Agyhalál és donorgondozás Ökrös Ilona

Átírás

1 Agyhalál és donorgondozás Ökrös Ilona CME, 2013.

2 A szervre várók érdeke a szervre várók tömege nő életmentő lehet máj, szív esetén minél korábbi szervhez jutás krónikus esetben is pl. minél tovább van dializálva a beteg tx előtt, annál rövidebb a graft túlélése gyermekeknél pre-emptív tx mentális, testi fejlődés psychés hatások

3 Szervhez jutás lehetőségei élő donor limitált: vese, tüdő-szegment, máj-szegment halott (cadaver) donáció dobogó szívű halott HBD, agyhalott nem dobogó szívű halott non-heart beating donor (NHBD)

4 Heart beating halott - agyhalott az intrakraniális nyomás kezelhetetlen fokozódása következtében a kisagyi tonsillák a foramen magnumba benyomulnak beékelődés, agytörzsi beékelődés az agytörzs kompressziója következtében a vegetatív központok működése megszűnik

5 Következmény légzésleállás vegetatív instabilitás (vegetatív vihar) az agyidegek működésének kiesése hormon - hiányok hátsó lebeny ADH diabetes insipidus (60%) elülső lebeny release-hormonok pajzsmirigy-, növekedési hormonok, ACTH

6 Az utóbbi idők változásai Új jogszabály Agyhalál megállapítás - gyógyszerhatás - kompatibilis neurológiai- és egyéb tünetek - nem minden agyhalott állapot egyforma Donorgondozás Csatlakozás az Eurotranszplanthoz

7 Új jogszabály 12/2012 (VIII.6.) EMMI rendelet Az agyhalálmegállapítás pontosítása Módosított jegyzőkönyv

8 Az agyhalál megállapítása - változatlan Az agyhalál megállapítása klinikai diagnózis! Három pilléren nyugszik 1. Nincs kizáró körülmény 2. Az agyműködés teljes hiányának bizonyítása 3. A hiányzó agyműködés irreverzibilitásának bizonyítása - megfigyelési idővel, mely alatt az agyhalál tünetei folyamatosan fennálltak - a megfigyelési idő kiváltható egyes műszeres vizsgálatokkal ismételt TCD négyér angiográfia

9

10 Kizáró körülmények Mérgezések, gyógyszerhatás által okozott kóma kizárható mérgezések: a célszervet nem lehet transzplantálni, de a többit igen csak az idegrendszeri vizsgálatot befolyásoló szerek képeznek kizáró okot, és csak az akut szakban

11 a neurológiai megítélés szempontjából azon méreg és gyógyszer olyan dózisban történt alkalmazása jöhet számításba melynek a központi idegrendszerre nézve deprimáló hatása a vizsgálat időpontjában valószínűsíthető. analgoszedáció és antikonvulzió gyógyszerei

12 Gyógyszerek opiátok- és benzodiazepinek barbiturát antikonvulzív szerek A tudományos ismeretek a gyógyszerek farmakokinetikájáról és agyi koncentrációjáról agyhalott állapotban szegényesek. Az orvosi megítélés nem megkerülhető.

13 Mi a teendő? 1. Az agytörzsi beékelődés szimpato-adrenalis jeleinek észlelése után az analgo-szedativumok reziduális hatásának megítélése. Szempontok: kórlefolyás a gyógyszer dózisa szignifikáns-e? testsúlykg-hoz képest szedációs vagy hypnotikus dózis ennél is nagyobb, esetleg nem szokásos dózis beadástól eltelt idő - tartós terápia v. - egyszeri adag közvetlenül beékelődés előtt

14 Mi a teendő? 2. Antidotum igen/nem? Amennyiben antidotum lehetséges és rendelkezésre áll, alkalmazható naloxon valamennyi opiát és opioid flumazenil BDZ de tudjunk arról, hogy - az antidotumok hatástartama rövidebb, mint a gyógyszereké, ezért az agyhalál kimondása előtt újabb antagonista dózis alkalmazása kívánatos.

15 Mi a teendő? 3. Gyógyszerszint igen/nem? amennyiben a gyógyszerszint meghatározható, az agyhalál kimondható, ha a gyógyszer szintje a terápiás szint alatt van (Harvard) sem a vérminta levétele, sem a vizsgálatok során nem állhat fenn hypotermia

16

17 Mi a teendő? 4. Kivárási idő igen/nem? amennyiben a beteg szignifikáns dózist kapott a beékelődés előtt és gyógyszerszint nem meghatározható, vagy az adott intézményben a meghatározásra laboratóriumi lehetőség nincs, az agyhalál diagnózisa akkor mondható ki, ha a félélet idő legalább 4x-es ideje letelt,és nem kell számolni a gyógyszerek lebontásának zavarával (vese-, májműködési zavar, jelentősebb interakciók okozta eliminációs zavar) - (egyesek 48 órát várnak, azt követően kiváltó vizsgálatot végeznek)

18

19 Agyhalál vizsgálatakor az agyidegek vizsgálatát kell elvégezni! pupilla Problémák: saját- és idegen reflexek

20 Vestibulo ocularis reflex Vizsgálata kalorikus ingerléssel, vagy az ún. babaszem-tünet kiváltásával történik A kalorikus ingerlés jeges víz vagy klór etil alkalmazásával történhet: az 50 ml jeges vizet 30 sec alatt, a klór etilt 5 sec alatt kell a külső hallójáratba befecskendezni. Fiziológiásan egy perc elteltével a szemtekéknek az ingerlés irányába történő lassú és konjugált deviációja vizsgálható. Hiányzik a reflex, ha a szemmozgás nem jelenik meg. A két hallójárat ingerlése között legalább 15 percnek kell eltelnie. A belső fül sérülése (pl. bázistörés) esetén az azonos oldali reflex nem váltható ki, a vizsgálat ezen az oldalon nem értékelhető, de nem zárja ki az agyhalált.

21 Vestibulo ocularis reflex A babaszem-tünet kiváltásához a vízszinteshez képest 30 -kal megemelt fejtartás mellett hirtelen mozdulattal a nyakat oldalirányba kell fordítani. Fiziológiásan a szemgolyók az orbitán belül elmozdulnak. Hiányzik a reflex, ha a bulbusok az orbitán belül mozdulatlanul, passzívan követik a fej mozgását. (Nyakcsigolyatörés, vagy a craniospinalis átmenet sérülése, vagy annak gyanúja esetén a babaszem-tünet vizsgálata nem végezhető el.)

22 Az apnoe-teszt kivitelezése az artériás pco2 szintet élettani, mmhg-re kell beállítani. a pco2 szint normalizálódása után tíz percen keresztül 100%-os oxigén belélegeztetésével szöveti oxigéntelítettséget kell biztosítani. ezt követően a lélegeztető géptől elválasztott beteg intratrachealis tubusába vezetett katéteren keresztül 6 liter/perc mennyiségben 100% oxigén áramoltatása mellett kell figyelni a spontán légző mozgás jelentkezését. eközben ismételt vizsgálattal nyomon kell követni az artériás vér pco2 szintjét. ha 60 mmhg fölötti artériás pco2 érték mellett sem jelentkezik légző mozgás, bizonyított a légzőközpont ingerelhetetlensége. hyperkapniával járó kórelőzmény esetén a tesztet megelőző pco2 szint a kiindulási érték. Ha a tesztet megelőző pco2 szinthez képest 20 Hgmm-rel megnövelt artériás pco2 érték mellett sem jelentkezik légző mozgás, bizonyítottnak tekintendő a légzőközpont ingerelhetetlensége.

24 Pupilla-vizsgálat Agyhalott állapotban a pupillák centrálisak, kerekek 4-6 mm méretűek direkt és consensuális fényreakció egyik oldalon sem váltható ki. Kompatibilis az agyhalál fennállásával: - ovális, szabálytalan alakú pupilla - előző betegség, m. ciliaris gyengeség, műtét - méret 9 mm-t is elérhet

25 A pupilla méretét befolyásoló gyógyszerek de a fényreakció kiválthatóságát nem befolyásolják! dopamin, extrém magas dózis dilatált, fénymerev pupilla lehet (nem megerősített adat) atropin szokásos iv. dózisa nem befolyásolja a fényreakciót neuromuscularis blokkolók nincsenek hatással a méretre (az irisben nincs nikotin receptor) lokális szemészeti gyógyszerek vagy a cornea és bulbus sérülései változó méretű pupillát eredményeznek, melyek areaktívak lehetnek

26 A legtöbb problémát a szomatikus reflexek okozzák Saját reflexek, idegen reflexek Előfordul, hogy a vegetatív vihartól kezdődőn folyamatosan fennállnak, vagy később jelennek meg. Ritkán szűnnek meg. Az agytörzsi beékelődést követően spinalis sokk léphet fel, ezért fordul elő, hogy 2-20 óra múlva jelennek meg a spinalis reflexek így a spinalis reflex megjelenése inkább megerősítő jelként értékelhető

27 Saját reflexek Patella-, Achilles-, biceps-, triceps-, radius-, ulna-reflex Variabilitás: - nagy interindividuális különbségek fajta spinalis reflex észlelhető - a vizsgálat folyamán mindig ugyanúgy jelentkezik dr. Bodnár Judit anyagából

28 Saját reflexek Reflex Szegmentális lokalizáció Glabella-reflex híd Masseter-reflex Híd-trigeminus mag Biceps-reflex C5-6 Triceps-reflex C6-7 Radius-reflex C5-6 Ulna reflex C7-8 Hasizom saját reflex Th6-L4 Patella reflex L4 Achilles-reflex S1 dr. Bodnár Judit anyagából

29 Saját tapasztalatainkból Babinski reflex kiváltása során a talp laterális felszínének ingerlése az öregujj dorsalflexiója mellett a többi ujj dorsalflexióját is kiváltja, gyakran társul hozzá a boka, térd és csípő hajlítása (triflexio) spinalis Babinski reflex Nyakhajlítás - hasizom kontrakció Desinficiáló spray - hasizom kontrakció dr. Bodnár Judit anyagából

30

31 TCD - vizsgálat Ugyanolyan erősítéssel, ugyanolyan szondával és ugyanolyan besugárzási mélységekben korábban áramlás volt detektálható A klinikai tünetek észlelése után, 30 perc időközzel, 2 x kell vizsgálni, a két eredménynek egybehangzónak kell lennie Ingaáramlást, spike-ot vagy az áramlás hiányát kell hogy detektálja mindkét vizsgálat A vizsgálat un. kiváltó vizsgálat, tehát a a megfigyelési idő rövidíthető le

33 Az intrakraniális történések okai Elsődleges agyhalál az agyat ért közvetlen, direkt sérülés külső trauma belső stroke, aneurysma ruptura, vérzések az agyburkok között Másodlagos agyhalál az agy hypoxiás károsodása újraélesztés tartós hypotensio önakasztás stb.

34 Agyhalál tünetei Eszméletlenség Az agyidegek működésének kiesése Apnoe Hypothalamus/hypophysis működésének kiesése Diabetes insipidus Pajzsmirigyhormonok-és steroidok releasing hormonok kiesése hypothermia SIRS Vegetatív kiáramlás igen/nem

35 Az agytörzsi beékelődés típusai Supra/transztentoriális - laterális - axiális - dominál (hat) nak a középagy - felső-agytörzsi tünetek - 90%-ban azonos, 10%-ban ellenoldali pupilla-tágulat Infratentoriális foraminális - légzésleállás az első - ha az ICP-t gyorsan csökkentjük, az agyállomány alulról is herniálódhat a tentorium-résbe

36 Nem minden donor egyforma Centrális transztentoriális beékelődés Uncalis és transztentoriális beékelődés - Szupratentoriális -

37

38

39 Nem minden agyhalott állapot egyforma a vegetatív vihar különböző lehet lehetséges, hogy nincs vegetatív összeomlás lehetséges, hogy nincs mindig előtte vagy egyidejűleg diabetes insipidus de az agyhalál krucialis jelei mindig megvannak!

40 Az agyhalállal kompatibilis vegetatív tünetek, jelek izzadás, kipirulás, tachycardia normotensio vasopresszor nélkül diabetes insipidus hiánya (36%-ban hiányzik) facialis remegés

42 Lélegeztetés, gázcsere Alapelv a tüdőprotektív lélegeztetés, kontrollált, volumen- vagy nyomásvezérelt módszerrel, a célértékek betartásával: 6-8 ml/kg tidal volume (ideális testtömeg) PEEP 5 víz cm, tüdő donor esetén 8-10 víz cm PIP < 40 víz cm, tüdő donor esetén < 30 víz cm légzésszám PaCO 2 alapján, általában 10-16/min PaO 2 > 70 Hgmm, SatO 2 > 92%, Pa/FiO Hgmm (FiO 2 = 1,0) PaCO Hgmm, ph 7,35-7,45

43 Lélegeztetés, gázcsere FiO 2 lehetőleg 0,4 legyen (esetleg 0,3 0,21) a donor anyagcseréje, ezáltal az oxigén felhasználás és a CO 2 produkció egyaránt csökken, a fölös mennyiségben lévő oxigénből pedig könnyen képződik szabadgyök deszaturálódás esetén keresni kell a hypoxia okait, és lehetőség szerint szanálni kell azokat.

44 Neurogen tüdőoedema agytörzsi beékelődéskor kb. 80%-ban bekövetkezik a Horowitz kvociens csökkenése szignifikáns (<0,001) a tüdők minősége romlik kezelés nélkül kb. 20%-ban lenne átültethető a tüdő Kezelés: kacsdiuretikum: mg metilprednizolon 15 mg/kg beékelődés után, 12 óránként ismételve ß 2 stimuláló inhalációban tüdőprotektív lélegeztetés restrictiv folyadék terápia (tüdő szempontjából a vasopresszor indifferens) a lehető legalacsonyabb FiO 2

45 Folyadékpótlás CVP Hgmm volumen/15-30 perc ml ml ml 12 nem szükséges folyadék típusa: balanszírozott krisztalloid oldat, hypernatraemia esetén 5%-os glukóz oldat kolloidok: nincs egységes ajánlás tüdődonáció esetén a kolloid talán előnyösebb, vese szempontjából kerülendő úgy tűnik, HES 130/0,4 6% max. 10 ml/kg kumulatív adagja valamennyi szerv szempontjából tolerálható, bár valószínűleg nagyobb adag sem kizáró tényező

46 Endocrin zavar többnyire csak a diabetes insipidus okoz látványos tüneteket az elülső lebeny hormonjainak kiesése perifériás hormonok hiányát okozhatja hormoncsomag primer cél a vasopresszor igény csökkentése esetleg javul a szervek minősége

47 Hormon szubsztitució indikációi adekvát folyadék-, vasopresszor- és inotrop kezelés ellenére instabil keringés feltételezhető mellékvesekéreg elégtelenség magas katekolamin igény multiorgan donáció

48 Hormoncsomag bolus folyamatos Hidrokortizon 50 mg 4x50 mg Arginin-vasopressin 1 NE 0,6-2,4 NE/óra Trijódtironin 4,0 ug/kg 3,0 ug/óra Insulin 10 NE skála szerint

49 Anyagcsere beékelődés után hyperglikémia az anyagcsere a későbbiekben csökken, romolhat a szervek minősége Kezelés: 5%-os glukóz infúzió inzulin sliding scale szerint, glukóz célérték 4,2-8,3 mmol/l hormoncsomag elhúzódó kondicionálás, máj, pancreas tervezett kivétele esetén 20 ml/óra dózisban enterális táplálás javasolt. Cél a bakteriális transzlokáció csökkentése a portális keringés fenntartása

50 Célzott kondicionálás Az agytörzsi beékelődés - agyhalál beállta után a cél a szervorientált kezelés tüdőnek nem jó a sok víz vesének jó a víz májnak nem jó a hypernatraemia max. 150 mmol/l Legfontosabb: legyen perfúzió!

51 Célzott kondicionálás - tüdő oxigenizáció PaO2/FiO2 PEEP 5 vízcm mellett FiO2 1,0 értéken PaO2 > 300 Hgmm FiO2 0,4 értéken PaO2 > 120 Hgmm minimálisan pozitív folyadékegyenleg inkább kolloidok, dózishatár és mellékhatások figyelembe vételével tüdőprotektív lélegeztetés metilprednizolon 15 mg/kg 24 óránként

53 Milyen változást hozott? több szervet visznek el marginális donorok számítani kell arra, hogy hosszabb lesz a donorgondozási idő Nem tudjuk a kritériumokat

54

55 Mennyi donor kellene? Sok évente , de a donor mindig kevés Híd - megoldások - dialízis vese - lélegeztetés tüdő - intraaortikus ballonpumpa, mechanikus szívpumpa - MARS máj, max 1-2 hónap

56

57 Donorkritériumok egyeztetés a donorgondozást végző osztályok és a tx központok között a donoralkalmasságról a végső szót a transzplantációs központok mondják ki

58 Általános kontraindikációk aktív TBC malignus betegség (kivétel HIV fertőzésre utaló anamnesztikus, szerológiai vagy egyéb jel (i.v. droghasználó) egyes primer agytumorok, basalioma, in situ portio carcinoma) kötőszöveti betegség Creutzfeld - Jakobs betegség HBsAg pozitivitás anti-hcv pozitivitás agranulocytosis aplasticus anaemia haemophilia

59 Protokoll, frissítve március