Vesepótló kezelések AVE-ben Dr. Szentkereszty Zoltán Kenézy Kórház, KAITO Debrecen
= stratégia indikáció, timing módszer dózis
indikáció, timing
klasszikus indikációk kezelés megkezdése: ha 1 fennáll oliguria (UO < 500 ml/24 óra) anuria (UO < 50 ml/12 óra) KN > 30 mmol/l kreat > 400 mol/l progr uraemia Mg > 4 mmol/l + mélyreflexek hiánya K > 6 mmol/l diuretikum rez tüdőoedema súlyos acidosis (ph < 7,1 vagy -BE > 10 mmol/l) uraemiás encephalitis, pericarditis vagy neuropathia Austin and Repatriation Medical Center 1998 ADQI 2002 Ricci Current Opinion Crit Care 2011
spec szempontok ITO-n kritikus állapot AKI következményei súlyosabbak hyperhydratio társuló OF vese restitúció lassabb uraemiás toxinok proinflamm hatásúak v azzá válhatnak logisztikai és szervezési kérdések jobb lenne a kritériumokat az AKIN rendszerrel kifejezni GFR AKI UO I(R) creat 1,5-2x v >25 μmol/l UO < 0,5 ml/kg/ó x 6ó II(I) III(F) creat 2-3x creat >3x v >44 μmol/l cr > 350 μmol/l UO < 0,5 ml/kg/ó x 12ó UO < 0,3 ml/kg/ó x 24ó vagy anuria x 12ó
korai kezdéssel mort (8/11) Palevsky Crit Care Med 2008
korai kezdéssel mort (5/6) Bouman Current Op Crit Care 2007
tehát? inkább várni prerenális állapotokban (reverzibilitás) korán kezdeni vesesejtkárosodás gyanúja esetén (mediátorok) comorbid állapotok: rhabdo, hyperkatabolizm, perm hypercapnia, crush, polytrauma, GI vérzés, égés differenciálás kórtörténet FENa, FEUN? biomarkerek? se cystatin, NGAL U cystatin, NGAL tubuláris enzimek (GST-k, γgt, LDH, AP...) LMW vizelet fehérjék (α1 és β2 mcgb, ret bind prot, cystatin C) egyéb...
módszer
történelem IHD (Kolff) UF HF HVHF DIHD HFHD SLED CVVH + HVHF CVVHD CVVHDF CAVH (Kramer) CAVHD CAVHDF CHFHD SCUF CVVH CVVHVHF CRRT kísérleti esetek első közlemények széleskörű alkalmazás újabb kérdések 1945 1977 2008 1990 2000
miért van ennyi kezelési módszer? idő kezelési időtartam rövidítése (HVHF) folyamatos kezelés (CRRT) effektívitás konvektív transzport (HF, CVVH) kombinált kezelések (CVVHDF, CVVHD+HVHF) ellenáramlás (IHD, CVVHD) high flux dialízis mellékhatások csökkentése antikoagulálás csökkentése (IHD, SLEDD) folyamatos kezelés: HD és met stabilitás (CVVH, SLEDD) bikarbonát biokompatibiltás mediátor eltávolítás spec membránok szelektív és nemszelektív adsorptió eszközigény és feltételek vízforrás (sorbent system IHD, CRRT) egyszerűbb kezelés lassabb, de stabilabb beteg (SLEDD) költség szubsztitúciós oldatok készülék végpontok javítása túlélés vese feléledése ITO-s ápolási idő
diffúzió dialízis kezeléseknél konc grad alapján hatásfok növelése koncentr grad növelése dializáló oldat ellenáramoltatása dializáló oldat áramlás növelése (IHD: min 2x Q b ) felszín növelése nagyobb perm
konvektív transzport hemofiltráció (nagy permeabilitás, TMP) a nagy mennyiségű filtrátum nagyrészt visszapótlandó (pre-, posztdilúció) hatásfok növelése filtratum mennyiség növelése nagyobb áteresztőképességű membrán nagyobb felszín TMP növelése posztdilúció
ultrafiltráció dialízis és hemofiltrációs kezeléseknél is (eltérő mennyiség) hydrostat gradiens alapján folyadék kiáramlás célja HD: folyadék felesleg eltávolítása (+ HD hatásfok min javítása min konvekció révén) HF: konvektív transzport lehetővé tétele hatásfok növelése TMP növelése
művese sámája UF SCUF HD CAVHD CVVHD vena HF CAVH CVVH substitutiós folyadék art vena HDF CAVHDF CVVHDF dialysáló oldat UF HF
módszer = alapelv... HD = diffúzió + ultrafiltráció HF = konvekció HDF = diffúzió + konvekció UF = ultrafiltráció
módszer = alapelv HD = diffúzió + ultrafiltráció HF = konvekció HDF = diffúzió + konvekció UF = ultrafiltráció x teljesítmény, kezelés részletei
Sieving koefficiens membrán flux ~ filtr menny (KUF) permeabilitás kp-nagy MW C (ß 2 mcglob, B 12 vit) sieving ~ filtr minősége (C/UF) cut off (elméleti) lowflux < 10ml/h/Hgmm highflux > 20ml/h/Hgmm lowperm C ß2 < 10ml/min highperm C ß2 > 20ml/min 1 0,8 0,6 high-flux dializátor GBM 0,4 0,2 low-flux dializátor 0 10 100 1000 10 000 100 000 Urea (60) Legtöbb gyógyszer (< 2000) Kreatinin (113) cut off HD: 500D HF: 20-30.000D MS
membrán anyaga biocompatibilitás
membrán felszín ált 0,3-2,5 m 2 ultrafiltr koefficiens (KUF) teljes vér clearance = Q b (C a -C v )/C a (ml/min) K urea hagyományos IHD: 140-175 ml/min high eff HD: 175-400 ml/min K creat, B 12 vitamin KoA urea: max clearance (adott A) dializátum clearance = Q d C d /C a low eff KoAU < 500 ml/min high eff KoAU > 600 ml/min
véráramlás dializáló oldat áramlás (id ~ 3x Q b ) MW TMP a vér ill filtratiós tér vagy dializáló oldat közötti hydrostaticus nyomásgradiens általában pozitív (P vér > P dial ) létrehozás neg dial nyomás poz vér nyomás
dializáló oldat ITO-s gyakorlatban helyszíni előállítás szűrés, reverz osmosis, ioncserélő, konc hozzákeverés zsákos inf oldatból (folyamatos technikák, drága) IHD: kb 150-200 l/kezelés (500-800 ml/min) CRRT: 300-1500 ml/óra hőmérséklet: 36-40 C sókonc variálható (többi komp is változik!) sterilitás nem feltétlenül szükséges hypertoniás: filtr (osmofiltratio)
standard dializáló oldat összetételek komponens acetátos (me/l) bikarbonátos (me/l) Na K Ca Mg Cl acetát bikarbonát dextróz PCO2 ph 135-145 0-4,0 2,5-3,5 0,5-1,0 100-119 35-38 0 11 0,5 Hgmm változó 135-145 0-4,0 2,5-3,5 0,5-1,0 100-124 2-4 30-38 11 40-100 Hgmm 7,1-7,3
szubsztitúciós oldat pre- vs posztdilúciós összetétel azonos a dializáló oldattal szükséglet azonos a dializáló oldattal steril lehet Ringer is substitutiós folyadék vena art vena dialysáló oldat UF HF
pufferelés cél acidosis korrekciója HF-knál a filtrált HCO 3 visszapótlása pufferek acetát: hagyományos, csökkenő használat, hd mellékhatások, laktát acidosisban jó bikarbonát: hd mellékhatásoktól mentes, drágább, előállítás körülményesebb laktát: jó májfunkció mellett, substituáló oldatba
antikoagulálás filterben fokozott alvadékképződés hatékonyság csökken kör leáll filter átlag élettartama 16-20 óra, pedig lehetne 96 óra is szisztémás bolus, folyamatos extracorp antagonizálás heparin-protamin, citrát-ca antagonizálás nélkül
antikoagulánsok heparin LMWH prostaciklin citrát antikoagulálás nélkül filter átmosás heparinnal, majd kimosás nagy véráramlás (250-300 ml/min) időnként átmosás heparinmentes oldattal
módszer = alapelv HD = diffúzió + ultrafiltráció HF = konvekció HDF = diffúzió + konvekció UF = ultrafiltráció x teljesítmény, kezelés részletei +/- adszorpció
módszer = alapelv HD = diffúzió + ultrafiltráció HF = konvekció HDF = diffúzió + konvekció UF = ultrafiltráció x teljesítmény, kezelés részletei +/- adszorpció x időfaktor
CRRT vagy IRRT?
CRRT elméleti alapja fiziológiásabb több szempontból stabilabb állapot Bellomo Intensive Care Med 1998
CRRT előnyei CRRT hátrányai egyszerűbb gép nem kell víz előállítás ITO személyzet kezelheti metabolikus stabilitás hemodinamikai stabilitás táplálás könnyebben nem kell dialízis állomás tarósabban heparin, vérzésveszély foly EC áramlás káros lehet ágyhoz kötött beteg interferál a beavatkozásokkal gyakran meg kell szakítani (dg, op) gyakoribb technikai zavar nagyobb személyzetigény drága
IRRT előnyei dg és ter beavatk hozzáférhetőbb rövidebb heparin, kisebb vérzésveszély kevésbé ágyhoz kötött beteg akut állapotban effektívebb kevesebb munkaerő kell IRRT hátrányai afiziológiás priódikus metab és foly kontroll hemodinamika labilisabb vízelőkészítés szükséges speciális személyzet kell dializáló állomáshoz kötött könnyen aluldozírozható
korai kételyek 1998 javul-e a halálozás? ki végezze? költségek? replacement vagy support? (sepsisben) Bellomo Intensive Care Med 1998 további kérdések hatékonyság? vese restitúció? ITO-s ápolási idő? kórházi ápolási idő? személyzet igény? eszköz igény?
Pannu JAMA 2008
mortalitás
mortalitás CRRT vs IRRT (9 RCT) összes ITO-s kórházi CRRT vs IRRT (4 PCS) korrigálatlan CRRT >*IRRT (de súlyosabb betegek) korrigált
veseműködés visszatérése IRRT vs CRRT nincs különbség
költség CRRT vs IRRT (SLED is) + 1100-3700$ / hét megbocsátható lenne, ha csökkentené a kr HD igényt
más? (idő szempontjából)
hibrid kezelés CRRT és IRRT sem ideális egy régi - új koncepció Kolff első kezelése: 11,5 órás volt slow continuous hemodialysis (1988) SLE(D)D (sustained v slow low eff daily dialysis) extended v slow cont dial IHD és CRRT kombinációja IRRT és CRRT előnyeit megtartja hemodinamikai és metab stab a beteg hozzáférhetőbb eszköz- és személyzetigény olcsóbb antikoagulálás történelem UF IHD (Kolff) HF HVHF DIHD HFHD SLED CVVH + HVHF CVVHD CVVHDF CAVH (Kramer) CAVHD CAVHDF CHFHD SCUF CVVH CVVHVHF CRRT kísérleti esetek első közlemények széleskörű alkalmazás újabb kérdések 1945 1977 2008 1990 2000
SLEDD 8-12 óra/nap, akár éjszaka hagyományos művesekészülék véráramlás 80-250 ml/perc dializáló oldat áramlás 80-150 (-300 ml/perc) heparin +/- (500 E/óra) UF 3-4 l/nap speciális vízrendszerek REDY batch v tank single pass system
dózis
fogalmak efficiency K = clearance (ml/min, ml/h, l/h, l/24h) konv: K= Q f S, ha S~1(pl urea) K=Q f (ml/min) intensity Kt, Q effl t(l, ml) efficacy IHD: Kt/V (dimenz nélküli szám) cél 1.2 CRRT: Kt/BW (ml/kg/ó 24ó) cél 35 ml/kg/ó ( 24ó 70kg 60 l/die)
rendelés IRRT: Kt/V (~ efficacy) CRRT: K urea = Q UF v Q d v Q effl (S urea = 1) Q effl /BW = effluent ml/tskg/óra (~ efficacy) v Q effl 24ó = effluent l/die (~ intensity) vena vena dialysáló oldat effluent = UF + dial oldat
milyen dózis kell? CVVH dózis (2 RCT) 35 ml/kg/ó szign kisebb mort ill (de erőtlen study) Ronco Lancet 2000 Bouman Crit Care Med 2002 DIHD vs convihd (RCT) szign kisebb mort (de convihd-ben elégtelen volt a dózis) Schiffl NEJM 2002
intensive vs less intensive (PMCRCT) CVVHD 35 ml/kg/ó 6x SLED HD instabil CVVHD 20 ml/kg/ó 3x SLED 6x IHD HD stabil 3x IHD 60 napos mort kezelés tartama kh bápolási idő vese restitúció The VA/NIH Acute Kidney Network NEJM 2008 The VA/NIH Acute Kidney Network NEJM 2008
< 30ml/kg/ó vs > 30ml/kg/ó CRRT v 2-4/hét vs 5-7/hét IRT v SLED
multidimensional concept timing C vs IRRT conv vs diff adsorptio immunmod =4-9 ml/h/kg Ronco Curr Opin Crit Care 2006
equivalencia? 4 x K 1 = 24 x K 2 4 x K IRRT = 24 x K CRRT ha K IRRT = 6 K CRRT IRRT CRRT NEM! ilyen egyszerű figyelembe kell venni ideális intercomp anyag- és vízmozgást ill van-e rá idő minőséget (MW) az eltávolított anyag absz mennyiségét (pl 24 óra alatt) Ricci Crit Care Med 2008
K CRRT vs IRRT 20 ml/min vs 190-... ml/min!!! Δ10..x minőség? mass tr? UF CRRT vs IRRT 0,5-1,5 l/ó vs 1-2 l/ó!!! Δ1-2x
hatásosság megítélése mi alapján? Ronco Curr Opin Crit Care 2006
konklúzió
javasolt kezelési mód ami a legpraktikusabb (feltételek) személyzet eszköz pénz differenciált kezdés megfelelő dózis (min 3,9 Kt/V v 25-30 ml/kg/ó) speciális aspektusok oedémás beteg instabil beteg katabolizmus mértéke táplálás szepszis, MODS sürgősség szövődmények lehetősége CRRT vs IRT
helyzetkép
a nagyvilágban IRRT előírás CRRT előírás Uchino Curr Opin Crit Care 2006
Mo-on 92 ITO (?) egyetemi súlyponti nem súlyponti 57 elérés IHD CVVHDF CAVH áthelyezés