A MÁJ RADIOLÓGIAI VIZSGÁLATA

Átírás

1 A MÁJ RADIOLÓGIAI VIZSGÁLATA Cserepes Éva dr. Országos Gyógyintézeti Központ, Budapest, Radiológiai Osztály Vascularis elváltozások A sebészet és az intervenciós radiológia fejlődésével fontossá vált a máj összetett érellátásának pontos ábrázolása, a rendellenességek ismerete. Stemmler és mtsai 1 a máj artériás anatómiájának leképzésében a multidetektoros CT (MDCT) angiographia pontosságát értékelték máj resectio előtt. 150 ml iv. kontrasztanyag 5 ml/sec sebességgel való beadása után készült artériás fázisú képekből 3D angiographiás rekonstrukció készült, az artériás anatómiát a Michels klasszifikáció szerint határozták meg, és a műtéti lelettel hasonlították össze. 40/43 esetben (93%) a két lelet egyezett, három esetben a járulékos bal a. hepatica a kis méret miatt nem ábrázolódott. A kis ágak ábrázolódása és a kép minőség a 2D képeken jobb volt, mint a 3D képeken, e tekintetben a 4 és 8 szeletes CT közt nem észleltek szignifikáns különbséget. A 3D MDCT angiographia hasznos átnézeti képet ad az artériás anatómiáról. Covey és mtsai 2 a portalis rendszer variációinak incidenciáját és azok klinikai jelentőségét foglalták össze 200 beteg CT portographiás vizsgálata alapján. 130 betegnél standard, 70 betegben (35%) variációs anatómiát találtak: - Trifurcatio - Jobb posterior ág önállóan első ágként ered a főtörzsből - VII. segment ág külön ered a jobb v.portae ágból - VI. segment ág külön ered a jobb v.portae ágból A v.portae variációk előfordulása gyakoribb, mint a korábbi közleményekben szerepelt, az incidencia az arteriás variációkkal megegyezik. Kim és mtsai 3 a v.portae fejlődési rendellenességeivel együttjáró gócos elváltozásokról számolt be.3 betegben fordult elő a ritka perzisztáló ductus venosus és a v.portae hiánya. Az ezek mellett talált nodularis elváltozás hisztológiai vizsgálat szerint FNH és hepatocyta hyperplasia volt. A fenti rendellenességek esetén a gócos elváltozások kialakulását okozhatja a májsejteknek a portalis keringés hiányára (csak arteriás állátásra) adott kóros válasza. A közölt esetekben a gócok nagyobb számban és jobban ábrázolódtak MR-vizsgálattal.

2 Az arterioportalis (AP) shunt a májban artériás fázisban észlelhető átmeneti halmozás különbség egyik oka, kísérhet gócos elváltozást is. A korábbi közlemények szerint malignus gócok fontos jele az AP shunt, haemangiomákban való előfordulását illetően ellentmondó adatokat közöltek. Byun és mtsai 4 az AP shunt prevalenciáját hasonlították össze kis ( 3 cm) haemangiomában és HCC-ben. 107 betegben 169 haemangiomát és 384 betegben 598 HCC-t vizsgáltak kétfázisú helicalis CT-vel: - artériás fázisban ékalakú vagy szabálytalan alakú homogén halmozás a góctól perifériásan - portalis fázisban ugyanez a terület a környezettel azonos denzitású vagy enyhén hyperdenz. Haemangiomában gyakrabban találtak AP shunt-öt, mint HCC-ben: 21,3% ill. 4,2% volt az előfordulás. A haemangiomák közül a gyors halmozást mutatók 38%-ában, a lassú halmozást mutatók 11,4%-ában fordult elő AP shunt. A gyorsan és lassan halmozó HCC-k közt nem találtak szignifikáns különbséget. Az AP shunt kis góc esetén haemangiomára utal, de nem specifikus jel. Az intrahepatikus vascularis malformatiókkal kapcsolatban említést érdemel egy olasz munkacsoport két közleménye (Memeo és mtsai 5, Stabile Ianora és mtsai 6 ), melyek a herediter haemorrhagiás teleangiectasia (HHT, Rendu-Osler-Weber betegség) során kialakuló májelváltozások CT-morfológiáját foglalják össze. Az autoszomalis domináns vascularis betegségben a korábbi közlemények szerint 8-31%-ban előforduló máj érintettség a szerzők tapasztalata szerint jóval gyakoribb, 70 beteg közül 52-nél (74%) mutattak ki vascularis elváltozást. Ennek oka, hogy a mai képalkotó vizsgálatok szenzitívebbek, a tünetmentes elváltozások is kimutathatók. Multidetektoros CT-vizsgálattal az intrahepatikus shunt-ök, a disseminált intraparenchymalis teleangiectasiák, nagy confluáló vascularis laesiók, anatómiai variációk megbízhatóan ábrázolhatók. Diffúz betegségek A diffúz májelváltozások témaköréből egy közlemény érdemel említést. Alústiza és mtsai 7 az MR-vizsgálat pontosságát értékelték a máj vaskoncentrációjának kvantitatív mérésében. 112 beteget vizsgáltak: 68 betegben a vaskoncentráció normális volt (<36μmol/g), 23 esetben hemosiderosis (36-80 μmol/g), 21 esetben hemochromatosis (>80

3 μmol/g) fordult elő. Az MR-vizsgálat (4 GRE és egy SE szekvencia) során mért jelintenzitás értékek nyilvánvaló inverz linearis összefüggést mutattak a biopsziás anyagból spektrofotometriával mért vaskoncentrációval. Ez megegyezik egy 1999-ben közölt cikk eredményével. Egy matematikai modell segítségével az MR adatokból megbecsülték a vaskoncentrációt, az így kapott értékek a hemochromatosis ill. vasterhelés vonatkozásában 100%-os pozitív és negatív prediktív értéket mutattak. Az MR-vizsgálat hasznos, noninvazív eszköz a máj vaskoncentrációjának megállapításában. Kiváltja a májbiopsiát? Kontrasztanyagos ultrahangvizsgálat A máj vonatkozásában az ultrahang diagnosztika újdonsága, évek óta legintenzívebben kutatott területe a kontrasztanyagos ultrahangvizsgálat, de ez a módszer - a hagyományos gray scale vizsgálattal szemben mindezidáig nem terjedt el a mindennapi munkában. Ennek több oka van: - a kontrasztanyag drága - a kontrasztanyag által produkált jelek feldolgozásához arra alkalmas UH-készülék szükséges ( ez sem olcsó) - a vizsgálat elvégzése nehézkes, az első generációs kontrasztanyagokkal a kontraszt hatás rövid ideig tart, ezalatt csak egy góc célzott vizsgálata, szerkezetének és vasculaturájának pontosítása lehetséges. A fejlődés persze nem állt meg, új specifikus kontraszt technikák és új, második generációs kontrasztanyagok jelentek meg 8,9. Az új technikák megkülönböztetik a mikrobuborékból származó nonlinearis, harmonikus jelet és a szöveti jelet úgy, hogy a térbeli felbontás nem romlik. A második generációs kontrasztanyagok nem levegőt, hanem nagy molekulasúlyú perfluorocarbon gázt tartalmaznak, mely relatíve oldhatatlan a plazmában, stabilabb, életideje hosszabb, nyomásnak ellenáll. Az újdonságok együttes előnye, hogy a vizsgálat alacsony akusztikus erő alkalmazásával realtime végezhető! Ábrázolható az arteriás fázis, mely a CT- és MR-vizsgálatok során szokottnál korábban, a beadás után 15s múlva kezdődik, ennek oka az ultrahang k.anyag iránti érzékenysége, nagyon

4 kis mennyiség is detektálható. Az artériás fázisban megítélhető a gócok vérellátása, mely a karakterizálást segíti, a legtöbb benignus góc egymástól és malignus folyamatoktól elkülöníthető, így javul a specificitás. A késői (> 2 perc) májspecifikus fázisban, amikor a buborék valószínűleg a sinusoidokba jutott vagy a Kupffer-sejtekben fagocitálódott, a tumor vascularis térfogata jeleníthető meg. Általános szabály, hogy a májspecifikus fázisban feltűnő telődési hiány valószínűleg malignus elváltozás, az ebben a fázisban eltűnő laesio valószínűleg benignus. A malignus gócok késői fázisban általában alacsony denzitásúak, függetlenül attól, hogy arteriás ellátás szempontjából hyper- vagy hypovascularizáltak, ezért nagy szenzitivitással detektálhatók. A HCC megszegheti ezt a szabályt, mivel a malignitás foka változik a dysplasiától a rosszul differenciált rákig, a dysplasiás nodulus az ép májhoz hasonlóan megtartja a k.anyagot 10. A késői májspecifikus fázisban sok benignus góc különbözően viselkedik. - a regenerációs göbök és a focalis zsír eltérések többé-kevésbé normális májszövetet tartalmaznak, a környezethez hasonlóan viselkednek, ebben a fázisban eltűnnek, izoechogénné válnak. - az FNH eltűnik vagy halmoz, a central scar, mint telődési hiány, feltűnőbbé válik. - a haemangiomák változóak: megtartja a k.anyagot, eltűnik, késői telődési defektust mutat. A kontrasztos UH-vizsgálat szenzitivitása majdnem azonos a kontrasztos CT-vel, ezért az ablatiós eljárások során alkalmazható, és lehetővé teszi az ablatio folytatását addig, amíg a tumor teljesen devascularizálódik. Az ultrahang kontrasztanyagoknak a gócos elváltozások vizsgálatán kívül egyéb alkalmazási területük is van. - Cirrhosisban a májban k.anyaggal kimutatható haemodinamikai változás korrelált a betegség súlyosságával, ez hasznos lehet az antiviralis kezelés indikációjának felállításában, és csökkentheti a biopsiák számát. Az arteria-vena hepatica delay alkalmas lehet a cirrhosis és krónikus hepatitis közt differenciálásban, valamint az okkult metastasisok kimutatásában. - Szerepe lehet az ischaemia és trauma kimutatásában.

5 - Ígéretesnek látszik, mint gyógyszer vagy DNA szállító eszköz: nagy akusztikus erő hatására a buborék destrukciója következik be, a célszervben alkalmazva ezt elérhető, hogy megfelelő helyen adja le a szállítmányt. A fenti összefoglalók egyes állításait támasztja alá két közlemény, melyek az új második generációs kontrasztanyagos vizsgálatokról számolnak be. Nicolau és mtsai 11 prospektív tanulmányukban második generációs UH kontrasztanyag (SonoVue) alkalmazásával a HCC-ben kimutatható kép és a tumor cellularis differenciációjának összefüggését vizsgálták. 104 HCC alapján az alábbi eredményre jutottak: - Arteriás fázisban 96,2% halmozott - 4 jól differenciált tumor nem - Portalis fázisban az echoszegény góc szignifikánsan különbözött az izo- vagy hyperechogénektől, nagy valószínűséggel jelez rosszul differenciált tumort. - Késői fázisban az izoechogén góc szignifikánsan különbözött az echoszegénytől, nagy valószínűséggel jelez jól differenciált tumort. A portalis és késői fázisban észlelhető echogenitás tehát korrelál a cellularis differenciáltsággal, a malignitás foka meghatározza az észlelhető képet. Quaia és mtsai különböző szöveti típusú benignus és malignus góc karakterizásálában a hagyományos gray-sclae és kontrasztos UH-vizsgálatot hasonlították össze. A késői fázisban a benignus tumorok döntően hyper- vagy izoechogének voltak, a malignus tumorok pedig echoszegények. A diagnosztikus pontosság 49 ill. 51%-ról 85 ill. 88%-ra emelkedett a kontrasztos vizsgálat során. A kontrasztanyag UH-vizsgálat tehát lényegesen javítja a májgócok karakterizálását. Giorgio és mtsai 13 a második generációs kontrasztanyaggal végzett UH (CEUS) és a kontrasztos helicalis CT-vizsgálatot hasonlították össze cirrhotikus betegekben kialakult HCC kimutatásában. A felmérésbe 74 olyan beteget vontak be, akiknél egy gócban fordult elő HCC. A tumor vascularitására utaló halmozási mintákat elemezték. Eredményeik: CEUS < 2 cm 54% hypervascularis 36% avascularis CT 43% hypervascularis 46% hypovascularis 10% nem látható 11% nem látható > 2 cm 91% hypervascularis 76% hypervascularis

6 9% avascularis 17% hypovascularis 7% nem látható A két módszer közti különbség nem volt szignifikáns, 61 esetben (82,4%) egyezett a két vizsgálat. Az új kontrasztanyag mellett természetesen a régi, első generációs kontrasztanyag is létezik, több közlemény szerzői ezt értékelték a gócos májelváltozások karakterizálásában Valamennyi cikkben különböző szövettani típusú benignus és malignus gócokat vizsgáltak, és bár a vizsgálati technika és a feldolgozás nem egyezett teljesen, a konklúzió azonban igen: a kontrasztos UH-vizsgálat a hagyományos gray scale ill. Doppler-vizsgálathoz képest javítja a gócok karakterizálását, a diagnosztikus biztosságot. Bartolotta és mtsai 18 normális és zsírmájban elhelyezkedő FNH ultrahangvizsgálatait értékelték Levovist adása után. Az ép májparenchyma echogenitása szignifikánsan jobban emelkedett, mint a zsírmájé. Az ép májban lévő FNH echogenitása magasabb és k.anyag adása után jobban emelkedik, mint a zsírmájban lévő FNH-é. A zsírmáj és a benne lévő FNH csökkent halmozása jellegzetes, a kontrasztanyag kimosódása segít az FNH karakterizálásában. HCC Lee és mtsai 19 a HCC megjelenését írták le három fázisú MDCT-vizsgálattal, különös tekintettel a kontrasztanyag kimosódásra. 51 beteget vizsgáltak, a leggyakoribb volt az artériás fázisban való halmozás, mind artériás, mind portalis képeken mozaik minta ábrázolódott. Hypervascularis komponenst 96%-ban észleltek. Objektív kimosódást 76%-ban találtak. A HCC megjelenése tehát MDCT és egy szeletes CT-vizsgálattal hasonló, de a hypervascularis HCC prevalenciája magasabb és a legtöbb elváltozás portalis fázisban kimosódást mutatott. (Ez a megállapítás nem kellően megalapozott, a szerzők nem tettek különbséget a tumor grade szerint) Az MR-diagnosztikával kapcsolatban több érdekes közlemény is született. Cirrhotikus betegek májában néha előfordulnak nem neoplastikus hypervascularis pseudolesiók, melyek oka valamilyen vascularis shunt. Ezeket a pseudolesiókat gyakran nehéz elkülöníteni a hypervascularis HCC-től, a legbiztosabb módszer az invazív CT hepatikus arteriographia. Ito és mtsai 20 a multiarterialis fázisú dinamikus kontrasztos MR-vizsgálatot értékelték. 40 cirrhotikus vagy krónikus hepatitises betegben 70 kis ( 3 cm), korai halmozást mutató gócot

7 (40 HCC, 30 pseudolesio) vizsgáltak. Egy légzésszünetben 6 fázisban (!) multiarterialis dinamikus vizsgálatot végeztek. 5 sec alatt 40 szelet készült, mely az egész májat magába foglalta, ezt a sorozatot ismételték hatszor egy légzésszünetben ( 32 sec). A korai halmozás utáni gyors centrális kimosódás és a góc körüli coronalis halmozás a HCC specifikus, diagnosztikus jele. A hypervascularis pseudolesiók elhúzódó halmozást mutatnak. A kiváló időbeli felbontás révén multiarterialis MR-vizsgálattal a két elváltozás elkülöníthető, noninvazív módon. Több közlemény a különböző, részben új MR kontrasztanyagokkal, azok összehasonlító vizsgálataival foglalkozott, a hepatobiliaris kontrasztanyagokról összefoglaló is megjelent 21. Kim és mtsai 22 a HCC kimutatásában a vasoxidot (Feridex) és egy új, gadolínium alapú paramágneses k.anyagot (Multihance) hasonlítottak össze. A Multihance egyesíti a nem specifikus gadolínium alapú és a májspecifikus k.anyagok tulajdonságait (T1 relaxivitása majdnem kétszeres, 3-5%-át a hepatocyták veszik fel és kiválasztják). 29 betegben 35 HCC-t vizsgáltak, 48 óra különbséggel mindkét k.anyaggal. A szenzitivitás vasoxiddal 81%, gadolíniummal 91,4%, a különbség szignifikáns volt. A Multihance k.anyaggal végzett dinamikus MR vizsgálat jobb eredményt mutat a HCC kimutatásában, mint a vasoxid (2002- ben egy cikk a nem specifikus Gd-keláttal kis HCC kimutatásában ugyanerre az eredményre jutott). Ugyanez a munkacsoport, Youk és mtsai 23 a nem specifikus gadoliniumos Magnevist és a mangán-kelát tartalmú Teslascan k.anyagokat is összehasonlították a HCC kimutatásában. A Teslascan paramágneses anyag, a hepatocyták veszik fel, főként az epébe eliminálódik. T1 relaxivitása a Gd háromszorosa. A maximális halmozás 20 perc múlva jelentkezik és órákig tart.46 betegben 96 HCC-t vizsgáltak a két k.anyaggal. A Magnevist bizonyult jobbnak, szenzitivitása szignifikánsan magasabb (87,5% ill. 72,4%), a fals negatív aránya pedig alacsonyabb (12,5% ill. 27,6%) volt. Huppertz és mtsai 24, a European EOB Study Group (6 ország, 14 centrum) közleményében a Primovist (gadoxetic acid trisodium, Gd-EOB-DTPA), egy új májspecifikus k.anyag hatásosságát és biztonságát értékelték. 131 műtétre jelölt betegnél történt meg a vizsgálat, a k.anyag iv. bolusban való beadása előtt és közvetlenül azután, majd 20 perc múlva. A specimeneket ugyanolyan transversalis síkban és szeletvastagsággal (5-8 mm) szeletelték, mint ahogy az MR-vizsgálat történt. A betegek jól tolerálták a kontrasztanyagot, klinikailag releváns haemodynamikai vagy laboratóriumi eltérés nem fordult elő. A natív vizsgálathoz képest jelentősen emelte azon betegek számát, akiknél valamennyi góc pontosan ábrázolódott.

8 A csak kontrasztos képeken pontosan észlelt és lokalizált gócok nagy számban 1 cm-nél kisebbek voltak. A Primovist tehát biztonságos, javítja a májgócok detektálását és a pontos lokalizálást, valamint a karakterizálást. Wang és mtsai 25 érkedes kezdeti eredményekről számoltak be. 7 előrehaladott, inoperabilis és a lokális ablatiora nem reagáló HCC-s betegben az antiangiogen thalidomide kezelés hatására kialakult perfúziós változásokat értékelték dinamikus kontrasztos MR-vizsgálattal. A kezelés megkezdése előtti 8 napon belül és a kezelés (2x100 mg/nap) hete közt végezték az MR-vizsgálatot. 4 betegnél a betegség progrediált, 3 betegben nem (2 esetben az elváltozás stabil volt, 1 esetben parciális választ észleltek). A két csoport közt különbséget észleltek a maximális halmozás és a halmozás sebessége tekintetében, úgy tűnik, az MR-vizsgálattal észlelhető perfúziós változás a klinikai képpel paralel. Metastasis A colorectalis rák májmetastasisaival kapcsolatban két közlemény érdemel említést, mindkettőben a mangán tartalmú hepatobiliaris kontrasztanyagot (Mn-DPDP, Teslascan) alkalmazták, az eredmények nem teljesen egyeznek. Bartolozzi és mtsai 26 prospektív multicentrikus tanulmányában 42 colorectalis májmetastasisos beteg natív, MnDPDP kontrasztos MR, valamint kontrasztos helicalis CTvizsgálatot az intraoperatív UH-vizsgálattal hasonlították össze. Az eredmények Góc szenzitivitás Beteg szenzitivitás CT 71% 50% Natív MR 72% 48% MnDPDP-MR 90% 75% A colorectalis májmetastasisok kimutatásában az MnDPDP kontrasztos MR-vizsgálat szenzitivitása tehát jobb, mint a natív MR és a kontrasztos helicalis CT. Kim és mtsai 27 az MnDPDP kontrasztos MR-vizsgálatot a colorectalis carcinomás betegek májában lévő gócok kimutatása és karakterizálása (benignus vagy malignus) szempontjából értékelték, a helicalis CT-vel hasonlították össze. 69 beteget vizsgáltak, a gócokat méret szerint (2 cm-nél kisebb vagy nagyobb) csoportosították. A gócok kimutatásában nem különbözött a két módszer egyik méret csoportban sem, de a karakterizálásban kis és nagy gócok esetén is az MR jobbnak bizonyult. 12 metastasis csak MR-vizsgálattal látszott, ezek közül 11 kisebb volt 2 cm-nél.

9 Az emlőrák májmetastasisaival is több közlemény foglalkozott. Braga és mtsai 28 az emlőrák májmetastasisaiban MR-vizsgálattal kimutatható vascularitás és az emlőkrák progressiója közti összefüggést vizsgálták. 16 beteg vizsgálatait retrospektíven értékelték. Különböző statisztikai feldolgozásokat végeztek (kis esetszámmal!), melyek arra utalnak, hogy a hypervascularis májmetastasis jelzi a betegség progressióját. Az eredmény figyelemre méltó, hiszen a terápia megválasztását befolyásolhatja az MR-vizsgálat, de természetesen nagyobb beteganyagon végzett prospektív tanulmány szükséges a fenti eredmény alátámasztására. Krakora és mtsai 29 emlőrákos betegek CT-vizsgálata során a májban kimutatható kis ( 15 mm) hypodenz laesiók prognosztikai jelentőségét vizsgálták. 153 beteg vizsgálatait retrospektíven dolgozták fel, kezdetben a betegeknél igazolt metastasis nem volt. Az első vizsgálatnál 35%-ban fordult elő kis hypodenz laesio. Az átlag 584 nap követés alatt 28%-ban alakult ki metastasis, a kezdetben pozitív vagy negatív betegeknél egyenlő arányban jelent meg a metastasis. Emlődaganatos betegekben a kis hypodenz laesio a májban nem jelent fokozott kockázatot a metastasis kialakulására. Ehhez a cikkhez kapcsolható egy másik közlemény, mely azzal a gyakori problémával foglalkozik, hogy az ismert tumoros betegben kimutatott kis májgóc természetének megítélése sokszor nehéz. Robinson és mtsai ovarium, colorectalis és egyéb tumoros beteg 296 indeterminált kis ( 15 mm) májgócát átlag 16 hónapig követték. 79% stabil maradt, 21% változott: 12,5% növekedett, 8,5% zsugorodott vagy eltűnt. A kis méret és az éles szél jelzi a stabil viselkedést, de a malignitást nem zárja ki. Az eredmény megegyezik egy 1999-ben közölt cikk eredményével. Fennessy és mtsai 31 emlőrákos májmetastasisok esetén a tok behúzódás prevalenciáját és jelentőségét vizsgálták, összevetették a metastasisok számával, méretével, a méretváltozással, az emlőtumor hisztológiájával, a kemoterápiával, a tumor receptor statussal. 58 beteget értékeltek, 29 esetben figyeltek meg 1-10 mm mély behúzódást. A behúzódással járó metastasisok szignifikánsan nagyobbak voltak. A metastasis növekedésével és zsugorodásával egyaránt szignifikáns összefüggést találtak. Az egyéb adatokkal nem volt kimutatható kapcsolat. A terápiás hatás pontos objektív megítélése az új kemoterápiás szerek megjelenésével egyre fontosabb, a gyakorlatban a kontrasztos CT-vizsgálat, a halmozás mértéke és mintázata a legelterjedtebb módszer. A FDG PET érzékenyen jelzi a glukóz metabolizmus változását kemoterápia után, de költséges és nehezen elérhető vizsgálat. Choi és mtsai 32 a CT és PET

10 eredményeket hasonlították össze 36 betegben 173 metastatikus GIST Gleevec kezelése kapcsán. A kezelés előtt a PET 20%-ban negatív volt, ezekben az esetekben nyilvánvalóan nem alkalmas a terápiás hatás lemérésére. A többi 80%-ban nem észleltek összefüggést a CT denzitás változás és a glukóz uptake közt, de ezek 70%-ában a PET után a CT csak parcialis választ mutatott. A tanulmány másik célja volt a terápiás hatás lemérésére szolgáló CTkritériumok megállapítása. Eredményeik szerint a denzitás mérés megbízható, objektív eszköz, de a szubjektív értékeléssel együtt (tumorok mérete és száma, halmozás mértéke és kiterjedése, tumorerek és solid nodulusok jelenléte/hiánya) jobban jelzi a terápiás választ. A RECIST csak a tumor méret 1D mérése alapján nem jelzi megbízhatóan a Gleevec kezelés korai hatását. Intervenció A májtumorok percutan ablatiós mórszerei közt a legelterjedtebb a rádiófrekvenciás (RF) ablatio. A minél jobb terápiás hatás elérése céljából visszatérő gondolat a különböző eljárások kombinálása, korábban erre volt példa a transarterialis chemoembolisatio (TACE) és a percutan alkoholos injectio (PEI) együttes alkalmazása. Shankar és mtsai 33 primer és szekunder májtumorok esetén az RF ablatió és PEI kombinációjáról számoltak be. Állatkísérletek azt mutatják, hogy a két módszer közt szinergizmus van, a hatás nem egyszerűen összeadódik. 20 betegben csak RF ablatiót, 30 betegben RF + PEI kezelést végeztek, az alkohol beadása után 2-5 percen belül megtörtént az RF kezelés. A kombinált csoportban szignifikánsan nagyobb necrosist értek el, kevesebb RF applicatióval, így biztonságosabb is a beavatkozás. Nagy tumorok RF ablatiója során fontos a megfelelő nagyságú necrosis elérése, ezzel kapcsolatban már 2001-ben is jelent meg közlemény. Chen és mtsai 34 matematikai modell segítségével most szintén kidolgoztak egy protokollt, és ennek eredményeit értékelték 74 HCC és 47 metastasis ablatiója kapcsán. A modell lehetővé teszi a pontos tervezést: az átfedő ablatiós gömbök optimalizálhatók, azaz számuk csökkenthető úgy, hogy 1 cm tumormentes szél biztosításával az egész gócot lefedje, továbbá meghatározható az elektróda helye. A szerzők adatai szerint az eljárás 88%-ban volt sikeres, a lokális recidiva aránya 24%. Több RF ablatióval kapcsolatos közlemény valamely speciális klinikai vagy technikai körülményt érintett.

11 - Choi és mtsai betegben májresectio után 53 recidiv HCC esetén végezték az RF ablatiót. Az első kezelés után 21%-ban volt residualis tumor ill. progressio, az ismételt kezelések során 87%-ban teljes ablatiot értek el. A 3 éves túlélés 54% volt, jobb mint TACE és PEI esetén (24-38%). - Ugyanez a munkacsoport egy másik közleményben 36 a gastrointestinalis traktussal érintkező HCC RF kezeléséről számolt be. A bélrendszer közelsége a bélfal termikus sérülésének veszélyét jelenti. 23 tumor a gyomorral, 18 tumor a colonnal érintkezett 5 mm vagy annál nagyobb területen. 1 hónap múlva 7%-ban volt residualis tumor, később 11%-ban észleltek progressiót. Egy esetben fordult elő specifikus kezelést igénylő szövődmény: kis perihepatikus abscessus. Bélsérülést nem észleltek. A béltraktus közelsége esetén fokozott óvatossággal, az elektróda megfelelő pozicionálásával a sérülés elkerülhető. - Koda és mtsai 37 a máj rekeszi felszínén elhelyezkedő HCC RF kezelését elősegítő arteficialis hydrothorax hatásosságát, biztonságát elemezték. A pleuraűrbe adott ml 5%-os glukóz elősegíti az egész tumor ultrahangos ábrázolását, a punkció biztosabban végezhető. Szövődményként átmeneti köhögén, dyspnoe, ill. az oxigén saturatio enyhe csökkenése fordult elő. (2002-ben már megjelent közlemény az arterficialis hydrothoraxról, mely PEI kezelés során fiziológiás sóval készült.) - Raman és mtsai 38 állatkísérletes eredményei szerint az intraperitonealis CO 2 insufflatio jelentősen csökkentette a súlyos rekesz sérülés előfordulását felszínesen elhelyezkedő májtumor RF ablatiója során. Az RF ablatio késői szövődményei közé tartoznak az epeúti sérülések, 0,1-1%-ban fordulnak elő. Kim és mtsainak 39 tapasztalata szerint az egyéb epeúti elváltozások gyakrabban észlelhetők. 389 beteg 571 RF kezelésének adatait dolgozták fel, a betegek 12%-ában találtak epeúti eltérést. A necrosis mögött epeút dilatatio a betegek 83%-ában, biloma 6%-ban, a kettő együtt 12%-ban fordult elő. Átlag 1,6 hónapos követés alatt 87% nem változott, 13% enyhe progressiót mutatott. Egy esetben észleltek specifikus kezelést igénylő szövődményt: cholangitist. Az epeúti elváltozások ugyan gyakran fordulnak elő, de legtöbbnek nincs klinikai jelentősége. Említést érdemel egy kazuisztika 40, mely egy 5 cm nagyságú, tüneteket okozó haemangioma sikeres RF ablatiójáról számol be.

12 Az RF ablatio mellett egyéb lokális hőkezelések is léteznek, melyek közül a laser-indukált interstitialis thermoterápia (LITT) egyre nagyobb figyelmet kap, primer és szekunder májtumorok kezelésében ígéretes technikának látszik. Egy német munkacsoport két közleményben számolt be erről a technikáról, nagy beteganyagon. 603 betegben 1801 colorectalis májmetastasist 41, 232 asszonyban 578 emlőrák májmetastasist 42 kezeltek. 5-nél nem több, és 5 cm-nél nem nagyobb metastasisok esetén indikálták a kezelést. A beavatkozás lokál anaesthesiában történt, ambuláns betegen végezhető. A kezelést MR-rel vezérelték, a T1 súlyozott GRE mérést a laser applicatorral párhuzamos transversalis síkban percenként ismételték, közel online termometriával ellenőrizték a necrosis nagyságát. Több applicator is alkalmazható szimultán, nincs köztük interferencia, ez lehet az alacsony recidiva arány oka. Átlag 20 percig tartott a beavatkozás. A sikert nem befolyásolta a góc májon belüli elhelyezkedése. Az átlagos túlélés az első kezelés után mindkét közleményben 3,8 év volt. A lokális recidiva a kezelés után 6 hónappal méret szerint colorectalis metastasis esetén 1,2-4,4%, emlő metastasis esetén 1,9-4,3% volt, 6 hónapon túl egy esetben sem észleltek recidivát. Ezzel szemben az RF-ablatioval kapcsolatban magas recidiva arányt közöltek, 22-68%. Az alacsony recidiva arány kétségtelen előnye lehet a LITT kezelésnek. IRODALOM 1. Stemmler, B.J., Paulson, E.K., Thornton, F.J., Winters, Sh.R., Nelson, R.C., Clary, B.M.: Dual-phase 3D MDCT angiography for evaluation of the liver before hepatic resection. AJR 2004;183: Covey, A.M., Brody, L.A., Getrajdman, G.I., Sofocleous, C.T., Brown, K.T.: Incidence, patterns, and clinical relevance of variant portal vein anatomy. AJR 2004;183: Kim, T., Murakami, T., Sigihara, E., Hori, M., Wakasa, K., Nakamura, H.: Hepatic nodular lesions associated with abnormal development of the portal vein. AJR 2004;183: Byun, J.H., Kim, T.K., Lee, Ch.W., Lee, J.K., Kim, A.Y., Kim, P.N., Ha, H.K., Lee, M- G.: Arterioportal shunt: prevalence in small hemangiomas versus that in hepatocellular carcinomas 3 cm or smaller at two-phase helical CT. Radiology 2004;232:

13 5. Memeo, M., Stabile Ianora, A.A., Scardapane, A., Buonamico, P., Sabbà, C.: Hepatic involvement in hereditary hemorrhagic teleangiectasia: CT findings. Abdom Imaging (2004) 29: Stabile Ianora, A.A., Memeo, M., Sabbà, C., Cirulli, A., Rotondo, A., Angelelli, G.: Hereditary hemorrhagic teleangiectasia: multi-detector row helical CT assessment of hepatic involvement. Radiology 2004;230: Alústiza, J.M., Artetxe, J., Castiella, A., Agirre, C., Emparanza, J.I., Otauza, P., García-Bengoechea, M., Barrio, J., Mújica, F., Recondo, J.A.: MR quantification of hepatic iron concentration. Radiology 2004;230: Cosgrove, D., Blomley, M.: Liver tumors: evaluation with contrast-enhanced ultrasound. Abdom Imaging (2004) 29: Nicolau, C., Brú, C.: Focal liver lesions: evaluation with contrast-enhanced ultrasonography, Abdom Imaging (2004) 29: Catalano, O., Lobianco, R., Cusati, B., Siani, A.: Hepatocellular carcinoma: spektrum of contrast-enhanced gray-scale harmonic sonography findings. Abdom Imaging (2004) 29: Nicolau, C., Catalá, V., Vilana, R., Gilabert, R., Bianchi, L., Solé, M., Pagés, M., Brú, C.: Evaluation of hepatocellular carcinoma using SonoVue, a second generation ultrasound contrast agent: correlation with cellular differentiation. Eur Radiol (2004) 14: Quaia, E., Calliada, F., Bertolotto, M., Rossi, S., Garioni, L., Rosa, L., Pozzi-Mucelli, R.: Characterization of focal liver lesions with contrast-specific US modes and a sulfur hexafluoride-filled microbubble contrast agent: diagnostic performance and confidence. Radiology 2004;232: Giorgio, A., Ferraioli, G., Tarantino, L., de Stefano, G., Scala, V., Scarano, F., Coppola, C., Del Viscovo, L.: Contrast-enhanced sonographic appearance of hepatocellular carcinoma in patients with cirrhosis: comparison with contrastenhanced helical CT appearance. AJR 2004;183: Bryant, Th.H., Blomley, M.J., Albrecht, Th., Sidhu, P.S., Leen, E.L.S., Basilico, R., Pilcher, J.M., Bushby, L.H., Hoffmann, Ch.W., Harvey, Ch.J., Lynch, M., MacQuarrie,

14 J., Paul, D., Cosgrove, D.O.: Improved characterization of liver lesions with liverspecific microbubbles: prospective multicenter study. Radiology 2004;232: Migaleddu, V., Virgilio, G., Turilli, D., Conti, M., Campisi, G., Canu, N., Sirigu, D., Vincentelli, I.: Characterization of focal liver lesions in real time using harmonic imaging with high mechanical index and contrast agent Levovist. AJR 2004;182: Wen, Y.L., Kudo, M., Zheng, R.Q., Ding, H., Zhou, P., Minami, Y., Chung, H., Kitano, M., Kawasaki, T., Maekawa, K.: Characterization of hepatic tumors: value of contrastenhanced coded phase-inversion harmonic angio. AJR 2004;182: Klein, D., Jenett, M., Gassel, H-J., Sandstede, J., Hahn, D.: Quantitative dynamic contrast-enhanced sonography of hepatic tumors. Eur Radiol (2004) 14: Bartolotta, T.V., Midiri, M., Scialpi, M., Sciarrino, E., Galia, M., Lagalla, R.: Focal nodular hyperplasia in normal and fatty liver: a qualitative and quantitative evaluation with contrast-enhanced ultrasound. Eur Radiol (2004) 14: Lee, K.H.Y., O Malley, M.E., Haider, M.A., Hanbidge, A.: Triple-phase MDCT of hepatocellular carcinoma. AJR 2004;182: Ito, K., Fujita, T., Shimizu, A., Koike, Sh., Sasaki, K., Matsunaga, N., Hibino, Sh., Yuhara, M.: Multiarterial phase dynamic MRI of small early enhancing hepatic lesions in cirrhosis or chronic hepatitis: differentiating between hypervascular hepatocellular carcinomas and pseudolesions. AJR 2004;183: Reimer, P., Schneider, G., Schima, W.: Hepatobiliary contrast agents for contrastenhanced MRI of the liver: properties, clinical development and applications. Eur Radiol (2004) 14: Kim, Y.K., Kim, Ch.S., Lee, Y.H., Kwak, H.S., Lee, J.M.: Comparison of superparamagnetic iron oxide-enhanced and gadobenate dimeglumine-enhanced dynamic MRI for detection of small hepatocellular carcinomas. AJR 2004;183: Youk, J.H., Lee, J.M., Kim, Ch.S.: MRI for detection of hepatocellular carcinoma: comparison of mangafodipir trisodium and gadopentetate dimeglumine contrast agents. AJR 2004;183:

15 24. Huppertz, A., Balzer, Th., Blakeborough, A., Breuer, J., Giovagnoni, A., Heinz-Peer, G., Laniado, M., Manfredi, R.M., Mathieu, D.G., Mueller, D., Reimer, P., Robinson, Ph.J., Strotzer, M., Taupitz, M., Vogl, Th.J.: Improved detection of focal liver lesions at MR imaging: multicenter comparison of gadoxetic acid-enhanced MR images with intraoperative findings. Radiology 2004;230: Wang, J., Chen, L-T., Tsang, Y-M., Liu, T-W., Shih, T.T-F.: Dynamic contrastenhanced MRI analysis of perfusion changes in advanced hepatocellular carcinoma treated with an antiangiogenic agent: a preliminary study. AJR 2004;183: Bartolozzi, C., Donati, F., Cioni, D., Procacci, C., Morara, G., Chiesa, A., Grazioli, L., Cittadini, G., Cittadini, G., Giovagnoni, A., Gandini, G., Maass, J., Lencioni, R.: Detection of colorectal liver metastases: a prospective multicenter trial comparing unenhanced MRI, MnDPDP-enhanced MRI, and spiral CT. Eur Radiol (2004) 14: Kim, K.W., Kim, A.Y., Kim, T.K., Park, S.H., Kim, H.J., Lee, Y.K., Park, M-S., Ha, H.K., Kim, P.N., Kim, J.Ch., Lee, M-G.: Small ( 2 cm) hepatic lesions in colorectal cancer patients: detection and characterization on mangafodipir trisodium-enhanced MRI. AJR 2004;182: Braga, L., Semelka, R.C., Pietrobon, R., Martin, D., de Barros, N., Guller, U.: Does hypervascularity of liver metastases as detected on MRI predict disease progression in breast cancer patients? AJR 2004;182: Krakora, G.A., Coakley, F.V., Williams, G., Yeh, B.M., Breiman, R.S., Qayyum, A.: Small hypoattenuating hepatic lesions at contrast-enhanced CT: prognostic importance in patients with breast cancer. Radiology 2004;233: Robinson, P.J., Arnold, P., Wilson, D.: Small indeterminate lesions on CT of the liver: a follow-up study of stability. Br J Radiol 2004;76: Fennessy, F.M., Mortele, K.J., Kluckert, Th., Gogate, A., Ondategui-Parra, S., Ros, P., Silverman, S.G.: Hepatic capsular retraction in metastatic carcinoma of the breast occurring with increase or descrease in size of subjacent metastasis. AJR 2004;182: Choi, H., Charnsangavej, Ch., de Castro Faria, S., Tamm, E.P., Benjamin, R.S., Johnson, M.M., Macapinlac, H.A., Podoloff, D.A.: CT evaluation of the response of

16 gastrointestinal stromal tumors after imatinib mesylate treatment: a quantitative analysis correlated with FDG PET findings. AJR 2004;183: Shankar, S., vansonnenberg, E., Morrison, P.R., Tuncali, K., Silverman, S.G.: Combined radiofrequency and alcohol injection for percutaneous hepatic tumor ablation. AJR 2004;183: Chen, M-H., Yang, W., Yan, K., Zou, M-W., Solbiati, L., Liu, J-B., Dai, Y.: Large liver tumors: protocol for radiofrequency ablation and its clinical application in 110 patients mathematic model, overlapping mode, and electrode placement process. Radiology 2004;232: Choi, D., Lim, H.K., Kim, M.J., Lee, S.H., Kim, S.H., Lee, W.J., Lim, J.H., Joh, J-W., Kim, Y.I.: Recurrent hepatocellular carcinoma: percutaneous radiofrequency ablation after hepatectomy. Radiology 2004;230: Choi, D., Lim, H.K., Kim, M.J., Kim, S.H., Lee, W.J., Kim, S.H., Lim, J.H., Paik, S.W., Koh, K.C., Yoo, B.C.: Therapeutic efficacy and safety of percutaneous radiofrequency ablation of hepatocellular carcinoma abutting the gastrointestinal tract. AJR 2004;183: Koda, M., Ueki, M., Maeda, Y., Mimura, K., Okamoto, K., Matsunaga, Y., Kawakami, M., Hosho, K., Murawaki, Y.: Percutaneous sonographically guided radiofrequency ablation with artificial pleural effusion for hepatocellular carcinoma located under the diaphragm. AJR 2004;183: Raman, S.S., Aziz, D., Chang, X., Sayre, J., Lassman, Ch., Lu, D.: Minimizing diaphragmatic injury during radiofrequency ablation: efficacy of intraabdominal carbon dioxide insufflation. AJR 2004;183: Kim, S.H., Lim, H.K., Choi, D., Lee, W.J., Kim, S.H., Kim, M.J., Lee, S.J., Lim, J.H.: Changes in bile ducts after radiofrequency ablation of hepatocellular carcinoma: frequency and clinical significance. AJR 2004;183: Zagoria, R.J., Roth, T.J., Levine, E.A., Kavanagh, P.V.: Radiofrequency ablation of a symptomatic hepatic cavernous hemangioma. AJR 2004;182: Vogl, Th.J., Straub, R., Eichler, K., Söllner, O., Mack, M.G.: Colorectal carcinoma metastases in liver: laser-induced interstitial thermotherapy local tumor control rate and survival data. Radiology 2004;230:

17 42. Mack, M.G., Straub, R., Eichler, K., Söllner, O., Lehnert, Th., Vogl, Th.J.: Breast cancer metastases in liver: laser-induced interstitial thermotherapy local tumor control rate and survival data. Radiology 2004;233: