DNS-tartalom és proliferációs index, mint az óriássejtes csonttumorok prognosztikus tényezői *

Átírás

1 A Semmelweis Egyetem, Általános Orvostudományi Kar, Ortopédiai Klinika 1, a Péterfy Sándor Utcai Kórház Rendelőintézet és Baleseti Központ 2 és a Semmelweis Egyetem I. sz. Pathologiai és Kísérleti Rákkutató Intézet 3, Budapest közleménye DNS-tartalom és proliferációs index, mint az óriássejtes csonttumorok prognosztikus tényezői * DR. ANTAL IMRE 1, DR. SZALAY KRISZTIÁN 2, DR. KISS JÁNOS 1, DR. SÁPI ZOLTÁN 3, DR. SZENDRŐI MIKLÓS 1 Érkezett: február 16. ÖSSZEFOGLALÁS A csontok óriássejtes tumorát az intermedier dignitású daganatok közé sorolják, mivel biológiai viselkedése, illetve a betegség kimenetele a konvencionális szövettani vizsgálatokkal nem prognosztizálható. Retrospektív közép és hosszú távú utánvizsgálatunk 68 beteg 104 (68 primer és 36 recidív) óriássejtes csonttumorát öleli fel. DNS-tartalom (ploiditás) vizsgálatot végeztünk 104 tumor metszet-citofotometriájával, illetve 90 primer és recidív óriássejtes csonttumor esetében végeztük el a proliferációs aktivitás értékelését Ki 67 MIB immunhisztokémia segítségével. Az eredményeket összevetettük a betegségek klinikumának, biológiai viselkedésének adataival. A DNS-metszetcitofotometriával vizsgált 68 primer tumorból 55 volt a diploid, 13 az aneuploid. Szignifikánsan magasabb kiújulási arányt tapasztaltunk az aneuploid tumoroknál a diploidokhoz képest (p = Chi 2 ) a tumor intralaesionalis excochleatióját és lokális adjuváns kezelését követően, illetve azoknál a tumoroknál, ahol a proliferációs aktivitás értéke a statisztikailag megállapított 15%-os határérték fölé esett (p = Chi 2 ). A kiújulások folyamán az óriássejtes csonttumoroknál az aneuploidok részaránya emelkedett; a harmadszorra is kiújult tumoroknál minden esetben aneuploid DNS-tartalmat mértünk. Egy és többváltozós statisztikai analízisekkel alátámasztottuk, hogy az óriássejtes csonttumorok ploiditása és proliferációs aktivitása jobban korrelál a tumorok biológiai viselkedésével, mint a széles körben alkalmazott, a tumorok aktuális radiológiai megjelenésén alapuló Campanacci Enneking stádiumbeosztási rendszer. A DNS-metszet-citofotometriát és a Ki 67 MIB immunhisztokémiát megfelelő kiegészítő vizsgálómódszernek tartjuk az óriássejtes csonttumorok biológiai viselkedésének előjelzésében, és ezért javasoljuk elvégzésüket e tumoroknál a hagyományos szövettani értékelés kiegészítőjeként, primer valamint recidív tumorok esetén. Mindazonáltal egy aneuploiditás még nem jelent kétségtelen malignus transzformációt, azonban kiújult aneuploid óriássejtes csonttumorok esetén a daganat reszekciója az intralaesionalis excochleatiónál megbízhatóbb módszernek tűnik a recidívamentes túlélés tekintetében. Kulcsszavak: Aneuploiditás; Citofotometria; Csontdaganatok Patológia; Diploiditás; DNS, Neoplazma Analízis; Óriássejtes csontdaganat - Patológia; Prognózis; Retrospektív vizsgálat; I. Antal, K. Szalay, J. Kiss, Z. Sápi, M. Szendrői: DNA content and proliferation index as prognostic factors in giant cell tumours of bone The giant-cell tumour (GCT) of bone is a tumour of intermediary dignity; its biological behaviour and outcome could not be predicted by reason of conventional histological investigations. In our retrospective mid-term and follow-up study we studied 104 GCT cases of 68 patients. DNA-ploidy by smear cytophotometry was performed in all 104 cases and proliferation activity (PA) was evaluated by Ki 67 MIB immuno-histochemistry in 90 primary and recurrent giant cell tumours (GCT). The results were evaluated with comparisons made to the available clinical data. From the 68 primary tumours investigated with DNA image-cytophotometry 55 showed diploidy and 13 aneuploidy. A significantly higher recurrence rate was observed in aneuploid than in diploid tumours (p = Chi2) after curettage and local adjuvant therapy and in GCT-s with PA over 15% (p = Chi2). Through the course of the recurrences of certain GCT-s the ratio of aneuploidity increased until all of the 3rd recurrence proved to be aneuploid. We verified by means of uni- and multivariate statistical analyses that the DNA-ploidy and PA of the GCT-s correlate more with the biologic behaviour than the widely used Campanacci Enneking surgical staging system referring to the actual growing feature of the tumour. DNA-image-cytophotometry and Ki 67 MIB immunohistochemistry can be adequate complementary devices to predict the biological behaviour of GCT-s and therefore we propose to ana- Vízkelety Tibor Professzor Úr tiszteletére, 80. születésnapjára. Magyar Traumatológia Ortopédia Kézsebészet Plasztikai Sebészet

2 lyse the histological specimens also by this methods in addition to histological and morphological analysis of this tumours and their recurrences. Nevertheless the aneuploidy doesn t mean a unambigous malignant transformation but in recurrent aneuploid GCT-s the resection of the tumour appears to be the more reliable intervention considering the recurrence-free survival. Key words: Aneuploidy; Bone neoplasms Pathology; Cytophotometry Methods; Diploidy; DNA, Neoplasm Analysis; Giant Cell Tumor of Bone Pathology; Prognosis; Retrospective Studies; BEVEZETÉS A csontok óriássejtes tumora az ortopédiai onkológia folyamatosan jelentkező, több évtizede aktuális problémái közé tartozik (8, 12, 37). E betegség várható kimenetelének prognosztizálása mindmáig megoldatlan és csupán statisztikai valószínűséget alapul véve mondhatjuk, hogy e daganatok körülbelül 80 85%-a benignusan viselkedik, 20 50%-os kiújulási tendenciával, 2 3%-uk primeren malignus, 5 10%-uk malignusan transzformálódik, illetve körülbelül 1 4%-uk a jóindulatú szöveti kép mellett akár tüdőáttéteket is adhat (37). Az óriássejtes csonttumort ezért jelenleg az úgynevezett intermedier dignitású daganatok közé sorolják, mivel várható viselkedése, a betegség kimenetele a hagyományos szövettani vizsgálatokra, illetve szövettani gradingre támaszkodva nem prognosztizálható (5, 15, 23). A tumor várható kimenetelének előrejelzésére némelyek a radiológiai stádiumbeosztást vették alapul (6, 14, 40), mások a szövettani kritériumok alapján keresték az alkalmas eszközt (18, 19), de vannak, akik ez utóbbit egyáltalán nem tartják erre alkalmasnak (23, 29, 30). Többen úgy vélik, hogy az óriássejtes csonttumorok várható viselkedése a hagyományos szövettani vizsgálatokra, illetve szövettani jegyekre támaszkodva nem prognosztizálható (5, 15, 23, 37). Felmerült az utóbbi évtizedben a tumorsejtek DNS-tartalmának, a sejtek proliferációs aktivitásának prognosztikus tényezőként való értékelése (12, 17), azonban mindeddig nem született a kérdésben egyértelmű állásfoglalás. A Ki67 MIB proliferációs antigénvizsgálatnak a csonttumorok esetében történő alkalmazásáról több közleményben is szó esett (21, 31). Nincs azonban jelentősebb tapasztalat az óriássejtes csonttumorok vonatkozásában, mivel ez idáig főként a malignus tumoroknál vizsgálták. Bizonyos lokalizációk (distalis radiusvég, kéz, láb csontjai, illetve metaphysealis kiindulás) prediszponálhatnak az agresszívebb viselkedésre, kiújulási hajlamra, a pulmonalis áttétképzésre, illetve a multifokális megjelenésre (9, 12, 32, 36, 38). Hosszú és középtávú retrospektív vizsgálatainkkal annak a lehetőségét kutattuk, hogy milyen módszerek jelenthetnek számunkra segítséget mindennapos klinikai munkánkban e tumorok viselkedésének prognosztikájában, a várható biológiai viselkedés becslésében, valamint ezen keresztül az optimális kezelési módok kiválasztásában. Munkánk célja volt egyúttal egy olyan módszer kidolgozása is, amely hasznos lehet a konvencionális, rutin szövettani vizsgálatok kiegészítéseként az óriássejtes csonttumorok kiújulási hajlamának előrejelzésében. ANYAG ÉS MÓDSZER 68 betegünk 1980 és 2003 között kezelt 104 óriássejtes csonttumorának (68 primer, 36 recidív) retrospektív értékelését végeztük el. A különböző sebészeti kezelési módok helyi kiújulásra gyakorolt hatásának elkerülése végett a reszekciókat kizárva az excochleatióval kezelt eseteket vontuk be a vizsgálatba. A primer (3 beteg) és szekunder (2 beteg) malignus óriássejtes csonttumorokat is kizártuk a vizsgálatból. Értékeltük a betegek kórtörténetét, műtéti 140 Magyar Traumatológia Ortopédia Kézsebészet Plasztikai Sebészet

3 leírásait, röntgenfelvételeit, CT, MRI-felvételeit továbbá szövettani vizsgálati anyagait. A csoportban a férfiak nők aránya 38% 62% volt. Betegeink átlagéletkora 36,2 év volt, éves szélső értékekkel. Az átlagos utánkövetési időtartam 120 (24 372) hónap volt, 2 éves minimális utánkövetési idővel. A tumorok lokalizációja típusos megoszlást mutatott; 50%-uk a térdtájon alakult ki, ezt a distalis radiusvég és a proximalis humerusvég követte. A 104 vizsgált tumorból 68 volt a primer, 36 a recidív. A recidív tumorok közül 26 volt az első, 8 a második, 2 a harmadik kiújulás. A szövettani grading Dahlin (10) kritériumai szerint történt. A tumorok sebészi stádiumának meghatározásánál Enneking (14) beosztását alkalmaztuk. Ily módon latens vagy 1. stádiumú volt a tumor, ha a corticalis ép, a csont alakja változatlan volt, az aktív, avagy 2. stádiumú tumor a corticalist elvékonyítva a lágyrészekbe boltosult, míg az agresszív 3. stádiumú tumor a corticalist áttörve a környező lágyrészek felé terjedt. E fenti stádiumbeosztás szerint 40 primer tumor tartozott a 2., míg 28 a 3. stádiumúak közé. A primer tumorok sebészi ellátásánál 28 esetben végeztünk excochleatiót spongiosa plasztikával, míg 40 primer és 36 recidív tumor esetében összesen 76 esetben az excochleatiót követő spongiosa plasztikát/ csontcement kitöltést, úgynevezett lokális adjuváns kezeléssel (az üreg fenollal majd 96%-os etilalkohollal történő öblítése) egészítettük ki. A röntgenfelvételek, műtéti leírások, szövettani preparátumok és leletek, továbbá utánkövetési adatok az SE Ortopédiai Klinika Csonttumor Regiszterén keresztül álltak rendelkezésünkre. Mind a 104 vizsgált óriássejtes csonttumornál elvégeztük a DNS-metszet-citofotometriát. A DNS-citofotometria számára szükséges sejtmagok izolálásához minden egyes paraffinblokkból 3 db 50-µm vastagságú metszetet készítettünk. E vastag minták lemetszése után azonnal egy-egy 5-µm vastagságú metszet is készült, annak ellenőrzése céljából, hogy reprezentatív-e a mintánk. Valamennyi metszetet ugyanaz az asszisztens készítette, ugyanazzal a microtommal. A sejtmagizolátumokat a DNS-metszet-citofotometria számára az 50 µm vastagságú metszetekből Hedley és munkatársai (16) eljárása szerint készítettük el. A tárgylemezekre felvitt keneteken a sejtmagok chromatin állományát Feulgen-festéssel tettük quantitatív meghatározásra alkalmassá. A méréseket képanalitikai vizsgálóberendezés segítségével végeztük el, saját fejlesztésű számítógépes programmal. Az eljárás megfelelt a DNS-citofotometria Carey (7) által megállapított kritériumainak. Fénymikroszkópra épített videokamerával végeztük a látóterek felvételét. A jeleket számítógépes rendszer digitalizálta, illetve végezte el az analízist (úgynevezett grey-level meghatározás), amelynek folyamán a vizsgálni nem kívánt részeket kizártuk. A sejtmagok DNS-tartalmát a képpontok úgynevezett integrált optikai denzitása (IOD) alapján quantitatívan határoztuk meg; az eredményt a rendszer grafikusan ábrázolta, úgynevezett DNS-hisztogramm formájában. A DNS-ploidia értékek számítása a standard referencia-populáció (rendszerint lymphocyták) figyelembevételével történt. Minden egyes metszet citofotometriás vizsgálatakor lymphocytát, illetve tumorsejtet mértünk le. Mindegyik hisztogrammot két vizsgáló (A. I. és S. Z., illetve Sz. K. és S. Z.) értékelt, konszenzus kialakításával. A tumorsejt populáció DNS-indexét a számítógépes program a referencia (lymphocyta) populáció görbéje (referencia csúcs) alapján kalkulálta az úgynevezett Boecking-algoritmus (3) szerint. A DNS-indexet a számítógépes software számolta olymódon, hogy a daganatsejtek átlagos DNS-tartalmát elosztotta a referencia-sejtek (lymphocyták) átlagos DNS-tartalmával. Diploidnak tekintjük a tumort, amennyiben a tumorsejtek DNS-indexe 0.9 és 1.2 közé esik, illetve a magok kevesebb, mint 15%-a található a tetraploid mezőben (1. ábra). Tetraploidként értékeljük a daganatot, ha DNS-indexe 1.8 illetve 2.2 közötti. Aneuploid a daganat minden Magyar Traumatológia Ortopédia Kézsebészet Plasztikai Sebészet

4 más érték esetén, illetve ha a magok több mint 15%-a található a tetraploid mezőben (2. ábra). Amennyiben a tumorban kettő vagy több sejtpopuláció van, akkor az szinte mindig aneuploiditást jelez. A Ki 67 MIB antigén expressziót decalcinált, paraffinba ágyazott szövetmintákon végeztük 90 óriássejtes csonttumor esetében. Ez speciális metodikát (26) igényelt, amelyet az idézett közlemény részletez. Az antigén expresszióját fénymikroszkópos módszerrel értékeltük. Valamennyi megfestődött tumorsejt magot, tekintet nélkül a festődés intenzitására pozitívnak értékeltünk. A proliferációs aktivitást reprezentáló Ki 67 MIB expressziót százalékos arányban adtuk meg, azaz kifejezve 100 leszámolt sejtre vonatkoztatva azok mennyiségét, amelyek a monoklonális antitesttel megfestődtek. Több minta vizsgálata esetén az expresszió átlagértékeit adtuk meg. Minden esetben legalább 500 sejtet értékeltünk. A statisztikai elemzéshez standard teszteket alkalmaztunk, így a chi négyzet próbát, a Fischer-féle egzakt tesztet, illetve a kétmintás t próbát, Kaplan Meier-féle túlélési analízist, a túlélési görbék összehasonlítására a logrank tesztet, valamint a recidíva hajlam elemzésére logisztikus regressziós analízist (Cox modell). Szignifikáns különbséget mutatónak tekintettük a p<0,05 valószínűséggel azonosnak mutatkozó populációkat. 1. ábra Diploid óriássejtes csonttumor DNS hisztogrammja (DNS index: 1,04; DNS középérték: 2,07; 2c deviációs index: 0,19) 2. ábra Aneuploid óriássejtes csonttumor DNS hisztogrammja (DNS-index: 1,47; DNS középérték: 3,05; 2c deviációs index: 1,41). EREDMÉNYEK 104 (68 primer és 36 recidív) óriássejtes csonttumornál, amelyeket excochleatióval, illetve excochleatióval és lokális adjuváns terápiával együtt kezeltünk, végeztük el a DNS-metszetcitofotometriát. A 68 primer tumorból 55 volt a diploid (81%) és 13 aneuploid (19%). A kizárólag excochleatióval kezelt 28 tumorból 19 volt diploid, 9 aneuploid. A 19 diploidból 8-nál alakult ki lokális recidíva (42%), míg az aneuploidaknál 9-ből 7-nél (78% p = Chi 2 ). A szám szerint legnagyobb csoport, 76 eset az excochleatióval és lokális adjuváns terápiával kezelt óriássejtes csonttumoroké, mivel manapság ez az általánosan végzett konzervatív sebészeti eljárás. Ebben a csoportban 50 diploid tumor található, náluk a 7 lokális recidíva 14%-os arányt jelent, míg az aneuploid tumoroknál ez az arány itt is számottevően magasabb: 26-ból 10 (39% p = Chi 2 ). 90 excochleatióval, illetve excochleatióval és lokális adjuváns terápiával együtt kezelt óriássejtes csonttumornál tudtuk értékelhető módon elvégezni a proliferációs aktivitás meghatározását (Ki 67 MIB). A tumoroknál a kiújulás tekintetében a választóvonalat a 15%-os proliferációs aktivitási értéknél, statisztikai számítás alapján jelöltük meg. Kizárólagosan excochleatióval 28 tumort kezeltünk. A 17 tumorból amelyeknél a 142 Magyar Traumatológia Ortopédia Kézsebészet Plasztikai Sebészet

5 Ki 67 értéke 15% alatti volt 7-nél következett be helyi kiújulás (41%), míg a 11, 15% feletti aktivitásúból 8-nál (67% p = Chi 2 ). Az excochleatióval és lokális adjuváns terápiával együtt kezelt csoportba 62 tumor tartozik. Itt a 15%-os proliferációs aktivitás alatti csoportban 34 tumorból 3-nál következett be kiújulás (9%), míg a 15% felettieknél 28-ból 10-nél (36% p = Chi 2 ). Kaplan Meier szerinti egyváltozós regressziós analízissel vizsgáltuk a különféle tényezőknek az óriássejtes csonttumorok recidívamentes túlélésére gyakorolt hatását. A Campanacci Enneking szerinti úgynevezett sebészi stádiumok vonatkozásában nem észleltünk az aktív és agresszív formák recidívamentes túlélésében statisztikailag szignifikáns különbséget, a primer tumorokat vizsgálva (3. ábra).jelentős mértékű szignifikáns különbséget (p = ) észleltünk azonban az excochleatiót kiegészítő lokális adjuváns kezelés tekintetében (4. ábra). Ugyancsak jelentős, statisztikailag is erős szignifikanciát mutató különbség (p = ) volt tapasztalható a ploiditás vonatkozásában is az excochleatióval és lokális adjuváns kezeléssel operált valamennyi tumor recidívamentes túlélését illetően (5. ábra). 3. ábra Primer óriássejtes csonttumorok (n = 68) recidívamentes túlélése sebészi stádiumuk (Campanacci Enneking) tükrében. 4. ábra Excochleatióval, illetve lokális adjuváns kezeléssel (phenol+alkohol) kiegészített excochleatióval kezelt óriássejtes csonttumorok (n = 104) recidívamentes túlélése. 5. ábra Excochleatióval és lokális adjuváns terápiával kezelt óriássejtes csonttumorok (n = 76) recidívamentes túlélése ploiditásuk szerint. 6. ábra Excochleatióval és lokális adjuváns terápiával kezelt óriássejtes csonttumorok (n = 62) recidívamentes túlélése proliferációs aktivitásuk (Ki 57 MIB) megoszlása szerint. Magyar Traumatológia Ortopédia Kézsebészet Plasztikai Sebészet

6 A Ki 67 MIB antigén vizsgálattal meghatározott proliferációs ak tivitás tekintetében az excochleatióval és lokális adjuváns kezeléssel operált valamennyi tumort idevéve is szignifikáns (p = ) volt a különbség a két csoport (< 15%, > 15%) recidívamentes túlélésében. I. táblázat A recidíva hajlam tekintetében szóba jövő kockázati tényezők statisztikai vizsgálata többváltozós regressziós analízissel (Cox teszt). Elvégeztük a kiújulás szempontjából szóba jöhető kockázati tényezők elemzését is az úgynevezett Cox-féle többváltozós regressziós analízissel (I. táblázat). A beteg neme, életkora, a tumor lokalizációja, nagysága, a Campanacci Enneking-szerinti sebészi stádiuma, a subchondralis lokalizáció, az esetleges patológiás törés, illetve a tumor primer vagy recidív volta statisztikai elemzéssel nem bizonyultak a kiújulás szempontjából szignifikáns kockázati tényezőnek. Ezzel szemben a tumor DNS-tartalma (ploiditása), a proliferációs aktivítás (Ki 67 MIB), az excochleatio alkalmával végzett lokális adjuváns kezelés a kiújulás szempontjából mind szignifikáns kockázati tényezőnek bizonyultak. MEGBESZÉLÉS Az óriássejtes csonttumorok biológiai viselkedésének, agresszivitásának, kiújulásának, áttétképző hajlamának, malignizálódásának prognosztizálására tett eddigi számos kísérlet eredménytelennek bizonyult. Az irodalomban a szerzők nagy része elveti a hagyományos szövettani jegyek alapján történő stádiumbeosztást, mivel e stádiumok alapján nem lehet a tumor biológiai viselkedésére, lefolyására következtetni. Így például Lausten (23), McDonald (25), illetve Sanerkin (29) nem talált összefüggést az óriássejtes tumorok Enneking-szerinti klinikai osztályozása, a kiújulás, valamint a szövettani megjelenés között. Sanerkin fontosabb prognosztikai faktornak ítélte a négyzetmilliméterenkénti mitózis számot, bár a borderline agresszív és malignus formák között jelentős átfedéseket tapasztalt. Az elmúlt két évtizedben számos tanulmány foglalkozott a sejtmag DNS-tartalmának cytometriás, illetve citofotometriás mérésével a csonttumorok malignitási fokának meghatározása céljából (2, 13, 15, 20, 22, 24, 27). Ellentmondó a flow-cytometria szerepének megítélése az óriássejtes csonttumorok esetében. Fukunaga és munkatársai, valamint Heliö és munkatársai (17) nem találtak összefüggést az óriássejtes tumoroknál az agresszivitás, a pulmonalis áttét képzési hajlama, illetve szövettani grading vonatkozásában a tumor flow-cytometriával mért diploiditása/aneuploiditása között. Ezzel szemben mások (20, 21, 24, 34) a szövettani vizsgálat hasznos kiegészítőjének tartják a DNS-citofotometriát, mivel az eljárás alkalmas az aneuploidia detektálására, a sejtek fokozott proliferációs aktivitásának megállapítására (2), mielőtt a malignitás szövettani jelei észlelhetőek lennének, nemcsak óriássejtes tumoroknál, de porcos borderline-laesióknál (pl. centrális chondroma) is (1, 4, 20). 144 Magyar Traumatológia Ortopédia Kézsebészet Plasztikai Sebészet

7 A DNS-citofotometria eltérő megítélésében bizonyosan szerepe van az alkalmazott módszerek közötti alapvető különbségnek (1, 17, 34). Véleményünk szerint óriássejtes tumoroknál, ahol vegyes a mérendő sejtpopuláció, a flow-cytometria objektivitása kétséges. Az általunk is alkalmazott metszet-citofotometriás módszer lehetőséget ad óriássejtes csonttumorok esetén a tumor lényegi elemeinek, a mononuclearis sejteknek izolált vizsgálatára, ily módon szelektált sejtpopulációt vizsgálhatunk. A három független vizsgáló által mért értékek objektívnek és reprodukálhatónak bizonyultak anyagunkban, a szórási értékek a megengedett statisztikai határokon belül maradtak. Az adjuváns kezelés (phenolos öblítés és homológ csonttal vagy csontcementtel történő kitöltés, amellyel saját korábbi tapasztalataink (35), illetve irodalmi adatok (11, 28) alapján a recidívák arányát csökkenteni lehet, jelen munkánkban is csökkentette a kiújulásokat a Kaplan Meier-féle egyváltozós statisztikai analízissel vizsgálva is szignifikánsan (4. ábra). Ennek megfelelően a Cox-féle többváltozós regressziós analízisnél az adjuváns kezelés, mint magas kockázati tényező szerepel, elmaradása esetén a kiújulás esélye közel nyolcszorosára emelkedik (I. táblázat). Mindez objektív adatokkal támasztja alá azon ma már rutin gyakorlatunkat, hogy óriássejtes csonttumor esetében a defektus kikaparását minden esetben kiegészítjük adjuváns kezeléssel. Meg kell azonban jegyezni, hogy a többszörös recidívák aneuploiditása ellenére is teljes gyógyulást és recidívamentességet értünk el reszekcióval vagy esetenként akár excochleatióval is betegeink több mint 95 százalékában, csupán két beteget veszítettünk el tüdőáttétek miatt. Az aneuploiditás tehát óriássejtes csonttumorok esetében önmagában nem a malignus transzformáció, hanem a fokozott recidívakészség mutatója. Összességében a tumorok ploiditása mind a Kaplan Meier-féle egyváltozós (5. ábra, p=0,0538), mind a Cox-féle regressziós analízisben (I. táblázat) a kiújulást szignifikánsan befolyásoló faktornak bizonyult. A tumorok biológiai viselkedését döntően befolyásolja a proliferációs aktivításuk (6. ábra) (31, 33). Csontdaganatoknál (pl. osteosarcomák, illetve chondrosarcomák esetében) némelyek (31, 33, 39) tapasztalata szerint a Ki 67 génexpresszió mértéke korrelációt mutat a malignitás mértékével, s így a vizsgálat diagnosztikus és prognosztikus értékű. Anyagunkban a Ki 67 expresszió százalékban kifejezett értékei átlagukat tekintve magasabbak voltak a később recidiváló primer tumoroknál, illetve a tumor recidíváknál a nem recidiváló óriássejtes csonttumorok átlagértékéhez képest. Statisztikai vizsgálattal a recidiváló óriássejtes tumorok és a recidívák döntő többsége 15% feletti, míg a nem recidiváló tumorok többsége a 15% alatti proliferációs aktivitással rendelkezett. A két csoport között szignifikáns különbség volt és a proliferációs aktivitás mind az egyváltozós analízissel (p=0,0362), mind a többváltozós statisztikai regressziós modellben erősen befolyásolta a kiújulás mentes túlélést, illetve erős kockázati tényezőnek bizonyult (I. táblázat, Odds ratio: 16,383). Az Ennekingi sebészi stádium, illetve Campanacci-féle radiomorfológiai csoportosítás, tehát inkább a tumor aktuális növekedési stádiumára utal, ami nem korrelál a tumor biológiai aktivitásával. Mind a ploiditás, mind a proliferációs index jobban tükrözi az Enneking stádiumbeosztásnál a fenti populációban a tumor biológiai viselkedését. A DNS-metszet-citofotometriás vizsgálatok eredményének és a proliferációs aktivitás Ki 67 MIB módszerrel meghatározott értékeinek párhuzamos vizsgálatával, illetve az eredmények prognosztikus céllal végzett egybevetésével az eddigi irodalomban nem találkoztunk. Tapasztalataink szerint a ploiditási értékek, valamint a proliferációs aktivitás az óriássejtes csonttumorok biológiai viselkedésével szoros összefüggést mutató prognosztikus markernek tűnnek. Magyar Traumatológia Ortopédia Kézsebészet Plasztikai Sebészet

8 Korábban a lágyrészekbe terjedő óriássejtes csonttumoroknál is a radikális sebészeté volt a vezető szerep. Mind Campanacci, mind Enneking a III. sebészi stádiumú óriássejtes csonttumorok esetén reszekciót ajánl (6, 14). Egy intermedier, a statisztikai adatok szerint 80 85%-ban jóindulatú lefolyást és kimenetelt (gyógyulást) mutató daganat (37) esetében azonban nem szívesen áldozzuk fel az ízületet. A beteg is igényli a jobb életminőséget, a teljes értékű életet. Optimális lenne tehát a csontdefektus kikaparása és csontforgáccsal vagy csontcementtel történő kitöltése, ami azonban intralaesionalis beavatkozás és szükségszerűen nagyobb a kiújulás veszélye még adjuváns kezelés fenolos öblítés, csontcementtel történő kitöltés esetén is (10 20%) (37). A kiújulás esetleges rizikóját is vállaljuk azonban, ha biztosak vagyunk abban, hogy az a beteg gyógyulási esélyeit nem csökkenti. Fontos tehát egy olyan módszer, mint amilyen a DNS-citofotometria kiegészítve a proliferáció vizsgálatával, melynek segítségével prognosztizálható a primer tumor recidíva hajlama. Eredményeink alapján tehát javasoljuk a kiszámíthatatlan viselkedésű, klinikailag agresszív, gyakorta recidiváló óriássejtes csonttumorok esetében mindenkor a DNS-metszetcitofotometria elvégzését, kiegészítve a proliferációs aktivitás meghatározásával. Primer óriássejtes csonttumoroknál aneuploiditás, valamint a Ki 67 expresszió emelkedettebb értéke (anyagunkban ez 13% feletti volt) esetén fokozottabb kiújulási kockázattal számolhatunk, ami indokolttá teszi e betegek szorosabb nyomon követését. Recidív óriássejtes csonttumoroknál ha a tumor aneuploiddá válik, vagy aneuploiditása, proliferációs indexe fokozódik, a kürettázssal szemben mivel itt a lokális adjuváns kezelés hatása is kevésbé eredményes az épben történő kimetszés (reszekció) ajánlható. Mindazonáltal az aneuploidia még nem jelenti az egyértelmű malignus átalakulást, sőt még a recidiváló aneuploid tumorok esetén is mint ahogy ezt a saját tapasztalatunkon keresztül is megerősíthetjük épben történő reszekcióval a folyamat gyógyulása érhető el. IRODALOM 1. Adler C. P., Neuburger M., Herget G. W., Klemm C. E., Saur S.: Cytophotometric DNA-analysis of bone tumors. Pathol. Res. Pract : Alho A., Skjeldal S., Pettersen E. O., Melvik J. E., Larsen T. E.: Aneuploidy in benign tumors and nonneoplastic lesions of musculoskeletal tissues. Cancer, : Boecking A.: DNA measurments. When and why? Anal. Quant. Cytol. Histol : Buchner T. H., Hiddemann W., Wormann B.: Differential pattern of DNA-aneuploidy in human malignances. Pathol. Res. Pract : Campanacci M., Baldini N., Boriani S., Sudanese A.: Giant-cell tumor of bone. J. Bone Joint Surg A: Campanacci M., Giunti A., Olmi R.: Giant-cell tumours of bone: a study of 209 cases with long term follow up in 130. Ital. J. Orthop. Traumatol : Carey F. A.: Measurement of nuclear DNA content in histological and cytological specimens: principles and applications. J. Pathol : Cheng J. C., Johnston J. O.: Giant cell tumor of bone. Prognosis and treatment of pulmonary metastases. Clin. Orthop. Relat. Res : Cummins C. A., Scarborough M. T., Enneking W. F.: Multicentric giant cell tumor of bone. Clin.Orthop. Relat. Res : Dahlin D. C.: Bone tumours. 3. ed. Springfield, Ill. Charles C. Thomas, p. 11. Dürr H. R., Maier M., Jansson V., Baur A., Refior H. J.: Phenol as an adjuvant for local control in the treatment of giant cell tumour of the bone. Eur. J. Surg. Oncol : Eckardt J. J., Grogan T. J.: Giant cell tumor of bone. Clin. Orthop. Relat. Res : el Naggar A., Hurr K., Tu Z. N., Raymond A. K., Ayala A. G.: DNA and RNA content analysis by flow cytometry in the pathobiologic assessment of bone tumors. Cytometry, : Enneking W. F.: Musculoskeletal tumor surgery. New York, Churchill Livingstone, Magyar Traumatológia Ortopédia Kézsebészet Plasztikai Sebészet

9 15. Fukunaga M., Nikaido T., Shimoda T., Ushigome S., Nakamori K.: A flow cytometric DNA analysis of giant cell tumors of bone including two cases with malignant transformation. Cancer, : Hedley D. W., Friedlander M. L., Taylor I. W., Rugg C. A., Musgrove E. A.: Method for analysis of cellular DNAcontent of paraffin-embedded pathological material using flow-cytometry. J. Histochem. Cytochem : Helio H., Karaharju E., Bohling T., Nordling S.: Giant cell tumours of bone. A DNA-flow cytometric study. Eur. J. Surg. Oncol : Hűvös A. G.: Bone tumors: Diagnosis, treatment and prognosis. Philadelphia, Saunders Jaffe K., Lichtenstein L., Portis R. B.: Giant cell tumor of bone. Its pathologic appearance, grading,supposed variants and treatment. Arch. Pathol : Kreicbergs A., Silvferswärd C., Tribukait B.: Flow DNA analysis of primary bone tumors. Cancer, : Kröber S. M., Greschniok A., Böhm P., Kaiserling E.: Der Riesenzelltumor des Knochens. Morphologische, immunhistochemische, morphometrische und DNA durchflusszytometrische Befunde. Verh. Dtsch. Ges. Pathol : Ladanyi M, Traganos F, Huvos A.: Benign metastasizing giant cell tumors of bone. A DNA flow cytometric study. Cancer, : Lausten G. S., Jensen P. K., Schiodt T., Lund B.: Local recurrences in giant cell tumour of bone: long-term follow up of 31 cases. Int. Orthop : Mankin H., Connor J., Schiller A., Perlmutter N.: Grading of bone tumors by analysis of nuclear DNA content using flow cytometry. J. Bone Joint Surg A: McDonald D. J., Sim F. H., McLeod R. A., Dahlin D. C.: Giant-cell tumor of bone. J. Bone Joint Surg A: Miller K.: Antigen unmasking in formalin-fixed routinely processed paraffin wax-embedded sections by pressure cooking. Adv. Anat. Pathol : Murata H., Kusuzaki K., Takeshita H., Hirata M., Hashiguchi S., Ashihara T., Hirasawa Y.: Cytofluorometric DNA ploidy analysis in giant cell tumor of bone: histologic and prognostic value. Cancer Lett : O Donnell R. J., Springfield D. S., Motwani H. K., Ready J. E., Gebhardt M. C., Mankin H. J.: Recurrence of giantcell tumors of the long bones after curettage and packing with cement. J. Bone Joint Surg : Sanerkin N. G.: Malignancy, aggressiveness and recurrence in giant cell tumor of bone. Cancer, : Schajowicz F.: Tumors and tumorlike lesions of bone and joints. New York, Springer, Scotlandi K., Serra M., Manara M. C., Maurici D., Benini S., Nini G., Campanacci M., Baldini N.: Clinical relevance of Ki-67 expression in bone tumors. Cancer, : Siebenrock K. A., Unni K. K., Rock M. G.: Giant-cell tumour of bone metastasising to the lungs. A long- term follow-up. J. Bone Joint Surg B: Stenzel I., Pösl M., Ritzel H., Hentz M., Werner M., Delling G.: Zellproliferation bei Knochentumoren. Immunhistologische Untersuchung zur Ki-67-Proteinexpression. Pathologe : Sun D., Feng C. H., Fang J. Q., Biesterfeld S., Boecking A.: Quantitative pathological study of aggressiveness of giant cell tumor of bone. Chin. Med. J. Engl : Szendrői M.: Adjuvante Therapie (Phenol, Knochenzement) bei den Riesenzelltumoren. Z. Orthop : Szendrői M.: Giant-cell tumor in the radius: aggressiveness and soft-tissue recurrence. Chir. Organi Mov : Szendrői M.: Giant-cell tumor of bone. J. Bone Joint Surg B: Tubbs W. S., Brown L. R., Beabout J. W., Rock M. G., Unni K. K.: Benign giant-cell tumor of bone with pulmonary metastases: clinical findings and radiological appearance of metastases of 13 cases. AJR. Am. J. Roentgenol : Vollmer E., Roessner A., Gerdes J., Mellin W., Stein H., Chong-Schachel S., Grundmann E.: Improved grading of bone tumors with the monoclonal antibody Ki-67. J. Cancer. Res. Clin. Oncol : Wuismann P, Härle A, Nommensen B., Erlemann R., Reiser M., Rössner A.: Der Riesenzell-Tumor des Knochens. Eine Analyse von 69 Fallen. Z. Orthop : Dr. Antal Imre Semmelweis Egyetem ÁOK Ortopédiai Klinika 1113 Budapest, Karolina út 27. Tel: , Fax: antim@orto.sote.hu Magyar Traumatológia Ortopédia Kézsebészet Plasztikai Sebészet