A MÁJMŰKÖDÉS KLINIKAI BIOKÉMIÁJA Dr. Miseta Attila Laboratóriumi Medicina Intézet, attila.miseta@aok.pte.hu
A máj fő funkciói Anyagcsere Szénhidrát, Zsír, Fehérje, Hormon, Gyógyszer, Bilirubin Elválasztás Epe, Epesav, Epesavas só, Epefesték Kiválasztás Bilirubin, Gyógyszer, Toxin Szintézis Albumin, Alvadási faktor Tárolás Vitamin, Szénhidrát, Vas Detoxikálás Toxin, ammónia, stb.
MÁJFUNKCIÓS PRÓBÁK Csak indirekt módon tájékoztatnak a májsejtek épségéről. A betegség jellegéből adódóan bizonyos tesztek kórosak, míg más próbák ugyanakkor közel normálisak lehetnek. A májbetegség súlyosságának és lefolyásának megítélésére a következő szempontok szerint kell tesztet választani: 1. A májfunkció különböző paramétereit mutassa. 2. A betegség progressziójának megítélése céljából a tesztek követéses ismétlése javasolt. 3. Az eredményeket a klinikai kép függvényében kell értékelni.
Májbetegségek: Akut májbetegségek: Vírusos, Gyógyszer vagy méreg okozta, Epekő, Alkohol indukálta betegségek. Krónikus májbetegségek: Krónikus májgyulladás, Cirrózis, vírusos, alkohol indukálta, kongenitális Autoimmun májgyulladás, Primérr biliáris cirrózis Veleszületett elváltozások: Hemokromatózis, Wilson-kór, α 1 -antitripszin-hiány Daganatok: Benignus: Adenoma, Angioma, Noduláris hiperplázia, Malignus: Hepatocellularis karcinóma, Cholangiocarcinoma, Hepatoblasztóma, Angioszarkóma. Ciszták: Egyszerű, Hidatidózus
A BILIRUBIN-ANYAGCSERE Makrofágok (képzés) Vér (szállítás) Májsejt (konjugáció) Bél (kiválasztás) Hem Bilirubin Bilirub. + Albumin Bilirubin Bilirubin-DG Konjugáció Dekonjugáció, redukálódás Hemoglobin (70%) Citokróm P-450 Egyéb. (30%) Bilirub/Albumin Bilirubin-DG Urobilinogén Bilirubin-DG + Urobilinogén BILE Reabsorption Urobilinogén További redukálódás Szterkobilin Urobilin Oxidáció Kiválasztás a vizelettel Enterohepatikus körforgás Kiválasztás a széklettel
Liver A bilirubin mérése van den Bergh-reakció konjugált bilirubin = DIREKT konjugálatlan bilirubin = INDIREKT Jendrassik Loránd (1896-1970) Pécs: 1925-1940 A diazo -módszer (Jendrassik, Gróf) Direct Bi: 1-5 µmol/l Össz. Bi: 2-21µmol/l
Hemolítikus anémia Hepatítisz Epe elvezetés elzáródás túlzott haemolysis A májműködés rendben van, de túlterhelt. A májsejtek sérültek, az epecsatornácskák elzáródtak. A májműködés rendben van, de a végtermékek nem tudnak kiürülni. indirekt bilirubin (a vérben) direkt bilirubin (az epecsatorna fala ereszti el) indirekt bilirubin (a vérben) direkt bilirubin (a vérben) indirekt bilirubin (a vérben) direkt bilirubin (a vérben)
Újszülöttkori hiperbilirubinémia Az újszülöttkori hiperbilirubinémia oka az indirekt bilirubin fokozott képződése és csökkent kiválasztása az újszülött gyermekekben. Ezek a tényezők vezetnek a fiziológiás sárgaság kialakulásához, amelyben a magas (szérum) bilirubinkoncentráció sárgás bőrszínt okoz az élet első napjaiban.
Fiziológiás újszülöttkori sárgaság Számos tényező alakítja ki: Emelkedett vvt.-szám Rövidebb vvt.-élettartam Éretlen bilirubinfelvétel és kiválasztás a májban Fokozott enterohepatikus körforgás
Patológiás újszülöttkori sárgaság Jellemzők Sárgaság az első 24 órában Gyorsan emelkedő össz. Bi (> 90µmol/L per day) Össz. Bi > 300µmol/L Típusok Fokozott bilirubinterhelés Csökkent konjugáció Elégtelen Bi-kiválasztás Kern-icterus Azonnali meghatározás!!!
AZ INTRACELLULARIS KONJUGÁCIÓ ZAVARAI Crigler-Najjar szindróma, I. típus (CN-I) CN-II típus recesszív allél; a konjugációs képesség elvesztése a kritikus enzim (glucuronosyl transferase) mutáció-indukált elvesztése miatt erősen csökkent, de kimutatható a glucuronosyl transferase aktivitása ami gyógyszerekkel indukálható Gilbert s szindróma glucuronosyl transferase aktivitása a fiziológiás 10-30%-ára csökken, általában a bilirubin felvétele is károsodott a májsejtbe. Plasma Alb B Hepatic cell Bile B + GST B + UDPGA UGT1A1 CB MRP2 Alb B :GST ser
Alkoholos májkárosodás Acetaldehid az alkohol hepatotoxikus metabolitja. Egyénileg eltérő képesség az alkohol lebontására. Zsírraktározás zsíros elfajulás. Sejtduzzadás. Ruptura Zsírnekrózis súlyos gyulladás, fibrózis (Az alkohol serkenti a kollagénképződést.) Gyulladás Portális fibrózis. Mikronoduláris cirrózis.
A hepatocelluláris nekrózis markerei Aminotranszferázok GOT/GPT-arány normálisan < 1 vírushepatitis < 1 alkoholos hepatitis > 2 cirrózis, terhességi akut zsírmáj >1 GOT- és GPT-szintek Laktát-dehidrogenáz Nem specifikus, de májbetegségben gyakran emelkedik
A kolesztázis, egyik markere: az alkalikus foszfatáz (ALP) Számos izoforma Csont, bél, máj, vese, placenta, fvs. Ha nem áll fenn csontbetegség vagy terhesség: az emelkedett ALPszint az epeutak betegségeire utal. Enyhe & közepes emelkedés (1-2-szerese a normális felső értéknek) A májparenhíma betegségeiben: hepatítisz, cirrózis Nagy emelkedés (3-10-szerese a normális felső értéknek) Extrahepatikus epeúti elzáródás Intrahepatikus kolesztázis (gyógyszer indukálta vagy PBC) Az epeúti elzáródás tekintetében szenzitívebb, mint a Bi A hepatikus és nem hepatikus eredet elkülönítése Az 5 -nucleotidase vagy g-glutamyl-transpeptidase (GGT) parallel mérése Izoenzim-elemzés: nem rutin diagnosztika
Vírushepatítisz áttekintés Fertőző A E Enterális átvitel Vírushepatitis NANB Szérum B D C F, G,? egyéb Parenterális átvitel
Az akut hepatítisz diagnózisa 1000 900 800 700 600 500 400 300 200 100 0 HBsAg HBeAg HBV DNS Normal GPT Tünetek Akut: (HBcAt-IgM) és HBsAg 0 1 2 3 4 5 6 12 24 36 48 60 Hónapok
Az interferon-kezelés monitorozása PEG-Interferon alfa-2b 1.5 µg/kg Interferon alfa-2b 3MIU pg/ml interferon α-2b 1000 100 10 1 T½ 40 óra 0 20 40 60 80 100 120 140 160 180 Órák
Akut - Krónikus Hepatítisz
A FIBROSIS FOKÁNAK MEGÍTÉLÉSE: FIBROTESZT ALFA2-MAKROGLOBULIN (FIBRÓZSISBAN EMELKEDIK, GÁTOLJA A KOLLAGENÁZ AKTIVITÁSÁT) HAPTOGLOBIN (FIBRÓZISBAN CSÖKKEN, A MÁJSEJTEK NÖVEKEDÉSI FAKTORKIBOCSÁTÁSA MIATT) GGT ÖSSZBILIRUBIN APO A1 (FIBRÓZISBAN CSÖKKEN, A KIBOCSÁTÁST A KOLLAGÉN AKADÁLYOZZA) GPT NEM KOR 94% SPECIFICITÁS, 92 % SZENZITIVITÁS
Hepatocelluláris karcinóma Hepatikus tömörülés: aszcitesz Tumormarkerek Alfa-fötoprotein norm: < 10 ug/l, HC: 500 ug/l-ig CEA, Karcioembrionális antigén Norm: < 2.5 ng/ml HC: emelkedett
A szövődmények monitorozása: hepatikus enckefalopátia AGY MÁJ Portoszisztémás shunt Toxikus N2- metabolitok a bélből
HEPATIKUS KÓMA: AMMÓNIA Ammónia (NH 3 ) A vérből eltávolítja az ammóniát azáltal, hogy karbamiddá alakítja a Krebs-Henseleit-ciklusban, így a vese ki tudja választani Az ammóniaszint emelkedése ennek a biokémiai útnak a sérülésére utal olyan súlyos májbetegségekben, mint a fulmináns májelégtelenség vagy a portoszisztémás shunt. Szérumszintjét a hepatikus enkefalopátia diagnózisának felállításához és a kezelés sikerességének monitorozásához állapítjuk meg.
67 éves férfibeteg Akut hasi fájdalmak, eleinte intermittálóan, később állandó és erősebb fájdalom. Fizikális vizsgálat: hasi érzékenység, nincs organomegalia. Enyhe szklerális ikterusz. Laboratóriumi eredmények GPT: 50 (8-33 U/L) GOT: 62 (4-36 U/L) ALP: 800 (20-130 U/L) Bilirubin: 51 (1.70-21.0 umol/l) Összfehérje: 68 (60-78 g/l) Albumin: 35 (32-45 g/l) PT : 12 (11-14.7 sec)
ELZÁRÓDÁSOS FOLYAMAT PCTA, CT, MRI: PANCREASFEJ-CARCINOMA: MŰTÉT 3x, TÚLÉLÉS 11 HÓNAP Szintéziselégtelenség? Összfehérje, albumin & PT normális. Direkt májsejtkárosodás? GPT & GOT kissé emelkedett, de nem drámaian. Obstructio & bilirubin clearance?: ALP drámaian megemelkedett Bilirubin enyhén emelkedett A közös epevezeték obstructiója? CA 19-9: 390 U/mL (< 37) Pancreas carcinoma (fej)?