A szervtranszplantáció aktuális kérdései, agyhalálmegállapítás, donorgondozás 2014. március Dr Retteghy Tibor PÉTERFY SÁNDOR UTCAI KÓRHÁZ - BALESETI KÖZPONT
Agyhalálmegállapítás: milyen kritériumok szükségesek? olyan kp. idegrendszeri betegség állapot, mely magyarázhatja az agyhalál beálltát (neurológiai progresszió) nincs kizáró tényező feltételek adottak az agyhalál megállapításhoz
Lehetséges problémák az agyhalál megállapításakor - egyes kötelező klinikai vizsgálatok pl. maxillofacialis trauma esetén - nem értékelhetők -apnoe teszt jelentős deszaturáció, tüdőfunkció károsodása - donor magas cervicalis spinális sérülése - spinalis reflexek és automatizmusok - gyógyszerhatás, intoxikáció - kiváltó ok nem ismert, vagy nem egyértelmű, hogy az agykárosodás elsődleges, vagy másodlagos - CPR után végzett hypothermiás kezelés - terhesség
Az agyhalál tényét nem zárja ki: A. spontán, vagy stimulus által kiváltott végtagmozgás, mely nem patológiás flexió vagy extenzió : mono-oligo-poliszegmentális spinalis reflexek és automatizmusok E. vegetatív reflexek - verejtékezés, kipirulás F. a vérnyomás vagy pulzusszám hirtelen emelkedése G. diabetes insipidus hiánya
az agyhalál megállapításának első lépése a kizáró tényezők vizsgálata: az agyhalál megállapítható, amennyiben mérgezés, gyógyszerhatás, neuromuscularis blokád által okozott kóma kizárható az agyhalál megállapításának idején!
amennyiben reális lehetőségként gyógyszeres- vagy egyéb intoxikáció nem merül fel, toxikológiai vizsgálat végzése nem szükséges
gyógyszeres intoxikáció esetén amennyiben a gyógyszer ismert és annak szintje meghatározható - toxikológiai vizsgálatok szükségesek (csak kvalifikált - pl. Péterfy Toxikológia - laboratóriumban) Az agyhalál kimondható, ha a laboratóriumi vizsgálat terápiás gyógyszerszint alatti értéket igazol
intoxikáció gyanúja, vagy bizonyított, a gyógyszer típusa ismert, de a vérszint nem meghatározható: Az agyhalál nem állapítható meg, ha az alábbiak közül bármelyik kimutatható: a) mérgezés, gyógyszerhatás, neuromuszkuláris blokád c) metabolikus vagy endokrin eredetű kóma
KLINIKAI TÜNETEKRE ÉS A KÓRLEFOLYÁSRA TÁMASZKODUNK, AKKOR AZ AGYMŰKÖDÉS HIÁNYÁRA UTALÓ TÜNETEK MEGJELENÉSE UTÁN AZ ALÁBBI MEGFIGYELÉSI IDŐSZAK SZÜKSÉGES: I. felnőtteknél, három éves kortól elsődleges agykárosodás esetén 12, másodlagos agykárosodás esetén 72 óra; II. öthetes kortól három éves korig mindkét esetben 24 óra; III. újszülötteknél öthetes korig mindkét esetben 72 óra. A HIÁNYZÓ AGYMŰKÖDÉS IRREVERZIBILITÁSÁT A KLINIKAI TÜNETEK MELLETT AZ ALÁBBI MŰSZERES VIZSGÁLATI EREDMÉNYEK IS BIZONYÍTHATJÁK: I. ismételt transzkraniális Doppler vizsgálat II. Tc 99m HMPAO-val készített perfúziós szcintigram III. négyér angiográfia Ha a fenti műszeres vizsgálatok közül egy vagy több bizonyítja a hiányzó agyműködés irreverzibilitását, az a) pontban megjelölt megfigyelési idő nem szükséges.
Az agyhalál beálltát megelőzően, nem folyamatosan alkalmazott szedatívumok, hypnoticumok, analgetikumok a gyógyszer minimum négyszeres féléletidejének kivárása szükséges normothermia esetén Probléma: vese-májműködési zavarok, hypothermia elhúzódó gyógyszerhatás: megoldás: hosszabb várakozási idő + kiegészítő vizsgálatok Busl KM, Greer DM. Pitfalls in the Diagnosis of Brain Death. Neurocrit Care 2009
Folyamatos infúzióban adagolt gyógyszerek felezési ideje az alkalmazás idejének függvényében F É L É L E T I D Ő P E R C E K B E N
Nagy dózisú barbiturát kezelés - elhúzódó kiürülés (több nap) agyhalál megállapítása a barbiturát legalacsonyabb terápiás szintjének felénél lehetséges: < 5-10 μg/ml thiopental
Az eszméletlen állapot oka esetleg nem ismert ha nem válik ismertté - kizáró tényező több mint 400 oka lehet! Crit Care Med 2006; 34:31 41
I. Kómához vezető elsődleges cerebralis betegségek Bilateralis vagy diffúz hemisphericus rendellenességek Agysérülés,diffúz axonalis sérülés Ischaemia (vízbefúlás, embólia, diffúz microvascularis: purpura, Rocky-Mountain, malaria Haemorrhagia (SAV, intraventricularis vérzés) Hypoxiás-ischemiás encephalopathia Cerebralis vénás trombózis, malignus betegségek Meningitis, encephalitis, Akut disszeminált encephalomyelitis Görcsrohamok; status epilepticus Hypertensiv encephalopathia Posterior reverzibilis encephalopathia szindróma Hydrocephalus Unilateralis hemispherialis betegségek Trauma (contusio, subduralis, epiduralis hematoma) Ischaemiás, vérzéses stroke Cerebralis abscessus, agytumor Agytörzsi betegségek (híd,középagy) Vérzés, érelzáródás, tumor, trauma Pons centrális myelinolysise Compressio cerebellaris infarctus, haematoma, abscessus, tumor következtében Akut demielinizáció fulmináns Guillain- Barré elkülönítendő: locked-in synd., psychosis, perzisztens vegetatív állapot II. Kómához vezető szisztémás rendellenességek Toxikus Gyógyszertúladagolás, adverz reakció (opioidok, benzodiazepinek, barbiturátok,neurolepticumok, aspirin, SSRI,acetaminophen,anticonvulsansok), tricyclicus antidepresszánsok, lidokain, baklofen, ill. elhúzódó relaxánshatás Drogok (opioidok, alcohol, methanol, ethylenglycol, amphetaminok, cocain) carbonmonoxid, nehézfémek Metabolikus, tárolási betegségek Súlyos szepszis Hypoxia; hypercapnia, hypothermia Hypoglycemia; hyperglycemiás krízis (diab.ketoacidosis, nonketoticus hyperosmolaris hyperglycemiás állapot) Hypo-, hypernatraemia, hypercalcemia májelégtelenség, veseelégtelenség Wernicke encephalopathia (thiamin hiány), methhemoglobinaemia, ureaciklus zavara- OTC def., etc. Endocrin betegségek Panhypopituitarismus, mellékveseelégtelenség, pajzsmirigy alul-túlműködés
HYPERAMMONAEMIA - Virális infekciót követő, Aspirin indukálta Reye szindróma - májelégtelenség akut és krónikus hepatitis Wilson kór α1 antitripsin deficiencia alkoholos cirrhosis - drog-indukálta (pl. antiepileptikum-valproát) - nagy dózisú kemoterápia - későn kialakuló ureaciklus defektusa - infekció
Spontán, ill. reflexes mozgások, melyek nem zárják ki az agyhalál beálltát általában az agyhalál beálltát követő 24 48 órában figyelhetők meg
MONO-OLIGO-POLISZEGMENTÁLIS SPINALIS REFLEXEK ÉS AUTOMATIZMUSOK exteroceptív reflexek: Babinski reflex, nyak flexiója kar addukciója, hasi kontrakció, vállövi protrusio, csípőizületi flexióadductio Ujj fájdalmas csípése vállöv protrusioja Cremaster reflex Légúti leszívás: mellkas alsó részének monofázisos kontrakciója Trapezius izom fájdalmas csípése: vállövi protrusio Proprioceptív reflexek: Biceps, triceps, hasfali Automatizmusok (kiváltó stimulus nélkül): tónusos felsővégtagi flexió, thoraco-abdominalis kontrakció, abdominalis myokymia, csípő-térd-láb flexió, hüvelykujj myokymia Eur J Neurology 2000, 7: 315-321
Az agyhalál megállapítása megállapítás módja: 1. klinikus, 12 órás megfigyelési idő, 2. Agyhalálmegállapító Bizottság (csak képzett, a vonatkozó tanfolyamot elvégzett, neurointenzív ellátásban jártas orvosok) pupilla fényreakció cornea reflex vestibulo - ocularis reflex trigemino-facialis fájdalmi reakció tracheo-bronchialis köhögési reflex apnoe teszt
OVSz Szervkoordinációs Iroda o Szervtranszplantációk szervezését végzi, továbbképzéseket szervez o A szervtranszplantációs recipiens, munkánk eredményessége és zökkenőmentes lebonyolítása érdekében szoros kapcsolat szükséges o segítségük, adott esetben jelenlétük munkánkat nagyban segítheti: szakmai és logisztikai segítség (Transzplantációs Nyilvántartás, Hatósági beleegyezés, dokumentumok, donorkivizsgálás, etc) o 1. agyhalálmegállapítás megtörtént - potenciális szervdonor jelentése: a donor anamnézise, kórlefolyása aktuális státusza
Donorgondozás Definíció szinonimái: ~ ellátás, management) Rövidebb idejű, az agyhalál deklarációját követő intenzív osztályon történő ellátás, melynél a beteg, mint individuum már megszűnt létezni. A transzplantálható szervek funkciói korszerű intenzív ellátással biztosíthatóak a szervek eltávolításáig
AZ AGYTÖRZSI FUNKCIÓK MEGSZŰNÉSE kezdetben markáns szimpatikus aktiváció vegetatív vihar direkt neuronalis aktivitás fokozódás, endogén katekolamin kiáramlás - következmény: teljes perifériás érellenállás, vérnyomás emelkedik, tachycardia, esetenként neurogen tüdőoedema szisztémás gyulladásos válaszreakció (SIRS), iszkémiás/reperfúziós zavar - szervperfúziós zavarok kezelés: esmolol, nitroprussid Na, nitroglicerin iv
később a keringés szabályozása megszűnik, a perctérfogat, vaszkuláris rezisztencia csökken: hypotensio - relatív és abszolút hypovolaemia kezelés nélkül : hypoperfusio, szervperfúziós zavarok Kezelés: agresszív folyadékbevitel, normovolémia, sz.sz. katekolaminok
STANDARDIZÁLT DONORGONDOZÁS, EGYÉRTELMŰ KEZELÉSI CÉLOK - DONÁCIÓS ALGORITMUS HASZNÁLATA o o o o o lélegeztetés: tüdőátültetés tervezett tüdőprotektív lélegeztetés, gázcserezavarok kezelése hormonális zavarok diabetes insipidus elektrolitzavarok hőszabályozás megszűnik aktív melegítés szoros monitorozás (keringés (hemodinamika), gázcsere, elektrolitok, vizelet, szervfunkciók)
Donorkritériumok, marginális donorok, toxikológiai megfontolások A kritériumok változhatnak, így a potenciális szervdonor alkalmasságának megítélése végső soron nem a donorgondozást végzők feladata Az ideális donortól való eltérés lehetséges, a poszttranszplantációs szervfunkcióra nincs feltétlenül hatással Sikeres transzplantáció mérgezésben elhunyt betegekből is lehetséges, de ismerni kell az adott toxin szervkárosító hatását, farmakokinetikáját
Alapvető probléma: lényegesen több a szervátültetésre várók száma mint a donoroké TRANSPLANT TRENDS United Network for Organ Sharing http://www.unos.org/ letöltve: 2014.03.17 Waiting list candidates as of today 3:25pm 121,673 Active waiting list candidates as of today 3:25pm 77,616 Transplants January - December 2013 28,951 Donors January - December 2013 14,255