NEM DIFFERENCIÁLT COLLAGENOSIS Prof. Dr. Bodolay Edit
Immunrendszer feladata Védje a szervezetet a veszélyes, káros anyagoktól a saját struktúra ne sérüljön Autoimmun betegség -Patológiás szövet-sejt eltérések Tartós -Klinikai következmények Átmeneti-
A POLISZISZTÉMÁS AUTOIMMUN BETEGSÉG KIALAKULÁSÁNAK FOLYAMATA Genetikai hajlam + Környezeti tényezık (hormonális, fény, gyógyszer, fertızések) ELİFÁZIS SZAK Immunológiai eltérések klinikai tünetek nélkül NEM DIFFERENCIÁLT COLLAGENOSIS (NDC) Immunológiai eltérések klinikai tünetekkel POLISZISZTÉMÁS AUTOIMMUN BETEGSÉG Immunológiai eltérések sajátos klinikai tünetekkel
Poliszisztémás s autoimmun betegség gyanúját t keltı eltérések KLINIKAI TÜNETEK AUTOANTITESTEK Arthritis/arthralgia Raynaud jelenség Bır érintettség (erythema, fotosens.) Serositisek Xerostomia/xerophtalmia CNS eltérések Perifériás idegrendszeri tünetek Láz Gyorsult vvt süllyedés ANA Sejtmag és citoplazma komponensek ellen termelıdött autoantitestek (adns, arnp, asm, assa, assb, ascl-70, a Centromer, ajo1, anti-kl) NDC diagnózis = 2 klinikai tünet és 1 nem szervspecifikus autoantitest jelenléte
NEM DIFFERENCIÁLT COLLAGENOSIS (NDC) kórállapot Autoimmun betegségre jellemzı tünetek és autoantitestek vannak, melyek nem merítik egy definitív kórkép diagnosztikus kritérimait sem
Szisztémás autoimmun betegségre gyanús tünetek Ismeretlen eredető láz, gyulladás (We, subfebrilitas, láz, poliklonalis immunglobulin szaporulat, Polyarthritis- szimmetrikus Raynaud jelenség Sicca-tünetek Bırjelenségek (napfény, livedo reticularis, cutan vasculitis, sclerodactylia)
Szisztémás autoimmun betegségre gyanús tünetek Ismétlıdı serositisek (pleuritis, pericarditis) Szimmetrikus izomfájdalom, izomgyengeség, proximalis végtagizomzat Proteinuria, mikroszkópos haematuria, cylindruria Artériás/vénás ismétlıdı thrombosis, spontán abortusok/koraszülés, halott magzat livedo reticularis, thrombosis, tüdıembolia központi idegrendszeri vascularis tünetek,
Szisztémás autoimmun betegségre gyanús tünetek Polyneuritises, polyneuropathiás tünetek Központi idegrendszeri eltérés convulsio, fejfájás, migrén Ismeretlen eredető interstitialis fibrosis/alveolitis Szervi tünetek szokatlan társulása Reaktív nyirokcsomó" szövettani képe
NDC diagnózisa 1. Legalább 2 tünet, ami felveti autoimmun betegség gyanúját 2. Antinukleáris antitestek jelenléte legalább két alkalommal 3. Tartama: legalább 1 év Kizárni az átmeneti autoimmun kórfolyamatot
NEM SPECIFIKUS ELTÉRÉSEK AZ NDC STÁDIUMBAN FEHÉRJESZINTEK VÁLTOZÁSAI szérum összfehérje eltérései gamma globulin szint emelkedés komplement értékek eltérései immunkomplex szint emelkedés
Raynaud jelenség Lézer doppler Izotópos microcirculáció vizsgálat Kapillármikroszkópia Szimmetrikus Kézen és lábujjakon a Raynaud jelenség CTD-re gyanús
Poliarthritis- Diff. dg- Infekt arthritis Reaktiv arthritis Gyulladásos arthrosis Hypergammaglobulinaemia lymphoma- monoklonalis CTD- poliklonalis Visszatérı serositisek Virus vagy tumor? Serositis +ANA vagy anti-dns SLE
Leggyakrabban elıforduló antitestek és tünetek CTD-ben a-nativ DNS Vese a-hiszton Bırtünet SLE a-sm Vese-nyálkahártyafekély a-u1rnp a-ssa a-ssb a-foszfolipid a-mi2 a-jo1 a-scl70 a-centromer a-citrullinált peptid Raynaud, nyelıcsı hypomotilitás Sicca komplex, bırtünet Bırtünet Recidiv thrombosisok Heliotrop rash Tüdıfibrózis Bır, Raynaud Bır Izület MCTD Sjögren sy APL PM/DM Anti- szintetáz szindróma-pm Diffúz scleroderma Limitált scleroderma RA
NDC-s s kórállapotok kimenetele Definitív autoimmun betegség alakul ki 35-40 % Megmarad az észlelt stádiumban 40-50 % A tünetek megszőnhetnek 10-25 %
Milyen típusú CTD-k differenciálódnak az NDC kórállapotból? Definitiv CTD % SLE 8-21 % Sjögren szindróma 7-18 % MCTD 1-4 % SSc 4-15 % PM 0,6-2 % RA 3-26 %
MIKOR KELL GONDOLNI AZ NDC KÓRÁLLAPOTBAN CTD-BE TÖRTÉNİ DIFFERENCIÁLÓDÁSRA Ismert okok kizárása Ismételt tüneti jelentkezés Újabb tünetek fellépése Pozitív családi anamnézis Pozitívak az immunológiai vizsgálatok Steroid kezelésre való reagálás
AUTOANTITESTEK JELENLÉTE - KLINIKAI TÜNETEK NÉLKÜL NEM TEKINTHETİ AUTOIMMUN BETEGSÉGNEK A beteg állapotát követni kell Ismételt szerológia- autoantitestek 3-4 havonta tünetek jelentkezésekor azonnal
NDC-s betegek kezelése és gondozása Alacsony dózisu kortikosteroid (8-12 mg) 20 % Citosztatikum 12 % Antimaláris szerek 8 % GONDOZÁS - 3-4 havonta immunszerológiai kontroll - Képalkotó eljárások (mellkas rtg, csont Rtg, HRCT, MR), - Funkcionalis tesztek (légzésfunkció-tüdı) - Izotóp technika (izület, csont, nyelıcsı, tüdı, szív), - UH
A kevert kötıszöveti betegség (mixed connective tissue disease - MCTD) Dr. Bodolay Edit
Mi az MCTD? Sajátos klinikai tünetegyüttes Típusos autoantitest (anti-u1rnp) Nı/férfi arány 9:1 MCTD prevalenciája: 10/100.000
MCTD klasszifikációja Alarcon-Segovia és Villarreal (1987) KLINIKAI ELTÉRÉSEK: Raynaud jelenség Polyarthritis Kézhátduzzanat az ujjak orsószerő megvastagodásával Myositis (EMG és/vagy biopszia) Sclerodactylia (proximalis sclerodermával vagy anélkül) AUTOANTITEST: Nukleáris RNP elleni antitest (Szenzitivitás: > 90 %, specificitás: > 90 %)
Vírusok szerepe Anti-U1RNP Retrovírus-HIV gp120/40-60 % homológia (Biomed & Pharmacother. 2004) Genetika Gendi (1995) Talken (1999) Hassan (2003) HLA-DR1 eroziv, deformáló arthritis HLA-DR3 tüdıfibrózis HLA-DRB1*0401 HLA-DRB4*0101/-DQA1*03-DQB1*0301 haplotípus
MCTD-s betegek klinikai tünetei Raynaud jelenség-82 % Duzzadt kéz, orsószerően megvastagodott ujjak-64 % - gangréna nem alakul ki - az ujjak végén, a körömágy mentén vasculitis - capillarmicroscop bushy capillarisok Polyarthritis-80 % szimmetrikus reggeli izületi merevség erosiv arthritis 30 % extensor izmok tenosynovitise
TÜDİ: Interstitiális pneumonitis- 55% dyspnoe, láz, köhögés mellkas rtg légzésfunkciós teszt HRCT Tc scan - alveolocapilláris blokk tüdıbiopszia
PULMONALIS ARTÉRIÁS HYPERTENSIO (PAH) Idiopathiás : 15 /1 000.000 lakos Autoimmun betegség : 2,6 % 3500 autoimmun beteg 10 % amit nem ismertek fel idejében National Institute of Health (NIH) regiszter MCTD: 30-50 % halálozás Tünetei: Láz Tachycardia Nyugalmi dyspnoe Nagyfoku fáradékonyság
Laboratóriumi eltérések MCTD-ben Anti-U1 RNP lehet anti-ssa, anti-ssb - Secunder Sjögren anti-po, anti-htg- -Autoimmun pajzsmirigy betegség ANA pozitivitás Hypergammaglobulinaemia (RF poz) Hypokomplementémia IC szint emelkedés Leukopenia, thrombocytopenia Magas CK szint
Gondozás-terápiás elvek Aktív szak (myositis, ILD, PAH, serositis, arthritis) Aggresszív terápia KS és/vagy KS - immunszuppressziv szer cyclophosphamid cyclosporin-a mycophenolat mofetil MTX Terápia IVIG Plazmaferezis az adott tünetnek megfelelı Adott protokoll mellett a a gyógyszer megválasztása, dózisa adás tartama individuális - egyénre szabott
Terápia KS 1 mg/kg/nap legalább 6 hétig Cyclophosphamide iv 500-1000 mg. 3 hetente, össz dózis: 3-6 g ILB, PAH, Methotrexát 10-25 mg/hét per os Azathioprin 2x50 mg/nap Cyclosporin-A Antimalariás szerek- Chloroquine IVIG Kp idegrendszeri tünet Mycophenolat mofetil NSAID- relatív nyugalmi szakban
TNF alfa blokád Terápia MCTD-ben Etanercept Kortikoszteroid rezisztens arthritis Ujjak necrosisa - hypergammaglobulinaemia Plazmaferezis, Rituximab (375 mg/m 2 ) MCTD- APL társulás NSAID- relatív nyugalmi szakban Trental 800 mg/nap ACE gátló Ca csatorna blokkolók Statin Aspirin
MCTD prognózisa Mortalitás: 15-20 % 5-15 éves követés alatt Halálok: Pulmonalis hypertensio Infekció Cardiovascularis halálozás TTP/HUS GONDOZÁS: 3-4 havonta évente intézeti kontroll (cardio-pulmonalis status, osteoporosis, hypertonia, vesefunkciók kontrollja, infekció, malignitás)