Tbc-s s esetek sürgősségi ellátása * Dr. Varga Imre 2006.
A tbc jellemzői Hajdan morbus hungaricus Nagy mortalitás Manifeszt betegség Közismert volt Sok drámai eset Gyógyszerek: hatásosak Fő tényező: rossz szociális körülmények Napjainkban nem népbetegség Kevés haláleset Lappangó, atípusos Kevesen ismerik fel Kevés a súlyos tünet Sok a polirezisztens Fő tényező: immunlaesio
Mikor kell a tbc-s s beteget kórházban kezelni? Fertőzőképessége miatt Compliance-problémák problémák miatt Állapota miatt
A tbc-s s beteg súlyos tünetei Lázas, toxikus állapot Haemoptoe *** A gyógyszerelés súlyos mellékhatásai
Lázas, toxikus állapot Miliaris tbc, súlyos cavernás tbc Mycobacteriaemia,, láz Cachexia Anaemia Dyspnoe
Kétoldali, súlyos tbc
Haemoptoe 1. A vérzés forrása Szubakut phthisis: : felmart kisebb erek Meszes csomók: felmart nagyobb erek Rasmussen-aneurysma aneurysma: cavernák falában képződött arteriás értágulat *** Nota bene: malignus transzformáció! Műtéti terület, varrat
Bal csúcsi caverna
Haemoptoe 2. A vér: friss, piros, habos, törmelékes Testhelyzettől, mozdulattól függő lehet Sugárvérzés: 1 percen belül fatális Teendő (ha van): szisztémás vérzéscsillapítás, lokális vérzéscsillapítás, mesterséges embolisatio, transcatheteres ballonos occlusio,, intézetbe utalás/szállítás, műtét
A haemoptoe jelentősége Kis és közepes vérmennyiség: a légzőfelület lefedődése (megfullad) fontos a vérzv rző oldal ismerete, erre fektetni, ha lehet: betamponálni, megoperálni, ha nem: vérzv rzéscsillapítás Nagy vérmennyiség: keringés-összeomlás, csak akkor van esély, ha a vérzés alábbhagy vagy megáll
Köszönöm a figyelmet! Itt szeretnék lenni
A haemoptoe differenciáldiagnosztikájának sürgősségi szempontjai Varga Imre dr. DE OEC Tüdőklinika 2006
Első kérdés: vér vagy nem vér? Elkülönítendő: - emésztett vér - nem friss vér - vérnek tűnő gyomortartalom: vörösbor, meggylé, paradicsom
Második kérdés: köpi vagy hányja? Forrás: GI traktus Légutak Közös aerodigest. Haemoptoe - + + Haemat- emesis + - (+) - (+)
Kvalitás/eredet összefüggés Kvalitás Sötét, törmelé- kes Szúrós, savanyú Friss, piros Habos GI + + - (+) - Alsó légutak Közös aerodig. -(+) - (+) + + - - + - (+)
Harmadik kérdés: embolia/infarctus vagy egyéb? Kvali- tás Tüdőin farctus Más vérzés Hirte- lenség pao2 paco2 Emboli aforrás EKG, echo + ++ +(-) + + D- dimer, APTI, LDH - (+) - - (+) - (+) - (+)
Véres köpet tüdőembolisatio után Az összes esetnek csak 10%-ában Oka: vérzéses infarctus Véres pulmonalis folyadékgyülem Mennyisége ritkán nagy, inkább csökkenő Gyakran alvadékos Laborok, képalkotók alátámasztják
Ék alakú árnyék tüdőemboliát követő infarctusban
Kezelése Heparin LMWH Megfontolás: paraneoplasiás embolia
A véres köpet egyéb eredete I. Infekciók Bronchitis (60%!) Tbc Pneumonia Abscessus Mycosisok (Actinomycosis) Protozoon (Pneumocystis carinii) Helminthiasis (Ascaris)
Kétoldali bronchopneumonia
Kétoldali súlyos tbc (JFL lobitis)
Abscessus a j. rekesz felett (abscedáló tumor)
Kettős abscessus a bal hilus mellett (abscedáló pneumonia)
A véres köpet egyéb eredete II. Fejlődési rendellenességek és keringési okok AVA: anteriovenosus anastomosis v. fistula Bronchiectasia Szív-és nagyérfejlődési rendellenességek (Eisenmenger) Balszívfél-elégtelenség (BP túlterhelés), fiziológiás shuntök megnyílása Tüdőoedema (nagyvérköri) Tensiokiugrás, hypertonia Primaer pulmonalis hypertonia
Kis-és nagyvérköri keringési elégtelenség (tüdőoedema( és mellkasi folyadékgyülem)
A véres köpet egyéb eredete III. Daganatok Tüdőrák: laphám, kissejtes többi Metastasisok: : csak ha áttör r a hörgőrendszer rendszer felé (nyelőcs csőrák) Benignus tumorok: histiocytoma Egyéb b tumor: Hodgkin (-caverna), leukaemia Tumorszerű elváltoz ltozás: catamenialis haemoptysis: pulm. endometriosisban
Centralis típusú tüdőrák
Perifériás típusú tüdőrák
A véres köpet egyéb eredete IV. Sérülések Sérülés: Külső: erőszakos cselekmények, balesetek, orvosi beavatkozások (mellkasi drainage): bordatörés, intercostalis áthatoló sérülés. Sérülés: Belső: Idegentestek (nyelőcső is!), orvosi beavatkozások (BF kimetszés)
Parciális ptx TTTB után
A véres köpet egyéb eredete V. Szisztémás és multiorgan multiorgan betegségek Haemosiderosis Thrombopenia DIC Goodpasture-sy sy (haemorrhagiás pulmorenalis sy.)
Negyedik kérdés: melyik vérkörből Vérkör: vérzik? Kisvérkör Bronchitis - + Pneumonia + + Tbc + + Tumor + + Ectasia - + Sérülés + + Tüdőinfarctus + - AVA + - Tüdőoedema + - Nagyvérkör
A tüdővérzés kezelése (az embolia/infarctus nélkül) I. 1.) Szisztémás megfontolások: Tensio: antitenzív szerek Alvadási paraméterek: antikoagulánsok Sugárkezelés: abbahagyni! 2. ) Szisztémás vérzéscsillapítás 3.) Lokális vérzéscsillapítás
A tüdővérzés kezelése 2. Szisztémás megfontolások Nagyvérköri hipertónia: fedő-effektus effektus Lehetőleg ne értágítót* kapjon! Vízhajtó, béta-blokkoló: blokkoló: jó. Tartós, nagydózisú antikoaguláns (posztop. intubált,, lélegeztetett beteg!): lassú, masszív intrabronchialis vérzés, öntvénythrombus Aspirin, metoclopramid: : figyelembe venni!
A tüdővérzés kezelése 3. Szisztémás gyógyszeres vérzéscsillapítás Veszélyes! Elvileg két típusú: a.) érösszehúzó b.) koagulátor Ad a.) vazopresszin (POR-8), adrenalin Ad b.) epszilon-aminokapronsav aminokapronsav, ethamsilat, Reptilase,, C-vitamin, C K-vitaminK Köhögéscsillapító!
A tüdővérzés kezelése 4.) Lokális gyógyszeres: vazokonstriktorok, koagulátorok (ethamsilat( ethamsilat) Egyéb: mosás fiz sóval, laser, elektrokauter,, tampon, műtét Megfontolás: a beteg elhelyezése, testhelyzete (ismerni kell a vérző oldalt!)
Sürgős diagnosztikus tennivalók indikálása Vérgáz: azonnal Mrtg: : azonnal Labor: alvadás, D-dimer,, vérkép, LDH: mielőbb CT: mielőbb, ha a beteg mobilis (nem életmentő) Tüdőscan, angio: : opcionális
Sürgős bronchoscopia indikálása Minimális vérzés: 48 órán belül BF indikált Masszív vérzés: 200 ml/24 óránál több, de nem sugárvérzés: eseti megfontolást igényel (a bronchologus dönt) Sugárvérzés: a bronchoscopia eredménytelen, így értelmetlen
A tüdővérzés kiegészítő terápiája Köhögéscsillapítók Antibiotikum
Köszönöm a figyelmet!