HASI DIAGNOSZTIKA Összefoglaló közlemény Natív és intravénás kontrasztanyaggal végzett multidetektoros CT-vizsgálatok akut hasi kórképekben Tóth László, Tóth Géza, Turupoli Emôke, Lombay Béla, Pavlikovics Gábor Napjainkban akut hasi kórképekben már Európában is nagy számban végeznek elsô lépésként komputertomográfiás vizsgálatot, egyre inkább multidetektoros CT-készülékkel. A hirtelen jelentkezô fájdalom, a passzázszavarra utaló tünetek, a gastrointestinalis vérzés, az általános állapotromlás és egyéb jellegzetes klinikai jelek gyors és pontos diagnózist igényelnek ezekben a nemritkán életet is veszélyeztetô kórképekben. A multidetektoros CT-gépek fejlôdésével jelentôsen növekedett a CT-vizsgálatok pontossága, és egyre szélesedik a vizsgálatok indikációs köre is. Segítségükkel csaknem minden olyan akut hasi kórképben megfelelô diagnózist tudunk adni, amelyek sürgôs sebészeti beavatkozást igényelnek, és ezzel csökkenteni lehet a felesleges mûtéti beavatkozások számát, a betegek kockázatát, valamint a kórházi ellátás költségeit is. Use of plain and intravenous contrast material multidetector CT examinations in acute abdomen Through most of Europe, multidetector computed tomography is used as the first-line modalitiy for examining the acute abdomen. Acute abdominal pain, symptoms referring to abnormal bowel movements, gastrointestinal bleeding, worsening general state, and other typical clinical signs require quick and precise diagnosis since these conditions are frequently life-threatening. The sensitivity and specificity of CT examinations have significantly improved due to the development of the machinary. Thus, the scope of indications are also expanding. Almost all acute abdominal disorders, that may lead to an acute surgical procedure, can be diagnosed with the help of multidetector CT. Unnecessary surgical procedures, the risk to the patients and also the cost of hospitalization can be reduced using multidetector CT examination. akut has, multidetektoros komputertomográfia acute abdomen, multidetector computed tomography DR. TÓTH LÁSZLÓ (levelezô szerzô/correspondent), DR. LOMBAY BÉLA, PAVLIKOVICS GÁBOR: Borsod-Abaúj-Zemplén Megyei Kórház, Képalkotó Diagnosztikai Intézet/Borsod-Abaúj-Zemplén County Teaching Hospital, Department of Radiology; H-3526 Miskolc, Szentpéteri kapu 72 76. E-mail: vajnafiu@t-online.hu. DR. TÓTH GÉZA, TURUPOLI EMÔKE: Semmelweis Orvostudományi Egyetem, Radiológiai és Onkoterápiás Klinika/Semmelweis University, Department of Radiology and Oncotherapy; Budapest Az akut has kifejezés olyan klinikai kórképekre utal, amelyek hirtelen alakulnak ki. Általában jellemzô a súlyos hasi fájdalom. Gyakori tünet a passzázszavar is, amely a gastrointestinalis traktus különbözô pontjain elhelyezkedô, lumenszûkületet okozó folyamatokra utal 1. Akut hasi kórkép kialakulhat trauma következményeként, amely a parenchymás és az üreges szerveket is érintheti. Vezetô tünet lehet a gastrointestinalis vérzés, amely leggyakrabban ulcerosus folyamatokra utal, de varicositas, gyulladásos bélbetegség, szövôdményes diverticulumok, arteriovenosus malformatiók, tumoros folyamatok szintén szerepelhetnek kiváltó tényezôként. 192 Érkezett: 2008. március 13. Elfogadva: 2008. május 22.
A differenciáldiagnosztika általában nehéz, csaknem az összes hasi szervet érintô kórkép szóba jöhet. Az akut has klinikai diagnózisa gyakran nagy kihívást jelent mind a klinikus, mind a radiológus számára, mivel a beteg tünetei, a fizikális vizsgálatok, a laboratóriumi eredmények nem mindig jellegzetesek. A diagnosztikus eljárások fejlôdésének következményeként, amelyben a multidetektoros CT (MDCT) -vizsgálatok is egyre nagyobb szerepet kapnak, a feleslegesen elvégzett exploratív laparotomiák száma jelentôsen csökkent 2, 3. Korábbi irodalmi adatok alapján az akut hasi kórképek mintegy 25-30%-ában a kiváltó ok nem volt pontosan meghatározható. Az MDCT-vizsgálatok elterjedésétôl ennek az aránynak a csökkenése várható. Akut hasi tünetek kialakulásának hátterében az esetek körülbelül 25-28%-ában appendicitis, 10%- ában cholecystitis, 3-5%-ában vékonybél-obstrukció, 4%-ában akut nôgyógyászati elváltozás, 3%- ában pancreatitis, 4%-ában vesekövesség, 2-3%- ában diverticulitis, 2%-ában ulcusperforáció áll 1, 4, 5. Ezek mellett azonban még számos ritkább elváltozás is elôfordulhat. Több akut hasi kórkép okozhat potenciálisan életet veszélyeztetô állapotot, ezért a mielôbbi gyors és pontos diagnózis elengedhetetlen. Ebben egyre nagyobb segítségünkre van az elsô diagnosztikus eszközként is alkalmazható MDCT-vizsgálat, amelyet a klinikusok mind nagyobb számban ismernek el és igényelnek. A továbbiakban bemutatjuk az akut hasi kórképekben alkalmazható MDCT-vizsgálati technikákat, és ismertetjük a gyakrabban elôforduló patológiás elváltozások jellemzô morfológiai jeleit, saját képanyagunkkal illusztrálva. A MÓDSZER ELÔNYEI, TECHNIKAI MEGFONTOLÁSOK Az MDCT-berendezések fejlôdése számos elônnyel jár, amelyek közül az alábbiak a legfontosabbak: A vizsgálati idô rövidül. Ez egyrészt a rossz állapotban lévô betegek minél gyorsabb és komplexebb kivizsgálásában nyújt segítséget, másrészt a mozgási mûtermékek jelentôsen csökkenthetôk, mivel egy légvétellel a teljes hasi régió megvizsgálható, illetve, ha szükséges, a vizsgálat a mellkasra is kiterjeszthetô 6. A vizsgálatokat keskeny kollimációval tudjuk elvégezni. Ez szubmilliméteres, izotropikus képalkotást tesz lehetôvé, ezért a különbözô síkokban végzett rekonstrukciók minôsége jelentôsen javul 7. A vizsgálatokat, ha szükséges, több fázisban tudjuk végezni, ami a vascularis kórképek diagnosztikájában elengedhetetlen. A számítógépek fejlôdésével a különbözô, másodlagos rekonstrukciós eljárásokat is gyorsabban és jobb minôségben végezhetjük, ami a diagnózis minél hamarabbi megalkotásában nagy segítségünkre van 2. Az illusztrációban szereplô ábrák 16 szeletes Philips Brilliance és Siemens Sensation Open 24 szeletes MDCT-vel készített képanyagból származnak. A klinikumtól függôen azokban az esetekben, amikor a vizsgálatok során CT-angiográfia is történik, a kollimáció általában 16 0,75 mm, 1 mm rekonstrukciós képekkel ajánlott, amelyek 50%-os átfedéssel készülhetnek. A képek létrehozására ajánlott csôfeszültség 140 kv, a csôáram 240 mas. A vizsgálatok értékelésében elsôdlegesen az axiális képeknek van jelentôségük, majd ezt követi a coronalis és a saggitalis rekonstrukció, illetve szükség esetén a diagnózis pontosítására a ferde sík. Ezek a síkok elsôsorban a tubularis képletek követésére a legalkalmasabbak. A CT-angiográfiás vizsgálatok értékelésében elsôsorban a volume rendered (VR) és a maximum intensity projections (MIPs) rekonstrukciós módszerek használatosak. A klinikai kérdéstôl függôen lehet dönteni a vizsgálat menetérôl. A következô lehetôségek választhatók: Natív MDCT per os és intravénás kontrasztanyag adása nélkül. Natív MDCT per os kontrasztanyaggal, amely lehet neutrális (víz) vagy pozitív, intravénás (iv.) kontrasztanyag adása nélkül. Natív MDCT per os kontrasztanyaggal és rectalisan beadott kontrasztanyaggal, iv. kontrasztanyag adása nélkül. MDCT per os neutrális vagy pozitív kontrasztanyaggal és iv. kontrasztanyaggal. A vizsgálatok során átlagosan egy liter per os kontrasztanyag frakcionált elfogyasztására van szükség, és amennyiben indikált, rectalisan is javasolt körülbelül egy liter folyadék bejuttatása. Intravénás kontrasztanyag adása esetén ennek ajánlott mennyisége 120-140 ml, koncentrációja 350 mg/ml. M AGYAR R ADIOLÓGIA 2008;82(5 6):192 200. 193
A CT-angiográfiás vizsgálatoknál 3-3,5 ml/s áramlásra kell törekedni. A beteg keringési paramétereitôl függôen az artériás fázis késleltetése 25-40 s, a vénás fázisé 60-80 s lehet. Ha szükség van késôi fázisokra is, ez a klinikumtól függôen (például pyelonephritis, ureter, hólyagtelôdés) állítható be (két perc, öt perc, 10 perc). A natív MDCT per os és iv. kontrasztanyag nélkül nagyon gyors vizsgálat, de alkalmazhatósági köre behatárolt. Malone 8 ezt a típusú vizsgálatot is jó hatásfokkal alkalmazta akut hasi fájdalmakkal jelentkezô betegeknél. A betegek többségénél azonban a pontos diagnózis felállításához szükség van kontrasztanyag adására. Az orális kontrasztanyag adása elnyújthatja a vizsgálatot, mivel a belek telôdése optimális esetben is legkevesebb 1-1,5 órát vehet igénybe, ezért a diagnózis is késlekedhet. A radiológus feladata, hogy kiválassza azt a vizsgálati protokollt, amely a beteg klinikuma függvényében leginkább segíti a diagnózis leggyorsabb és lehetô legpontosabb megalkotását, segítve ezzel a beteg további ellátását. Néha szükséges, hogy a diagnózis minél elôbb megszülessen; ezekben az esetekben csak olyan engedményeket szabad tenni a vizsgálati protokoll megváltoztatását illetôen, amelyek a diagnózis megalkotásának effektivitását nem befolyásolják jelentôsen. 1. ábra. Natív CT-vizsgálat során megvastagodott appendix ábrázolódott környezô zsírszöveti infiltrációval A MÓDSZER ALKALMAZÁSA KÜLÖNBÖZÔ KÓRKÉPEKBEN A kórképek tárgyalásánál az irodalmi adatok szerepelnek, kiegészítve a saját vizsgálataink során szerzett tapasztalatokkal is, és ezek alapján ajánljuk a protokollokat. Appendicitis acuta Akut hasi kórképet leggyakrabban appendicitis acuta idéz elô. A diagnózis a klinikum alapján gyakran valószínûsíthetô, de elôfordulnak atípusos esetek is, amelyek egyéb kórképeket utánozhatnak. Az appendicitis kórismézésére ma az ultrahangvizsgálat a legelterjedtebb, és jó hatásfokú lehet típusos helyen elhelyezkedô appendix vizsgálatára. Gyakran azonban a beteg alkata, valamint a gázos belek megnehezítik az appendix pontos megítélését. Ilyenkor segítségünkre lehetnek másodlagos jelek, például szabad hasûri folyadék, környezô zsírszöveti infiltráció, esetleg abscessusképzôdéssel együtt. Ha az appendix viszonyai az ultrahangvizsgálat során nem tisztázhatók, és a beteg panaszait egyéb elváltozással nem tudjuk magyarázni, indokolt az MDCT-vizsgálat. Irodalmi adatok 9, 10 alapján egyes helyeken már elsô vizsgálatként is MDCT-vizsgálatot végeznek. Bizonytalan esetekben az MDCT érzékenyebb, mint az ultrahangvizsgálat 9, 11. Az appendicitisre utaló, MDCT-vizsgálat során jól felismerhetô jelek a következôk: Megvastagodott falú, folyadéktartalmú appendix. Az appendix átmérôje normális esetben 5-10 mm között van, az esetek 70%-ában vastagabb, mint 6 mm 12. Környezô zsírszöveti infiltráció (igen szenzitív jel). Appendicolith. Szabad hasi folyadék a jobb alhasi régióban. Esetleges perforációra utaló szabad levegô. Periappendicularisan elhelyezkedô, körülírt folyadékgyülem. Megnagyobbodott nyirokcsomók az ileocoecalis régióban. Az MDCT-vizsgálatot végezhetjük per os és iv. kontrasztanyag adása nélkül is (1. ábra) 8, 12, 13. Ezekben az esetekben elsôsorban a retrocoecalisan elhelyezkedô, ultrahanggal kevéssé vizsgálható appendicitis kimutatására lehet jó esélyünk. A coecum mögötti zsírszövetben elhelyezkedô, 194 Tóth László: Natív és intravénás kontrasztanyaggal végzett multidetektoros CT-vizsgálatok
megvastagodott appendix környezô gyulladásos reakcióval viszonylag könnyen felismerhetô (2. ábra). A típusosan elhelyezkedô appendix felismerése per os kontrasztanyag adása nélkül nehezebb lehet, ezért kérdéses esetekben ajánlott a vizsgálatot pozitív per os kontrasztanyag adásával kiegészíteni. Amennyiben felmerül szövôdményes appendicitis lehetôsége, iv. kontrasztanyag adása is ajánlott. Cholecystitis acuta, choledocholithiasis, epekôileus, pancreatitis A heveny cholecystitis diagnózisa leggyakrabban már az ultrahangvizsgálat során valószínûsíthetô. Amikor azonban az ultrahangvizsgálat nem elég informatív vagy a beteg elsô vizsgálatként MDCTvizsgálatra kerül, a következô kóros eltéréseket láthatjuk: A tágult epehólyag fali megvastagodása fokozott kontrasztanyag-halmozással, amely kórosnak tekinthetô akkor, ha meghaladja a 3 mm-t 14. Epehólyag körüli folyadékgyülem. Emelkedett denzitású epehólyagbennék. Subserosus oedema. Kôárnyék az epeutakban, epeúttágulat. Natív MDCT-vizsgálat során jól felismerhetôk a pozitív kôárnyékok az epehólyagban és az epeutakban is (3. ábra). A multiplanar (MP) rekonstrukciók segítségével kisebb kövek is jól felismerhetôk. Epekôileusra utalhatnak a tágabb vékonybelek, a tranzicionális zónában esetleg felismerhetô pozitív kôárnyék, levegô az epeutakban, gyulladásos konglomerátum az epehólyag körül. Coronalis rekonstrukció segítségével az elzáródás pontos helye is jól megbecsülhetô. Azokban az esetekben, amikor a beteg panaszait ezek az eltérések magyarázhatják, nem szükséges iv. kontrasztanyag adásával kiegészíteni a vizsgálatot. Ha szövôdmény gyanúja merül fel, és más kísérô eltérés, például pancreatitis sem zárható ki, iv. kontrasztanyagot kell adni. Pancreatitis enyhe, oedemás formájának a felismeréséhez nem szükséges iv. kontrasztanyag adása, mivel a pancreas mérsékelt kiszélesedése, kontúrjának enyhe elmosódása a natív vizsgálat során is jól felismerhetô (4., 5. ábra). Natív vizsgálat során a ritka haemorrhagiás forma is jobban diagnosztizálható. A felmerülô necrosis megítélésére iv. kontrasztanyagot kell adni 1. 2. ábra. Natív CT-vizsgálat során retrocoecalisan elhelyezkedô, megvastagodott appendix ábrázolódott környezô zsírszöveti infiltrációval 3. ábra. Natív CT-vizsgálattal a choledochusban meszes kôárnyék látható Bélelzáródás Bélelzáródás esetén, ahhoz hogy a beteg az optimális kezelést kapja, szükséges az elzáródás helyének és kiváltó okának meghatározása, valamint a strangulatio kizárása vagy megerôsítése. A vékonybelek elzáródásának leggyakoribb okai a korábbi mûtéti beavatkozások következményeként kialakult ad- M AGYAR R ADIOLÓGIA 2008;82(5 6):192 200. 195
4. ábra. Natív CT-vizsgálat során a pancreas enyhe kiszélesedése látható, környezetében kevés folyadékkal 6. ábra. Tágult ileumkacsok és egy összeesett ileumszakasz (nyíl) látható. Ezt magyarázó fali megvastagodás nincs, a valószínû diagnózis adhaesio 5. ábra. Intravénás kontrasztanyag adása után a kiszélesedett pancreasban nem ábrázolódott necrosis 7. ábra. Natív CT-vizsgálat során a coecum, a terminalis ileum rövid szakaszának fali megvastagodása látható, amely coecumtumor következménye haesiók, továbbá a Crohn-betegség, a tumorok és az invaginatio. A vastagbelek elzáródásának oka leggyakrabban tumoros folyamat, diverticulitis, hernia és volvulus 15, 16. Hagyományos röntgenvizsgálatokat manapság is gyakran végzünk e kórképek tisztázására, azonban ezek eredményei sokszor nem elég specifikusak, az elzáródás helye és kiváltó oka ritkán határozható meg pontosan. MDCT-vizsgálat során a tágult belekben lévô, nagyobb mennyiségû folyadék természetes kontrasztanyagként funkcionál, ezért per os kontrasztanyag adása nem szükséges. A tágulatot követve a különbözô rekonstrukciós síkokban az elzáródás helye, kiváltó oka és súlyossága már iv. kontraszanyag adása nélkül is igen nagy biztonsággal meghatározható 17, 18. Súlyos fokú elzáródásban 96%-os, míg enyhébb passzázszavar esetén kisebb az MDCT pontossága 19, 20. 196 Tóth László: Natív és intravénás kontrasztanyaggal végzett multidetektoros CT-vizsgálatok
Amikor az elzáródás környezetében nem találunk fali megvastagodást, lágyrész-masszát vagy egyéb organikus elváltozást, és az anamnézisben korábbi hasi mûtét szerepel, a legvalószínûbb diagnózis az adhesio (6. ábra). Malignus folyamatra utalhat a szabálytalan, inhomogén lágyrész-massza nagyobb környezô nyirokcsomókkal, a szabálytalan, excentrikus fali megvastagodás (7. ábra). A Crohn-betegség szövôdményeinek felismerésében segítségünkre lehet az ismert anamnézis. A gyulladásos bélbetegségek kimutatásában és kiterjedésének 15 meghatározásában nagy szerepük van a különbözô síkú MP-rekonstrukcióknak. A fali megvastagodás, a mesenterialis reakciók és a szövôdmények is jól kimutathatók. Az MDCT a cloosed-loop obstrukciók kimutatásában és a kiváltó okok tisztázásában is igen effektív (8. ábra). A leggyakoribb ok az adhesio, a hernia és a volvulus lehet 17, 21. A mesenterialis keringés gátoltsága miatt kialakuló bélfali oedema, necrosis jól felismerhetô. A mechanikus ileus és a paralyticus ileus elkülönítésében szintén nagy segítségünkre van az MDCT-vizsgálat, amelynek során a kiváltó okok jól tisztázhatók. 8. ábra. A distalis ileum jobb oldalon kitapadt a medencefalhoz, ami volvulust okozott Diverticulitis Idôsebb korban a típusos bal alhasi fájdalom, nyomásérzékenység és laboratóriumi eltérések alapján a diverticulitis klinikai diagnózisa viszonylag jól felállítható. Leggyakrabban a szigmabél és a colon descendens diverticulosisával és diverticulitisével találkozunk. Atípusos esetekben a kórkép tisztázására, kiterjedésére és a szövôdmények megítélésére az MDCT-vizsgálat nagyon jó hatásfokú 22, 23. A vizsgálatot végezhetjük natívan, per os vagy rectalis kontrasztanyag beadása nélkül. Tapasztalt radiológus számára a kisebb diverticulumok felismerése sem okoz gondot (9. ábra). A fali megvastagodás, valamint a környezô zsírszövet denzitásának az emelkedése akut gyulladásos folyamat következményének felel meg 24. A lehetséges perforációra utalhatnak az extraluminálisan elhelyezkedô, kisebb-nagyobb gázgyülemek, ezeket nemcsak a környezô régiókban, hanem az egész hasüregben érdemes keresni 25. Tályogképzôdésre utalhat a környezô régióban lévô, körülírt folyadékgyülem. Ha a tályogképzôdés diagnózisában nem vagyunk biztosak, a vizsgálatot iv. kontrasztanyag adásával és rectalisan beadott 9. ábra. A szigmán néhány diverticulum ábrázolódik, környezô gyulladásos reakcióval 10. ábra. Diverticulitis következményeként a szigma mellett abscessus alakult ki M AGYAR R ADIOLÓGIA 2008;82(5 6):192 200. 197
Nephrolithiasis, urolithiasis Natív MDCT-vizsgálat során igen nagy biztonsággal lehet kimutatni a vizeletelvezetô rendszerben lévô meszes képleteket, amelyek elfolyási akadályt okoznak. A tágult pyelon és a dilatált ureter is jól ábrázolódnak (11. ábra). Kevesebb meszet vagy meszet nem tartalmazó kövek kimutatására és az elzáródás pontos helyének ábrázolására is jó esélyünk van. A lumenben elhelyezkedô lágyrész-denzitású massza azonban tumoros folyamat, esetleg haematoma is lehet 26. A tünetek rapid kialakulása inkább a köves eredet mellett szól. Azokban az esetekben, amikor a kiváltó ok nem tisztázható pontosan, valamint amikor szövôdményként pyelonephritis lehetôsége is felmerül, iv. kontrasztanyag adására szükség van. 11. ábra. Natív CT-vizsgálat során hiperdenz képlet látható a bal pyeloureteralis átmenetben 12. ábra. A duodenum leszálló szárának felsô harmadában perforáció van, mellette kevés szabad levegô és kilépett kontrasztanyag is látható Perforáció A gastrointestinalis traktus perforációja az akut hasi kórképek körülbelül 3,5%-ában fordul elô. Leggyakrabban a gyomor, a duodenum fekélyes betegsége van a háttérben. Elôfordulhat okként diverticulitis, tumornecrosis és mûszeres vizsgálattal elôidézett sérülés is 27. A betegek általában gyenge, elesett állapotban kerülnek radiológiai vizsgálatra, amelynek során natív hasi röntgenre, nyelésröntgenre, passzázskövetésre és sürgôsségi irrigoszkópiára is szükség lehet. Ezek a vizsgálatok néha hosszú ideig tartanak, és nem mutatják ki pontosan a kiváltó okot. MDCT-vizsgálat során már minimális mennyiségû extraluminálisan elhelyezkedô levegô is kimutatható, ami a kísérô, egyéb típusos eltérésekkel a diagnózis alkotását nagyban megkönnyíti. A vizsgálat elôtt, ha a gastrointestinalis traktus felsô szakaszán merül fel perforáció gyanúja, kis mennyiségû pozitív kontrasztanyagot itathatunk a beteggel, amelynek kilépése az MDCT-vizsgálat során jól felismerhetô. Az MP-rekonstrukciókkal a kilépés helye is pontosan meghatározható (12., 13. ábra). Vascularis kórképek pozitív kontrasztanyag adásával kell kiegészíteni (10. ábra). Az MDCT-vizsgálat pontossága, érzékenysége és specificitása diverticulitis esetén nagyobb, mint 95%. Akut hasi kórkép okaként szerepelhet a mesenterialis artériás, vénás rendszer elzáródása, valamint ritkán aortaaneurysma rupturája. Akut hasi szindrómát válthat ki nagyobb mennyiségû gastrointestinalis vérzés is, amelynek hátterében diverticulitis 198 Tóth László: Natív és intravénás kontrasztanyaggal végzett multidetektoros CT-vizsgálatok
szövôdménye, tumornecrosis, arteriovenosus malformatio, gyulladásos bélbetegség, aortoduodenalis fistula állhat. A mesenterialis keringés vizsgálatára, valamint a belek állapotának a tisztázására, ha a beteg állapota megengedi, érdemes a vizsgálat elôtt neutrális kontrasztanyagot itatni. Súlyosabb esetekben a belek paralitikusak lehetnek, lumenükben nagyobb mennyiségû folyadék van, így nem szükséges kontrasztanyagot itatni a beteggel. A vizsgálat során elsôként egy natív fázist kell készíteni, így az elzáródást okozó meszes plakkok jobban kimutathatók. Ez után artériás és vénás fázisokat készítünk nagyobb mennyiségû, magasabb koncentrációjú iv. kontrasztanyaggal. Az erek lumenében lévô hipodenz massza megfelel embolus, thrombus következményének (14. ábra). Bélfali megvastagodás, a redôzet oedemája a bélfali ischaemia következménye. Gyakran látunk peritonealis folyadékot is. A belek falában megjelenô apró levegôgyülemek necrosisra utalnak, elôrehaladott állapotban a portalis rendszerben is kimutathatók gázbuborékok. Aortaruptura esetén a haematoma már a natív vizsgálat közben jól felismerhetô, de a ruptura pontos helyének megállapítására és az aorta ágainak megítélésére iv. kontrasztanyag adása szükséges. A gastrointestinalis vérzés helyének kimutatásában segítségünkre lehet a béltartalom magasabb denzitása, amely haematomának felelhet meg. Ha a kiváltó organikus ok nagy valószínûséggel tisztázható (például tumor, diverticulosis), nem szükséges a beteggel per os kontrasztanyagot itatni. Azokban az esetekben, amikor a kiváltó ok nem valószínûsíthetô, per os vagy rectalisan beadott neutrális kontrasztanyaggal kell feltölteni a gastrointestinalis traktust az MDCT-vizsgálat elôtt. Vékony kollimációval natív és iv. kontrasztanyaggal készítünk több fázist. A bél falában vagy a lumenben megjelenô hiperdenzitás jelzi a kóros érstruktúrát és az extravasatiót. MDCT-vizsgálat során a már leírt rekonstrukciós lehetôségek alkalmazásával a fenti vascularis elváltozások nagy pontossággal kimutathatók. Ritkán elôforduló kórképek, nôgyógyászati okok Akut hasi tüneteket okozhat a parenchymás szervekben lévô elváltozások rupturája és bevérzése, traumája is. Ezekben az esetekben az anamnézis 13. ábra. Diverticulum perforációja után a bal musculus psoas elôtt kevés szabad levegô látható 14. ábra. Az arteria mesenterica superior thrombosisa nagymértékben segíti a diagnózist, a kialakuló szövôdmények az MDCT-vizsgálat során jól kimutathatók. Mesenterialis adenitis, gastroenteritis amelyek nem igényelnek sebészi ellátást szintén okozhat- M AGYAR R ADIOLÓGIA 2008;82(5 6):192 200. 199
nak akut hasi kórképet. MDCT-vizsgálat során, ha egyéb kóros elváltozást ki tudunk zárni, a felesleges exploratív laparotomiák száma csökkenthetô. Ritkán elôfordulhat az appendices epiploicae torsiója, gyulladása, a cseplesz infarktusa is, ezek specifikus diagnózisa ritkán születik meg a CT-vizsgálatok során. Amennyiben egyéb eltérés biztonsággal kizárható, a differenciáldiagnózisban ezekre a kórképekre is gondolnunk kell. A nôgyógyászati kórképek közül leggyakrabban az ováriumciszták szövôdményei és az extrauterin graviditas idéznek elô akut hasi tüneteket. Ha a megelôzô nôgyógyászati és ultrahangvizsgálat során nem tisztázódott a diagnózis, az MDCT-vizsgálattal talált elváltozásokból jól lehet következtetni a kiváltó okra. Ö SSZEGZÉS Az MDCT-vizsgálatok elsôdleges eszközként alkalmazhatók az akut hasi kórképek okának tisztázásában, segítségükkel a diagnózist gyorsabban és pontosabban tudjuk meghatározni. Nagy elônye az MDCT-vizsgálatnak, hogy a hasonló klinikai képet okozó vagy atípusos tünetekkel járó kórképeket nagyobb biztonsággal tudjuk vele elkülöníteni. A felbontás javulásával és többfajta rekonstrukciós lehetôség alkalmazásával az axiális képértékelést ki lehet egészíteni valódi háromdimenziós diagnosztikával. Az MDCT-vizsgálatok alkalmazásával az akut hasi kórképekben csökkenthetô a felesleges mûtéti beavatkozások száma. Irodalom 1 Palkó A. A komputertomográfia szerepe az akut hasi kórképek diagnosztikájában. Magyar Radiológia 2001;75(2):57-63. 2. Paulson EK, Jaffe TA, Thomas J, Harris JP, Nelson RC. MDCT of patients with acute abdominal pain: a new perspective using coronal reformations from submillimeter isotropic voxels. Am J Roentgenol 2004;183:899-906. 3. Urban BA, Fishman EK. Tailored helical CT evaluation of acute abdomen. Radiographics 2000;20:725-49. 4. dedombal FT. Introduction. In: dedombal FT (ed.). Diagnosis of acute abdominal pain. 2nd edn. New York: Churchill Livingston; 1991. p. 1-10. 5. Mindelzun RE, Jeffrey RB. The acute abdomen: current CT imaging techniques. Semin Ultrasound CT MR 1999;20:63-7. 6. Marincek B. Nontraumatic abdominal emergencies. Acute abdominal pain: diagnostic strategies. Eur Radiol 2002;12: 2136-50. 7. Malone AJ Jr, Wolf CR, Malmed AS, Melliere BF. Diagnosis of acute appendicitis: value of unenhanced CT. Am J Roentgenol 1993;160:763-6. 8. Malone AJ. Unenhanced CT in the evaluation of the acute abdomen: the community hospital experience. Semin Ultrasound CT MR 1999;20:68-76. 9. Bendeck SE, Nino-Murcia M, Berry GJ, Jeffrey RB Jr. Imaging for suspected appendicitis: negative appendectomy and perforation rates. Radiology 2002;225:131-6. 10. Rhea JT, Ptak T, Wong EW, Sacknoff R, Lawrason JN, Novelline RA. Non-therapeutic appendectomy rate in patients with and without appendiceal CT prior to surgery: experience with 327 patients. Radiology 2002;225:249. 11. Balthazar EJ, Birnbaum BA, Yee J, Megibow AJ, Roshkow J, Gray C. Acute appendicitis: CT and US correlation in 100 patients. Radiology 1994;190:31-5. 12. Huwart L, El Khoury M, Bessoud B, Rangheard AS, Menu Y. Thickness and features of the normal appendix at MDCT: are diameter and appendicoliths misleading tools? Eur Radiol 2005;15(Suppl1):213. 13. Kundra V, Silverman PM. Impact of multislice CT on imaging of acute abdominal disease. Radiol Clin North Am 2003;41: 1083-93. 14. Fidler J, Paulson EK, Layfield L. CT evaluation of acute cholecystitis: findings and usefulness in diagnosis. Am J Roentgenol 1996;166:1085-8. 15. Horton KM, Corl FM, Fishman EK. CT evaluation of the colon inflammatory disease. Radiographics 2000;20:399-418. 16. Miller G, Boman J, Shrier I, Gordon PH. Etiology of small bowel obstruction. Am J Surg 2000;180:33-6. 17. Byrne AT, Geoghegan T, Govender P, Lyburn ID, Colhoun E, Torreggiani WC. The imaging of intussusception. Clin Radiol 2005;60:39-46. 18. Taourel P, Kessler N, Lesnik A, Pujol J, Morcos L, Bruel JM. Helical CT of large bowel obstruction. Abdom Imaging 2003;28:267-75. 19. Ha HK, Kim JS, Lee MS, Lee HJ, Jeong YK, Kim PN. Differentiation of simple and strangulated small-bowel obstructions: usefulness of known CT criteria. Radiology 1997;294: 507-12. 20. Scaglione M, et al. Helical CT diagnosis of small bowel obstruction in the acute clinical setting. Eur J Radiol 2004;50:15-22. 21. Fleischmann D. MDCT of renal and mesenteric vessels. Eur Radiol 2003;13:M94-M101. 22. Almy TP, Howell DA. Medical progress. Diverticular disease of the colon. N Engl J Med 1980;302:324-31. 23. Rao PM. CT of diverticulitis and alternative conditions. Semin Ultrasound CT MR 1999;20:86-93. 24. Pereira JM, Sirlin CB, Pinto PS, Jeffrey RB, Stella DL, Casola G. Disproportionate fat stranding: a helpful CT sign in patients with acute abdominal pain. Radiographics 2004;24: 703-15. 25. Kaiser AM, et al. The management of complicated diverticulitis and the role of computed tomography. Am J Gastroenterol 2005;100:910-17. 26. Fielding JR, Silverman SG, Samuel S, Zou KH, Loughlin KR. Unenhanced helical CT of ureteral stones: a replacement for excretory urography in planning treatment. AJR Am J Roentgenol 1998;171:1051-3. 27. Maniatis V, et al. Perforation of the alimentary tract: evaluation with computed tomography. Abdom Imaging 2000; 25:373-9. 200 Tóth László: Natív és intravénás kontrasztanyaggal végzett multidetektoros CT-vizsgálatok