A Debreceni Orvostudományi Egyetem Ortopédiai Klinika közleménye Malignus primer csonttumoros betegeink kezelési eredményei 15 éves anyagunkban DR. JÓNÁS ZOLTÁN, DR. CSERNÁTONY ZOLTÁN ÖSSZEFOGLALÁS Szerzôk a DOTE Ortopédiai Klinikáján 1981-tôl 1996-ig kezelt malignus csonttumoros betegek gyógyeredményeit ismertetik. Míg a vizsgálati periódus elsô felében a csonkoló mûtétek voltak túlsúlyban, addig késôbb elôtérbe kerültek a végtagmegtartó mûtéti megoldások. Osteosarcoma esetében anyagukban a 10 éves túlélés is elérte a 43%-ot, az 5 éves túlélés 58% volt. Chondrosarcomás betegeknél az 5 éves túlélés 46%, Ewing sarcoma esetén 58% volt. Kulcsszavak: osteosarcoma, chondrosarcoma, Ewing sarcoma, túlélés. Z.Jónás, Z.Csernátony: Our result with malignant primary bone tumours within 15 years Authors give a review on the result of malignant primary bone tumours treated from 1981 to 1996 in the Orthopaedic Department of Debrecen Medical University. According to the earlier part of the treatment period mainly the amputation was the way of treatment, but later the limb saving surgery started to be the preferable method. Even in the case of osteosarcoma 43% of the patients had 10 years survival and the 5 years survival was 58%. In the case of chondrosarcoma the 5 years survival was 46% and 58% In the case of Ewing sarcoma. Keywords: osteosarcoma, chondrosarcoma, Ewing sarcoma, survival BEVEZETÉS A primer malignus csontdaganatok az összes rosszindulatú tumorok 0,5 1%-át teszik ki (25). Ritka elôfordulású daganatokról van szó, ezért kezelésüket célszerû centrumokban végezni. Az utóbbi évtizedekben a rosszindulatú csonttumorok túlélési statisztikáiban jelentôs javulás állt be. Ezt elsôsorban az adjuvans és neoadjuvans kemo- és irradiációs terápia fejlôdése tette lehetôvé (10, 12, 15, 19, 23, 26). Ezen új módszerek alkalmazása a rekonstrukciós sebészet ugrásszerû fejlôdésével egyidejûleg az úgynevezett végtagmegtartó mûtétek arányának nagymértékû emelkedését eredményezte (1, 3, 7, 16, 23, 25). Ez a korábban csaknem kizárólagosan végzett csonkoló mûtétekhez hasonlítva a betegek életminôségének jelentôs javulásához vezetett (1, 7, 13, 16, 23, 25). Debrecenben 1981-ben alakult meg a DOTE Regionális Csonttumor Centrum, azzal a céllal, hogy Kelet-Magyarország csontdaganatos betegeit lássa el. Szerzôk beszámolnak a centrum 15 éves periódusában az egyes malignus csonttumorok elôfordulási gyakoriságáról anyagukban, a kezelés jellegérôl, az összesített átlagos túlélési idôrôl, a lokális recidivákról és a távoli áttétek gyakoriságáról. Eredményeiket összehasonlítják a nemzetközi adatokkal. ANYAG ÉS MÓDSZER. EREDMÉNYEK A DOTE Ortopédiai Klinikáján 1981 és 1996 között 44 beteget kezeltünk malignus csonttumor miatt. Betegeinket behívtuk utánvizsgálatra, a megjelentekrôl röntgenfelvé- Szepesi professzor úr tiszteletére, 60. születésnapjára Magyar Traumatológia, Ortopédia, Kézsebészet, Plasztikai Sebészet 1999. 1. 55
telt készítettünk, regisztráltuk az esetlegesen elôfordult helyi recidivákat és távoli metastasisokat. Az el nem érhetô betegeink halálozási idôpontjáról az Országos Népességnyilvántartó, a helyi önkormányzatok, a közös háztartásban élô rokonok, valamint az adjuvans kezelést végzô intézetek nyújtottak felvilágosítást. Összességében 40 betegrôl rendelkezünk információval. A statisztikai adatok feldolgozását STATA 4,5 programmal végeztük. A túlélési adatokat Kaplan-Meier szerint elemeztük. Az egyes tumorféleségeket az eltérô prognózis és kezelés miatt külön tárgyaljuk. Az osteo- és Ewing-sarcomás gyermekek a kemoterápiás kezelést a DOTE Gyermekklinikáján és a SOTE II sz. Gyermekklinikáján kapták meg, a felnôttek az Országos Onkológiai Intézetben, az irradiációs kezelés a DOTE Radiológiai Klinika Sugártherápiás Részlegén történt. A szövettani vizsgálatot a DOTE Kórbonctani Intézete végezte, problematikus esetben konzultáltak más patológiai intézetekkel. Osteosarcoma 17 osteosarcomás beteget kezeltünk az említett idô alatt, az átlagéletkor 30,5 év volt (legfiatalabb 7, legidôsebb 68 éves). 5 betegnél végeztünk végtagmegtartó mûtétet (30,4%), 12 esetben csonkoló mûtét történt (69,6%). Az utánkövetési idô 10 hónap és 13,5 év között váltakozott (átlag 5,6 év). 1. ábra. Osteosarcomás betegeink túlélése Kaplan-Meier szerint elemezve. Az 5 éves túlélés 58%, a 10 éves 43% volt, melyet az 1. ábrán ábrázoltunk Kaplan- Meier szerint. Csonkoló mûtét után 2 esetben (16%), végtagmegtartó mûtét után szintén két betegnél észleltünk helyi kiújulást (40%). Eseteink 23%-ában fordult elô recidiva. 56 Magyar Traumatológia, Ortopédia, Kézsebészet, Plasztikai Sebészet 1999. 1.
2. ábra. Chondrosarcomás betegeink túlélése Kaplan-Meier szerint elemezve Chondrosarcoma 15 chondrosarcomás beteget kezeltünk a vizsgált idôtartam alatt. Az átlagéletkor 43,4 év volt, (legfiatalabb 14 év, legidôsebb 67 év). 2 betegrôl nincs információnk. 10 betegnél végtagmegtartó mûtét (77%), 3 betegnél (23%) csonkoló mûtét történt. Átlagos utánkövetési idô: 4,9 év (min: 4 hónap, max: 11 év). Az 5 és a 10 éves túlélés egyaránt 46% volt (2. ábra). Helyi kiújulást 2 esetben észleltünk (15%). Ewing sarcoma 3. ábra. Ewing sarcomás betegeink túlélése Kaplan-Meier szerint elemezve. 9 beteget kezeltünk Ewing sarcoma miatt. Az átlagéletkor 9,7 év volt (legfiatalabb 5, legidôsebb 22 éves). 4 betegnél végtagmegtartás (44%), 3 esetben csonkoló mûtét történt. 2 esetben csak biopsiát végeztünk. Az utánkövetési idô átlagosan 3,2 év (min: 7 hónap, max: 11 év) volt. Az 5 éves túlélés 58%-nak adódott (3. ábra). Csonkoló mûtét után 1 (33%), végtagmegtartás után 2 esetben (50%) észleltünk helyi kiújulást. Az összesített recidivaarány 33% volt. Magyar Traumatológia, Ortopédia, Kézsebészet, Plasztikai Sebészet 1999. 1. 57
Egyéb tumorok Klinikánkon a fentieken kívül 3, egyéb típusú primer malignus csonttumoros beteget kezeltünk. Egy humerusban lévô,,reticulumsejtes sarcoma miatt vállízületi exarticulatio történt, a beteg 13 évvel a mûtét után tumormentes. Egy betegnél a tibia distalis metaphysisében lévô, malignus fibrosus histiocytoma miatt reszekciót és felsô ugróízületi arthrodesist végeztünk. Kemoterápiás kezelések után a beteg jól van, 4 év után lokális recidiva és metastasis nem mutatható ki. Harmadik betegünknél a femur fibrosarcomája miatt csípôízületi kiízesítés történt 1984-ben, a beteg a mûtét után 10 hónappal generalizált metastasisok következtében meghalt. MEGBESZÉLÉS Megállapíthatjuk, hogy betegeink túlélési adatai (5 éves túlélés osteosarcoma esetén 58%, chondrosarcoma esetén 46%, Ewing sarcoma esetén 58%) nem mutatnak jelentôs eltérést a nemzetközi irodalomban közölt statisztikáktól (1, 3, 8, 11, 15, 19, 23, 24, 25, 26). Szembeötlô az osteosarcomás betegeknél végzett végtagmegtartó mûtétek magas lokális recidivaaránya (40%) (5, 8, 24). Ezt részben magyarázhatja az a tény, hogy két esetben már a környezetbe is kitört tumor esetében, a beteg kérésére történt a végtag megtartása. Végtagmegtartó mûtéteink aránya a chondro- és Ewing sarcomák esetében megfelel a nemzetközi statisztikáknak, míg osteosarcomák esetében lényegesen elmarad attól (1, 3, 4, 7, 14, 16). Ebben szerepe lehet annak a ténynek, hogy a diagnózis késôn, átlagosan 6,5 hónappal a tünetek megjelenése után került megállapításra, amikor a daganat már jelentôs méretet ért el, áttörte a csont corticalisát és beszûrte a lágyrészeket, ezáltal lehetetlenné téve a végtag megtartását. A késôi halálozás jobb szemléltetése érdekében a gyakorlatban általánosan 4. ábra. Osteosarcomás betegeink halálozása Kaplan-Meier szerint elemezve. 58 Magyar Traumatológia, Ortopédia, Kézsebészet, Plasztikai Sebészet 1999. 1.
5. ábra. Chondrosarcomás betegeink halálozása Kaplan-Meier szerint elemezve. 6. ábra. Ewing sarcomás betegeink halálozása Kaplan-Meier szerint elemezve. használt ún.,,túlélési görbék mellett megszerkesztettük az ún.,,halálozási görbéket is (4., 5., 6. ábra). Ezeken látható, hogy klinikánk beteganyagában a chondro sarcomák esetében a 10 éves túlélés megegyezik az 5 éves túlélési eredményekkel. Azonban a Ewingés osteosarcománál 7 10 évvel a mûtét után is történnek az alapbetegséggel összefüggésbe hozható halálesetek. Ez a tény a hosszú távú utánkövetés fontosságára hívja fel a figyelmet. Szervezési szempontból megkérdôjelezhetô, hogy indokolt-e a bemutatott relative kis számú beteganyag külön gyógyító egységben történô kezelése. Az eddigi gyakorlatot elsôsorban gyógykezelési hagyományok és az otthon közelében történô kezelés iránti társadalmi igény magyarázzák. IRODALOM 1. Aboulafia AJ., Malawer MM.: Surgical management of pelvic and extremity osteosarcoma. Cancer 1993; 71 (10 Suppl.):3358 66. 2. Antal, J., Pajor L., Szendrôi M.: Szeméremcsontból kiinduló nagyméretû Magyar Traumatológia, Ortopédia, Kézsebészet, Plasztikai Sebészet 1999. 1. 59
chondrosarcoma. Magyar Traumat. Ortop. 1995; 5:415 420. 3. Bacci G., Picci P., Ferrari S., Ruggieri P., Casadei R., Tienghi A., Barch-del-Prever-A, Gherlinzoni F., Mercuri M., Monti C.: Primary chemotherapy and delayed surgery for nonmetastatic osteosarcoma of the extremities. Results in 164 patients preoperatively treated with high doses of methotrexate followed by cisplatin and doxorubicin. Cancer. 1993;72 (11):3227 38. 4. Bacci G., Picci P., Pignatti G., De-Cristofaro R., Dallari D., Avella M., Manfrini M., Marangolo M., Ferruzzi A., Mercuri M. et al.: Neoadjuvant chemotherapy for nonmetastatic osteosarcoma of the extremities. Clin. Orthop. 1991;270:87 98. 5. Carter SR., Grimer RJ., Sneath RS.: A review of 13 years experience of osteosarcoma. Clin. Orthop. 1991;270:45 51. 6. Dorfman HD., Czerniak B.: Bone cancers. Cancer, 1995;75 (1 Suppl.):203 10. 7. Eckardt JJ., Eilber FR., Rosen G., Mirra JM., Dorey FJ., Ward WG., Kabo JM.: Endoprosthetic replacement for stage IIB osteosarcoma. Clin. Orthop. 1991; 270:202 213. 8. Enneking WF.: Musculoskeletal Tumor Surgery, New York, Churchill Livingstone, 1983. Vol. 2. 1067 75. 9. Enneking WF.: Musculoskeletal Tumor Surgery, New York, Churchill Livingstone, 1983. Vol. 2. 960 64. 10. Frassica FJ., Frassica DA., Prithcard DJ., Schomberg PJ., Wold LE, Sim FH.: Ewing sarcoma of the pelvis. Clini-copathological features and treatment. J. Bone Joint. Surg. (AM). 1993;75(10):1457 65. 11. Glasser DB., Lane JM.: Stage IIB osteogenic sarcoma. Clin. Orthop. 1991;270:29 39. 12. Link MP., Goorin AM., Horowitz M., Meyer WH., Belasco J., Baker A., Ayala A., Shuster J.: Adjuvant chemotherapy of high-grade osteosarcoma of the extremity. Updated results of the Multi-Institutional Osteosarcoma Study. Clin. Orthop. 1991;270:8 14. 13. Malawer MM., Chou LB.: Prosthetic survival and clinical results with use of large-segment replacements in the treatment of high-grade bone sarcomas. J. Bone Joint Surg Am. 1995;77(8):1154 65. 14. Marsden FW., Stephens FO., McCarthy SW., Ferrari AM: IIB osteosarcoma. Current management, local control, and survival statistics the Australian experience. Clin. Orthop. 1991. 270:113 119. 15. Maygarden SJ., Askin FB., Siegal GP., Gilula LA., Schoppe J., Foulkes M., Kissane JM., Nesbit M.: Ewing sarcoma of bone in infants and toddlers. A clinicopathologic report from the Intergroup Ewing s study. Cancer. 1993;71(6):2109 18. 16. Ogihara Y., Sudo A., Fujinami S., Sato K., Miura T.: Current management, local management, and survival statistics of high-grade osteosarcoma. Experience in Japan. Clin. Orthop. 1991;270:72 78. 17. Ozaki T., Hillmann A., Lindner N., Blasius S., Winkelmann W.: Chondrosarcoma of the pelvis. Clin. Orthop. 1997;337:226 239. 18. Ozaki T., Lindner N., Hillmann A., Rodl R., Blasius S., Winkelmann W.: Influence of intralesional surgery on treatment outcome of chondrosarcoma. Cancer, 1996;77(7):1292 1297. 19. Picci P., Ferrari S., Bacci G., Gherlinzoni F.: Treatment recommendations for osteosarcoma and adult soft tissue sarcomas. Drugs 1994;47(1):82 92. 20. Sheth DS., Yasko AW., Johnson ME., Ayala AG., Murray JA., Romsdahl MM.: Chondrosarcoma of the pelvis. Prognostic factors for 67 patients treated with definitive surgery. Cancer, 1996:78 (4):745 750. 21. Simon MA.: Limb salvage for osteosarcoma in the 1980s. Clin. Orthop. 1991;270:264 270. 22. Szendrôi M., László G., Bod P.: Tapasztalataink primaer és secundaer chondrosarcomák sebészi kezelésével. Magyar Traumat. Ortop. 1993:36(1):107 114. 23. Uchida A., Myoui A., Araki N., Yoshikawa H., Shinto Y., Ueda T.: Neoadjuvant chemotherapy for pediatric osteosarcoma patients. Cancer 1997;79(2):411 415. 24. Veth-RP: IIB osteosarcoma. Current management, local control, and survival statistics- The Netherlands. Clin. Orthop. 1991;270:67 71. 25. Vízkelety T., Szendrôi M.: Csontízületi daganatok és daganatszerû elváltozások. Medicina, Budapest, 1990. 26. Yip KM., Leung PC., Kumta SM.: Osteosarcoma in Hong Kong. Clin. Orthop. 1996;323:49 59. dr. Jónás Zoltán DOTE Ortop. Klin. 4012 Debrecen Nagyerdei krt. 98. 60 Magyar Traumatológia, Ortopédia, Kézsebészet, Plasztikai Sebészet 1999. 1.