Szisztémás autoimmun betegségek: a kezelés és gondozás elvei Dr Szűcs Gabriella DEOEC Reumatológiai Tanszék
Szisztémás autoimmun betegségek Tünetek diagnózis Szervi manifesztációk, stádium felmérése Prognosztikai tényezők Terápiás terv Kezelés hatékonyságának lemérése Rendszeres gondozás, kontroll Aktivitási markerek Mellékhatások Társbetegségek kezelése
Szisztémás autoimmun betegségek Genetikai háttér + hormonális és környezeti tényezők Előfázis: immunológiai eltérés klinikai tünet nincs Nem differenciált collagenosis (NDC): Immunserol. eltérés + klinikai tünet Differenciált autoimmun betegség: Immunserol. eltérés + több jellegzetes klinikai tünet
AUTOANTITESTEK JELENLÉTE - KLINIKAI TÜNETEK NÉLKÜL NEM AUTOIMMUN BETEGSÉG! Teendő: A beteg állapotát követni kell Ismételt szerológia- autoantitestek 6-12 havonta Tünetek jelentkezésekor azonnal
NDC= 2 klinikai tünet + 1 nem szervspecifikus autoantitest
Kötőszöveti betegség fennállására utaló alaptünetek Polyarthritis Raynaud jelenség Gyulladásra utaló laborparaméterek We, CRP Sicca tünetcsoport Bőrtünetek Proteinuria, haematuria Polyneuropathia Antifoszfolipid sy-ra utaló tünetek Ismétlődő serositisek Leukopenia Alveolitis/pulmonalis fibrosis/pulmonalis hypertonia
Szisztémás autoimmun betegségek differenciáldiagnosztikája 1. Szisztémás autoimmun betegségek közös tünetek: polyarthralgia myalgia, izomgyengeség Raynaud sy. sicca sy. 2. Haematológiai betegségek közös tünetek: hepato-splenomegalia lymphadenomegalia fogyás, láz anaemia, thrombocytopenia 3. Infectiók közös tünetek: láz, gyorsult We subacut inf. endocarditis valvulopathia tuberculosis sepsis hepato-splenomegalia spec. Infectiok lymphadenomegalia kiütések 4. Tumorok közös tünetek: fogyás, subfebrilitas gyengeség, anaemia gyorsult We recidiváló thrombosis 5. Egyéb betegségek TTP AIHA ITP AIDS
Problémák az autoimmun betegségeken belül A legtöbb klinikai és laboratóriumi eltérés nem kizárólagos egy betegségre Adott betegséget jellemző tünetek nem feltétlenül egyidejűleg jelentkeznek Adott betegségben szenvedő betegek kb. 25%- ban előfordulnak tünetek, amik más autoimmun betegségre jellemzőek
Szisztémás autoimmun betegségek MCTD SLE -Gyulladásos aktivitás -thrombosis SS RA Vasculitisek SSc - vascularis eltérések -fibrosis PM/DM
Autoantitestek diagnosztikai értéke diagnosztikai érték prognosztikai érték pozitív és negatív prediktív érték változása terápia hatására Szenzitivitás Specificitás RF (IgM) 60-80% 80-90% Anti-CCP 65-80% 95-99% ANCA (IIF+ELISA) 73% (WG) 98% 67% (MPA) ds-dna 37-58%
Szisztémás autoimmun betegségek Tünetek diagnózis Szervi manifesztációk, stádium felmérése Prognosztikai tényezők Terápiás terv Kezelés hatékonyságának lemérése Rendszeres gondozás, kontroll Aktivitási markerek Mellékhatások Társbetegségek kezelése
Prognosztikai tényezők RA női nem rapid kezdet, eleinte is súlyos tartós aktivitás >1 éve magas titerű RF, CRP, CCP rheumatoid csomók korai erosiók, több ízület súlyos általános tünetek HLA-DR4 allélek ( shared epitóp ) extraarticularis jelek (neuropathia, vasculitis, scleritis, pericarditis, stb.) SLE Életkor Proteinuria creatinin clearance Hypertonia activ periódusok száma therápiás válaszkészség krónikus szervi elváltozások SSc diffúz forma késői életkorban jelentkező betegség súlyos cardiopulmonalis vagy vese érintettség (dcssc) pulmonalis hypertonia (lcssc)
Szisztémás autoimmun betegségek Tünetek diagnózis Szervi manifesztációk, stádium felmérése Prognosztikai tényezők Terápiás terv Kezelés hatékonyságának lemérése Rendszeres gondozás, kontroll Aktivitási markerek Mellékhatások Társbetegségek kezelése
TERÁPIA aktivitás és stádium adaptált terápia 1. Általános eljárások -UV fény kerülése -fényvédõ használata -provokáló gyógyszerek mellõzése -hidegtől való védelem -műkönny 2. Gyógyszeres kezelés -NSAID-ok - tüneti -szteroidok - bázis -antimaláriás szerek -immunszuppresszív szerek -antikoaguláns kezelés -biológiai terápia 3. Egyéb eljárások: -IVIG -plasmapheresis -szervtranszplantáció -autológ őssejt transzplantáció
CÉLPONTOK Citokinek és receptoraik TNF-család IL-17 család:autoimmunitás IL-12 család: T-sejt differenciálódás IL-15 B-sejt növekedési faktorok Lymphotoxin β Sejt-recruitment Chemokinek, chemokin receptorok Adhéziós molekulák, vascularis növekedési faktorok Sejt-célú terápiák B-sejt depléció T-sejt moduláció Synoviocyta moduláció Intracellularis folyamatok Mitogén-aktivált protein kinázok (MAPK) Tirozin kinázok Lipid kinázok posphatidilinositol 3 kinase
Szisztémás autoimmun betegségek Tünetek diagnózis Szervi manifesztációk, stádium felmérése Prognosztikai tényezők Terápiás terv Kezelés hatékonyságának lemérése Rendszeres gondozás, kontroll Aktivitási markerek Mellékhatások Társbetegségek kezelése
Laboratóriumi vizsgálatok Akut-fázis reakció: CRP, ferritin, citokinek (IL-6, IL-1, TNFα) We Vérkép Transaminasok AP Húgysav Se creatinin Vizelet vizsgálat Vírus és baktérium szerológia autoantitestek
Normal v. enyhén emelkedett <10 mg/l Erős fizikai terhelés Enyhe megfázás Terhesség Gingivitis Depresszió Agyvérzés Diabetes mell. Obesitas Kp. Emelkedett 10-100 mg/l AMI Malignus betegség Pancreatitis Mucosalis infectio Kötőszöveti betegség RA Jelentősen emelkedett >100 mg/l Akut bakterialis fertőzés Major trauma Szisztémás vasculitis Still kór CRP
We Befolyásolja: Kor és nem VVt morfológia Anaemia, polycythemia Plasma proteinek Lassú válasz a gyulladásban Friss mintavétel szükséges Gyógyszerek
CRP, We RA betegség aktivitás prognosztikai marker gyulladás, erosiok, munkaképesség, cardiovascularis események SLE Serositis - Lupus nephritis normal v. Infectio - (>60 mg/l) PMR, GCA WE > 100 mm/h Felnőttkori Still We, CRP + ferritin SPA Átlag CRP: 16 mg/l axialis érintettség 25 mg/l - perifériás OA CRP: 3-10 mg/l
Betegség követés Klinikum + laboratóriumi vizsgálatok DM/PM CK, LDH SLE anti-dsdna, C3, C4 Proteinuria mértéke Fvs, Thr WG PR3-ANCA 90% specifikus aktív WG-ben Aktivitás követés?
Szisztémás autoimmun betegség Korai diagnózis Korai kezelés megfelelő bázisterápia Új tünetek, manifesztációk mielőbbi felismerése Relapsus mielőbbi felismerése és kezelése Gyógyszeres kezelés elhagyása, ha lehet Gyógyszermellékhatások követése, felismerése Társbetegségek kezelése
Köszönöm a figyelmet!