Neuromyelitis optica (NMO) spektrum betegségek g Illés Zsolt Neurológiai Klinika Pécs
2003. kémiai Nobel-díj for discoveries concerning channels in cell membranes Roderick MacKinnon (1956) for structural and mechanistic studies of ion channels Peter Agre (1949) for the discovery of water channels vízcsatorna: aquaporin
AQP4 (Roemer SF, et al. Brain, 2007, 130:1194) kéreghatár erek subependyma gerincvelő látóideg IV. kamra alja szürke, fehéráll. diffúz és erek
SM vs. NMO: patomechanizmusok Érlumen KPI T B B Og OGP B B AQP4 As vér-agygát AQP4?
NMO diagnosztikai kritériumok (2006) 1. Optikus neuritis 2. Transzverz myelitis Wingerchuk 3. Legalább 2 kritérium i az alábbiakból A. A szerológia: anti-aqp4 a szérumban B. B képalkotó: gerinc MRI 3 csigolya szegmentumnál kiterjedtebb myelon lézió (LETM, long extending transverse myelitis) koponya MRI koponya MRI negatív vagy SM-re nem jellemző
MRI NMO-ban: magas expressziójú AQP4 Pittock SJ, et al, Arch Neurol, 2006, 63:964 3. kamra körül 4. kamra körül, thalamus oldalkamra lk hypothalamus hypothalamus körül 4. kamra körül, periaqueductalis
Kontrasztos MRI VEP Bal Jobb Jobb Bal
LETM (long extending TM) APTM (acute partial TM) NMO SM, idiopathiás
Bal Jobb
Központi idegrendszeri demyelinisatiós kórképek Sclerosis NMO spektrum multiplex betegségek NMO RION LETM anti-aqp4 (PRES?) ADEM PRES: posterior reversible encephalopathy syndrome
Mitől más, mint az SM? 1. Optikus neuritis (ON) súlyosabb, kevésbé javul (LHON!) 2. Myelitis (TM) súlyos tünetekkel (paraparesis, vizelet), LETM 3. Ismétlődő ON: egy éven belül 50 % esély súlyos TM-re 4. Liquorban nincs OGP, lehet pleiocytózis, emelkedett fehérje 5. Koponya MR nem jellemző SM-re (negatív vagy NMO) 6. Anti-aquaporin4 ellenanyag a szérumban (liquor kétséges) 7. Szisztémás autoimmun kórképet keresni! 8. Immunmoduláló kezelés nem hat: immunszuppresszió kell
Szeropozitív RION: myelitis Neurology, 2008, 70:2197 Myelitis nélkü üli bete egek ar ránya 1 08 0.8 06 0.6 04 0.4 0.2 0 szeronegatív 34 beteg median 8.9 év követés aaqp4+ szeropozitív: ON prognózis rossz myelitis várható az első ON utáni évek 5 10 15 20 25 30
Az optikus neuritis és a transzverz myelitis nem egyenlő Devic betegséggel! NE KÉRJÜNK tesztelést: Izolált, egyetlen optikus neuritis akkor se, ha OGP nincs és a koponya MRI negatív: gyakrabban CIS lehet parainfekciózus ( ADEM variáns ) Izolált transzverz myelitis: APTM ADEM variáns SM gyanú: OGP koponya MRI: CC lézió, cerebellum, hídkarok
Ha a szérum a-aqp4 ellenanyag negatív liquor vizsgálatnak nincs értelme: aszérum titer kb. 500-szorosa a liquorénak befolyásolja a terápia és a betegség aktivitás: relapszust megelőzően 3x-os emelkedés AZA, rituximab, CTX jelentősen csökkenti kontroll? http://neurology.pote.hu zsolt.illes@aok.pte.hu
86 minta NMO spektrum betegség nem NMO spektrum 55 31 NMO RION LETM 17 11 27
NMO spektrum betegségek aaqp4 szerológiája n=55 Szeropozitív: 23 (42 %) Szeronegatív: 32 (56 %) 100 % 80 60 aaqp4+ aaqp4-40 20 0 NMO RION LETM n=17 n=11 n=27
Szisztémás ellenanyagok ANA a-dsdns a-ssa a-fodrin a-prothrombin lupus antikoaguláns RF Autoimmun kórképek diabetes Sjögren iridocyclitis nem differenciált enciált kollagén arthritis IBD Javasolt tesztelés ANA, a-dsdns, ENA screen, acl, apl
Relapszus Terápia többsége MP lökésre reagál ha nem vagy súlyos: PE Immunszuppresszió (relapszus prevenció) MP 1 mg/tskg fokozatosan csökkentve azathioprin 2 mg/tskg átfedve MP-vel rituximab (anti-cd20) (nyílt, egyéves, 8/7 javult) mitoxantron (kétéves, 4/5 javult) interferon-beta retrospektiv: nem hat vagy ront? prospektív, randomizált, multicentrikus, kétéves (probléma: japán OSMS, nem NMO) Ha SLE is: iv. ciklofoszfamid?
Optikus neuritis algoritmus Relapszáló ON (RION) Koponya MR negatív SM-re nem jellemző SM-re jellemző NMO-ra jellemző anti-aqp4 negatív pozitív?ismétlés?mp+aza?lhon CIS: 3-6 hónap múlva MR MP+AZA
ESETEK kvíz
2007. november 48 éves nő 6 napja progrediáló enyhe fokú paraparesis érzészavar: Th6 nívó, fájdalom Th gerinc MRI: >4 csigolyaszegmentum lézió Liquor: negatív Koponya MR: negatív VEP: negatív 5 napig 1 g MP: jelentősen javul 2008. február 6 napja progrediáló kétoldali látászavar koponya MR, gerinc MR negatív 5 napig 1 g MP, PE, jelentősen javul Imuran+MP terápiát elutasít 2008. március 4 nap alatt paraplegia háti fájdalom Anti-AQP4 + PE, javul bottal járóképes AZA+MP
Más kórház kéri konzultálását: immundeficiencia? 47 éves nő kétoldali súlyosan csökkent visus tetraparesis t súlyos spasticus parapresissel katéterezett két éve relapszáló myelitisek és ON liquorban pleiocytosis koponya MR negatív anti-aqp4 pozitív Nem kap immunszuppressziót relapszusok mindig lázzal l We ilyenkor gyorsult (~80 mm/ó) leukopeniás ANA anti-dsdns ddns anti-ssa antiprothrombin NMO+SLE SLE+secAPL
Köszönöm a figyelmet.