabilis) sinus bradycardia, tachycardia PM működési zavar magas fokú AV-blokk carotis sinus hyperaesthesia (CSH) hosszú QT syndroma (10 év körüli gyermek, nem túl ritka) myocardialis infarctus Aorta stenosis Aorta dissectio embolia pulmonum szívtamponád kamrafibrillatio, kamrai tachycardia magas kamrai frekvenciával járó pitvarfibrillatio-, flattern, pitvari tachycardia collapsus (orthostaticus, szituációs, gyógyszer okozta, vasodepressiv) 3

4 III. Pszichogén (pszeudo) roham Gyakran teátrális, változatos megjelenésű. Bőrszín normális, enuresis, nyelvharapás nem kíséri, postictalis zavartság igen ritka. A tonusos fázis hiányzik, a fej clonusos mozgása általában egyik oldalról a másikra, és nem flexiós-extenziós irányba történik, a bulbusok nem fixáltak, a felső és alsó végtagok clonusos rángásai nincsenek azonos fázisban. Anamnézis korrekt felvétele az egyik sarkalatos pontja a görcsölő beteg helyszíni ellátásának. Nemcsak a beteget, hanem a rohamot megfigyelő személyt (rendszerint hozzátartozót) is ki kell kérdezni. Próbáljunk információt gyűjteni az alábbi kérdésekkel kapcsolatban: A görcsroham indulása (fokalis/generalizált)? A tünetek dinamikája (sorrendiség, intenzítás, lokalizáció) Eszméletvesztés, postictalis zavartság? Szokatlan légzési minta (apnoe, horkoló légzés)? Adott-e ki artikulátlan hangokat? Roham alatt a bőr színe? Nyelvharapás? Enuresis? Korábbi betegségek (pl. stroke, diabetes mellitus, szívbetegség, korábbi rohamok, ezek gyakorisága, jellege)? Koponyatrauma a távolabbi vagy a közeli anamnézisben? Gyógyszerszedés, droghasználat, rendszeres alkoholfogyasztás? Családi terheltség? Fejfájás (kezdetének jellege, intenzítása, lokalizációja)? Láza volt-e? Terhesség? Alkohol-, gyógyszer megvonás (antiepileptikum elhagyása)? Alvásmegvonás? Megérezte-e a rohamát? Emlékszik-e a rohamára, illetve a roham előtti és utáni időszakra? Status epilepticus (SE): Definíció: 5 percnél hosszabb ideig tartó görcsroham, vagy ismétlődő rohamok, melyek között a beteg tudata nem tisztul fel Formái: Non-convulsiv (Non Convulsive Status Epilepticus, NCSE): igen változatos klinikai kép. A kómás betegek 8%-a NCSE. Generalizált convulsióval járó SE (Generalised Convulsive Status Epilepticus, GCSE): convulsio+tudatzavar Patofiziológia: SE esetében korai, kompenzált fázis, majd kb. 30 perc elteltével dekompenzált fázis áll elő. Utóbbinál már felborul a CBF és CMRO2 homeosztázisa, és lokalizált neuron károsodás jön létre. A SE életveszélyes állapot! A betegek nagy része szisztémás szövődményekbe hal bele (aspiráció, hypoxia, hypotenzio, szívritmus zavar, veseelégtelenség). 4

5 Terápia célja: A terápia célja a rohamjelenségek és az elektromos jelek mielőbbi leállítása révén a halálozás és a maradványtünetek megelőzése, újabb roham kialakulásának megakadályozása. Agresszív terápia szükséges (Generalizált Convulsív Status Epilepticus (GCSE)-re gondolva) 5 percnél tovább tartó, vagy helyszínre érkezésünkkor is zajló tónusos-clonusos görcsroham esetén! Ellátási alapelvek görcsroham esetén: Mint minden kritikus állapotú beteg esetében, itt is az ABCDE elvet kövessük. Cél beteg (további) sérüléstől való védelme, a görcs megszűntetése, ezáltal a szövődmények megelőzése, a vitális funkciók (légút, légzés, keringés) rendezése, a convulsio hátterében álló lehetséges okok felderítése, amennyiben lehetséges, megfelelő specifikus terápiával ezek korrigálása (pl. cukorpótlás). Teendők görcsroham alatt: Meggyőződni a helyszín biztonságosságáról! Sérüléstől való védelem Oxigén adása (min. 6 l/min 100% NRB maszkon át) Perifériás vénabiztosítás (lehetőleg ne ízületnél), párhuzamosan vércukorszint meghatározás (mandrinból nyert vérből) Monitorizálás (SpO2, EKG monitor, NIBP, testhőmérséklet, lélegeztetés esetén EtCO2) Amennyiben lehetséges, specifikus terápia: hypoglykaemia kezelése ( ml Glucose 20% i.v titrálva. Gyerek: 2,5 ml/ttkg Glucose 20% i.v/i.o) ritmuszavar kezelése (gyógyszeres/elektromos PM, defibrillatio, cardioversio) hyperthermia kezelése (gyógyszeres/külső) Görcsgátlás: elsőként választandó: Seduxen (diazepam) 10 mg i.v, (gyerekek: 0,2 mg/ttkg) Gyerekek: Diazepam Desitin <15 kg: 5 mg p.r, >15 kg:10 mg p.r (1x ism.) Seduxen hiányában: 5-10 mg Midazolam i.v (gyerekek: 0,2 mg/ttkg i.v) A görcsroham megszűnését követően, ha az kevesebb, mint 5 percig tart és nem ismétlődik (nem SE-ről van szó), további görcsgátló kezelés nem szükséges. ismétlődő, vagy nem szűnő görcsállapot esetén 5 perc elteltével Seduxen (diazepam) 10 mg i.v. ismétlése, második (dedikált) vénán keresztül Epanutin (phenytoin) telítés megkezdése szükséges perfúzorral 15 mg/kg összdózisig, max. 50 mg/perc sebességgel. Ebbe a vénába más gyógyszer beadása tilos! (Phenytoin telítés relatív kontraindikációját képezi a bradycardia, ingervezetési zavarok és a pangásos szívelégtelenség, mert hypotensiot, bradycardiát okozhat) 5

6 Ha a helyszínre érkezésünkkor tónusos-clonusos görcsrohamot észlelünk, agresszív terápia szükséges: Seduxen (diazepam) 10 mg i.v. alkalmazása mellett, második vénán keresztül Epanutin (phenytoin) telítést kezdünk perfúzorral 15 mg/kg összdózisig, max. 50 mg/perc sebességgel. Ha a beteg továbbra is görcsöl a Seduxen (diazepam) 5 perc elteltével ismétlendő. továbbra sem szűnő görcsállapot esetén RSI eljárásrend szerinti intubáció, majd propofol narkózis (5 mg/ttkg/óra) indítása szükséges, a hosszú hatású relaxáns elhagyása előnnyel nem jár, ezért adása kötelező. NB.: A relaxánsok megszűntetik ugyan a status epilepticus motoros tüneteit, de nem befolyásolják a központi idegrendszerben az idegsejtek epilepsziás kisüléseit. További görcsgátló terápiás lehetőség hiányában a relaxálás segítségével legalább a megfelelő oxigenizációt garantálni tudjuk. lélegeztetés kapnometria alapján szállítás enyhén megemelt felsőtesttel 6

7 Görcsroham Biztonságos a helyszín? Sérülésektől óvni O2 inhaláció Monitorizálás Vénabiztosítás Specifikus terápia lehetséges? I STOP - Specifikus terápia - Aktuálisan az első roham zajlik - < 5 perc NEM - A roham > 5 perce tart - Ismételt roham, közte a tudat nem tisztult fel - Helyszínre érkezésünkkor is zajlik 10 mg diazepam i.v 10 mg diazepam i.v 2. (dedikált) véna biztosítása + phenytoin telítés (15 mg/ttkg, max 50 mg/perc sebességgel) görcsöl? N További görcsgátló kezelés nem szükséges görcsöl? N Phenytoin telítés folytatása I I 10 mg diazepam i.v 2. (dedikált) véna biztosítása + phenytoin telítés (15 mg/ttkg, max 50 mg/perc sebességgel) 10 mg diazepam i.v görcsöl? N Phenytoin telítés folytatása RSI (standard) Hosszú hatású relaxáns Propofol fenntartás (5 mg/ttkg/óra) 7 I

8 Speciális megfontolások I. Terhességi eclampsia egy vagy több generalizált convulsio, és/vagy kóma formájában jelentkezhet, jellemzően a terhesség 20. hete után (lehet postpartum is!), egyidejűleg fennálló preeclampsia (hypertensio és proteinuria) mellett általában másodperc után spontán szűnő generalizált tónusos-klónusos roham, mely ritkán tart 3-4 percnél tovább típusos bevezető tünetek: homlok- vagy tarkótáji fejfájás, látászavarok, jobb bordaív alatti-, vagy epigastrialis fájdalom, megváltozott tudatállapot Ellátás: törekedjünk a légutak átjárhatóságára, a hipoxia és az aspiráció megelőzésére, a járulékos sérülések kivédésére. A terhest fordítsuk a bal oldalára. Egyidejűleg fennálló magas vérnyomás (RR 160/110 Hgmm felett) gyógyszeresen kezelendő. Görcsgátlásra első választandó szer a MgSO4. Adagja: 4-6 g/15-20 perc alatt iv. telítés, majd 2 g/óra iv. fenntartó adag. Iatrogen hypermagnesaemia kerülendő. Perzisztáló, vagy MgSO4 terápia ellenére rekurráló görcs esetén Seduxen (diazepam) adandó i.v. 0,2 mg/ttkg dózisban. II. Lázgörcs gyermekeknél: Egyszerű lázgörcs: Ép idegrendszerű, 6 hó-5 éves korú gyermekeknél 38,5 C láz felett Generalizált Nem tart tovább 15 percnél a lázas betegség első 24 órájában A görcs lezajlása után nincsenek kóros neurológiai tünetek Komplikált lázgörcs: 6 hónapnál fiatalabb, 5 évesnél idősebb életkorban 38 C-nál alacsonyabb láz esetén 1 órán belül 2-3x ismétlődik A görcs lezajlása után kóros neurológiai tünetek vannak Fokális jelek is vannak 3 alkalomnál többször ismétlődik Ellátás: Ellátás során az ABCDE elvet követjük. Görcsgátlásra adható: Diazepam Desitin rektális oldat: < 15 kg: 5 mg p.r, > 15 kg:10 mg p.r, mely 1x ismételhető. Seduxen (diazepam) 0,2 mg/ttkg i.v/i.o diazepam hiányában: Midazolam 0,2 mg/ttkg i.v/i.o 8

9 SE esetében Epanutin gyermekeknél is alkalmazható. Telítő dózis ebben az esetben is 15 mg/ttkg, a beadás sebessége nem haladhatja meg a 3 mg/ttkg/percet! Lázcsillapítás: Fizikális hűtés (hűtőfürdő, ha nem görcsöl), gyógyszeres lázcsillapításra Algopyrin 10mg/ttkg i.v/i.o alkalmazható. Felhasznált irodalom: Rosen s: Emergency Medicine (7th edition) Bogár Lajos: Aneszteziológia és intenzív terápia Tintinalli's Emergency Medicine Internet: 9