Tudományos információk a klinikai táplálás tárgyköréből INFO XIII./48. 2011. Tisztelt Kollégák! Hazánkban ugyanúgy, mint külföldön a szepszis az egyik legnehezebben kezelhető és legköltségesebb kórkép. Az év végén, végiggondolva az elmúlt esztendő eseményeit, hogy mit is tartalmazzon ez évi utolsó számunk, úgy gondoltuk, hogy aktuális és indokolt egy szerkesztőségi közlemény keretében összefoglalni mindazt amit a szeptikus betegek kezelésében az intravénás glutaminról bizonyossággal állíthatunk. A közlemény a nemzetközi adatok és irányelvek, klinikai és kísérletes tanulmányok alapján foglalja össze a glutamin alkalmazásával elért eredményeket abban a reményben, hogy a szepszis megelőzésében és kezelésében a hazai betegek gyógyításában is a terápia részét képezi. Folytatva hagyományainkat, az ez évi gőteborgi ESPEN kongresszusról személyes élménybeszámolót olvashatnak a lap második közleményeként. Továbbra is kérjük és várjuk véleményüket, hozzászólásaikat! A szerkesztőség Tartalom: Szepszis, glutamin Szerkesztőségi közlemény...3. oldal Beszámoló az ESPEN 33. kongresszusáról Dr. Mühl Diana, PTE ÁOK, Aneszteziológiai és Intenzív Terápiás Intézet...10. oldal www.fresenius-kabi.hu Honlapunk megújult... Fresenius Kabi INFO Szerkesztőbizottság: Dr. Egri Erika, Dr. Kálmán István, Dr. Szijártó Tamás, Dr. Vánkos László Cím: 1036 Budapest, Lajos u. 48-66. Tel: 250 83 71, Fax: 250 83 72 E-mail: info@fresenius-kabi.hu Honlap: www.fresenius-kabi.hu ISSN: 2061-1846 Minden kedves olvasónknak kellemes karácsonyi ünnepeket kívánunk! 1
FRESENIUS KABI Hungary Kft. 1036 Budapest, Lajos u. 48-66. Tel: 250 8371, Fax: 250 8372 Honlap: www.fresenius-kabi.hu E-mail: info@fresenius-kabi.hu Rendelésfelvétel: 250 8350
Szepszis, glutamin Bevezetés, a téma aktualitása A szepszis és a kritikus állapotú betegek ellátása mind az Egyesült Államokban, mind világszerte az egyik legsúlyosabb egészségügyi problémává vált. A kórházi szepszisek incidenciájának évi növekedése 8,7%-ra nőtt, aminek következtében az USA-ban az 1979-es 164 000-ről, 2000-re közel 660 000-re nőtt az ilyen esetek száma. Ráadásul a szepszissel összefüggésbe hozható kórházi halálozások száma is folyamatosan emelkedett, az elmúlt 20 évben 90% (!)-kal! 2008-ban az Egyesült Államokban a súlyos szepszis ugyanannyi halálozásért felelős, mint a szívinfarktus.(1) A szepszis gyakran vezet többszervi elégtelenséghez, mely aztán gyakran a halál oka az intenzív osztályokon. Ez a tendencia hazánkban sincs másképp. Az aktivált protein C, a drotrecogin alfa világszerte történt visszavonása után, (a PROWESS-SHOCK tanulmány alapján (0), mely nem igazolt túlélési előnyt a placebóval történt összehasonlítás során) különösen aktuális megvizsgálni, hogy a szeptikus betegek oki (sebészeti, antibiotikus) kezelésén túl, van-e olyan készítmény, amely bizonyítottan csökkenti a szeptikus betegek szövődményeit, halálozását. Egy alacsony költségű terápiás bevatkozás a glutamin amely megvédi a sejteket és szöveteket a károsodástól, csökkenti a gyulladásos reakciót, megőrzi a metabolikus funkciókat, egy ideális eszköz a többszervi elégtelenség (MODS) prevenciójára/ kezelésére.(1) A Fresenius Kabi INFO legutóbbi, táplálással foglalkozó (46.) számában egy 2010- es metaanalízis, egy review és egy klinikai tanulmány ismertetésével igyekeztünk hozzájárulni a fenti javaslathoz. A jelen szerkesztőségi közlemény a klinikai bizonyítékokat és a nemzetközi evidenciákat veszi sorra. A glutamin a nemzetközi irodalomban Az A.S.P.E.N., az amerikai parenterális és enterális táplálási társaság 2011. augusztusában megjelent Position Paper -e, helyzetfelmérése (2) a PubMed rendszert vizsgálta a parenteral glutamine -ra vonatkozóan. Az eredmény 613 referenciát tartalmazott, melyek közül 165 volt klinikai tanulmány, 114 randomizált klinikai tanulmány, 12 metaanalízis, és 267 review. Számos publikált klinikai guideline javasolja a PN glutamin adását speciális esetekben. A Munkacsoport úgy döntött, hogy javaslatait a publikált metaanalízisekre, klinikai guidelinokra és válogatott review-kra alapozza, illetve eredeti cikkekre olyan esetekben, ha a metaanalízisek, illetve a review-k között ellentét merülne fel. Ebből a rendkívül részletes, a glutaminnal foglalkozó irodalom egészét felölelő cikkből, valamint a korábban megjelent guideline-okból, cikkekből idézünk a következőkben. A glutamin élettani és klinikai jelentősége A glutamin a legnagyobb mennyiségben előforduló aminosav a vérben és a legnagyobb szabad aminosav készlet a szervezetben. Nem-esszenciális aminosav, az egészséges szervezetben elegendő mennyiségben keletkezik. A glutamin legnagyobb részt a vázizomzatban, de az agyban és valószínűleg a tüdőben is szintetizálódik. A glutamint az immunkompetens sejtek az enterociták és hepatociták használják fel. Bizonyos kóros körülmények között, mint például a kritikusan súlyos állapot, szepszis, a szervezet nem képes elegendő mennyiségű glutamint szintetizálni, ezál- 3
tal jelentős plazma és szöveti glutaminszint csökkenés következik be, így a glutamin feltételesen esszenciálissá válik. Az alacsony glutamin szint rossz klinikai kimenetellel jár. (1. számú ábra) hospital mortality in % 100 80 60 40 20 0 number of patients gln/pl 0,42 mmol/l gln/pl < 0,42 mmol/l APACHE II at admission Oudemans-van Straaten et al, 2001, 27,84 1. számú ábra A magasabb glutamin plazmaszinttel rendelkező betegek túlélési esélye szignifikánsan jobb, mint az alacsony plazmaszintűeké. Oedemans-van Straaten 2001-es vizsgálatában (3) igazolta, hogy a magasabb glutamin plazmaszinttel rendelkező betegek túlélési esélye szignifikánsan jobb, mint az alacsony plazmaszintűeké. Izgalmas és nagyon fontos kérdés, hogy a külső glutamin bevitel vajon befolyásolja-e a klinikai kimenetelt? (4) Ezzel együtt azonban megkerülhetetlen az is, hogy egyes betegek a korai stádiumban, esetleg csak egy (primer) szervelégtelenséggel rendelkeznek, mint például a tüdő, a vese, vagy az agy, ugyanakkor mások az intenzív osztályra érkezéskor már a sokszervi elégtelenség késői szakaszában vannak, másodlagos infekciókkal, amikor már tüdő, máj, veseelégtelenség együttesen áll fenn. Ebből következően a terápia talán legnagyobb kihívása felismerni azt az időpontot, amikor a beavatkozásunktól klinikailag releváns eredmény várható. * hospital mortality (%) A glutamint is korán és megfelelő nagy dózisban kell adni ahhoz, hogy meggyőző túlélési eredmények szülessenek. A glutamin csökkenti a szeptikus betegek halálozását Az egyik legkorábbi, a klinikai kimenetelt vizsgáló tanulmány Griffith és munkatársaié. (5) Ebben a kettősvak, randomizált, kontrollált vizsgálatban 84 olyan, kritikus állapotú beteget vizsgáltak, akik súlyos szepszisben szenvedtek és az enterális táplálásuk nem volt kivitelezhető. Az izokalorikus, izonitrogén teljes parenterális táplálás (TPN) glutamint tartalmazó csoportjában a betegek szignifikánsan alacsonyabb halálozását észlelték 6 hónap után is. A túlélés a glutamin csoportban 24 a 42-ből, míg a kontroll csoportban 14 a 42-ből! (2. számú ábra) 100% 80% 60% 40% 20% 6 month survival from ICU admission Gln TPN Normal TPN Pre TPN 24/42 10/26 14/42 0% 0 20 40 60 80 100 120 140 160 180 200 Days from Intensive Care admission 2. számú ábra A betegek túlélési görbéi a felvételtől számított 6 hónapig. Az első 20 napban a túlélés hasonló, de ezt követően szignifikánsan csökken a kontroll csoportban a glutaminnal kiegészített TPN csoporthoz képest. (p=0,049) A PreTPN csoport a tanulmány előtti időszakból megfelelően párosított betegek túlélési görbéjét mutatja A halálozásbeli különbség okait vizsgálva ugyanezen szerzők azt igazolták, hogy a glutamint kapó csoportban mind a katéter szepszisek, mind a Candida infekciók száma alacsonyabb volt és a gluta- 4
minos csoportban senki nem halt meg a Candida fertőzöttek közül, míg a kontroll csoportban hatan (p=0,02). Ez egy példa arra vonatkozóan, hogy a glutamin képes befolyásolni a T sejt-mediált szerzett immunitást. Az intravénás glutamin halálozást csökkentő hatását az első Griffith tanulmány óta sokan vizsgálták, mely tanulmányok metaanalízise a Kanadai Klinikai Guidelineokban (2009) (http:www.criticalcarenutrition.com) jelent meg. 3. számú ábra Az össz-halálozás: intravénás glutamin, szemben a kontroll csoporttal Ebben a 882, kritikus állapotú, lélegeztetett, parenterális táplálásban részesülő beteget képviselő metaanalízisben a glutamint kapó csoportban a kórházi halálozás szignifikáns csökkenését (3. számú ábra), az infekciós szövődmények (4. számú ábra) és a kórházi tartózkodási idő (5. számú ábra) csökkenését tudták igazolni a kontrollokhoz képest. 4. számú ábra Az infekciós szövődmények alakulása az intravénás glutaminos és a kontroll csoportban 5
5. számú ábra A kórházi tartózkodási idő alakulása az intravénás glutaminos és a kontroll csoportban A 2009-ben megjelent kanadai guideline szerint az 1. szintű tanulmányokból 4, a 2. szintűekből 13 alapján, ha a parenterális táplálás súlyos betegek esetében indikált, a glutaminnal történő kiegészítés feltétlenül javasolt. Ugyancsak 2009-ben jelent meg az ESPEN, az Európai Parenterális és Enterális Táplálási Társaság irányelve (6) az intenzív osztályos betegek táplálásáról, mely szerint, ha az intenzív osztályos betegnél a parenterális táplálás indikált, az aminosav oldat tartalmazzon 0,2-0,4 g/ttkg/nap L-glutamint (ami megfelel 0,3-0,6 g/ttkg/ nap alanyl-glutamin dipeptidnek). Az ajánlás A szintű. Az ajánlás szerint az elmúlt 10 év során széleskörű evidencia bizonyítja az intravénás glutamin biztonságosságát és hatékonyságát a klinikai kimenetel javítására, úgyhogy a glutamin parenterális alkalmazása a standard terápia részét képezi. Nincs olyan tanulmány, ami az intravénás L-glutamin vagy a dipeptid káros hatására utalt volna a súlyos állapotú betegek kezelésében. 10-30 g/24 óra glutamin jól tolerálható és helyreállítja a plazmaszintet. Koponyasérültekben alkalmazva nem befolyásolta az agyi glutamát szintjét. A folyamatos vesepótló kezelés megnöveli a glutamin veszteséget 4-7 g/nappal ami a glutamin szupplementáció-igény növekedésével jár. A különböző klinikai kimenetelre vonatkozó vizsgálatok csökkent mortalitással, morbiditással, fertőzésszámmal és javuló glikémiás kontrollal jártak. Ugyancsak csökkent a kórházi tartózkodási idő, a szövődmények száma pankreatitiszes betegekben (lásd az erre vonatkozó ESPEN irányelvet és a Fresenius Kabi Klinikai táplálás INFO 37. számában referált 3 kiváló klinikai tanulmányt). Amennyiben a dipeptidet nem lehet a parenterális táplálóoldatba tenni, bizonyított, hogy biztonságosan adagolható perifériás vénán át is. A 2011. augusztusában megjelent A.S.P.E.N. ajánlás (2) szerint, a parenterális glutamin adagolása az infekciós szövődmények és a kórházi tartózkodási idő csökkenésével jár és csökkenti a PNra szoruló kritikus állapotú, posztoperatív vagy lélegeztetésre szoruló betegek halálozását. A parenterális glutamin hasznos lehet bizonyos felnőtt sebészeti betegekben, mint a nagy hasi sebészeti betegek, vagy kritikus állapotú, nem lélegeztetett parenterális táplálásra szorulók. Fontos megjegyezni azonban, hogy ez 6
az ajánlás kizárólag az irodalmi tapasztalatok alapján készült, miután az Egyesült Államokban az intravénás glutamin jelenleg még nincs forgalomban. A position paper azonban azt javasolja, hogy az FDA törzskönyvezze, hogy legyen hozzáférhető. Magyarország ebből a szempontból jobb helyzetben van, hiszen az intravénás glutamin, a Dipeptiven több mint 10 éve törzskönyvezett, hozzáférhető, sőt Az Egészségügyi Minisztérium szakmai irányelve a súlyos szepszis és a szeptikus sokk kezeléséről, melyet az Aneszteziológiai és Intenzív Terápiás Szakmai Kollégium készített, a következőt tartalmazza: A glutaminnak a fehérje-metabolizmusban központi szerepe van: exogen bevitellel csökkenthető a N-vesztés, késleltethető a protein-degradáció, egyes adatok szerint csökkenthető a szepszis kialakulása. Ezen kívül mint a gyorsan proliferálódó sejtek fő tápanyaga elősegíti az immunsejtek képződését, a bél mucosa sejtek, így a gastrointestinalis barrier integritásának megőrzését. Ajánlás: a glutamin-szupplementációnak a szepszis mortalitását csökkentő hatása politraumatizált és égett betegeken bizonyított. Bizonyítottság: C Az enterális immunonutrícióval kapcsolatban pedig: Ajánlás: Immuntápszerek között csak a glutamin alkalmazásával csökkenthető a szeptikus betegek mortalitása. Bizonyosság: C A glutamin hatásmechanizmusa Mindezek az egyértelmű javaslatok természetesen felvetik a kérdést, hogy hogyan is hat az intravénás glutamin? A hatásmechanizmust kutató kísérletes és klinikai tanulmányok tömegéből nehéz egyet is kiragadni, de Curi alapvető tanulmánya (7) nem megkerülhető. Itt csupán a legfontosabb területeket említjük ahol a glutamin fontos szerepet játszik: sejt metabolizmus: ATP forrás, glukóz forrás, N donátor, lipid szintézis, anabolikus folyamatok, a sejtvolumen fenntartása sejt proliferáció protein szintézis és degradáció: szívizomsejtek, kötőszövet-kollagén szintézis, mucosa sejtek sejt védelem és reparáció: HSP (Heat Shock Protein), glutation, redox-potenciál, apoptózis-védelem immunvédekezés: citokin termelés, szuperoxid-anion termelés inzulin szekréció és hatás: fokozódó inzulin termelés, módosított inzulin hatás A felsorolt területek mindegyikéhez jelentek meg alap és klinikai kutatások is. Csak a szemléltetés kedvéért idézünk két állatkísérletes szepszis tanulmányból: A vizsgálat (8) célja a GLN szerepének vizsgálata volt, a bél barrier integritására és permeabilitására, valamint a bakteriális transzlokációra bélobstrukció esetén, egér modellben. Az eredmény szerint a glutamin adása 0,5 g/ttkg adagban képes a bélbarrier integritásának és funkciójának megőrzésére egérben intesztinális obstrukció esetén azáltal, hogy csökkenti a bélfal permeabilitását és a bakteriális transzlokációt (6. számú ábra). A szepszis egy másik, szó szerint életfontos területe a tüdők állapota, az ARDS kialakulása. A glutamin tüdősérülést csökkentő és ezáltal a túlélést fokozó hatásának mechanizmusát vizsgáló kiváló állatkísérletes tanulmány (9) szerint a szepszis kivál- 7
6. számú ábra A GLN hatás szövettani képe: Az A az áloperált csoport, az ileum normál strukturáját mutatja. A B képen az intesztinális obstrukciós csoportban a villusok pusztulása, a lamina propria duzzanata és leukocyta infiltráció látszik. A C képen a GLN csoportban lényegében megtartott a struktúra, csupán a lamina propria diszkrét duzzanata észlelhető. tását követően alkalmazott glutamin képes megelőzni a tüdősérülést, a tüdő metabolikus diszfunkcióját és csökkenteni a halálozást a HSP-71 és HSP-25 fokozásával, a szepszis következtében csökkent heat shock faktor-1 foszforilációjának, aktivációjának fokozása útján (7. és 8. számú ábra). 7. számú ábra Glutamin (GLN) csökkenti a tüdősérülést coecum lekötés és punctio (CLP) után. A képek a tüdőt mutatják a szepszis kiváltását követő 24. órában a lekötést követően 1 órával alkalmazott intravénás GLN (CLP/GLN) vagy só (CLP) után. Nem operált, kontroll állatok képe is látható (CONT). Az állatok egy másik csoportja a GLN alkalmazás előtt 6 órával HSP gátló Quercetint(Q) is kapott (CLP/ GLN/Q). Haematoxilin/eosin festés. 10x és 40x nagyítás. 8
alább visszakapcsoljuk), azt a bél által működtetett motort, amely a szisztémás gyulladásos reakciót és a sokszervi elégtelenséget hajtja. (11). 8. számú ábra A GLN csökkenti a coecum lekötés által kiváltott szepszis mortalitását patkányokban. (a rövidítéseket lásd a 7. ábránál, (SHAM= áloperált kontroll állatok)) A képekből látható, hogy a GLN megelőzi a súlyos ARDS képének kialakulását, a HSP blokkolása azonban a hatást teljesen megszünteti igazolva így a HSP alapvető szerepét a GLN hatásának közvetítésében. A HSP-ek szerepét kritikus állapotú betegekben is igazolták (10). Ugyancsak bizonyítást nyert, hogy a betegség súlyossága korrelál a szükséges GLN mennyiségével. (2). Ez utóbbi már a klinikai gyakorlatban, az intravénás glutamin (Dipeptiven, Fresenius Kabi) alkalmazási előírásában is megjelent, hiszen a bevezetéskori dózisokat jelentősen növelve, a jelenlegi ajánlás 0,5 g/ttkg/nap (2,5 ml/ttkg/nap). Összefoglalás, következtetés Összefoglalva a glutaminnal kapcsolatos mai ismereteinket a bizonyított, evidenciaszintű klinikai ajánlások hátterével kapcsolatban, a rendkívül szerteágazó és még ma is folyó alapkutatások és klinikai tanulmányok jellemezhetőek Wischmeyer professzor véleményével: A jelenlegi adatok arra utalnak, hogy a glutamin életfontosságú farmakológiai beavatkozásnak bizonyulhat, melyet kritikus állapotú betegeinkben korán kell alkalmaznunk azért, hogy kikapcsoljuk (vagy leg- Következtetésképpen tehát megállapíthatjuk, hogy rendelkezésünkre áll, egy, a nemzetközi irodalomban, a nemzetközi evidenciaszintű ajánlásokban bizonyított, hatásos, mellékhatásokkal nem rendelkező, intravénás készítmény a glutamin, ami a hazai előírásoknak megfelelő dózisban és korán alkalmazva csökkenti a szepszisben szenvedő betegek szövődményeit és halálozását. Irodalom: (0) Xigris (drotrecogin alfa(activated)) to be withdrown due to lack of efficacyema/856472/2011 www.ema. europa.eu 1) Glutamine: role in critical illness and ongoig clinical trials. P. E. Wischmeyer Curr Opin Gastroenterol 2008 24:190-197 2) A.S.P.E.N. Position Paper: Parenteral Nutrition Glutamin Supplementation Nutrition in Clinical Practice / Vol. 26, No. 4, August 2011 3) Plasma glutamin depletion and patient outcome in acute ICU admissions Oedemans-van Straten HM, et al.intensive Care Med 2001; 27:84-90 4) Exogenous glutamine: The clinical evidence T. Bongers et al. Critical Care Med 2007 Vol 35, No.9 (Suppl):S545-552) 5) Six month outcome of critically ill patients given glutamine supplemented parenteral nutrition. Griffith et al.:nutrition 1997; 13:295-302 6) ESPEN Guidelines on Parenteral Nutrition: Intensive Care P. Singer et al. Clinical Nutrition 28 (2009) 387-400 7) Molecular Mechanisms of Glutamine Actions Curi et. al, Journal of Cellular Physiology 204: 392-401 (2005) 8) Glutamin Supplementation Decreases Intestinal Permeability and Preserves Gut mucosal Integrity in an Experimental Mouse Model Rosana das Gracas Carvalho dos Santos, RD and al. Journal of Parenteral and Enteral Nutrition/Vol. 34, No. 4 July 2010 9) Glutamine attenuates lung injury and improves survival after sepsis: Role of enhanced heat shock protein expression KD. Singleton, PE. Wischmeyer, Critical Care Med 2005;33:1206-1213 10) Parenteral glutamine increases serum heat shock protein 70 in critically ill patients TR Ziegler, Intensive Care Med 2005; 31:1079-1086 11) Can glutamine turn off the motor that drives systemic inflammation? P.E. Wischmeyer, Crit Care Med 2005 Vol 33, No 5 P:1175-1178 9
Beszámoló ESPEN Congress on Clinical Nutrition and Metabolism, Gothenburg, Sweden 3-6 September 2011. Dr. Mühl Diana PTE ÁOK Aneszteziológiai és Intenzív Terápiás Intézet A kongresszus 2011. szeptember 02-án kezdődött az LLL (Leonardo da Vinci Life Long Learning Project) programokkal, amely az előzetes ismertető szerint oktató jellegű, látogatásához külön részvételi díjat kellett fizetni és a kurzus írásos tesztvizsgával zárult. Számomra igen sok, a mindennapi gyakorlatot segítő témát ölelt fel pl. veseelégtelen, neurológiai beteg táplálása, táplálás bélbetegségekben, légzési elégtelenségben, ICU-on, perioperatív szakban stb). 09.03. délután 15 óráig LLL kurzusok voltak, melyeket (mint utóbb kiderült) a részvételi díj befizetése nélkül is lehetett látogatni, de írásos tesztvizsga nélkül. Ez fontos információ a következő kongresszuson résztvevő kollégák számára. A kongresszusi regisztráció az email-ben megküldött gyorsregisztrációs vonalkódos igazolás birtokában igen gyorsan, soron kívül megoldható volt. A szervező cég helyszíni képviselői mindenben készséggel, kel- lő számban és egész idő alatt rendelkezésünkre álltak. Nagyszerű ötletnek tartom a regisztrációs díj fejében biztosított Gothenburg kártyát, mellyel a kongreszszus ideje alatt minden tömegközlekedési eszközön ingyenesen utazhattunk. 2011. 09. 03-án délután 14 órakor kezdődött a kongresszus megnyitó ünnepsége az ABBA zenéjét idéző AMANDA vokál műsorával, az ESPEN vezetőség, Gotheburg polgármesterének rövid nyitóbeszédével. Ezt követően a fő témák már három paralel helyszínen zajlottak összefoglaló nagyelőadások és 15 perces szabadelőadások formájában. A megnyitó állófogadás egyszerű étvágyfalatok mellett kifogástalan vörösborral zárta a napot, ahol alkalom nyílt szabad beszélgetésre a régi és új ismerősökkel. Sajnálattal jegyzem meg, hogy Magyarországot feltehetően egyedül képviseltem ezen a jeles fórumon, pedig a jelenlevők létszáma (amit pontosan nem tudok) 1000 feletti volt. Röviden összefoglalnám a számomra legizgalmasabb tudományos témákat: 1/ Oralistól az enteralis táplálásig... Indikációk, kivitelezési forma... az enteralis szondatáplálás módjai, szondák típusai, tápszerek dózisai, enteralis táplálás várható szövődményei, javasolt napi dózisok. 2/ Biolo G professzor előadása izgalmas és igen jó összefogalást nyújtott a malnutricióról. 3/ Külön szekcióülést szenteltek a legjobb abstract benyújtóinak, akik szabad előadásban ismertették tudományos eredményeiket: Teduglutide GLP-2 (glucagon-like Peptid 2)-analog fázis III vizsgálata (0,05 mg/kg/nap 0-8 hétig), Citrullin hatása az intraute- 10
rin növekedésre, AGES (advenced glycation and products) diéta hatása a protein metabolizmusra. 4/ A második nap zárásaként a Fresenius Kabi szimpóziumán igen újszerű és érekes volt a glucose kontroll, ahol a célérték magasabb (7,8-8,4 közötti), felhívták a figyelmet a glucose variabilitás, a HbA1C mozgásának jelentőségére. Javasolt hyperglycaemia esetében az energiabevitel csökkentése, 35-40% legyen csak szénhidrát, fontos a minőségi aminosav, MUFA, L-alanyl-L-glutamin, Vitamin-E, halolaj bevitele, amelyek a mortalitást igazoltan csökkentik. 5/ Acut és chronicus májbetegek táplálása és a súlyos, többszerv-elégtelenséghez vezető acut pancreatitis táplálási kérdései mindennapos problémát jelentenek az ITO-n. Itt több alkalommal említették Oláh és munkatársainak 2 vizsgálatát, a probiotikumokkal kapcsolatos eddigi adatok ellentmondásaira is felhívták a figyelmet, további vizsgálatok szükségesek. Alapkő továbbra is a 48 órán belül megkezdett táplálás, lehetőleg szondatáplálás formájában (jejunalis, vagy egyre inkább előtérbe kerülő gastricus). Amennyiben az enteralis táplálással a kellő energiabevitel nem biztosított, parenteralis kiegészítés szükséges. 6/ Egymástól függetlenül több előadás ragadta meg a tumoros cachexia problematikáját. Számomra egyik legérdekesebb gondolat, hogy a tápláltsági állapot megítélésére a BMI nem megfelelő. Megismerkedtem a sarcopaenia fogalmával, azzal a ténnyel, hogy tumorban 45%-ban normális a BMI, sőt obesitás alakul ki. Az izomban zsírsejtek jelennek meg, a legjobb diagnosztika a quadriceps isometriás nyúlásának nyomon követése, biopsia és metszet készítés, CT. (Lancet May 2011;5:489-95) 7/ Forrongó téma a pre- és probiotikumok alkalmazása, EPaNIC vizsgálat, kérdés, hogy az omega-3 zsírsavak valóban csökkentik-e a cardiovascularis betegek mortalitását. Természetesen valamennyi előadáson részt venni nem lehetett, de az előadáskivonatok és az ajánlott, ingyenesen elérhető irodalmak továbbiakban is jól használhatóak mindennapi munkám során. Egy biztos, hogy az immunnutricio jelentősége számomra egyértelművé vált. Az előadások között kávét és üdítőt szendvicsek kíséretében korlátlanul fogyaszthattunk, az ebédet előre készített egységcsomagokban mindenki számára biztosították. Szállásom a Hotel Eggerben, egy patinás szállodában volt, kifogástalan ellátással és igen jó közlekedési lehetőséggel, ajánlom a jövőben is minden Gothenburgba érkezőnek. A személygépkocsit külön napidíj ellenében közeli parkolóházban lehetett biztonsággal elhelyezni. Persze a beszámolómnak nem szakmai része, de a kongresszust gyönyörű, kultúrális értékekben gazdag városban rendezték. Szívesen visszatérnék ismét turistaként. 11
FK_INFO_48_2011_12 MEDI-DRAW