0023 Jelentés az önkormányzati tulajdonban levő kórházak pénzügyi helyzetének, gazdálkodásának vizsgálatáról

Átírás

1 0023 Jelentés az önkormányzati tulajdonban levő kórházak pénzügyi helyzetének, gazdálkodásának vizsgálatáról TARTALOMJEGYZÉK I. Összegző megállapítások, következtetések II. Részletes megállapítások 1. Az egészségügyi ellátás rendszere, jellemzői 2. Az egészségügyi ellátás irányítása és finanszírozása 3. A vizsgált kórházak gazdálkodása, pénzügyi helyzete Mellékletek Az Állami Számvevőszék (ÁSZ) az elmúlt években rendszeresen ellenőrizte a Társadalombiztosítás (TB) pénzügyi alapjai költségvetésének tervezését és ennek végrehajtását, valamint az egészségügyi ellátás társadalompolitikai jelentőségére tekintettel az ellátórendszer egyes területeit. A jelentésekben számos javaslat fogalmazódott meg az egészségügyi ellátás és a finanszírozás rendszerének korszerűsítése, hatékonyságának javítása érdekében. Magyarországon 165 fekvőbeteg intézmény (kórház) működik, amelyből 116 önkormányzati tulajdonban van. A lakosság többségében az önkormányzatok által fenntartott egészségügyi intézmények szolgáltatásait veszi igénybe. Ezért az Állami Számvevőszék jelen vizsgálata során az évi XXXVIII. törvény alapján széles körű szakmai egyeztetést követően az egészségügyi ellátásban kiemelt szerepet betöltő önkormányzati tulajdonban, fenntartásban lévő kórházakban vizsgálta az adósságállomány kialakulásához vezető okokat, a pénzügyi helyzetükre, gazdálkodásukra ható főbb tényezőket. Az ellenőrzés az intézményeken túl kiterjedt az Egészségügyi Minisztérium (EüM) ágazatirányító tevékenységére, az Országos Egészségbiztosítási Pénztár (OEP) finanszírozásban betöltött szerepének és az érintett önkormányzatoknál a tulajdonosi, fenntartói kötelezettségek teljesítésének vizsgálatára is. Az ellenőrzés célja annak megállapítása volt, hogy ˇ az egészségügyi ellátás jelenlegi rendszere, a több csatornás finanszírozás milyen hatást gyakorol a kórházak feladatellátására;

2 ˇ az ágazati minisztérium, a finanszírozó OEP és a fenntartó önkormányzatok milyen intézkedéseket tettek a kórházak likviditási helyzetének javítására, a jelentkező fizetési problémák enyhítésére; ˇ a kórházak működtetése, gazdálkodása hogyan alkalmazkodott a változó finanszírozási feltételekhez; ˇ a tartós fizetési nehézségekkel küzdő kórházaknál a tartozásállomány kialakulását milyen okok idézték elő, a kórházak milyen intézkedéseket tettek a gazdálkodás egyensúlyának megteremtésére. A helyszíni vizsgálatra 39 intézménynél - 18 megyében és a fővárosban 17 megyei, 11 fővárosi, 7 városi és 4 gyermekkórházban - került sor, amelyek kórházi ágyat (az összes ágyszám 44%-a) működtettek. A megyei kórházakban - Csongrád, Heves megye kivételével - teljes körűen, a fővárosi közgyűlés által fenntartott kórházak 85%-ánál került sor ellenőrzésre. A vizsgált kórházak éves pénzforgalmi kiadása évben 129 milliárd Ft volt, az Egészségbiztosítási Alap (E. Alap) érintett kasszáiból 42%-ban részesedtek. Összes adósságuk január 1-én (a vizsgált időszak elején) 6 milliárd Ft volt, amely 5,3 milliárd Ft-tal 11,3 milliárd Ft-ra (188%) nőtt a 3 év alatt (az éves költségvetési kiadások 8,8%-a). Átlagos adósságállományuk 291 millió Ft, amely mögött jelentős szóródás figyelhető meg: amíg 6 kórháznak 100 millió Ft alatti, addig 18 kórháznak 250 millió Ft feletti a tartozása, ez utóbbiak rendelkeznek az összes adósság 76%-ával. Az összes tartozás 46%-át, ezen belül a lejárt szállítói tartozás 67%-át a dunántúli régiók területén vizsgált kórházakban mutatták ki, a keleti országrészben ezzel szemben a vizsgált kórházak a tartozásállományból 18 %-ban, a lejárt szállítói követelésekből 7,4%-ban részesedtek. Az elkövetkező években az Állami Számvevőszék az orvostudományi egyetemek klinikái és az országos intézetek gazdálkodásának, pénzügyi helyzetének ellenőrzésével folytatja a fekvőbeteg ellátás vizsgálatát. I. Összegző megállapítások, következtetések A magyar lakosság megbetegedési és halálozási mutatói, születéskor várható élettartama, valamint a korai halálozások aránya lényegesen kedvezőtlenebb, mint a legtöbb európai országban. A lakosság körében előforduló megbetegedések részletes elemzését, az ellátási szükségletek felmérését, a beavatkozások hatékonyságának követését lehetővé tevő megbízható megbetegedési (morbiditási) adatbázis nincs, erre épített szakmai stratégia hiányában az ellátó rendszer szükségleteknek megfelelő átalakítása sem lehet megalapozott.

3 Az egészségügyi ellátás rendszerében az elmúlt évtizedek során felhalmozódott feszültségeket az 1980-as évek második felétől kezdődő reformok ezidáig csak részben tudták feloldani. Az elért eredmények ellenére (az egészségügyi szolgáltatások biztosítási alapokra helyezése, a háziorvosi ellátás átalakítása, a szabad orvosválasztás, a teljesítményarányos finanszírozás bevezetése, a szektorsemlegesség) a lakosság egészségi állapotát jellemző mutatók, az egészségügyre fordított közkiadások mértéke, az ágazatban dolgozók kereseti viszonyai nem az előzetes elképzeléseknek megfelelően javultak. A technikai fejlődés, az áremelkedésből fakadó költségrobbanás, a gazdaság általános helyzetével összefüggő stabilizációs intézkedések és az államháztartási reformból következő megszigorítások kedvezőtlen folyamatokat is elindítottak. A gyógyító-megelőző ellátások finanszírozása évek között nominál értéken 114 milliárd Ft-tal nőtt és évben már 339 milliárd Ft-ot folyósított a Társadalombiztosítás (TB) az egészségügy működési kiadásaira. Az egészségügyre fordított közkiadás, lakossági hozzájárulás évben a bruttó hazai termék (GDP) 6,4%-át jelentette, amely a legmagasabbnak számító évi 7,9%- hoz képest csökkent. Az utóbbi két évben az infláció mértékével lépést tartott a TB támogatások növekedési üteme, de a korábbi években elszenvedett reálérték vesztést figyelembe véve a kórházak pénzügyi helyzete összességében romlott. A vizsgált kórházak kiadásai évben 101 milliárd Ft, évben 129 milliárd Ft volt. Ebből a TB finanszírozás részaránya 87%-ot, a tulajdonos önkormányzatok támogatása azonban csak 3,6%-ot képviselt, a különbözetet a kórházak saját működési bevétele jelentette. Ez az arány azt is mutatja, hogy a finanszírozási, fenntartási felelősség elválik az irányítási jogoktól. A kiadások növelésének irányába hatott többek között az orvostechnológia fejlődése, a teljesítmények növelésére ösztönző finanszírozás, továbbá az átfogó szakmapolitikai koncepció hiányára visszavezethető összehangolatlan, szükségletekhez nem igazodó fejlesztések is. Az egészségügyi szolgáltatás igénybevétele biztosításalapú, de nem függ a befizetett járuléktól, mivel a jogosultság általános. A biztosított oldaláról a minél magasabb színvonalú szolgáltatás iránt jelentkezik igény, az ellátó rendszer kapacitás- és minőségi problémákkal, állandó egyensúly hiánnyal küzd. Az ellátó rendszer és a finanszírozás átalakítására számos tervezet készült. Az egészségügyi törvényben meghatározott, az Országgyűlés által elfogadott Nemzeti Egészségfejlesztési Program hiányában azonban nincs átfogó nemzeti egészségpolitikai koncepció, egészségfejlesztési terv.

4 Nincs a megbetegedési és halálozási változások elemzésére, a demográfiai folyamatok értékelésére, az egészségügyi szolgáltatások teljes körére, az ágazat teljesítményeinek orvosszakmai és gazdasági értékelésére, a humán erőforrások állapotára vonatkozó felmérés. Nem került sor annak meghatározására, hogy az egészségügyi ellátó rendszer - figyelembe véve a várható demográfiai folyamatokat, a lakosság egészségi állapotának jellemzőit, a gyógyításban, orvostechnológiában várható változásokat - milyen szervezeti, finanszírozási, gazdálkodási feltételek között szolgálhatja a lakosság egészségi állapotának javítását. A jelenlegi egészségügyi ellátó rendszert területi és strukturális aránytalanságok jellemzik. Kihasználatlan kapacitások mellett jelentős hiányok is mutatkoznak (pl. ápolási osztály, sürgősségi betegellátás terén). Megfelelő ápoló-, gondozó- és szociális intézmények hiányában gyakori a szociális okokra visszavezethető kórházi elhelyezés. Többségében a keleti országrész kórházai a kevésbé eladósodottak, ahol az egy lakosra jutó ágykapacitás és orvosszám az országos átlagnál kisebb, és az intézményi teljesítmények és a szerződött kapacitások leginkább összhangban vannak. A kórházak és azok egyes részlegei igen eltérő feltételek között működnek, a kórházi infrastruktúra korszerűsítése jelentős forrásbevonást igényel. A helyzetet jól tükrözi, hogy a - többször módosított - minimumfeltételeknek a kórházak építészeti, tárgyi és személyi feltételek vonatkozásában sem tudtak eleget tenni, ezért az aktív fekvőbeteg osztályok 96%-a csak ideiglenes vagy határozott idejű működési engedéllyel rendelkezik. Az elmúlt tíz évben a nagy értékű diagnosztikai eszközök beszerzésére, korszerű eljárások bevezetésére sokszor erőn felül áldoztak a kórházak, ugyanakkor a hagyományos orvostechnikai eszközök korszerűsége, a hotelszolgáltatások színvonala összességében nem felel meg a kor követelményeinek. A teljesítményarányos finanszírozás a minél bonyolultabb és minél több szolgáltatás elvégzésében, illetve jelentésében teszi érdekeltté az intézményeket. Ezt erősíti, hogy a kötelező egészségbiztosításról szóló törvény végrehajtásaként a biztosítottakat megillető vizsgálatok és terápiás ellátások pontos szakmai tartalma nem került meghatározásra. Orvosszakmai szempontból érdemben nem ellenőrzik az elszámolt teljesítmények indokoltságát, továbbá sem belső, sem külső auditok nem irányulnak a tevékenység eredményességének felmérésére. Szakmai protokollok bevezetésének és ellenőrzésben való alkalmazásának hiányában az ellátás minősége sem ítélhető meg. A hatékonyság növelését szolgáló átalakítás egyik jelentős akadálya az intézmények megfelelő érdekeltségének hiánya. A pénzügyi eredmény nem ott jelentkezik, ahol az erőfeszítéseket teszik, a megtakarítások az

5 intézményrendszer egészében kerülnek szétosztásra. Nincs megfelelő ösztönzés a betegek problémáinak az ellátó rendszer lehetőleg alacsony szintjén, optimális beavatkozás mellett történő megoldására. Az önkormányzatok egy része nem tud megfelelni a - részben megörökölt, részben közreműködésükkel, a helyi érdekek alapján fejlesztett, sok esetben valós szükségletet meghaladó - egészségügyi ellátó rendszer tulajdonlásából adódó kötelezettségeknek. Az önkormányzatok egészségügyi intézményekkel kapcsolatos kötelezettségeikre (fejlesztés, felújítás) külön forrással nem rendelkeznek, pénzügyi lehetőségeik függvényében évenként döntenek a kórházi fejlesztések, felújítások támogatásáról, a cél- címzett támogatási igények, pályázatok benyújtásáról. A működési és fejlesztési célra - néhány esetben fix kamat mellett - biztosított önkormányzati kölcsön indokolatlanul növelte a kórházak adósságállományát. A kórháztulajdonos önkormányzatok aránytalanul nagyobb terhet viselnek, amelyet a megyei önkormányzatoknál fokoz a progresszivitás elvéből következő magasabb színvonalú ellátási felelősség. Az önkormányzatok pénzügyi szabályozásában a térségi feladatok hatékony finanszírozása továbbra is megoldatlan és ez különösen a jelentős fejlesztési forrásokat igénylő fekvőbeteg ellátás területén okoz feszültséget. Az önkormányzati támogatások elégtelensége ellenére felvállalt, kórházi forrásokból megvalósított fejlesztések is hozzájárultak az eladósodáshoz. A pénzügyi, likviditási zavarokat a kórházak és a tulajdonos önkormányzatok jelentős része nem a gazdaságosan, szakmailag összehangoltan működő kórházi struktúra és kapacitás (ágyszám, szakrendelési óra) kialakításával, valamint az ellátás- szervezés, együttműködés javításával igyekezett kezelni, hanem különböző központi források odaítélésétől várta a megoldást. A kritikus gazdálkodási, pénzügyi helyzetbe került intézmények válságkezelése érdekében tényleges konszolidáció az egészségügyben nem történt. Az intézmények csak működési előlegben, vagy csekély kivételtől eltérően visszatérítendő támogatásban részesülhettek. A válságkezelésnek ez a módja csak a feszültségek tompítására, elodázására volt alkalmas, mivel a törlesztő részletek kifizetéséhez szükséges források előteremtése újabb likviditási gondokat generált. Az ágazati minisztérium elejétől félévente megismételt felméréseken túlmenően az okok teljeskörű feltárását, illetve orvoslását nem oldotta meg. A Belügyminisztériummal közösen végzett eseti felmérések is legfeljebb a szállítói tartozásállomány változására, az elmaradt ügyeleti díjakra és a 13. havi illetmények miatti kötelezettségekre vonatkoztak, de a tulajdonos, illetve a fenntartó önkormányzatok az adósságrendezési törvényen túlmenően nem

6 kaptak sem szakmai, sem gazdasági támogatást a felmerülő problémák kezelésére. A kórházaknál kialakult pénzügyi egyensúly hiánya miatti válságmenedzselést a fenntartók többnyire a kirendelt önkormányzati biztosokra bízták. Két kórházfenntartó önkormányzat azonban - különböző okokra való hivatkozással - még az adósságrendezési eljárásra vonatkozó törvény szerint a 90 napon túli lejárt tartozás esetére előírt eljárást sem kezdeményezte. A pénzügyi egyensúly szempontjából az intézményi teljesítményeknek és a szerződött kapacitásoknak az összhangja rendkívül fontos, mivel a bevételek alakulását döntően az elszámolt teljesítmények határozzák meg, a fenntartott kapacitások viszont a ráfordítások mértékét befolyásolják. Ennek ellenére a szerződött kapacitásokról és a finanszírozott teljesítményekről megbízható adatállománnyal az egészségügy szereplői közül (OEP, GYÓGYINFOK, intézmények) senki nem rendelkezik. A bevételek tervezését, a teljesítmények elemzését rendkívül megnehezíti a finanszírozási rendszer gyakori változtatása és annak kiszámíthatatlansága is. A teljesítmények és a rendelkezésre álló kapacitások között a 39 vizsgált intézmény közül 19-nél nem volt megfelelő az összhang, a lejárt határidejű szállítói tartozásállománnyal rendelkező intézmények többnyire ebbe a körbe tartoznak. A kórházi ellátásban az aktív fekvőbeteg szakellátás területén a hatékonyabb szakmai tevékenység következtében a folyamatosan rövidülő ápolási idő hatására az ágykihasználtság évről évre csökkent, a felszabaduló ágyaktól az intézmények nem váltak meg. A szakmai minimumfeltételek nem veszik figyelembe az ágykihasználtságot, ezáltal a kapacitások csökkentése helyett az intézményeket az ágyak változatlan fenntartására kényszerítik. A járóbeteg szakellátás kassza zártsága (lebegő pontforint értéke) - finanszírozási részesedésük fenntartása érdekében - az intézményeket a minél több teljesítmény elszámolására ösztönzi. Ezzel párhuzamosan az egy teljesítménypont értéke a kiadások növekedésénél alacsonyabb mértékben nőtt. A teljesítményarányos finanszírozás nem oldotta meg, hanem nyilvánvalóbbá tette az egészségügy gondjait, ezért az 1990-es évek közepén az egészségügyi irányításnak a túlméretezett, struktúrájában korszerűtlennek ítélt egészségügyi ellátó rendszer átalakítása érdekében közvetlen beavatkozáshoz kellett folyamodni. Az után leépített mintegy 20 ezer kórházi ágy azonban az ellátás költségeit lényegében nem csökkentette. Ennek oka, hogy ezek részben nem is léteztek, továbbá megtakarítást eredményező kórházbezárásra, illetve telephely megszüntetésre alig került sor és nem javult az ágazat munkaerőhelyzete sem.

7 A finanszírozási szabályok gyakori módosulása - teljesítményüktől függetlenül és kiszámíthatatlan módon - jelentős változásokat okozott az egyes kórházak, kórházcsoportok bevételi pozícióiban. A fixdíj megszüntetésével évtől a normatív alapú teljesítményfinanszírozás teljessé vált, azonban nem fedezi a szolgáltatások tényleges költségeit. Az egyes intézmények működtetésének személyi és tárgyi feltételei különbözőek, nem megoldott a szakmák közötti költségarányok mértékének meghatározása, gondot jelent az amortizáció figyelmen kívül hagyása, a progresszív ellátás magasabb szintjein történő betegellátás többletköltségeinek elismerése. Nincs az egészségügyi ágazat sajátosságait megfelelően figyelembe vevő egységes számviteli és informatikai rendszer, amelynek hiánya lehetetlenné teszi az összehasonlító költségelemzést és nem nyújt kellő alapot a központi tervezéshez és finanszírozáshoz. A költségek tételes összehasonlítása pedig lehetőséget adhatna a kórházak gazdálkodása közötti objektív különbségek kimutatására is. Az önkormányzati kórházak hagyományos költségvetési formában működnek, de az általuk elkölthető pénzügyi kereteket elsősorban a realizálható bevételek, és nem a jóváhagyott költségvetési előirányzatok határozzák meg. A betegellátás érdekében fedezet hiányában is sor került pénzügyi kötelezettségvállalásra. A kórházak adósságállományának növekedése (eladósodási folyamat) az egészségügy rendszerében tapasztalható megoldatlan problémákkal, rossz ösztönzőkkel, hibás érdekeltséggel egyaránt összefüggésbe hozható. Az eltérő működési feltételek, vezetési színvonal és tulajdonosi szerepvállalás miatt ezek nem mindenütt jelentek meg a felszínen pénzügyi, likviditási zavarok formájában. Ez utóbbiak kialakulásának okai az intézményi gazdálkodásban csak részben állapíthatók meg, az okok egy része rendszerbeli, amelyek közvetlenül vagy közvetve hatást gyakorolnak az intézmények gazdálkodására. ˇ Szakmai és fejlesztési koncepció hiányában nem került sor a közpénzekből finanszírozott egészségügyi ellátások szakmai tartalmának, valamint a szolgáltató rendszer kapacitásainak, területi elhelyezkedésének folyamatos szabályozására. A fejlesztésekben egységes szakmapolitikai háttér nélkül a meglevő kapacitások, struktúra fenntartása, esetenként szükségtelen bővítése kapott elsődlegességet, finanszírozásuk - működési többletek hiányában - a meglevő kapacitások terhére valósulhatott meg. ˇ Nem jött létre az egészségügyi ellátások kiadásai és a finanszírozásra rendelkezésre álló források közötti egyensúly, nem volt biztosított a források reálértékének a megőrzése, az ágazat bérhelyzetének javítása.

8 ˇ A teljesítményarányos finanszírozás bevezetése nem járt együtt az ellátórendszer és az ösztönző rendszer korszerűsítésével. ˇ A finanszírozásban évben bevezetett reform értékű változások ellenére a korábbi bázisból adódó eltérések a kórházak pénzügyi helyzetében jelentős különbséget okoztak és tartottak fenn. Az alapdíj fokozatos egységesítése - új feszültségeket teremtve - csupán évet követően szüntette meg az induló helyzetből adódó igazságtalanságokat. ˇ A jogszabályok által előírt kötelezettségek egy része forrás hiányában nem került ellentételezésre (pl. 13. havi illetmény, ügyeleti díj). ˇ A hagyományos költségvetési formában működő kórházaknál az előirányzat nem jelent egyben elkölthető fedezetet is, a bevételek megalapozott tervezését a kiszámíthatatlanul változó finanszírozás is nehezítette. ˇ A finanszírozási változások tartós egyensúlyt biztosító intézkedések hiányában a külső eladósodás növekedéséhez vezettek. A fekvőbeteg ellátás átalakítására irányuló, legalább középtávon elfogadott stratégia sem országos szinten, sem az egyes régiókban, megyékben nincs, ennek hiányában - a teljesítményarányos finanszírozáshoz szükséges és az ellenőrzéshez elengedhetetlen szakmai standardok és protokollok megalkotása nélkül, valamint az egészségügyre fordítható források inflációt el nem érő növekedése mellett -, jelenleg nincs esély a kórházak eladósodási folyamatának megállítására. A helyszínen ellenőrzött tulajdonos (fenntartó) önkormányzatok és kórházak felé javaslatainkat megtettük, azokat az érintettek elfogadták. A vizsgálatot végzők többek között javasolták: ˇ A lakossági szükségletek és az egészségügyi szolgáltatások összhangjának, a kórházi adósságállomány alakulásának figyelemmel kisérését, az ellátásban érintett önkormányzatokkal való együttműködési formák kialakítását. ˇ A fenntartó által végzett ellenőrzések keretében nagyobb hangsúly helyezését a szakmai és gazdasági tevékenység kölcsönhatásának, a gazdálkodás eredményességének megítélésére. ˇ A kórházak elhasználódott eszközeinek pótlásával, a hiányzó minimumfeltételekkel kapcsolatos kötelezettségek számbavételét, ezek pénzügyi forrásainak ütemezését.

9 ˇ A pénzügyi egyensúly megőrzése, fenntartása érdekében a belső kapacitás optimalizálást, szakmai belső ellenőrzési rendszer kiépítését, az egyes osztályok működésének és költség struktúrájának felülvizsgálatát. ˇ Az adósságállomány alakulását is prognosztizáló likviditási tervek készítését, a kötelezettségvállalási, keretgazdálkodási szabályok szigorítását. ˇ Az egyes szolgáltatások vállalkozási formában történő működtetésével kapcsolatos döntések várható hatásainak költség- és szakmai hatékonyság szempontjából történő felülvizsgálatát, a privatizáció céljainak megfelelő ajánlati feltételek és szerződéses formák kidolgozását. JAVASLATOK Az önkormányzati tulajdonban lévő kórházak pénzügyi helyzetének, gazdálkodásának helyszíni ellenőrzési tapasztalatai alapján - tekintettel arra, hogy az egészségügy az állami újraelosztás egyik legjelentősebb és az egész társadalmat érintő ágazata - javasoljuk: A) A Kormánynak 1. Kezdeményezze az egészségmegőrzés, megelőzés előtérbe állítása, az egészségügyi ellátó rendszer fejlesztése, valamint struktúrájának, hatékonyságának javítását célzó intézkedések kidolgozása érdekében az egészségügyről szóló évi CLIV. törvényben előírt Nemzeti Egészségfejlesztési Program mielőbbi elkészítését és Országgyűlés elé terjesztését. 2. Gondoskodjon a lakosság egészségi állapotát megbízhatóan bemutató megbetegedési adatoknak, valamint az egészségügyi ellátó rendszer mennyiségi és minőségi jellemzőinek felméréséről, a lakosság egészségügyi ellátási szükségletének monitorozását biztosító információs rendszer megszervezéséről, az intézményi kapacitások szabályozásáról és szerkezetének átalakításáról. 3. Kezdeményezze az egészségügy szereplői (minisztérium, finanszírozó, tulajdonosok) feladatainak és hatáskörének felülvizsgálatát, valamint az egészségügyi szolgáltatások vásárlásával kapcsolatos feladatok egyértelmű meghatározását, a finanszírozó számára előírt célkitűzések megvalósításának folyamatos nyomonkövetését. 4. Intézkedjen a közfinanszírozásból nyújtandó egészségügyi szolgáltatások szakmai tartalmának meghatározása, az ágazatban felhalmozódott adósság rendezésére vonatkozó elképzelések

10 kidolgozása, az egészségügyre fordítható pénzügyi források reálértékének növelése és folyamatos megőrzése érdekében. 5. Tegyen intézkedéseket az ellátórendszer szükségtelen párhuzamosságainak kiküszöbölésére. Ennek érdekében a tulajdonviszonyok átfogó elemzése alapján gondoskodjon a feladatok pontos és normatív meghatározásáról, a jelenlegi - túlnyomórészt önkormányzati tulajdonon alapuló - ellátó rendszert figyelembe véve az állami fejlesztéspolitika struktúra átalakításában betöltött szerepének erősítéséről. 6. Mérje fel hatásaiban és kezdeményezze az amortizáció fedezetének a társadalombiztosítási támogatás összegébe történő beépítését, a cél- és címzett támogatások céljainak az egészségfejlesztési programban megfogalmazott szakmai fejlesztési stratégiával való összhangba hozását. 7. Vizsgálja meg, hogy milyen intézkedésekkel biztosítható az egészségügyben dolgozók 13. havi illetményének fedezete, bérhelyzetének, kereseti viszonyainak tartós javítása és érdekeltté tétele az ágazat szerkezetátalakítási feladatainak végrehajtásában. 8. Kezdeményezze a költségszemléletű számviteli és az egyéb szakmai információs rendszerek kialakítását, a nem költségvetési intézményként történő működési formákat és az intézmények átalakulását szabályozó törvény kidolgozását és elfogadtatását. B) Az egészségügyi miniszternek 1. Határozza meg a teljesítményarányos finanszírozás megfelelő működéséhez, szabályozó szerepének érvényesüléséhez és az intézményi teljesítmények ellenőrizhetőségéhez - a kötelező egészségbiztosítási ellátásról szóló évi LXXXIII. törvényben kapott felhatalmazás alapján - az egyes finanszírozott ellátásokra előírt vizsgálati és terápiás eljárások szakmai tartalmát. 2. Készítse elő a kórházi kapacitás és struktúra, az egészségügyben dolgozók létszáma és belső szakmai összetétele - a morbiditási adatokra és a szakmai standardokra alapozott - valós ellátási szükségletekhez igazodó átalakítását. 3. Határozza meg a lakosság kor és betegség szerinti összetételéből adódó változó szükségletekkel összhangban lévő ellátó rendszer szakmai minimumkövetelményeit. 4. Határozza meg az egyes ellátási szinteken elvégezhető vizsgálatok, beavatkozások körét, az egészségügyi ágazati akkreditáció rendszerét.

11 5. Alakítsa ki az egészségügyi reform végrehajtását célzó intézkedések megalapozását szolgáló egységes ágazati információs rendszert. 6. Kezdeményezze az egészségügy sajátosságait figyelembe vevő, a teljesítmények a költségek egybevetését elősegítő egységes ágazati számviteli rend kidolgozását. 7. Gondoskodjon az Országos Egészségbiztosítási Pénztár (OEP) és a GYÓGYINFOK felé az intézmények által szolgáltatandó adatok egységes szervezetbe és rendszerbe foglalásáról. 8. Tegyen intézkedéseket a szolgáltatott adatok megbízhatóságának és az egészségügyre fordított kiadásoknak kontrollálása érdekében a teljes körű finanszírozói ellenőrzés kiépítésére. II. Részletes megállapítások 1. Az egészségügyi ellátás rendszere, jellemzői 1.1 Az egészségügyi ellátás és a lakosság egészségi állapota nemzetközi összehasonlításban Az egészségügyi ellátórendszerrel szemben szakmai és gazdaságossági szempontból egyaránt alapvető követelmény, hogy a lakosság egészségi állapotából fakadó szükségleteknek megfeleljen. A magyar lakosság megbetegedési és halálozási mutatói nemzetközi összehasonlításban és bizonyos tekintetben a korábbi évekhez viszonyítva is kedvezőtlenek. Az ezer lakosra jutó halálozások száma évben 14,0-ra emelkedett, 50 ezer emberrel több halt meg, mint a legalacsonyabb halandóságú 60-as években. Eb- ben a népesség öregedése mellett néhány halálozási ok széles körű megjelenése is szerepet játszott. Az OECD országokban a születéskor várható élettartam között 8,7 évvel emelkedett, ezzel szemben Magyarországon mindössze 1,3 évvel, amely a nők élettartamának javulását tükrözte, ugyanakkor a férfiak várható élettartama 1,5 évvel csökkent. A fejlett ipari országokhoz képest a vezető halandósági okok között nincs lényeges eltérés. A különbség abban van, hogy a halálozásoknak

12 milyen hányada következik be korán, idő előtt illetve később, öreg korban. Az ország lakosságszáma évek óta csökken, amelynek okai az élve születések csökkenése mellett a korai halálozások számának emelkedésére vezethetőek vissza. Az 1000 lakosra számított élve születések száma évben 9,6, ezzel szemben a halálozásé 14, így természetes fogyás a jellemző. (A fejlett európai országokban a jóval alacsonyabb halálozási ráta miatt természetes szaporodás vagy minimális - 0,4-0,7 - fogyás jellemző). A lakosság egészségi állapotát jellemző megbetegedési (morbiditási) statisztikák hiányában az ellátási szükségletek, illetve a beavatkozások hatékonyságának felmérését lehetővé tevő megbízható morbiditási adatbázis jelenleg nincs. A finanszírozás keretében elszámolt teljesítmények megbízható elemzések adatbázisaként nem használhatók, mert a finanszírozási ösztönzők hatására torzítottak. Pl. műtéti szövődmény nemzetközi gyakorlatban 2-3%, a teljesítmény jelentések szerint Magyarországon 70%-os. A halálozási (mortalitási) statisztikák alapján a főbb halál-okok hosszabb idő távlatában változatlanok. A fertőző betegségek a védőoltásnak, a járványügyi intézkedéseknek, az antibiotikumok széleskörű használatának köszönhetően visszaszorultak, helyettük az életmóddal, az életvitellel, stresszhelyzettel szorosan összefüggő betegségek vezetik a haláloki statisztikát. A halálozások döntő többségéért a keringési (50%), a daganatos (24%), az emésztőrendszeri (7%) és a légzőrendszeri (4%) betegségek tehetők felelőssé ( KSH évi statisztikai adatai), de évek óta tartósan magas (7% körüli) arányt képviselnek a balesetek, öngyilkosságok. A felsorolt halálokok a 60 éven felüli lakosság körében magasabb arányt képviselnek, azonban növekszik a év közöttiek halálozási aránya. A születéskor várható átlagos élettartam tekintetében a 32 iparilag fejlett ország rangsorában a 31. helyet foglalja el Magyarország (7 évvel alacsonyabb mint az Európai Unió országaiban). A lakosság rossz egészségügyi állapota és a teljesítmény növelését ösztönző finanszírozás az egészségügyi ellátórendszer fokozott igénybevételét eredményezi. Az 1 főre jutó orvos-beteg találkozások száma évben a járóbeteg ellátásban Európában 7,1, ezzel szemben nálunk 13,7 volt, míg az ezer lakosra jutó fekvőbeteg forgalom az európai 186,7-tel szemben hazánkban 251, tartósan magas. A tudományos- technikai fejlődés következtében az egészségügyi szolgáltatások kínálata (ezen belül különösen a gyógyszer kínálat)

13 erőteljesen növekszik, amelyet követ a kereslet bővülése is. Az orvosilag lehetséges és a gazdaságilag megengedhető ellátás közötti eltérés konfliktusa a fejlett országokban is egészségügyi reformokat sürgetett. Nemzetközi összehasonlító vizsgálatok alapján az egészségügyre fordított kiadások és a lakosság egészségi állapota között jól követhető egyenes arányosság van a nemzeti össztermékben kifejezett gazdasági fejlettség bizonyos szintjéig. A magyar egészségügyi ellátórendszert több ellentmondás jellemzi, a TB finanszírozás bevezetése óta mélyülő finanszírozási feszültségekkel küzd, évig reálértékben csökkenő GDP mellett az egészségügyre fordítható kiadások aránya és reálértéke is csökkent. Az egészségügyi kiadások a GDP %-ában kifejezve Magyarországon alacsonyabbak mint a fejlett OECD országokban. A magyar egészségügyi kiadások évben a GDP 6,4%-át tették ki, amely a legmagasabbnak számító évi 7,9%-hoz képest is csökkent. Az egészségbiztosítás legnagyobb kiadási tétele az alap- és szakellátás működésének TB támogatását biztosító gyógyító-megelőző ellátások nominál értéke megötszöröződött az évi forráscserét követően, azonban ez reálértéken 30-35%-os értékvesztést jelent. Az E. Alapon belül a gyógyító- megelőző ellátások 72%-os részaránya az elmúlt években 65%-ra csökkent, a gyógyszer és gyógyászati segédeszköz támogatás 27,5%-ról 35%-ra nőtt. A rokkant és baleseti ellátások 23-22%-ot képviseltek a kiadásokból, a táppénzkiadások (elsősorban a munkáltatók terheinek növelésével) aránya csökkent. A gyógyító- megelőző ellátások TB finanszírozása évek között 114 milliárd Ft-tal növekedett (1. sz. táblázat), ez azonban érdemben nem csökkentette sem a kórházak pénzügyi gondjait, sem az egészségügyben dolgozók bérelmaradását. Az elmúlt két évben az infláció mértékével azonos volt a TB finanszírozás növekedési üteme, de a korábban elszenvedett reálérték vesztést figyelembe véve a kórházak pénzügyi helyzete összességében nem javult, az intézmények szakmai, területi és kapacitás struktúrájának gyökeres felülvizsgálata nem történt meg. Az egyes betegségeket tekintve számos tapasztalat bizonyítja, hogy a kockázati tényezők (magas vérnyomás, dohányzás, életmód, környezeti ártalmak stb.) csökkentése nagyobb hatást vált ki a megbetegedés okozta halálozás mérséklésében, mint az egészségügyi ellátórendszer fejlesztése. Főként ezzel magyarázható, hogy amíg orvosok és kórházi ágyak számát illetően az európai élmezőnyben található Magyarország, addig a lakosság egészségügyi állapota romlott, a

14 születéskor várható átlagos élettartam alacsonyabb, mint a fejlett országokban. 1.2 Az egészségügyi ellátórendszer működésének jellemzői Az egészségügyi ellátórendszer viszonylagos fejlettsége, a gazdasági teljesítmények csökkenése, a világpiaci árak megjelenése a gyógyításban tartós válságjelenségeket idézett elő, amely kiváltotta az ellátás átalakításának igényét. Az évtized elején megtörtént a Társadalombiztosítási alapú, teljesítményarányos (valójában tevékenységarányos) finanszírozásra való áttérés, célul tűzték ki az alapellátás funkcióinak erősítését. Mindehhez nem társult a szakmai követelmények kidolgozása, az ellátórendszer struktúrájának átalakítása, az indokolatlan szakmai és területi egyenetlenségek felszámolása. Az egészségügyi ellátás kiadásai - a diagnosztikai vizsgálóeljárások, a gyógyító beavatkozások és eszközök, a betegápolás, a rehabilitáció fejlődése következtében - az inflációt meghaladó mértékű folyamatosan növekvő forrást igényeltek. Erre a kihívásra a forrásbővítés mellett az ellátórendszer racionalizálása, a gazdaságosság növelése lehetett a válasz. Hiába csökkent azonban a kimutatott kórházi ágyszám mintegy 20%-kal, nem csökkent a kórházak fekvőbeteg-forgalma, a területi egyenlőtlenségek továbbra is jellemzőek. A magyar egészségügy bemenő (input) - pl. ágyak, orvosok száma - és kimenő (output) - pl. kórházi ápolási napok, vizsgálatok száma - adatai a szükségletekhez képest és nemzetközi összehasonlításban is magasak, ezzel szemben az eredményesség (outcome) - pl. várható átlagos élettartam, megbetegedési, halálozási adatok - ezzel szemben kedvezőtlenül alakult. Az OECD évi tanulmánya szerint a magyar lakosság számára hozzáférhető ellátás minősége általában jó, az egészségi állapotmutatók mégis a legrosszabbak közé tartoznak Európában. Komoly gondok vannak az ellátórendszer intézményeivel, amely motiválta a korábbi reformtörekvéseket is. Ennek célja a hatékonyság, a minőség javítása valamint újabban az egészségügyi ellátással kapcsolatos közkiadások korlátozása. Magyarországon az orvosok száma a Nyugat-európai átlagnak megfelelő, de szakmai és munkahelyek közötti megoszlása nem igazodik a változó szükségletekhez. (Magyarországon évben ezer lakosra 3,47 orvos jutott, Európában 3,46, Közép-Európa országaiban csak 2,49.) Alacsony ezzel szemben az ápoló személyzet létszáma. A kórházi ágyak száma hazánkban ezer lakosra 8,33, meghaladja az Európai Uniós országok átlagát, amely 6,87 ágy.

15 A finanszírozásban érvényesülő ösztönzők az elszámolt teljesítmény növelésében teszik érdekeltté az egészségügyi intézményeket. (Az egészségügy működését befolyásoló egyéb érdekek hatását a csatolt 1. sz. függelék mutatja be.) A finanszírozó az elvégzett beavatkozások indokoltságát, azok egészségi állapotra gyakorolt hatását sem vizsgálja. Nincs pontosítva, hogy az egyes ellátási szinteken mit, milyen szakmai mélységben és milyen minőségi követelmények mellett kell biztosítani. A kötelező egészségbiztosítási ellátásról szóló évi LXXXIII. törvény szerint a biztosított a finanszírozott ellátások keretében az egészségügyi miniszter által meghatározandó vizsgálati és terápiás eljárási rend szerinti szolgáltatásokra jogosult. Miután ezek pontos szakmai tartalma nem került meghatározásra, a biztosított a kezelőorvos által gyógyító céllal rendelt, a szolgáltatónál rendelkezésre álló mindazon finanszírozott vizsgálati és terápiás eljárásra jogosult, amelyet az orvos az egészségi állapot helyreállításához szükségesnek ítél, függetlenül annak hatékonyságától, eredményességétől. A járóbeteg-szakellátásban érvényesülő lebegő pont-forint érték a tevékenység magas szinten tartására (kódolási munka) kényszeríti az intézményeket, mert különben csökkenne finanszírozási részesedésük. A zárt járóbeteg-szakellátási kassza azonban a teljesítmények pontértékének devalválódásához vezetett. A vizsgált kórházakban évben évhez képest 14,6%-kal nőtt a járóbeteg-ellátás pontértéke, miközben 1 pont forint értéke a két év alatti 28,8 %-os inflációhoz képest csupán 5,9%-kal nőtt. A fekvőbeteg-ellátásban a bevétel a jelentett diagnózistól, a HBCS súlyszámban kifejezett tevékenységtől függ, az OEP ellenőrzései szerint a kórházak: ˇ járóbetegként ellátható betegeket is felvettek kórházi osztályokra, ˇ a fekvőbetegeken végzett diagnosztikai vizsgálatokat a járóbeteg-ellátásban is jelentették, ˇ magasabb súlyszámot jelentő, ténylegesen el nem végzett beavatkozásokat és szövődményeket tüntettek fel, amely torzítja a morbiditási statisztikákat. Az akkreditálás hiánya, a mérhetőség megoldatlansága (azaz annak megválaszolása, hogy a struktúra, a felszereltség, szakképzettség, gyógyítási folyamat és a teljesítmény a gazdaságosságot is figyelembe véve milyen mértékben felel meg a standardoknak, a minőségi előírásoknak) számos probléma forrása (pl. ez vezetett a defenzív orvosi magatartáshoz, amely ismételt vizsgálatokban, a beteg

16 Megnevezés továbbutalásában, az ellátás magasabb szintre tolásában nyilvánul meg). Magyarországon a 100 lakosra jutó kórházi betegforgalom 30%-kal, az 1 főre jutó járóbeteg-ellátás keretében megvalósuló orvos-beteg találkozások száma 83%-kal haladja meg az európai átlagot. A kórházi ápolási igények egy része a házi betegápolás megoldatlanságából, szociális ellátórendszer kiépítetlenségéből fakad. A halálozásban jelentős különbség van a lakosság különböző csoportjai és az ország egyes területei között. Az ezer lakosra jutó halálozás a Dél-alföldi régióban 15, a Közép-Dunántúli régióban 12,6 volt évben. Az ellátókapacitás (input) és a mortalitás között nincs szoros összefüggés. Az egyes régiók betegforgalmát befolyásolja a közöttük meglevő betegáramlás, amely a járóbeteg-ellátásban kisebb mértékű, a fekvőbetegellátásban viszont 1-5%-os eltérést is okoz a más régiókból érkező, illetve a területen kívüli gyógykezelést választó betegek számának különbségéből adódóan. A területi egyenetlenségeket a kapacitásokban és az ellátórendszer igénybevételében, az eredményességet jelző halálozási arányok alakulásában a következő táblázat összegzi: Közép- Magyarország Közép- Nyugat- Dunántúl Dunántúl Dél- Dunántúl évi adatok 1000 lakosra számítva Észak- Alföld Észak- Magyarország Dél- Alföld Kórházi ágyszám 9,95 7,38 8,52 7,96 7,65 7,4 7,62 8,3 Összesen Éves rendelési óra Dolgozó orvos 4,95 2,51 3,11 3,53 2,42 2,81 3,14 3,48 Kórházi gépműszer millió Ft TB támogatás millió Ft-ban Gyógyszer forgalom millió Ft Ebből: TB gyógyszertámogatás millió Ft Kórházból elbocsátott beteg Gyógykezelési eset a járóbeteg szakellátásban 16 8,1 14,0 10,6 7,7 9,3 13,4 12,0 36,8 22,3 26,1 28,5 24,9 26,5 26,7 29,6 20,0 16,2 16,7 17,5 14,6 15,7 17,5 17,4 14,4 11,5 11,9 13,4 10,8 12,2 13,3 12, Halálozások száma 13,9 12,6 13,6 14,2 14,2 13,4 15,0 14,0 Az egészségügyi ellátó rendszer igénybevétele a költségek és a hatékonyság szempontjából is eltérő, így fontos lenne, hogy a rendszer egyes elemei alkalmazkodni tudjanak a változó igényekhez:

17 ˇ A megelőzést szolgáló célzott szűrések nem kapnak megfelelő figyelmet, támogatást. Az egészségügy szolgáltatás iránti kereslet is átalakult, az emberek egy része nemcsak betegként kívánja igénybe venni az egészségügy szolgáltatásait, hanem elvárja, hogy megelőzéssel, szűréssel elkerülhető legyen az ellátás igénybe vétele. A magyar alapellátás a dolgozó orvosok mindössze 19%-át foglalkoztatja, szemben a fejlett európai országokkal, ahol ugyanez az arány a 30%-ot is eléri. A háziorvosi rendelők betegforgalma jelentős (éves szinten 61 millió). Egy rendelésen átlagosan megjelenő 40 beteg befejezett (definitív) ellátása nem biztosítható idő vagy felszereltség hiányában, nem beszélve a gondozás, szűrés feladatairól. ˇ A betegségek több mint háromnegyed része Magyarországon krónikus. Leginkább az idősebbek és a hátrányos helyzetűek szorulnak kórházi ellátásra, ezen belül is ápolásra. Ezeket a szükségleteket megfelelő ápoló, gondozó, szociális intézmények hiányában sok esetben az aktív kórházi ellátást végző intézmények kénytelenek kielégíteni, gyakori a szociális okokra visszavezethető kórházi elhelyezés. ˇ Betegpanaszok esetén az orvosszakmailag indokolt kivizsgálás, terápia révén a legnagyobb egészségnyereség elérése, az egészségi állapot javítása a cél. Az orvostudomány fejlődésével a kórházi ágyak száma és a kórházban töltött idő világméretekben csökkenő tendenciájú. A kevesebb kórházi ágyon, a rövid ápolási idejű részlegeken, az egynapos ellátási egységekben a munka intenzívebb, viszont az ápolási idő jelentős rövidülése következtében költséghatékony. Fejlett országokban a tervezhető műtétek 30-60%-át ambuláns (járó beteg) ellátás keretében végzik. Nálunk az 5-10%-ot sem éri el az egy napos sebészeti beavatkozások aránya az orvosok ellenérdekeltsége miatt. 1.3 A kórházak működési feltételei Az egészségügyi intézmények működési feltételeit biztosító épületek, orvostechnikai eszközök helyzete, állapota az építés, beszerzés idejétől, körülményeitől, az elmúlt években a központi támogatásból megvalósuló rekonstrukció mértékétől függően igen különbözőek. A magyar kórházszerkezetet, a kórházak minőségét az elmúlt évtizedek változó szakmapolitikai törekvései és a történelmileg kialakult adottságok egyaránt befolyásolták. A kórházak telepítése és építése a különböző időszakokban eltérő szakmai és minőségi követelmények alapján történt. A kórházi épületek 35%-a a háború előtt, közel fele évek között épült, azonban a korszerű kórházépítési normáknak ez utóbbiak is csak jelentős rekonstrukciót követően felelnek meg. A kórházak többségében a hotelfunkciók (ápolási körülmények) korszerűsítésére nem állt rendelkezésre forrás. Az orvostechnika fejlődése elsősorban

18 a műtőblokkok, diagnosztikai részlegek rekonstrukcióját sürgette, a kórtermek zsúfoltságának, komfortja hiányának megszüntetése, a betegkényelmi, ápolási eszközök pótlása, a kórházi infrastruktúra - költségcsökkentést is eredményező - korszerűsítése forrás hiányában általában halasztódott. A magyar kórházak épületállománya az Országos Kórház és Orvostechnikai Intézet (ORKI) június 30-i felmérése szerint 72,8 milliárd Ft bruttó értéket képviselt (5 év alatt a kórházak épületeinek értéke 31,6 milliárd Ft-tal gyarapodott). A kimutatott érték mélyen alulértékelt, hiszen egy beépített légköbméterre jutó érték Ft, amely az újraelőállítási költségeknek csupán a töredéke. A vizsgált kórházak összesen 180 telephelyen 1628 épületben működtek, azaz egy kórházra átlagosan 4,6 telephely és 42 épület jut, amelyek életkora igen különböző. (Az épületek 43%-a 31 évesnél régebbi építésű, nem ritkán - főként a fővárosban - több mint 100 éves). A telephelyi adottságok, a kórházon belüli nagy távolságok, a rossz funkcionális, logisztikai kapcsolatok jelentős többletköltséget okoznak. A miskolci megyei kórház belső úthálózatának hossza 5 km, a belső szállítási igény miatt évente több mint 750 ezer km a szállítási üzem gépjárműveinek futásteljesítménye, összes költsége 100 millió Ft. A különböző pavilonokban levő osztályok betegeinek vizsgálatra történő szállítása a kórházon belül évente meghaladja a 160 ezer km-t, ennek költsége több mint 20 millió Ft. A kórházi telephelyek száma 425, azaz egy-egy intézmény több telephelyen működik. Ezek területén összesen az alaprendeltetést szolgáló épület, amelyek műszaki összetételét az adatszolgáltató kórházaknál az alábbi adatok jellemezték: Megnevezés db beépített 1000 lm3 ágyszám átlagéletkor megoszlás lm3 %- ában megoszlás ágyszám alapján Szanálandó Rekonstrukcióra szoruló Felújítandó Karbantartandó Összesen A kórházi infrastruktúra (közművek, energiaellátás stb.) korszerűsítése jelentős forrást igényelne, ennek hiányában a kórházak sokszor előnytelen szerződéses konstrukcióban kénytelenek a működtetés terhére megvalósítani a racionalizáló beruházást. A gyulai kórház a hő-ellátás rekonstrukcióját 145 millió Ft + ÁFA értékben szolgáltatási szerződés keretében 8 évi törlesztés mellett valósította meg, évi 32,4 millió Ftot törleszt a működési költségvetés terhére, így az összes

19 fizetési kötelezettsége meghaladja a beruházás értékét, azonban évente - számítástól függően millió Ft megtakarítást mutatnak ki. A győri kórház magas energia költségének csökkentését eredményezné (37 millió Ft megtakarítás) az egycsöves fűtési rendszer átalakítása, de az ehhez szükséges pénzeszköz nem áll rendelkezésre. Az eszközök korcsoport szerinti megoszlása alapján 42,7%-a között, 36,9%-a 1996-ot követően került beszerzésre. Az elmúlt 10 évben 96 milliárd Ft, éves átlagban 9,6 milliárd Ft összegű eszköz került beszerzésre az egészségügyi ágazatban. Ez összefügg a nagy értékű diagnosztikai eszközök, képalkotó berendezések, laborautomaták széles körű elterjedésével (az ezzel kapcsolatos vizsgálatról évben külön jelentésben számolt be az ÁSZ), ugyanakkor a hagyományos röntgen, altatógépek és egyéb eszközök átlag életkora sok esetben meghaladja a 20 évet. Az orvostechnikai eszközök 60,4%-a található az önkormányzati tulajdonban levő intézményeknél, miközben a kórházi ágyak 77%-át működtetik. Ezen belül a kórházi ágyak 32%-át működtető városi önkormányzatok fenntartásában levő kórházak az elmúlt 10 év műszerfejlesztéseiből arányukat meghaladó mértékben (34%) részesedtek, ami egyrészről jelzi a városi önkormányzatok fokozott törődését, lehetőségeit, másrészt a koordinált szakmai fejlesztési koncepció hiányában az indokolatlan párhuzamos kapacitások létrejöttét. Az orvostechnikai eszközök értéke az ORKI adatai szerint 121 milliárd Ft-ot tesz ki, amely az ország egyes régiói között egyenlőtlenül oszlik meg. A vizsgált kórházak összetétele befolyásolja a minta értékeit, ezért van eltérés a régiónkénti és a vizsgált kórházak átlaga között.

20 A kórházak a minimumfeltételeknek az építészeti, a tárgyi és a személyi feltételek vonatkozásában sem tudtak eleget tenni, ezért többnyire csak ideiglenes működési engedéllyel rendelkeznek (pl. a minimumfeltételek teljesítéséhez a fővárosban 6,3 milliárd Ft, a kaposvári kórházban 2,7 milliárd Ft, a szekszárdi kórházban 1,3 milliárd Ft, a tatabányai kórházban 1,5 milliárd Ft igényt jeleztek). A minimumfeltételek többszöri módosítását követően sem került sor olyan adatbázis létrehozására, amely a hiányok objektív felmérését lehetővé tenné. A minimumfeltétek között előírt létszám biztosítása is gondot jelent, főként az orvosi hiányszakmák ill. egyes esetekben az ápoló személyzet területén. A pénzügyi likviditási zavarok miatt az intézmények többsége létszám csökkentésre kényszerült, miközben a minimumfeltételekhez képest jelentős a hiányzó létszám (pl. Tatabányán 53 orvos és 157 ápoló hiányzik az előírthoz képest). A tárgyi és személyi feltételek valós hiánya azonban csak a betegellátás szükségleteivel összhangban ítélhető meg reálisan. Dunaújvárosban eredetileg 555 ágyas, 4 alapszakmás kórház fejlesztését követően évben már 834 ágyon 28 klinikai osztályon üzemelt a kórház, az aktív osztályokon az ágykihasználtság csupán 71,3%-os volt. Az aktív osztályokon 74 orvos (az orvos létszám 46%- a), 200 fő szakdolgozó, a krónikus osztályokon további 8 orvos és 40 nővér hiánya volt kimutatható a minimumfeltételekben előírtakhoz képest. 1.4 A fejlesztések illeszkedése a szakmapolitikai célokhoz Az egészségügy társadalombiztosítási finanszírozásának bevezetése megbontotta a finanszírozás egységét: a többcsatornás finanszírozási rendszerben a működtetésre az E Alap költségvetése biztosít fedezetet, a fejlesztés és a felújítás viszont a tulajdonosok feladata. Az önkormányzatok az egészségügyi ellátás fejlesztésére normatív támogatásban nem, de egészségügyi feladataik ellátásához indokoltnak tartott és az Országgyűlés által elfogadott fejlesztésekre az éves költségvetési törvényben meghatározott összegű címzett- és céltámogatásban részesülnek. Címzett támogatásból az elmúlt évtizedben a megyei kórházak többségében került sor valamilyen mértékű rekonstrukcióra (pl. Veszprémben 7,6 milliárd Ft, Székesfehérváron 7 milliárd Ft, Szekszárdon 5 milliárd Ft, Tatabányán 2,5 milliárd Ft, Zalaegerszegen 2,1 milliárd Ft). A vizsgált években a 39 önkormányzati egészségügyi intézmény felújítással egybekötött fejlesztésére 30 milliárd Ft címzett támogatás szolgált, ebből évben is folytatódik a gyulai, nyíregyházi, salgótarjáni, miskolci, kaposvári megyei kórházak, a fővárosi Uzsoki utcai és Szent Imre kórház

21 rekonstrukciója. 17 kórház folyamatban levő (17 milliárd Ft címzett támogatás) telephely, műtő, diagnosztikai tömb illetve egyes osztályok rekonstrukciója nagyobb részt befejeződik. Új induló beruházás 6 intézménynél 5,4 milliárd Ft címzett támogatással került jóváhagyásra évben. Egyes kórházak rekonstrukciója megfelelő előkészítés hiányában nem a tervezett időben fejeződik be, valamint a várható többletköltségek fedezete gondot okoz. A szekszárdi kórház évi indítással új műtő és diagnosztikai tömb építéséhez 2 milliárd Ft címzett támogatásban részesült, amelyet menetközben 4,7 milliárd Ft-ra módosítottak. Ezen túl az EüM központi támogatási keretéből orvostechnológiai berendezésekre évben 550 millió támogatást biztosított. A létesítményt az eredeti tervek szerint X. 1-én kellett volna üzembe helyezni. A beruházás orvostechnológia kialakítására 1 milliárd Ft kiadást tartalmaz, amelyet fővállalkozó által felkért szakértő 3,5 milliárd Ft-ra emelt. A különbséget az önkormányzat címzett támogatásból igényelte, azonban azt a Kormány nem támogatta. A fővárosi Uzsoki utcai Kórház sebészeti pavilon építésének tervezett befejezési határideje az engedélyokirat módosításával összhangban december 31. helyett várhatóan 1 évet késik. A használatba vételt követően az alapterület, a kubatúra, a komfortosítás, a hotelszolgáltatás színvonalának növekedése miatt évi árakon millió Ft működési költség növekedést prognosztizáltak. A fejlesztések nem mindig kapcsolódtak meglevő szakmapolitikai elképzelésekhez. A döntések során a tulajdonosok lakossági igényekre hivatkozó érvelése volt az elsődleges szempont, nem kapott kellő hangsúlyt a működtetés többletforrásai meglétének vagy az indokolt ellátási szükségleteknek a vizsgálata. A Komárom-Esztergom Megyei Önkormányzat Szent Borbála Kórháza (Tatabánya) jelentős címzett támogatással megvalósuló új pavilon építése mellett a másik megyei fenntartásban lévő - de Esztergom város tulajdonát képező - Vaszary Kolos Kórháznál (Esztergom) is címzett támogatásos rekonstrukcióra került sor (a város pályázata alapján). A párhuzamos fejlesztés nincs összhangban a megyei fekvőbetegkapacitási igényekkel, mindkét kórház teljesítményei elmaradnak az átlagos szinttől. Az építési beruházásokat előnyben részesítő fejlesztési programok következményeként a kórházi ágy-kapacitás növekedett, de ezzel együtt nem minden területen javult a kórházak