A vese és a húgyutak általános diagnosztikája Dr. Keltai Katalin SE III. Belgyógyászati Klinika
A vesebeteg vizsgálata A vizsgálat célja, hogy a vese betegségeire jellemző panaszokat és tüneteket felderítse: Általános betegvizsgálat Vizelet vizsgálata* Vérnyomásmérés* +hasi UH(?) *a vesebetegségek nagy része hosszú ideig tünet- és panaszmentes és csak a vizelet eltérései ill. az emelkedett magas vérnyomás utal a jelenlétére
Anamnézis Családi anamnézis Vesekő Hypertonia Polycystás vese Tubularis transzport betegségek (Fanconi sy., stb.) Egyéni anamnézis Előző infekciók (Streptococcus, recidiváló cystitisek, tbc) Rendszerbetegség része Diabetes Hyperuricaemia, urat nephritis, vesekövesség Paraproteinaemia Autoimmun betegségek (SLE) Gyógyszerek NSAID, antibiotikumok (gentamycin, amfotericin), kontrasztanyag Allergiás reakció Gyógyszer (penicillin), transzfúzió Hemolízis Mérgezések (nehézfémsó, szerves oldószer, etilén-glikol)
Panaszok Általános panaszok Fáradékonyság, gyengeség, étvágytalanság nem kórjelző Fejfájás Tompa, diffúz, állandó általában hypertónia vagy urémia jele lehet Hólyag fájdalom suprapubikus dyscomfort = acut vizeletretentio, vizeléskor a distalis urethrába sugárzik = cystitis Prostata fájdalom gáttájék, irritativ vizelési panasz Deréktáji fájdalom (costovertebralis szöglet) Mkét oldali, fekvésre enyhül acut glomerulonephritis Egyoldali, kínzó görcsös, a vesetájról előre az ureter mentén lefelé a húgycsőbe, a külső nemi szervekbe ill. a comb mediális részébe sugárzik veseköves roham Lüktető vesetáji fájdalom egy/kétoldali acut pyelonephritis Émelygés, hányinger, hányás Veseköves roham Fokozatosan, hosszú fennállás chr. veseelégtelenség Vizelési panaszok
Vizelési panaszok Irritativ Urgencia = sürgős vizelési késztetés cystitis, neurogen hólyag Dysuria = fájdalmas vizelés cystitis Pollakisuria = gyakori vizelés (kínzó gyakori vizelési inger és gyakori kis vizeletürítés cystitis) Nocturia/nycturia = éjszakai vizelés Fokozott vizeletkiválasztás (DM, diab insipidus, bő folyadékbevitel, diureticumok (alkohol és coffein is!)) Csökkent funkcionalis hólyagkapacitás (neurogen, külső compressio, psyches) Obstructiv Hesitatio Renyhe vizeletsugár Elakadás Vizelés utáni csepegés prostata hypertrophia urethra strictura neurogen hólyag idegentest Incontinentia Teljes Stressz (hasűri nyomásfokozódás) Sürgető Ischuria paradoxa - Gyakori kevés vizelet, nehezen indul, telt hólyag prostata hypertrophia
Vizelési panaszok Vizelet mennyiségének változása (bevitt folyadék!) Anuria < 400 ml/nap Oliguria 400-800 ml/nap Polyuria - > 2000 ml/nap Vizelet színének változása Koncentráció Lúgos vizeletben állás után téglavörös csapadék foszfátok Barna sör, sárga habbal icterus, bilirubin Piros hemoglobin, vér (hematuria) Barnásvörös porfirinuria Barnásfekete - alcaptonuria Vizelet átlátszóságának változása Genny pyuria Baktérium bakteriuria Fehérje - proteinuria
Fizikális vizsgálat Inspekció Bőr fehér-sápadt + ödéma = acut diffúz glomerulonephritis, nephrosis sy Sárgás-sápadt, szürke = urémia (anémia + urokrómok kicsapódása) Ödéma (transsudatum) Egész testre kiterjedő subcutan, kifejezett ott, ahol laza a bőr alatti kötőszövet: arcon, szemek körül, kezek, lábak, scrotum. Ujjbenyomatot kis ideig tartja, a gravitációt kevéssé követi Ascites, pleuralis, pericardialis folyadék is lehet Palpáció Háton fekve; normálisan nem tapintható (sovány!) Mozgatása (ballotálás) fájdalmas nephritis, pyelonephritis Méretre (is) bővebb információval szolgál a hasi UH Auszkultáció Surranó hang a köldöktől lateralisan vese artéria stenosis esetén, de meszes aorta, hypertonia esetén is lehet. Vérnyomásmérés Szemfenéki vizsgálat (!) I. telt vénák, kereszteződési tünetek II. szűk, reflexcsíkos artériák III-IV. tócsás vérzések, degenerációs foltok, papillaödéma
Vizelet vizsgálata A szegény ember vesebiopsziája Panaszmentes betegben is szűrővizsgálatként kötelező ph (5, vegetariánus 7), savanyú vizeletből az urátok, alkalikusból a foszfátok csapódnak ki Fajsúly (1001-1030) Glomerulus filtrátum: 1010, ha a vizelet fajsúly is ennyi - isosthenuria Koncentrálási képtelenség: asthenuria + kompenzáló polyuria (3-4 l/nap) Fehérje Normálisan 100 mg/24 h alatt van 100-300 mg/24 h microalbuminuria 300 mg 1 g proteinuria 3 g felett nephrosis Cukor (normálisan nincs) Bilirubin (normálisan nincs) Urobilinogén Nitrit (nitrátból baktérium alakítja át) Üledék
Vizelet üledék Vörösvérsejtek Fehérvérsejtek, gennysejtek Microorganizmusok Bacteriuria Hengerek (cylinderek) Kristályok, amorf szemcsék
Vizelet üledék - Haematuria Mikroszkópos, makroszkópos, diff. Hburia!, normálisan is lehet elvétve 1-1 vvt Tesztcsíkkal álpozitív lehet: C-vitamin, répafélék, rebarbara, myoglobin Renális csak 10% Glomerularis IgA nephropathia Vékony GBM betegség Postinfectios glomerulonephritis Membranoproliferativ GN Systemás nephritisek Extraglomerularis Polycystas vese Ureterkő Vesenecrosis (mérgezések) Antikoaguláns túladagolás Vesetáji trauma Vesetumor ureterkatéterezés
Vizelet üledék - Haematuria Extrarenalis (90%) Hólyag Daganat Haemorrhagiás cystitis Prostata hypertrophia Bilharziasis (Nílus-delta) Urethra gyulladás, friss piros vér
Haematuria kivizsgálása Anamnézis Vizelés elején, végig, végén Társuló fájdalom, vizelési panaszok Gyógyszerszedés, társbetegségek Fizikális vizsgálat Labor Systemas betegségek tünetei (láz, nyirokcsomó, hasi terime, hypertonia, oedema) Vizelet vizsgálat, tenyésztés, vérkép, cytologia Képalkotó eljárások Hasi-kismedencei UH, CT Cystoscopia
Vizelet üledék Pyuria Fehérvérsejt! Leggyakoribb fertőzésféle Acut fertőzésben 1 kórokozó Chr. esetben 2 v. több Nosocomialis rezisztens törzsek Kórokozók E. coli, Proteus, Klebsiella Osztályozás Urethritis, cystitis, pyelonephritis (ascendáló) Első, perzisztáló, reinfectio
Vizelet üledék - Cylinderek A tubulusokban képződik, annak alakját veszi fel Hyalin Koncentrált vizeletben normálisan is lehet mucoid kicsapódás Lázas betegség, fizikai megterhelés, diuretikus th Nem jelent vesebetegséget Vörösvérsejt glomerulonephritis Fehérvérsejt Pyelonephritis, interstitialis nephritis Renalis tubularis sejt Acut tubularis necrosis, interstitialis nephritis Durva szemcsés Általában macroglobulinok (IgM) Nem specifikus, utalhat acut tubularis necrosisra, nephritisre Nagy, viaszos Chr. veseelégtelenség A gyűjtőcsatornákban fennálló stasist jelzi Vvs Hyalin Durva szemcsés Fvs
Vizelet üledék - Kristályok Kőképződésben van szerepük Ca Oxalat Foszfátsók Urát (lúgban oldódik) Cystin
Proteinuria Egészségesekben a glomerulus capillarisfal permeabilis a 20 kd-nál kisebb molekulák számára. Az átszűrt kis molekulasúlyú fehérjék a proximális tubulusokban reabsorbeálódnak és metabolizálódnak. Proteinuria: >150 mg/nap fehérje kiválasztás Microalbuminuria: 30-150 mg/nap fehérje kiválasztás. A vesekárosodás korai markere (pl. diabetesben)
Persistent proteinuria Primary glomerular causes Focal segmental glomerulonephritis IgA nephropathy (i.e., Berger s disease) IgM nephropathy Membranoproliferative glomerulonephritis Membranous nephropathy Minimal change disease Secondary glomerular causes Alport s syndrome Amyloidosis Collagen vascular diseases (e.g., systemic lupus erythematosus) Diabetes mellitus Drugs (e.g., NSAIDs, penicillamine [Cuprimine], gold, ACE inhibitors) Fabry s disease Infections (e.g., HIV, syphilis, hepatitis, post-streptococcal infection) Malignancies (e.g., lymphoma, solid tumors) Sarcoidosis Sickle cell disease Tubular causes Aminoaciduria Drugs (e.g., NSAIDs, antibiotics) Fanconi syndrome Heavy metal ingestion Hypertensive nephrosclerosis Interstitial nephritis Overflow causes Hemoglobinuria Multiple myeloma Myoglobinuria PROTEINURIA Transient proteinuria Congestive heart failure Dehydration Emotional stress Exercise Fever Orthostatic (postural) proteinuria Seizures
Vese funkcionális vizsgálata Egészséges emberben percenként 120-150 ml (170-220 l/nap) glomerulus filtratum (GF) képződik, amelynek nagy része visszaszívódik A GF a glomerulusok anatómiai és funkcionális állapotának függvénye. Ha a vese vérellátása átlagos a GF a glomerulus tömeg betegségét jelzi A GF ráta (GFR) közvetetten mérhető olyan plazmában jelen levő anyagok renalis ürülésének meghatározásával, melyek nem kötődnek plazmafehérjékhez, szabadon filtrálódnak a glomerulusokban, nem szekretálódnak és nem szívódnak vissza a tubulusokban. Inulin ideális, de bonyolult a kivitelezése, drága kreatinin az izom metabolizmus során keletkező termék, nagyjából igazak rá a fenti feltételek
Kreatinin normál érték: 50-100 µmol/l vagy 0.6-12 mg/dl az izom metabolizmus során keletkező termék Kis mennyiségben szekretálódik a tubulusokban és ez a mennyiség a GFR csökkenésével nő túlértékeli a GFR-t Súlyos veseelégtelenségben a bélbaktériumok lebontják Az egyén húsfogyasztása és izomtömege (idős kor, cachexia ) befolyásolja Gyógyszerek csökkentik a kreatinin tubularis szekrécióját és tévesen kóros veseműködésre utalhatnak pl. cimetidin, trimetoprim A pontos méréshez a plazma koncentráció állandósága kell 24 órán át, az akut veseelégtelenség kialakulása és gyógyulása idején nem informatív
Kreatinin clearence (Cockroft-Gault formula) normál érték: 90-140 ml/min/1,73 m 2 (140 életkor) X testsúly (kg) GFR = 72 X Plazma kreatinin (mg/dl) Nők esetében x 0,85 a kisebb izomtömeg miatt Obes vagy ödémás betegekben a valósnál magasabb értéket kapunk
Urea karbamid (BUN) (normál érték: 2.9-7.1 mmol/l) Az urea főleg a májban termelődik, a fehérjebomlás végterméke A glomerulus filtrálja és 30-70%-ban reabsorbeálódik a tubulusokból Alulértékeli a GFR-t A hydratio csökkenti, a dehydratio növeli a reabsorbtiot, ami emeli a BUN-t Normálisan a BUN: kreatinin arány 1:10 Csökkent lehet Májbetegségek SIADH (syndrome of inappropriate antidiuretic hormon) Emelkedett lehet Fokozott katabolizmus Gastointestinalis vérzés Sejt lysis Steroid kezelés Nagy mennyiségű fehérjebevitel Csökkent veseperfúzió Pangásos szívelégtelenség Artéria renalis stenosis
Képalkotó eljárások (a múlt?) Rtg Iv. pyelographia Vesekiválasztás vizsgálata, funkcionális, összehasonlító, kő, obstrukció Kontrasztanyag! Ma már a CT vizsgálat helyettesíti (szintén kontrasztos!, de kisebb a sugárterhelés) Izotóp vizsgálatok Térfoglaló folyamaton belüli funkcionalis veseszövet kimutatása Vese funkció (GFR) mérése Vese átáramlás mérése Rossz vérellátás + rossz funkció = acut tubularis necrosis Egyik oldali csökkent áramlás a. renalis occlusio
Képalkotó eljárások (a jelen) Ultrahang Cortex, medulla, kelyhek, pyelon vastagsága, echogenitása Vesék mérete Cysták, kövek, térfoglalás, vizeletretentio CT MRI elkülöníthető a cortex és a medulla, ezért diagnosztikus glomerulonephritisben, hydronephrosisban, renalis vascularis léziókban vesesejtes carcinoma stádiumbeosztására alkalmas a mellékvesék is jól vizsgálhatók Arteriographia (therápiás is) Vesebiopszia
Vesebiopszia indikációi Ismeretlen eredetű acut veseelégtelenség vagy chr. veseműködési zavar Acut nephritis syndromák Ismeretlen eredetű proteinuria és haematuria Korábban már diagnosztizált betegség stadium felmérése, további terápia meghatározásához Veseműködési zavarral járó systemás betegség (Wegener granulomatosis, SLE, Goodpasture sy.) DE! A betegek <1%-ban vérzés, 0.1% transzfúzió Nephrectomia/mortalitás ~ 0.01%
Vesebiopszia kontraindikációi (relatív) Soliter vagy ectopiás vese (kivéve transplantatum allograft) Patkóvese Korrigálatlan vérzési rendellenesség Súlyos, nem megfelelően kezelt hypertonia Vesefertőzés Vesetumor Hydronephrosis Végstádiumú vesebetegség Congenitalis anomaliák Multicystás vese
NORMÁL PYELOGRAM
HYDRONEPHROSIS - PYELO
HYDRONEPHROSIS - CT
BENIGNUS PROSTATA HYPERTROPHIA - CT
HÓLYAGKŐ NATÍV HASI FELV
HÓLYAGKŐ - PYELO
TÖBBRÉTEGŰ KŐ A HÓLYAG ALAPJÁN - CT
CALYX KŐ - PYELO
VESEKŐ - CT
Vesekövek cisztin CaHPO3 Ca oxalát korallkő
POLYCYSTAS VESE - UH
POLYCYSTAS VESE, MULTIPLEX CYSTÁK A MÁJBAN ÉS A PANCREASBAN IS - CT
PATKÓVESE PYELO ÉS CT
JOBB OLDALI VESE ÉS ONDÓHÓLYAG AGENESIA - CT
VESETUMOR - PYELO
TRANSZPLANTÁLT VESE - CT
KÉTOLDALI ARTÉRIA RENALIS STENOSIS KATÉTERES TÁGÍTÁS ÉS STENT BEÜLTETÉS ELŐTT ÉS UTÁN
Nagyobb veseszindrómák jellegzetességei Szindróma Jellegzetes diagnosztikus leletek, tünetek Gyakori, de nem diagnosztikus leletek, tünetek Acut veseelégtelenség Anuria, olguria, ismerten csökkent GFR Hypertonia, hematuria, proteinuria, pyuria, cylinderek, ödéma Acut nephritis Chr. veseelégtelenség Haematuria, vvs cylinderek, azotémia, oliguria, ödéma, hypertonia Azotémia > 3hónapja, urémia jelei, mkét vese megkisebbedett, durva cylinderek Proteinuria, pyuria, pangás Haematuria, proteinuria, cylinderek, oliguria, polyuria, nocturia, ödéma, hypertonia, elektolit eltérések Pyelonephritis Láz, hidegrázás, deréktáji fájdalom, pyuria Vizelési panaszok, haematuria, enyhe azotémia Nephrosis Proteinuria > 3.5 g/24 h, hypalbuminémia, hyperlipidémia Cylinderek, ödéma Aszimptomatikus vizeleteltérés Haematuria, proteinuria (nephrosis szint alatt), steril pyuria, cylinderek Húgyúti infekció Bakteriuria > 10 5 Pyuria, fvs cylinderek, gyakori, sürgető vizelés, hólyag, deréktáji fájdalom Hematuria, enyhe azotémia, enyhe proteinuria, láz Tubulus defektusok Elektroli eltérések, polyuria, nocturia, nagy vesék, transzport defektusok Hematuria, proteinuria, enuresis Hypertonia Systolés/diastolés hypertonia Proteinuria, cylinderek, azotémia Vesekövesség Korábbi kövesség tünetei, típusos veseköves görcs Haematuria, pyuria, gyakori és sürgető vizelés Húgyúti obstrukció Azotémia, oliguria, anuria, polyuria, nocturia, vizelet retenció, nagy prostata, nagy vesék, deréktáji érzékenység, vizelés után telt hólyag Hematuria, pyuria, enuresis, dysuria
Chronicus veseelégtelenség fő okai Glomerulopathiák Primer glomerularis betegségek Focalis és segmentalis GN Membranoproliferativ GN IgA nephropathia Menbranosus GN Secunder glomerularis betegségek Diabeteses nephropathia Amyloidosis Postinfectiosus GN HIV-hez társuló nephropathia és membranoproliferativ GN Kollagén vascularis betegség Sarlósejtes nephropathia Tubulointerstitialis betegségek Gyógyszerérzékenység Nehézfémek Analgetikum nephropthia Reflux/chr. pyelonephritis Idiopathiás Öröklött betegségek Polycystás vese Medullaris cystás vese Alport syndroma Obstruktiv nephropathiák Prostata betegség Nephrolithiasis Retroperitonealis fibrosis/tumor congenitalis Vascularis betegségek Hypertenzív nephrosclerosis Artéria renalis stenosis 20-25% > 50% 15%
URÉMIÁRA JELLEMZŐ PANASZOK ÉS TÜNETEK SZERV PANASZOK TÜNETEK Általános Fáradtság, gyengeség Fakó bőrszín, chr. beteg küllem Bőr Viszketés, sérülékenység Sápadtság, ecchymosisok, excoriatiok, oedema, xerosis Fül-orr-gége Fémes szájíz, orrvérzés Vizelet szagú foetor Szem Sápadt conjunctiva Tüdő Nehézlégzés Szörtyzörejek, pleuralis folyadékgyülem Szív-érrendszer Gastrointestinalis Terheléses dyspnoe, belégzéskor retrosternalis fájdalom (pericarditis) Étvágytalanság, émelygés, hányás Hypertonia, szívnagyobbodás, dörzszörej Urogenitalis Nocturia, impotencia Isosthenuria Neuromuscularis Neurologiai restless leg, zsibbadás, lábikra görcsök Általános irritabilitás, koncentrálási képtelenség, csökkent libido Stupor, asterixis, myoclonusok, peripheriás neuropathia