A Pécsi Tudományegyetem OEC ÁOK Ortopédiai Klinika közleménye Cement nélküli implantátummal végzett vápacserék rövidtávú eredményei klinikánkon* DR. HORVÁTH GÁBOR, DR. THAN PÉTER, DR. BELLYEI ÁRPÁD Érkezett: 2004. január 8. ÖSSZEFOGLALÁS A revíziós csípőízületi műtétek leggyakoribb oka a primer implantátumok aszeptikus lazulásában keresendő; a hazai gyakorlatban is egyre gyakrabban kell szembe nézni az ilyen esetekkel. A vápa és szár komponensek cseréjéhez a hagyományos cementezett technikák mellett korszerű, cement nélküli rendszerek is rendelkezésre állnak. A szerzők a PTE OEC ÁOK Ortopédiai Klinikán 1998 és 2002 között cement nélküli vápával végzett revíziók eredményeit ismertetik. A fenti időintervallumban 19 beteg 19 csípőjén végeztek vápacserét aszeptikus lazulás miatt. Műtét előtt mind a 19 betegnél és a posztoperatív kontrollvizsgálat során megjelent 17 betegnél meghatározták a Harris hip score értékeket. 12 hónapos átlagos utánkövetéskor a betegek közül 15-en elégedettek a műtéti eredménnyel, amelyet a csípő score értékek szignifikáns emelkedése is alátámaszt. A legutolsó kontroll során számolt csípő score-ok átlaga 78 pontra emelkedett a preoperatív 55 pontos értékről. Az eredmények részletes ismertetése mellett a szerzők áttekintik a téma aktuális irodalmát. Kulcsszavak: Csípőprotézis; Arthroplastica, csípő Módszerek; Protézislazulás; Acetabulum Műtéti kezelés; Reoperáció; Utánkövetéses vizsgálat; G. Horváth, P. Than, Á. Bellyei: Acetabular revisions with cementless implant in short run The most frequent cause of revision hip arthroplasty is the aseptic loosening of primary implants; more and more similar problems are rising up in our country as well. There are cemented and modern cementless techniques available for acetabular and stem revisions. The authors give a review on their results on cementless acetabular revisions from 1998 to 2002 at the Orthopaedic Department of Pécs University. 19 patients had acetabular revision on their 19 hips due to aseptic loosening. 19 patients had the Harris hip score completed preoperatively and 17 patients had the score postoperatively. 15 patients were satisfied with the result at the average follow up time of 12 months, proven by the hip score as well. The postoperative average hip score was 78, compared with the average 55 preoperative score. In addition to their introduction the up-to-date literary review is presented on this subject. Key words: Arthroplasty, replacement, hip Methods; Hip prosthesis; Acetabulum Surgery; Prosthesis failure; Reoperation; Follow-up studies; BEVEZETÉS A hazai ortopéd gyakorlatban a primer csípőízületi endoprotézis beültetések számának növekedésével párhuzamosan egyre gyakrabban kell számolnunk a csípőprotézisek lazulásának problematikájával. A vápa kilazulásakor a szeptikus szövődmények csökkenő száma mellett, a revíziós műtétek indikációját leggyakrabban aszeptikus lazulás, polietilén inzert kopás, illetve a beültetett komponens törése képezi. A legkorábbi, váparevízióval foglalkozó nemzetközi közleményekből kiderül, hogy a cementezett technikával végzett műtétek közép- és hosszú távú eredményei az esetek nagy részében nem kielégítőek (1, 2, 6). Amstutz és munkatársai beteganyagában magas kilazulási arányról számolt be. Ezen túlmenően nagy százalékban észlelt rekurrens protézisluxatiót, valamint neurológiai szövődményt is (nervus peroneus paresis) (1). Strömberg és Herberts * Az ETT 333/2003 számú pályázat támogatásával készült. Magyar Traumatológia, Ortopédia, Kézsebészet, Plasztikai Sebészet 2005. 48. 3. 221
multicentrikus tanulmányukban második generációs cementezési technikát alkalmazva hoszszabb túlélési időről számoltak be. A vápa komponensek túlélése 80% volt a hétéves kontrollvizsgálat során, amely azonban a betegek fiatal átlagéletkorát figyelembe véve nem tekinthető optimálisnak (9). A revíziós műtétek tervezésekor számos szempontot többek közt a nagyfokú csontvesztést mérlegre téve egyre inkább a cement nélküli megoldásokat részesíti előnyben az irodalom. Újabb közlemények kiváló közép és hosszú távú túlélésről számolnak be cement nélküli vápa komponensek alkalmazásakor (3, 7, 8, 11). A nemzetközi ajánlásokat követve klinikánkon is egyre gyakrabban alkalmazzuk ezen implantátumokat primer beültetést követő aszeptikus vápalazulás eseteinek megoldására. A hazai irodalomban a cement nélküli revíziós csípőendoprotetika témakörében ez idáig Tóth és munkatársai közölték tapasztalataikat esetismertetés formájában (12, 13). Célunk közleményünkben az volt, hogy a klinikánkon, nagyobb beteganyagon végzett cement nélküli váparevíziók rövid távú eredményeit prospektív módszerrel, nemzetközi értékelés alkalmazásával felmérjük. ANYAG ÉS MÓDSZER 1998 és 2002 között 19 betegünknél (18 nő; 1 férfi) végeztünk aszeptikus vápalazulás miatt cement nélküli implantátum felhasználásával vápacserét. A betegek átlagéletkora a revízió elvégzésekor 46 év (28, 77) volt. A primer műtéti diagnózisok megoszlását az 1. ábrán tüntettük fel. A primer műtét során direkt lateralis feltárásból 8 esetben cementezett (J&J, Ultima), 11 esetben csavaros, cement nélküli (Protetim, M típusú) vápa komponens került beültetésre. A vápakomponens minden esetben aszeptikus lazulását átlag 7 évvel (2, 14) a primer műtéteket követően diagnosztizáltuk. A műtétekhez 18 esetben Duraloc-típusú, egy esetben J Loc-típusú (DePuy J&J) porózus felszínű vápakomponenst használtunk fel. 16 betegnél csak vápa és fejcsere történt, három esetben a szárkomponens cseréjét (ebből kettő cement nélkül) is végeztük. A vápafenék különböző mértékű csontdefektusainak pótlására 16 betegnél allograftos spongiosa plasztikát, vápatető defektus miatt egy betegünknél strukturális grafttal történő csontpótlást végeztünk. Hat esetben a press-fit rögzítés, illetőleg a komponens primer stabilitásának fokozása érdekében a vápa csavarokkal történő augmentációját alkalmaztunk. A revíziós műtétek elvégzése előtt minden betegnél meghatároztuk a Harris hip score értékeket (5). A betegeket a műtétet követően ambuláns kontrollvizsgálatra rendeltük vissza. A 17 megjelent betegnél fizikális vizsgálat és szubjektív vélemény felmérés történt a revíziók után átlagosan 12 (6, 38) hónappal, valamint ismét meghatároztuk a csípő score értékeket. Röntgenfelvételt a kontrollvizsgálatok alkalmával csak a hosszabb utánkövetéssel rendelkező és a panaszos betegeinknél 1. ábra: Váparevízióra szoruló esetek primer műtéti diagnózisainak megoszlása végeztünk. 222 Magyar Traumatológia, Ortopédia, Kézsebészet, Plasztikai Sebészet 2005. 48. 3.
EREDMÉNYEK A 19 operált betegünknél a posztoperatív szakban mechanikai, szeptikus, neurológiai és vascularis komplikációt nem észleltünk. A kontrollvizsgálatunkon megjelent 17 betegnél ismételten elvégeztük a Harris-szerinti csípő score meghatározást. A score-érték a preoperatív 55 pontos (37; 74) átlagértékről 78 pontra emelkedett (52; 95). A fájdalom egy esetet leszámítva minden betegnél jelentős mértékben csökkent. A posztoperatív rehabilitációt követően non-szteroid gyulladáscsökkentő szedése az operált oldal fájdalma miatt csak ezen egy esetben vált szükségessé. Műtét előtt öt beteg szorult járóbot, három beteg könyökmankó használatra. A posztoperatív szakban két beteg használt könyökmankót. A betegek járástávolsága minden esetben megnőtt. Három esetünknél a kontroll során sántítást egyáltalán nem észleltünk, a többi beteg járásképe nyolc esetben javult, hat esetben nem változott. A csípők mozgástartománya 13 esetben javult, 4 esetben nem változott. A vizsgálaton megjelent betegek közül kettő kivételével mindegyik szubjektíve is elégedett volt a műtét eredményével. E két betegnél 8, illetve 10 pontos csökkenést észleltünk. A műtét óta továbbra is fennálló, esetenként fokozódó fájdalmuk, illetve funkció rosszabbodásuk hátterében (innen a pontcsökkenés) radiológiailag és fizikális vizsgálattal eltérést nem találtunk. Eredményeink demonstrálására két esetünk röntgenképeit tüntetjük fel. 41 éves nőbetegnél cementezett komponens lazulása miatt allograftos vápafenék plasztika elvégzését követően cement nélküli komponenst ültettünk be (2. ábra). A második esetünk cement nélküli csavaros vápa konverzióját demonstrálja, szintén allograftos csontpótlással 48 éves nőbetegnél (3. a b ábra). 2. a ábra: Preoperatív röntgenfelvétel cementezett vápakomponens lazulásával 2. b ábra: Kontrollfelvétel cement nélküli implantátummal 14 hónappal a műtétet követően Magyar Traumatológia, Ortopédia, Kézsebészet, Plasztikai Sebészet 2005. 48. 3. 223
3. a ábra: Csavaros, cement nélküli implantátum aszeptikus lazulása 3. b ábra: Nyolchónapos kontrollvizsgálat során készült röntgenkép cement nélküli revíziót követően MEGBESZÉLÉS A magyar csípő endoprotetikai gyakorlatban a primer beültetések számának emelkedésével egyre gyakrabban kell szembesülnünk mind a vápa, mind a femoralis komponensek kilazulásának problematikájával. A hagyományos cementes revíziók mellett a modern cement nélküli komponensek hazai elérhetőségével megnyílt az út a cement nélküli vápacserékhez. Az implantátumok elérhetőségén kívül e komplikált műtétek elengedhetetlen előfeltételei az operatőr műtéttechnikai felkészültsége és a nagy csontigény miatt a csontbank jelenléte (10). Nemzetközi publikációk nagy beteganyagon közép- és hosszú távú utánkövetéssel kiváló eredményekről számolnak be. Ng és Chiu 47 csípőnél 58 hónapos utánkövetésnél mindössze egy esetben talált vápavándorlást, illetve aszeptikus lazulást, 32 százalékban észlelt nem progrediáló osteolysist (8). Leopold és munkatársai 138 csípőn végeztek aszeptikus lazulás miatt váparevíziót. 10,5 éves átlagos utánkövetésnél két komponenst ítéltek radiológiai szempontból kilazultnak, 19 esetben észleltek osteolysist, ami azonban egy esetben sem igényelt revíziót (7). Chareancholvanich és munkatársai 40 esetről számolnak be 5 és 11 év közötti utánkövetéssel, ahol a vápák 13 százalékánál volt szükség ismételt revízióra lazulás miatt. A csípők 73 százalékát ítélték jónak az utolsó felméréskor (3). Templeton és munkatársai 12,9 éves utánkövetéssel ismertették 32 váparevízió eredményét. Ismételt revízióra itt sem volt szükség aszeptikus lazulás miatt. Eseteiknél minden esetben cementezett vápakomponenst cseréltek cement nélkülire (11). A csípők státuszának összehasonlítására és kiértékelésére a legtöbb esetben Harris mód- 224 Magyar Traumatológia, Ortopédia, Kézsebészet, Plasztikai Sebészet 2005. 48. 3.
szerét alkalmazták, ezért mi is ezt használtuk (5). Az általunk talált 78 pontos átlagérték jól összevethető a más szerzők által találtakkal. Leopold 10,5 év után végzett felmérésekor a Harris hip score 81 pontos átlagértéket mutatott (7). Chareancholvanich beteganyagában ez az érték 87 pontnak adódott (3). Ng és Chiu 90 pontot talált (8). Saját beteganyagunk összetételéhez leginkább Dearborn és Harris anyaga hasonlít. Ők 8,6 éves átlagos utánkövetésnél 52 dysplasia és/vagy ficam miatt revideált csípőnél 80 pontos Harris hip score értéket találtak. Négy százalékban észleltek vápavándorlást de ismételt revízióra nem volt szükség (4). A revíziókor alkalmazott vápakomponensek stabilitásának fokozása érdekében hat esetben alkalmaztunk csavaros augmentációt. Az irodalom a felhasznált komponensektől és a csontos vápadefektus mértékétől függően eltérő mértékben alkalmazza a csavaros rögzítést. Nagyfokú csontvesztés esetén a komponens és a gazdacsont közti kontaktus, és a primer stabilitás fokozása érdekében csavaros rögzítés is kívánatos. Ng és Chiu 47 százalékban használt csavaros rögzítést. A Harris-Galante-típusú porózus borítású implantátum alkalmazásakor a primer stabilitás fokozása érdekében szinte minden esetben használtak átlagosan három csavart (3, 7, 11). Saját beteganyagunkban 16 esetben végeztünk allograftos vápafenék plasztikát vápafenék defektus miatt. Chareancholvanich betegeinél 95 százalékban, Ng és Chiu 49 százalékban alkalmazta ezt a módszert (3, 8). Úgy gondoljuk, hogy az általunk operált esetek rövid távú eredményei ígéretesek, jól összevethetők a nemzetközi irodalmi adatokkal. A betegek döntő hányada elégedett a műtéttel, amelyet objektív kiértékelés is megerősít. A fent említett feltételek rendelkezésre állásakor ajánlható a revíziós vápacsere elvégzése cement nélküli implantátum alkalmazásával. IRODALOM 1. Amstutz H. C., Ma S. M., Jinnah R. H., Mai L.: Revision of aseptic loose total hip arthroplasties. Clin. Orthop. 1982. 170: 21-33. 2. Callaghan J. J., Salvati E. A., Pellicci P. M., Wilson P. D. Jr., Rawanat C. S.: Results of revision for mechanical failure after cemented total hip replacement 1979-1982. A two to five year follow up. J. Bone Joint Surg. 1985. 67-A: 1074-1085. 3. Chareancholvanich K., Tanschuling A., Seki T., Gustilo R. B.: Cementless acetabular revision for aseptic failure of cemented hip arthroplasty. Clin. Orthop. 1999. 361: 140-149. 4. Dearborn J. T., Harris W. H.: Acetabular revision after failed total hip arthroplasty in patients with congenital hip dislocation and dysplasia. Results after a mean of 8,6 years. J. Bone Joint Surg. 2000. 82-A: 1146-1153. 5. Harris W. H.: Traumatic arthritis of the hip after dislocation and acetabular fractures: Treatment by mold arthroplasty. An end-result study using a new method of result evaluation. J. Bone Joint Surg. 1969. 51-A: 737-755. 6. Hunter G. A., Welsh R. P., Cameron H. U., Bailey W. H.: The results of revision of total hip arthroplasty. J. Bone Joint Surg. 1979. 61-B: 419-421. 7. Leopold S. S., Rosenberg A. G., Bhatt R. D., Sheinkop M. B., Quigley L. R., Galante J. O.: Cementless acetabular revision. Evaluation at an average of 10,5 years. Clin.Orthop. 1999. 369: 179-186. 8. Ng T. P., Chiu K. Y.: Acetabular revision without cement. J. Arthroplasty, 2003. 18: 435-441. 9. Strömberg C. N., Herberts P.: Cemented revision total hip arthroplasties in patients younger than 55 years old. A multicenter evaluation of second generation cementing technique. J. Arthroplasty, 1996. 11: 489-499. 10. Szabó Gy.: Mélyfagyasztásos elven működő csontbank szervezése és működési elvei. Magyar Traumatológia Ortopédia Kézsebészet Plasztikai Sebészet, 1996. 39: 161-165. 11. Templeton J. E., Callaghan J. J., Goetz D. D., Sullivan P. M., Johnston R. C.: Revision of a cemented acetabular component to a cementless acetabular component. A ten to fourteen-year follow-up study. J. Bone Joint Surg. 2001. 83-A: 1706-1711. Magyar Traumatológia, Ortopédia, Kézsebészet, Plasztikai Sebészet 2005. 48. 3. 225
12. Tóth K., Gréczy I.: Csípőízületi vápa revíziója press-fit protézissel (esetismertetés). Magyar Traumatológia Ortopédia Kézsebészet Plasztikai Sebészet, 2003. 46: 349-352. 13. Tóth K., Janositz G., Kovács Gy.: Szeptikus csípőprotézis antibiotikus spacer kezelését követő press fit protézis reimplantáció (esetismertetés). Magyar Traumatológia Ortopédia Kézsebészet Plasztikai Sebészet, 2002. 45: Suppl. 1: 69. Dr. Horváth Gábor PTE OEC ÁOK, Ortopédiai Klinika 7643 Pécs, Ifjúság út 13. Alapítványunk kuratóriuma ezúton szeretne köszönetet mondani, hogy a 2003-as év SZJA 1 százalékát alapítványunk számára ajánlották fel. Ezt az összeget: 175 024 Ft-ot kutatásra, traumatológusok oktatására, kongresszusi részvételek finanszírozására fordítottuk. Támogatásukra a továbbiakban is számítunk. ALAPÍTVÁNY A TRAUMATOLÓGIA OKTATÁSÁNAK ÉS KUTATÁSÁNAK ELÕSEGÍTÉSÉRE adószáma: 19666639-1-42 226 Magyar Traumatológia, Ortopédia, Kézsebészet, Plasztikai Sebészet 2005. 48. 3.